материал к презентации. Спастическая диплегия (синдром Литтля)
 Скачать 200.24 Kb.
|
|
Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности, по типу ригидности и по типу гипотонии (низкий мышечный тонус). 2. Парезы и параличи3. Повышение сухожильных и пери-остальных рефлексов. 4. Патологические рефлексы. 5. Синкинезии. 7. Несформированность реакций равновесия и координации. 8. Наличие насильственных движений(Гиперкинезы — непроизвольные движения, Хореиформный гиперкинез характеризуется непроизвольными быстрыми, размашистыми, неритмичными движениями, которые преимущественно выражены в мышцах шеи, головы, мимической и артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; более всего они проявляются в проксимальных отделах конечностей и в мускулатуре лица; Атетоидный гиперкинез характеризуется медленными, вычурными, червеобразными движениями с переразгибанием пальцев. Этот гиперкинез захватывает преимущественно дистальные отделы конечностей, чаще пальцы рук, но иногда проявляется и в пальцах ног, реже — в мышцах языка; Наиболее тяжелой формой является двойной атетоз, при котором отмечается выраженный атетоидный гиперкинез мышц лица и конечностей с двух сторон. При двойном атетозе наблюдаются наиболее выраженные нарушения манипулятивной деятельности и речи; Тремор — дрожание конечностей) 9. Наличие позотонических рефлексов Среди позотонических рефлексов в оценке структуры дефекта у детей с церебральным параличом важнейшее значение имеют следующие: лабиринтный рефлекс, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы. а) Тонический лабиринтный рефлекс у детей с церебральным параличом проявляется в повышении тонуса мышц-разгибателей, когда ребенок лежит на спине, и мышц-сгибателей, когда он лежит на животе. При резкой выраженности разгибательного мышечного тонуса ребенок в положении на спине запрокидывает голову назад, его ноги разогнуты, напряжены, приведены и ротированы внутрь, стопы в подошвенном сгибании. Руки обычно разогнуты и пронированы, пальцы сжаты в кулаки. При выраженности тонического лабиринтного рефлекса ребенок в положении на спине не может поднять и согнуть голову или делает это с большим трудом, т.е. у него отсутствуют важнейшие предпосылки для сидения, он не может схватить предмет, поднести его к лицу и рассмотреть. В положении на животе при выраженности данного рефлекса у ребенка преобладает поза сгибания: согнуты голова и спина; руки находятся под грудной клеткой в согнутом положении, кисти сжаты в кулаки; ноги также чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра и голени приведены. За счет выраженности тонического лабиринтного рефлекса ребенок и в положении на животе не может поднять голову, освободить руки и опереться на них, не может выпрямить ноги и спину, встать на колени, а затем принять вертикальное положение. б) Симметричный тонический шейный рефлекс у детей с церебральным параличом проявляется во влиянии движений головы на мышечный тонус конечностей: опускание головы усиливает мышечный тонус в мышцах-сгибателях, разгибание (назад) головы повышает мышечный тонус в разгибателях. При опускании головы усиливается общее сгибание туловища, рук и ног, и ребенок наклоняется вперед; при разгибании головы усиливается разгибание рук и туловища, и ребенок запрокидывается назад. Когда у ребенка слабо развита функция удержания головы, и он ее сгибает в положении сидя, выраженность данного рефлекса может способствовать образованию сгибательных контрактур в коленных и локтевых суставах. в) Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Этот рефлекс имеет особое значение в структуре дефекта у детей с церебральным параличом, так как он отличается значительной стойкостью и препятствует развитию не только произвольной двигательной активности, но и познавательной деятельности. Этот рефлекс проявляется во влиянии поворотов головы в сторону на мышечный тонус конечностей: так, если голова ребенка поворачивается вправо, его правые конечности разгибаются, а левые сгибаются, ребенок принимает «позу фехтовальщика». При выраженности данного рефлекса голова и глаза ребенка могут быть фиксированы в одну сторону, что приводит к ограничению его поля зрения и вызывает специфические трудности во время чтения и письма. У детей с церебральным параличом может быть сочетание указанных рефлексов, что значительно утяжеляет структуру их дефекта. Выраженность тонических рефлексов обычно отражает тяжесть заболевания. Тонические рефлексы могут наблюдаться при всех формах церебрального паралича. Особенно они выражены у детей с гиперкинезами. Проведенное нами (Е.