Диагностика рака поджелудочной железы. Диагностика Рака поджелужочной железы. Специальные методы диагностики рака поджелудочной железы
 Скачать 33.1 Kb.
|
|
МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Хакасский государственный институт им. Н.Ф. Катанова» Медико-психолого-социальный институт Реферат Факультетская терапия, профессиональные болезни «Специальные методы диагностики рака поджелудочной железы» Выполнила студентка: Парфёнова Алёна Сергеевна Курс 4 Группа ЛД-42 Принял: Штыгашева О.В. Абакан, 2020г ОглавлениеВведение 3 Эпидемиология 3 Диагностические методы 5 Лабораторная диагностика 5 Инструментальная диагностика 6 Вывод 13 Список использованной литературы 14 ВведениеПроблема лечения больных раком поджелудочной железы остается одной из наиболее сложных в современной онкологии. Отмечается неуклонный рост заболеваемости. При этом, несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургической техники, в мировой статистике показатели смертности также остаются практически неизменными. Среди всех экзокринных новообразований поджелудочной железы 95% приходится на протоковую аденокарциному, которая имеет более злокачественное течение и неблагоприятный прогноз. Это отражается на эпидемиологии рака головки поджелудочной железы в целом. Основным методом лечения рака головки поджелудочной железы является хирургический. Однако, опухоль потенциально резектабельна лишь у 20% больных. Это объясняется тем, что рак головки поджелудочной железы диагностируется в поздних стадиях заболевания. Огромно значение диагностических методов визуализации в постановке диагноза на ранней стадии, предоперационном стадировании, определении дальнейшей тактики. Помимо рентгенологических и ультразвуковых методик на первое место в ранней диагностике опухоли поджелудочной железы и определении прогноза выходят биомаркеры . ЭпидемиологияРак поджелудочной железы агрессивно протекающее онкологическое заболевание, чаще локализующееся в головке поджелудочной железы. Протоковая аденокарцинома составляет 95% экзокринных опухолей поджелудочной железы. Таким образом, данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в большей степени отражают статистические закономерности, характерные для протоковой аденокарциномы, которая остается одним из самых смертоносных видов рака. Основываясь на оценках GLOBOCAN 2012, рак поджелудочной железы вызывает более 331000 смертельных исходов в год и составляет 4,0% в структуре общей смертности, занимая седьмое место среди причин смерти от онкопатологии в мире, 5-е место в Европе, 4-е место в США, а также 11-е место в структуре заболеваемости. Пятилетняя выживаемость для рака поджелудочной железы составила менее 5%. Показатели заболеваемости и смертности от протоковой аденокарциномы во всем мире коррелировали с возрастом и были более высокие у мужчин, чем у женщин. В последние десятилетия смертность от рака поджелудочной железы возрастала у обоих полов (в Соединенных Штатах, европейских странах, Японии, Китае). По оценкам Американского онкологического общества за последние десятилетия был достигнут небольшой прогресс с результатами 5-летней выживаемости, которая составила 7% (в США), однако, даже для ранней стадии заболевания характерен высокий процент ре- цидива. По прогнозам, базирующимся на демографических и ежегодных процентных изменениях показателей заболеваемости и смертности, к 2030 г рак поджелудочной железы будет второй ведущей причиной смерти от онкопатологии в Соединенных Штатах Америки. В структуре онкологических заболеваний населения России рак поджелудочной железы в 2015 г. составил 3,3%. Средний возраст заболевших мужчин — 64,6 года, женщин — 70,3 года. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин — 9,14, среди женщин — 5,16 на 100 тысяч населения. Прирост показателей заболеваемости раком среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 9,39%, среди женщин — 14,95% . В структуре смертности рак поджелудочной железы достиг 5,9%, что соответствует 5-му месту после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 5,6%, среди женщин — 7,61%. Общий прогноз при данной патологии остается неутешительным, что свидетельствует о необходимости новых методов ранней диагностики и лечения . Диагностические методыЛабораторная диагностикаУ пациента с РПЖ может наблюдаться хроническая гипохромная анемия, гипербилирубинемия при билиарной гипертензии. В настоящее время считается самым надежным и наиболее клинически значимым биомаркером для раннего выявления и наблюдения за раком поджелудочной железы — СА 19–9 (чувствительность от 79% до 81% и специфичность от 80% до 90%) . Предоперационный уровень СА 19–9 коррелирует с распространенностью процесса и резектабельностью . По последним клиническим рекомендациям следует измерять уровни СА 19–9 в сыворотке перед операцией, после операции, непосредственно перед ведением адъювантной терапии и в процессе наблюдения . СА 19-9 – гликопротеид, по структуре напоминающий муцин. Значения до 37 Е/л считаются нормальными. Средняя чувствительность маркера при экзокринном раке поджелудочной железы составляет 80 %. Значения СА 19-9 коррелируют с распространением опухоли: более высокая концентрация маркера у лиц с распространенным раком поджелудочной железы, желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков. Специфичность маркера также ограничена его повышением при билиарной гипертензии любой этиологии. РЭА – раковоэмбриональный антиген. Гликопротеид. В норме содержание в сыворотке крови у взрослых до 2,5 нг/мл (мкг/л) – у некурящих и немного выше у курильщиков. Уровень больше 5 нг/мл может свидетельствовать о раке. Чувствительность маркера при раке поджелудочной железы 46 % – 90 %. Значения РЭА коррелируют с распространенностью – концентрация в сыворотке выше при распространенном опухолевом поражении. Специфичность маркера при раке поджелудочной железы ограничена из-за положительных значений теста при ряде неопухолевых заболеваний; доброкачественных опухолях, злокачественных опухолях других локализаций. Кроме вышеназванных у больных раком поджелудочной железы может отмечаться повышение в крови концентрации других раковых углеводных антигенов: СА 50 (н<23ед/мл), СА 72.4 (н<3ед/мл), СА 242 (н<20 МЕ/мл). Невысокая специфичность маркеров обусловливает их роль как метода мониторинга за больными раком поджелудочной железы, у которых ранее, до лечения, отмечались повышенные показатели опухолевых маркёров в крови. На сегодняшний день ведутся клинические исследования, направленные на идентификацию новых биомаркеров для раннего выявления этого сложного заболевания, а также интраоперационной диагностики. Например, такие маркеры, как Integrin αvβ6 и CEACAM5 в доклинических испытаниях показали высокий уровень экспрессии в случае РПЖ по сравнению с нормальной панкреатической тканью (P=0,001 и P<0,001 соответственно) и хроническим панкреатитом (P=0,003 и P P<0,001 соответственно) Экспрессия Avβ6 и CEACAM5 успешно идентифицировала пораженные лимфатические узлы, что открывает огромные перспективы для дифференциации РПЖ в окружающих тканях и для идентификации метастазов. Эти биомаркеры являются перспективными мишенями для молекулярной визуализации РПЖ. Также исследуются генетические предрасположенности. С целью выявления локусов риска рака поджелудочной железы, было запущено крупномасштабное исследование GWAS протоковой аденокарциномы поджелудочной железы (PDAC) в популяциях европейского происхождения c участием 9040 пациентов и 12 496, составляющих контрольную группу с европейской родословной. Эти исследования, а именно PanScan I12, PanScan II13, PanScan III14,15 и PanC416, привели к идентификации 13 геномных локусов, отвечающих за риск развития рака поджелудочной железы. Инструментальная диагностикаДооперационная диагностика рака поджелудочной железы основана на инструментальных методах и призвана ответить на вопросы: соответствуют ли выявленные изменения в поджелудочной железе опухолевым, каков гистогенез опухоли, каковы точная локализация и распространённость опухоли? Используются следующие инструментальные методы исследований: УЗТ (ультразвуковая томография, в том числе эндоскопическая и эндоваскулярная УЗТ), РКТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитнорезонансная томография), ПЭТ (позитронная эмиссионная томография), ПЦБ (пункционная цитобиопсия), ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), АГ (ангиография), ЧЧХГ (чрескожная чреспечёночная