Инсульт. Спинальные инсульты пионеры в изучении спинальной ангионеврологии Богородинский Д. К. (18981988)
 Скачать 7.93 Mb.
|
СПИНАЛЬНЫЕ ИНСУЛЬТЫПионеры в изучении спинальной ангионеврологии Богородинский Д.К. (1898-1988)Пионеры Николай Кириллович БоголеповЛ.И.Склярчик К.Корбен Г.Лазорт Л.Г.Ерохина А.М.Львовский Д.Г.Герман Т.П.Тиссен 1970 – 1980 – информационный взрывТОПОГРАФИЯ ПОПЕРЕЧНОГО СРЕЗА НА УРОВНЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА и интрамедуллярное разветвление артерийОдностороннее РазветвлениеСулько-комиссуральнойАртерии(основа развитияСиндромаБроун-Секара)СХЕМА КРОВОСНАБЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА – передняя спинальная артерия – анастомотический тракт из ветвей передних радикуло-медуллярных артерийВАРИАНТЫ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНЕЙ ПОЛОВИНЫ СПИННОГО МОЗГА (ПО А.А. СКОРОМЦУ, 1966)КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ МИЕЛОИШЕМИИ1-я группа: поражения самих сосудовврожденныемальформации, коарктацияприобретенныеатеросклероз и его осложненияваскулиты (артерииты, флебиты)2-я группа: компрессионныебеременной маткойгрыжей дискаопухолью3-я группа: ятрогенныеоперации на позвоночникеаортографияперидуральная анестезияманипуляции на позвоночникеПОЗВОНОЧНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ Эндоваскулярная окклюзия АВМ в системе передней спинальной артерииМАЛЬФОРМАЦИЯ СОСУДОВ - ВАРИКОЗ ВЕН СПИННОГО МОЗГАИШЕМИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОТОНЕЙРОНОВ ПЕРЕДНИХ РОГОВВенозные радикуломиелоишемииСимптом венозного толчка: сдавление нижней полой вены ниже пупка слева к передне-боковой поверхности 10-15 с: появление парестезий в ногах и нижней части тела, боль в пояснице и ногах Расширение подкожных вен в люмбо-сакральном ромбе (у женщин – ромб Михаэлиса) – признак их участия в коллатеральном кровообращении при эпидуральной компрессии АНАСТОМОЗЫ МЕЖДУ ПОЗВОНОЧНЫМИ ВЕНОЗНЫМИ СПЛЕТЕНИЯМИГрыжи межпозвонковых дисков Передняя Задняя Шморля Различная форма канала смежных позвонков Дискогенное расширение вен конского хвостаСОСУДИСТАЯ МАЛЬФОРМАЦИЯ (АВМ) (ДО И ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ)Грыжа диска нарушает эпи- и субдуральный венозный кровотокКомпрессия менингиомой вен и артерий спинного мозгаВарианты радикуломиелоишемийАртериальные 29,5% Венозные 39,8% Сочетанные (артерио-венозные) 30,7%Нарушения спинального кровообращенияПо геморрагическому типу Гематомиелия Субарахноидальное спинальное кровоизлияние (гематорахис) Эпидуральная гематома По ишемическому типу Начальные проявления недостаточности кровообращения Преходящие нарушения Хронические нарушения Спинальный инсульт Классификация клинических синдромовИшемия по поперечнику спинного мозга:весь поперечник вентральная половина центромедуллярная зона передняя полиомиелоишемия синдром БАС задние канатики АРТЕРИАЛЬНЫЕ ТЕРРИТОРИИ ПО ПОПЕРЕЧНИКУ СПИННОГО МОЗГАИНФАРКТ В БАССЕЙНЕ ПЕРЕДНЕЙ СПИНАЛЬНОЙ АРТЕРИИТопография инфаркта по длинникуИшемия шейного утолщения (CV-CVII)-часто синдром БАС, сирингомиелии. Ишемия верхнегрудных сегментов спинного мозга (DI-DVI) Ишемия грудного отдела спинного мозга Ишемия нижней половины спинного мозга (синдром артерии Адамкевича) Ишемия поясничного утолщения (синдром Станиловского-Танона) Современные технологии диагностики нарушений спинального кровообращенияКлинико-неврологический осмотр Спондилография ЛП Миелография МРТ КТ ЭНМГ Спинальная ангиография Аутопсия? Дифференциальный диагнозхарактер предвестников, темп