М. Мастюкова) исследование показало, что при выраженности патологических тонических рефлексов у детей с церебральным параличом задерживалось развитие произвольных голосовых реакций, крик не приобретал интонационной выразительности и имел крайне ограниченное значение в развитии общения ребенка со взрослым. Был осуществлен электроакустический анализ крика больных церебральным параличом детей первого года жизни. В эксперименте участвовали дети с резко выраженными патологическими тоническими рефлексами. Было установлено полное отсутствие дифференцировки между частотой основного тона и интенсивностью звука. Иначе говоря, у них отсутствовала так называемая «кортиколизация» крика. По данным Р.В. Тонковой-Ямпольской, это может указывать на отсутствие коркового управления органами артикуляции. Прогноз дальнейшего речевого развития у этих детей был неблагоприятным. На основании полученных данных были разработаны содержание и методы коррекционной работы на этом этапе. Основной задачей коррекционной работы являлось предупреждение формирования патологического проприоцептивного стереотипа, подавление патологических тонических рефлексов, снижение мышечного тонуса как в скелетной, так и в артикуляционной мускулатуре. Применялась специальная серия упражнений, разработанных отечественными и зарубежными авторами и направленных на коррекцию патологических поз конечностей и туловища. Методист ЛФК придает конечностям и голове ребенка положения, противоположные тем позам, которые возникали под влиянием патологических тонических рефлексов (нормализация афферентации и предупреждение формирования патологического проприоцептивного стереотипа). На фоне мышечного расслабления проводилась стимуляция множественной афферентации: зрительной, слуховой и особенно кинестетической, развивались голосовые реакции и подражательная деятельность. Для подавления патологической тонической рефлекторной активности были применены специальные «рефлексзапрещающие» позиции, которые использовались для проведения логопедических занятий. Эти позиции использовались нами и на последующих этапах логопедической работы. (гуление и лепет)У детей с церебральным параличом развитие голосовых реакций на этом этапе нарушено. При тяжелых формах заболевания гуление не появляется вообще, при более легких формах — звуки появляются в более поздние сроки, отличаются однообразием, произносятся редко и тихо, часто сопровождаются чрезмерными хаотическими движениями в конечностях. Симптомами «риска» речевых нарушений у детей с церебральным параличом на этом этапе являются: отсутствие гуления; повышение мышечного тонуса языка, неправильное его положение в полости рта; появление насильственных движений языка и оральных синкинезий, которые проявляются в том, что при пассивных движениях, особенно при попытках схватить предмет, происходит открывание рта. Основными задачами коррекционной работы, направленной на предупреждение нарушений речи, являются: стимуляция гуления, развитие потребности в общении со взрослыми, формирование зрительной фиксации и способности следить за движущимся предметом, развитие слухового внимания и умения локализовать звук в пространстве. На занятиях, как и в общении во время ухода за ребенком, необходимо создавать у. него эмоционально-положительное состояние. Занятия по активизации голосовых реакций лучше проводить во второй половине бодрствования, через 40—60 минут после пробуждения. Проводятся занятия ежедневно по нескольку раз в день как логопедом, так и воспитателем. Начинают занятие с эмоционального разговора с малышом. Затем взрослый молчаливо присутствует в поле зрения ребенка. На следующем этапе взрослый демонстрирует игрушки. Заканчивается занятие эмоционально-речевым общением. На втором этапе занятия логопед проводит массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику. В конце первого полугодия жизни в стимулировании и усложнении голосовых реакций большую роль играет дальнейшее развитие слухового и зрительного восприятия, увеличение общей двигательной активности, активизации движений руки (ребенок тянется и захватывает игрушку), а также появление возможности подражания звукам речи взрослого. При проведении занятий большое значение имеет «разговор» с ребенком, проводимый с большим эмоциональным подъемом. Например, несколько раз эмоционально выразительно повторяется имя ребенка или короткие рифмованные строки, что меняет