холангиография) и ХС (холангиоскопия), Лапароскопия (ЛС). Чрескожная ультразвуковая томография, являясь безвредным для больного методом лучевой диагностики, позволяет выявить опухоль в поджелудочной железе размерами не менее 1 см, указать пораженный отдел поджелудочной железы, визуализировать главный панкреатический проток, внутри- и внепеченочные желчные протоки. Указать размеры расширенных протоков вне печени и внутри печени, уровень блока желчных протоков, наличие очагов (метастазов?) в печени, если их размеры не меньше 1 см; наличие увеличенных лимфоузлов; выявить даже небольшое количество жидкости в свободной брюшной полости. Современные методики ультразвукового исследования позволяют: 1) уточнить структуру опухоли, 2) оценить степень васкуляризации опухоли, 3) оценить прилежащие к поджелудочной железе крупные венозные и артериальные сосуды. Эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы представлено четыремя видами: УЗИ при лапароскопии, гастро-дуоденоскопии, холангиоскопии и панкреатоскопии. Максимальное приближение датчика к исследуемому объекту уменьшает действие помех, исходящих от интерпозиции газсодержащих органов. Эндоскопические методики УЗИ позволяют диагностировать опухоли поджелудочной железы размерами даже менее 1 см, оценивать вовлечённость прилежащих магистральных сосудов с их фасциально-клетчаточными футлярами, регионарных лимфоузлов. Повышается, по сравнению с чрескожной методикой, информативность исследования кистозных опухолей поджелудочной железы. Возможна тонкоигольная биопсия очага в поджелудочной железе под эндо-ультразвуковым контролем. Роль эндоваскулярной УЗТ уточняется. Эндоваскулярная (при введении датчика в воротную и верхнюю брыжеечную вену) эхография с высокой точностью определяет инвазию верхней брыжеечной и воротной вены, что имеет прогностическое значение. Возможность диагностировать инвазию воротной вены увеличивается при эндоскопическом внутрипротоковом УЗИ. На основании различных методик УЗИ разработана классификация взаимоотношений крупных сосудов и опухоли поджелудочной железы: 1) интактность сосуда – сосуд топографически вне опухоли; 2) оттеснение сосуда – сосуд оттеснён опухолью и имеет патологическую топографию, может отмечаться увеличение линейной и снижение объёмной скорости кровотока, регистрироваться турбулентный кровоток; 3) прорастание сосуда – сосуд муфтообразно окружён опухолью и деформирован, может наблюдаться любое изменение линейной скорости кровотока и снижение объёмной скорости кровотока, определяться тромбоз сосуда, стаз крови, кровоток может быть монофазным и турбулентным; 4) оттеснение и одновременное прорастание сосуда – признаки пунктов 2) и 3) сочетаются; 5) распространение воспалительного перипроцесса на сосуд – опухоль не имеет прямого контакта с сосудом, сосуд окружён тканями, эхоструктура которых отлична от опухолевой. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) для постановки диагноза РПЖ T1–T2 обладает чувствительностью и специфичностью 72 и 90% соответственно; для T3–T4 составляет 90% и 72% . Основная роль EUS заключается в тонкоигольной биопсии ткани опухоли для цитологического диагноза, EUS предоставляет дополнительную информацию для пациентов, чьи первоначальные исследования не выявляют опухолевого образования, или имеет место подозрение на метастатическое поражение лимфоузлов . EUS-ТAБ является очень точной и надежной методикой для определения злокачественности. Если биопсия не подтверждает злокачественность, необходимо выполнить по крайней мере 1 повторную биопсию. Перед назначением химиотерапии необходимо гистологическое подтверждение, что не требуется перед хирургическим вмешательством для резектабельного или погранично резектабельного РПЖ. Биопсия не должна задерживать радикальную операцию при наличии обоснованного клинического подозрения на рак поджелудочной железы. ЭГДС — обязательный метод, позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза ДПК. Роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) в основном терапевтическая и используется для разрешения желтухи в отдельных случаях при необходимости стентирования. МРТ/магнитно-резонансная холангиопанкреатография считается эквивалентной EUS/ERCP по