развития неврологических симптомов, характер расстройств чувствительности, динамика болевого синдрома до и после развития инсульта, Связь с ходьбой и применением тепловых процедур. Стадия предвестников при всех вариантах сосудистого поражения спинного мозга и его корешков характеризуется формированием грыжевого выпячивания: боли в пояснице или крестце (люмбалгия, дискалгия), в области ягодицы. Боль может иррадиировать по ходу дерматома или склеротома (люмборадикулалгия). Выявляются напряжения длинных мышц спины, нарушения в виде изменений статики и динамики поясничного отдела позвоночника. Может быть положительным знак Нери и кашлевой симптом. обычно развиваются на фоне гипералгического криза; исчезновение или значительного уменьшения боли, предшествовавшей развитию паралича в соответствующих миотомах или анестезии в дерматомах (этот феномен связан с развитием ишемии в сегментах спинного мозга, расположенных выше уровня сдавления грыжей корешков и радикуло-медуллярной артерии); выявляются на фоне вертебральных нарушений периферические парезы миотомов со снижением или утратой глубоких рефлексов, уточняющих уровень развившейся ишемии по длиннику спинного мозга (снижение коленных рефлексов – при ишемии L2-L4; рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги -L5; ахиллова рефлекса - S1; рефлекса с двуглавой мышцы бедра -L5-S1); Нарушения артериального кровообращения СМнарушения чувствительности по сегментарному типу и на их фоне может определяться выпадение всех видов чувствительности в зоне пострадавшего корешка (дерматома); остается сохранной вибрационная и глубокая чувствительность в пальцах ног и голеностопных суставах; нередко страдает функция сфинктеров тазовых органов по периферическому или центральному типу; ЭНМГ - признаки поражения периферического мотонейрона (с помощью ЭНМГ удается определить поражение не только парализованного миотома, но и мышц с сохранной силой). имеют сходные с артериальными предвестники; практически всегда у таких пациентов удается выявить расширение подкожных вен в зоне ромба Михаэлиса (у женщин) или люмбосакрального ромба у мужчин (такие вены лучше просматриваются при наклонении туловища вперед при растяжении кожи поясничной области); двигательные нарушения развиваются более замедленно или вообще незаметно для пациента и выявляются только при осмотре (часто пациенты не замечают слабости и нарушения походки объясняют болевыми ощущениями); более характерно страдание дорсальных и дорсо-латеральных отделов спинного мозга; Развитию парезов часто предшествует сенситивная атаксия при ходьбе; Болевой синдром после развития радикуломиелоишемии обычно сохраняется; Типично расстройство всех видов чувствительности (включая мышечно-суставное чувство); Выраженные нарушения функции тазовых органов отмечаются у половины больных. АВМ спинного мозгаМАЛЬФОРМАЦИЯ СОСУДОВ ВАРИКОЗ ВЕН СПИННОГО МОЗГА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИФормулировка диагноза Дискогенно-артериальная радикуломиелоишемия (? сегментов) с синдромами (парез миотомов, сегментарно-проводниковая гипестезия, нарушения сфинктеров тазовых органов). Грыжа диска L4-L5 Дискогенно-венозная радикуло-миелоишемия (синдромы). Грыжа диска. Этапы помощи заболевшим 1. Догоспитальный 2. Госпитальный (стационар – неврологический и\или нейрохирургический) 3. Стационарный этап реабилитации 4.Санаторный этап реабилитации 5.Поликлинический (амбулаторный): дневной стационар, на дому БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! |