интонацию и громкость голоса. У детей с церебральным параличом обычно отмечается отсутствие или крайняя рудиментарность лепета. Издаваемые ими звуки однообразны, интонационно невыразительны. Произнесение отдельных звуков часто сопровождается общим повышением мышечного тонуса, появлением насильственных движений. Звуковая активность крайне низка. Ребенок не пытается при помощи звуков контактировать с окружающими. Это сочетается с нарушениями моторного развития: ребенок обычно к концу года не сидит или сидит неустойчиво, не стоит, не ходит, не ползает, у него отсутствует или слабо выпажена предметная и манипулятивная деятельность. В двигательной сфере выявляются характерные для детского церебрального паралича нарушения в виде патологии мышечного тонуса, наличия позотонических рефлексов, недостаточности координации движений. Основными задачами коррекционной работы на этом этапе являются: стимуляция подражательной звуковой активности, формирование интонационного общения ребенка с окружающими, воспитание артикуляционных укладов — подготовка к овладению звуковой стороной родного языка; формирование предметно-действенного общения со взрослым; развитие стремления к деятельности, воспитание подражательной деятельности; развитие начального ситуативного понимания обращенной речи, пассивного и пассивно-активного словаря, побуждающей к действию функции речи. Для развития понимания и подражания движениям проводятся занятия: «Ладушки», «До свидания», «Дай ручку» и др. При этом взрослый, произнося слова, вначале сам производит необходимые действия, затем сопровождает свои слова действиями ребенка (берет его ладошки и хлопает ими), а потом побуждает ребенка к самостоятельному выполнению движений. Развитие лепета проводится путем игр-перекличек. Эти игры обычно организуются в момент лепета ребенка с повторением вначале звуков ребенка, затем даются новые звуки. Детей с церебральным параличом надо постоянно побуждать к действиям, формируя у них активное отношение к окружающему. Необходимо подчеркнуть, что все мероприятия по предупреждению речевых нарушений имеют комплексный характер и обязательно включают развитие двигательных функций (укрепление цепного выпрямительного рефлекса, развитие функции сидения, формирование ползанья с явлениями реципрокности, развитие реакций равновесия и вестибулярных реакций, вертикальной установки, манипулятивнои деятельности, пальцевого захвата, зрительно-моторной координации). У детей с церебральным параличом в силу их двигательных нарушений с большим трудом развивается, а иногда и не развивается вовсе предметно-практическая и игровая деятельность. Ведущей формой деятельности у них многие годы может оставаться эмоционально- положительное общение со взрослым, при котором ребенок остается пассивным. Это значительно задерживает развитие его речи. Для формирования речи важное значение имеет развитие ориентировки в окружающем. Смысловая сторона речи, артикуляция, функция общения и обобщения развиваются по мере того, как ребенок учится наблюдать, узнавать разнообразные предметы и явления окружающей действительности. Большое влияние на развитие речи в дошкольном возрасте оказывает совершенствование предметно-практической и игровой деятельности ребенка. Обучаясь выполнять разнообразные виды деятельности (рисовать, лепить, слушать музыку, выполнять музыкально-ритмические движения), ребенок накапливает определенную сумму знаний и умений, у него расширяется словарь, происходит усвоение грамматического строя речи. У ребенка с церебральным параличом из-за выраженности двигательных нарушений предметно-практическая деятельность крайне ограничена, практический опыт беден, ориентировка в окружающем развита слабо. Все это задерживает развитие его речи. Первые слова иногда возникают у него механически по подражанию (эхолалично) без необходимого ассоциативного базиса. Это приводит к своеобразным нарушениям речевого и интеллектуального развития. В дальнейшем эти нарушения могут быть одной из причин школьной неуспеваемости. Таким образом, при детском церебральном параличе начальный этап речевого развития задержан. У ребенка с трудом формируется связь между словом, предметом и простейшим действием. Задерживается развитие восприятия и воспроизведения ритма. Не развивается интонационная сторона речи. Все сказанное определяет значимость логопедической работы на начальном этапе речевого развития детей с церебральным параличом. Эта работа должна проводиться в процессе предметно-действенного и