диагностической ценности. Диагностическая лапароскопия может идентифицировать канцероманоз или другие отдаленные метастазы, пропущенные с помощью инструментальных методик. Основная цель — избежать ненужной лапаротомии, которая возможна у 23% пациентов. Рутинное использование лапароскопии является спорным, данный метод не должен заменять качественного предоперационного стадирования. Проведение лапароскопии возможно для пациентов с резектабельным РПЖ и повышенным риском распространения диссеминированного процесса (например, при значительном повышении СА 19– 9), и для пациентов с погранично резектабельной опухолью до начала неоадъювантной терапии. Возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в определнии природы и распространённости опухоли повышаются при внутривенном контрастировании. При спиральной РКТ с болюсным введением контрастного вещества меняется рентгенологическая плотность опухоли (чаще в сторону понижения, из-за более низкой васкуляризации экзокринного рака ПЖ по сравнению с васкуляризацией самой поджелудочной железы), что облегчает оценку границ опухоли, её взаимоотношений с окружающими органами и сосудами, позволяет дифференцировать метастазы. Последнее особенно важно, поскольку денситометрические показатели протокового рака поджелудочной железы не отличаются от таковых неизменённой поджелудочной железы. Поэтому нативное исследование может ничего не выявить. Попытка связать наличие опухоли с размерами поджелудочной железы ещё менее перспективна – размеры железы варьируют в зависимости от возраста, сопутствующего панкреатита, степени дистрофических изменений органа и ряда других факторов. Иногда протоковый рак поджелудочной железы может накапливать контрастный препарат так же, как и окружающая паренхима органа, а в случаях жировой дистрофии органа даже выше окружающей панренхимы. Весьма полезна РКТ оценка косвенных признаков опухоли поджелудочной железы: расширение главного панкреатического протока, расширение внепечёночных, внутрипечёночных желчных протоков и желчного пузыря. Сочетание расширенного главного панкреатического протока с зоной атрофии поджелудочной железы, расположенной дистальнее стеноза, очень подозрительно на опухолевую природу стеноза вирсунгова протока. Трёхмерное изображение панкреатодуоденальной области с опухолью поджелудочной железы помогает отличать соприкосновение опухоли с крупными сосудами, в том числе деформацию и инвазию сосудов. Позволяет определять варианты отхождения и ветвления артериальных сосудов. Спиральная РКТ-ангиография высокоинформативна в установлении инвазии окружающих органов, инвазии прилежащих крупных сосудов. Разработана классификация опухолевого вовлечения сосудов при протоковом раке ПЖ на основе данных РКТ с болюсным контрастным усилением: Тип А – жировая прослойка отделяет опухоль и непоражённую паренхиму ПЖ от соседних сосудов; тип В – неизменённая паренхима ПЖ чётко отграничивает гиподенсную опухоль от крупных сосудов; тип С – гиподенсная опухоль не отграничена от соседних сосудов, опухоль граничит с сосудами; тип D – гиподенсная опухоль граничит и частично окружает сосуды; тип E – гиподенсная опухоль окружает соседние сосуды, нет прослоек между опухолью и сосудами; тип F – сосуды вовлечены в опухоль. Считается, что при типе А и В вероятность хирургического удаления опухоли без резекции сосудов – 95 %. При типе С прогностическое значение РКТ невелико. При РКТ-типе D у большинства больных имеется инвазия сосудов, вероятность хирургического удаления опухоли с резекцией поражённого сосуда около 50 %. При РКТ-типах E и F опухоль считается нерезектабельной. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при опухолях поджелудочной железы решает те же задачи, что и УЗТ и РКТ: уточняет природу объёмных изменений в органах билиопанкреатодуоденальной зоны, высокоточно характеризует структуру образований, их органную принадлежность, размеры, связь с прилежащими структурами и сосудами, наличие метастазов в лимфоузлах и печени и др. Для диагностики протоковой аденокарциномы поджелудочной железы оптимально сочетание T1 – взвешенных спин-эхо последовательностей после внутривенной инъекции Гадолиния DTPA (выявляет опухоль и её распространение на окружающие структуры) и T2 – взвешенных спин-эхо последовательностей (выявляет кисты, зоны некроза). При МРТ протоковый рак ПЖ обнаруживается в виде зоны низкой интенсивности сигнала на T1 – взвешенных изображениях, после в/в введения Гадолиния DTPA зона опухоли, имеющая низкую интенсивность сигнала, становится более выраженной. На T2 – взвешенных изображениях протоковая аденокарцинома выглядит в виде зоны высокой интенсивности сигнала. МРТ превосходит РКТ в обнаружении опухоли поджелудочной железы, в оценке желчных протоков и протоков поджелудочной железы. МРТ уступает РКТ в оценке распространённости опухоли на окружающие ткани и прилежащие магистральные сосуды. МРТ не позволяет провести дифференциальную диагностику протокового рака и очагового фиброзного панкреатита, при котором также отмечается уменьшение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, являясь неинвазивной методикой, позволяет достаточно точно судить о степени расширения желчных протоков и главного панкреатического протока, локализации, природе и протяжённости стеноза общего желчного протока при раке головки ПЖ, патологических включениях, наличии ретенционных кист. То есть при отсутствии морфологической верификации диагноза позволяет относительно точно судить о природе изменений (опухолевая или неопухолевая) в поджелудочной железы. Методика магнитно-резонансной артериографии и сплено-мезентерико-портографии основана на МРТ в условиях внутривенного введения контрастного вещества (Magnevist) и даёт ценную информацию о вовлечении в патологический процесс крупных сосудов в области опухоли, а также сосудистой анатомии. Хотя информативность спиральной РКТ-ангиографии в решении данной задачи выше. МРТ превосходит РКТ в выявлении мелких (менее 2 см) метастазов в печени. ПЭТ КТ рекомендуется при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования, а также если подтверждение наличия отдаленных mts изменит тактику дальнейшего лечения. Добавление данного метода к стандартному протоколу увеличивает чувствительность инструментальной диагностики отдаленных метастазов от 57 до 87% . Пункционная биопсия (ПБ), выполняемая под контролем УЗТ или РКТ, решает единственную диагностическую задачу – морфологическая верификация изменений в поджелудочной железе. Метод относительно безопасен для больного. Подтвердить диагноз данным методом удается у 57 – 96 % больных раком поджелудочной железы. Наряду с традиционными методами цитологической диагностики (световая микроскопия окрашенных препаратов), используются иммунноцитохимические методики. ВыводПроведенные интенсивные клинические и фундаментальные исследования привели к более глубокому пониманию патогенеза рака поджелудочной железы. Кроме того, в последние годы произошло улучшение основных хирургических методов лечения, позволившее повысить качество оперативных вмешательств в крупных специализированных центрах. В результате увеличились периоперационная безопасность и доля вылеченных больных. Однако у большинства пациентов со злокачественными опухолями поджелудочной железы заболевание все еще диагностируется в поздней стадии — с лимфатическими метастазами, периневральным прорастанием опухоли или с распространенным метастазированием. При этом продолжительность жизни составляет около 6–8 месяцев после установления диагноза.(2) Список использованной литературыNorbert Hüser, Volker Assfalg, Daniel Hartmann, Daniel Reim, Alexander Novotny, Edouard Matevossian and Helmut Friess Department of Surgery, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München //ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ //№07-2011 – Р. 102-111 Медицина: теория и практика том 3 №3 2018// ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ //Юлия Дмитриевна Костина, Константин Вадимович Павелец Клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных опухолей поджелудочной железы// Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России//Москва 2014г. Fuchs C.S., Colditz G.A., Stampfer M.J. et al. A prospective study of cigarette smoking and the risk of pancreatic cancer // Arch. Intern. Med. — 1996. — Vol. 156, № 19. — P. 2255–2260 Siegel RL., Miller KD. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016; 66: 7–30 |