игрового общения с ребенком. Прежде всего детей надо обучить умению действовать с предметами и игрушками. Необходимо помнить, что овладение действиями стимулирует и предваряет усвоение слов. Дети с церебральным параличом с трудом овладевают теми или иными действиями. Поэтому рекомендации в отношении способов и приемов обучения конкретного ребенка логопед и воспитатель должны получить у врача или методиста лечебной физкультуры. На первом этапе работы детей обучают действиям с игрушками. Каждое занятие состоит из двух частей. Задача первой части занятия состоит в активизации внимания, восприятия ребенка и произнесении доступных ему звуков, звукосочетаний или простых слов. Логопед показывает детям игрушки, выполняет с ними определенные действия, сопровождая показ и выполнение действий словами и предложениями. Задачей второй части занятия является активизация собственной игровой деятельности ребенка и его речевой активности. На специальных занятиях детей обучают различным умениям и целесообразным действиям: надевать и снимать кольца с пирамиды, делать постройки из строительного материала, катать шарики и складывать их в коробки, раскладывать предметы по цвету. Взрослый показывает и рассказывает, что нужно делать. Таким путем у ребенка накапливаются речевые впечатления и развивается способность подражать речи окружающих. Перед проведением подобных игр-занятий показаны массаж, артикуляционная и дыхательная гимнастика. При тяжелых формах заболеваний надо подобрать для ребенка специальную оптимальную позу, при которой достигалось бы наибольшее расслабление мышц артикуляционного аппарата. Для активизации речи можно модифицировать задания, описанные в логопедической литературе. При выборе заданий логопед всегда должен четко отграничить детей, находящихся в своем речевом развитии на уровне однословного предложения, от детей, которым уже доступно объединение нескольких аморфных слов в одно предложение. Кроме того, он всегда должен учитывать уровень понимания обращенной речи, который может быть весьма различным. Важно также оценить клиническую картину заболевания в целом, структуру речевого дефекта, состояние интеллекта и учесть возраст ребенка. Никогда нельзя принуждать к речи и торопить с ответом детей, которые страдают церебральным параличом и находятся на первом этапе речевого развития. Инструкции типа «Скажи», «Повтори» могут вызвать у этих детей резкое повышение мышечного тонуса, усиление насильственных движений. В результате произвольное подключение голоса окажется совершенно невозможным. В дальнейшем, даже по мере улучшения общей моторики, подобные инструкции могут снова и снова вызывать подобные состояния. Такие состояния будут способствовать выработке реакций страха и негативизма по отношению к речевому общению. Поэтому детей с церебральным параличом надо не принуждать, а побуждать к речи различными приемами. Можно, например, повторять за ребенком только что произнесенные звукоподражания или вести односторонний диалог, во время которого взрослый спрашивает и отвечает на заданные вопросы. Поощряя любые звуковые реакции, взрослый никогда не должен повторять за ребенком создаваемые им аморфные слова-корни или сокращенные слова, например: ми — мишка; мо — молоко и т.д. Дети всегда должны слышать только правильно произносимые слова и предложения. Следует подчеркнуть, что при логопедической работе с детьми, страдающими церебральным параличом, нельзя начинать с постановки звуков. Необходимо, создав определенную артикуляционную базу (при помощи массажа, артикуляционной гимнастики), стимулировать общение ребенка при помощи доступных ему звуковых реакций, аморфных слов-корней и слов-предложений. Мы уже отмечали, что период лепета у детей с церебральным параличом часто рудиментарен или отсутствует вовсе. Поэтому для развития звукоподражания иногда необходимо использовать лепетные звуки и тай называемую вокальную игру. Эти занятия целесообразно сопровождать определенным музыкальным ритмом, что способствует естественному общему мышечному расслаблению и развитию координационных схем дыхания, фонации и артикуляции. Важное значение для стимуляции речевого развития имеет работа по формированию речевого слуха. Она включает развитие всех его компонентов: звуковысотного слуха, слухового внимания, фонематического слуха, восприятия темпа и ритма речи. Прежде всего развивают звуковысотный слух, т.е. детей учат узнавать изменения голоса взрослого по высоте в соответствии с изменением эмоциональной окраски речи. Это достигается выразительным чтением сказок по ролям, кроме того, детей учат различать изменения голоса по тембру (узнавать голоса детей и взрослых). Для развития слухового внимания проводят специальные игры: «Угадай, что звучит», «Чей это голос», «Где звучит?». Ребенок должен сосредоточить свой взгляд на издающих те или иные звуки игрушках. При развитии фонематического слуха детей учат дифференцировать речевые звуки, различать и узнавать близкие по звучанию слова, например, дом, лом; кот, рот и т.д. Кроме того, детей учат слышать и воспроизводить ритмический рисунок слов. В процессе развития речевого слуха ребенок должен вместе со взрослым произносить звуки, слова и изменять голос по высоте и тембру. Важно, чтобы он умел регулировать громкость голоса и темп речи. С конца второго и начала третьего года жизни (1 год 10 месяцев — 2 года 1 месяц) начинается второй этап развития детской речи. На этом этапе происходит усвоение грамматической структуры предложений. Длина предложений увеличивается до трех слов. Качественной особенностью этого этапа является то, что окончания употребляемых ребенком слов начинают изменяться в зависимости от их синтаксической роли. Для выражения синтаксических связей ребенок начинает использовать падежные окончания существительных, личные окончания глаголов и служебные слова. Второй этап продолжается приблизительно до трех лет. 4-5 лет Нарушения речевого развития у детей с церебральным параличом на втором и третьем этапе усвоения языка проявляются прежде всего в бедности их пассивного и особенно активного словаря, в недифференцированном употреблении слов. С особенно большим тру-, дом усваиваются слова, обозначающие действия. Они часто заменяются словами, обозначающими предметы. Дети затрудняются в построении предложений, в согласовании сказуемого с подлежащим, смешивают падежные окончания. Особые трудности в связи с поражением артикуляционной моторики возникают у них в усвоении звуковой стороны речи. Для многих детей с церебральным параличом из-за наличия у них дизартрии характерно атипичное усвоение фонем, которое может не совпадать с последовательностью их усвоения в норме. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строением языка у детей с церебральным параличом могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патологического речевого стереотипа. Из-за парезов и параличей артикуляционной мускулатуры и нарушений орального праксиса многие звуки пропускаются, искажаются, смешиваются как по месту, так и по способу артикуляции. Характерной особенностью нарушений речевого развития детей с церебральным параличом в дошкольном возрасте является отставание в усвоении разнообразных языковых категорий, особенно предлогов. Мы уже отмечали, что в норме усвоение предлогов происходит в процессе наглядной практической и игровой деятельности. У детей с церебральным параличом в силу двигательного дефекта их практическая и игровая деятельность ограничены. В связи с этим они с трудом усваивают отношения и связи между предметами и явлениями окружающей действительности. Последнее затрудняет их отражение в речи. Кроме того, дети с трудом овладевают словесными обозначениями пространственных и временных отношений. Надо сказать, что у многих детей с церебральным параличом отмечаются низкая речевая активность и преобладание простых коротких предложений. Иногда они дают стереотипный ответ из одного слова на заданный им вопрос. Качественные особенности развития речи у детей с церебральным параличом сочетаются с замедленным темпом усвоения языка. Логопедическая помощь детям с церебральным параличом в дошкольном возрасте может оказываться в разной форме: занятия с логопедом, пребывание в стационаре, санатории, обучение в специализированных дошкольных учреждениях типа детских садов, яслей, консультация родителей. В настоящее время является общепризнанным, что логопедическая помощь детям с церебральным параличом должна оказываться с доречевого периода, с первых месяцев жизни ребенка. Формы оказания этой помощи могут быть различными. Основная задача логопедического воздействия состоит в, создании сенсомоторных предпосылок для развития речи и в помощи детям в освоении практического использования языка как средства общения. По мере развития речи как средства общения логопедические занятия все больше будут направлены на осознание ребенком языковых единиц, на развитие планирующей, контекстной речи, коррекцию звукопроизношения. Рисунок больного с гиперкинезами  |