книга. Справочник по теории и методам оказания психологической помощи людям как непосредственно во время экстремаль ной ситуации, так и на отдаленных ее этапах
 Скачать 3.45 Mb.
|
|
Признаки Санкционирующие Лимитирующие Психопатологиче ские синдромы Депрессивный (особенно с идеями самоуничижения и самообвинения), депрессивно- параноидный, аффективно-бредовый, тревожно-фобический, галлюцинаторно- параноидный с императивными вербальными галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации астенический, ипохон- дрический, маниакальный, апато-абулический, онейроидный, паранойяль- ный бред сутяжничества, реформаторства и изобретательства Медикаментозны е средства Потенцирующие развитие депрессии, кортикостероиды, резерпин, аггшгипертензивные (пропранолон), аминазин, некоторые противораковые и противозачаточные препараты 7.2 ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА К индикаторам суицидального риска относятся особенности сложившейся ситуации, настроения, когнитивной деятельности и высказываний человека, которые свидетельствуют о повышенной степени суицидального риска. 7.2.1 Ситуационные индикаторы Любая ситуация, воспринимаемая человеком как кризис, может считаться ситуационным индикатором суицидального риска: смерть любимого человека, особенно супруги или супруга; развод; потеря работы; уход на пенсию; сексуальное насилие; денежные долги; потеря высокого поста; профессиональная несостоятельность; раскаяние за совершенное убийство или предательство; угроза тюремного заключения или смертной казни; угроза физической расправы; получение тяжелой инвалидности; неизлечимая болезнь и связанное с ней ожидание смерти; нервное расстройство; шантаж; сексуальная неудача; измена или уход (мужа, жены; жениха, невесты); ревность; систематические избиения; публичное унижение; коллективная травля; политическая смерть; одиночество, тоска, усталость; религиозные мотивы; подражание кумиру и т.д. 7.2.2 Поведенческие индикаторы суицидального риска • злоупотребление психоактивными веществами, алкоголем; • зскейп-реакции (уход из дома и т. п.); • самоизоляция от других людей и жизни; • резкое снижение повседневной активности; • изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью; • выбор тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами; • частое прослушивание траурной или печальной музыки; • «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам и друзьям, раздаривание личных вещей); • любые внезапные изменения в поведении и настроении, особенно – отдаляющие от близких; • склонность к неоправданно рискованным поступкам; • посещение врача без очевидной необходимости; • нарушения дисциплины или снижение качества работы и связанные с этим неприятности в учебе, на работе или службе; • расставание с дорогими вещами или деньгами; • приобретение средств для совершения суицида. 7.2.3 Коммуникативные индикаторы • прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях («Хочу умереть» – прямое сообщение, «Скоро все это закончится» – косвенное); • шутки, иронические высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни также относятся к косвенным сообщениям; • уверения в беспомощности и зависимости от других; • прощание; • сообщение о конкретном плане суицида, • самообвинения, • двойственная оценка значимых событий; • медленная, маловыразительная речь 7.2.4. Когнитивные индикаторы – разрешающие установки относительно суицидального поведения; – негативные оценки своей личности, окружающего мира и будущего; – представление о собственной личности как о ничтожной, не имеющей права жить; – представление о мире как месте потерь и разочарований; – представление о будущем как бесперспективном, безнадежном; – «туннельное видение» – неспособность увидеть иные приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида; – наличие суицидальных мыслей, намерений, планов. Степень суицидального риска прямо связана с тем, имеются ли у человека только неопределенные редкие мысли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться») или они постоянны, и уже оформилось намерение совершить самоубийство («я сделаю это, другого выхода нет») и появился конкретный план, который включает в себя решение о методе самоубийства, средствах, времени и месте. Чем обстоятельнее разработан суицидальный план, тем выше вероятность его реализации. 7.2.5 Эмоциональные индикаторы • амбивалентность по отношению к жизни; • безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние; • переживание горя; • признаки депрессии: (а) приступы паники, (б) выраженная тревога, (в) сниженная способность к концентрации внимания и воли, (г) бессонница, (д) умеренное употребление алкоголя и (е) утрата способности испытывать удовольствие; • несвойственная агрессия или ненависть к себе: гнев, враждебность; • вина или ощущение неудачи, поражения; • чрезмерные опасения или страхи; • чувство своей малозначимости, никчемности, ненужности; • рассеянность или растерянность. 7.3 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНЫХ КЛИЕНТОВ Люди с суицидальными намерениями не избегают помощи, а наоборот, часто стремятся к ней. в частности к консультированию. Из тех, кто совершает суициды, почти 70% консультируются врачами общего профиля за месяц, а 40% – в течение последней недели до совершения фатального поступка; 30% так или иначе выражают свои намерения, ставя в известность окружающих. Суицидальное поведение является динамическим процессом, состоящим из следующих этапов (Моховиков, 2001а): I. Этап суицидальных тенденций. Они являются прямыми или косвенными признаками, свидетельствующими о снижении ценности собственной жизни, утрате ее смысла или нежелании жить. Суицидальные тенденции проявляются в мыслях, намерениях, чувствах или угрозах. На этом этапе осуществляется превенция суицида, то есть его предотвращение на основании распознания психологических или социальных предвестников. Главный смысл превентивных мер состоит в том, чтобы убедить общество, что суицидальные мысли психологически понятны и сами по себе не являются болезнью, ибо представляют естественную часть человеческого существования; что суицидальное поведение преходяще и доступно разрешению, а потому предотвратимо, если у окружающих будет желание выслушать другого человека и помочь ему. II. Этап суицидальных действий. Он начинается, когда тенденции переходят в конкретные поступки. Под суицидальной попыткой понимается сознательное стремление лишить себя жизни, которое по не зависящим от человека обстоятельствам (своевременное оказание помощи, успешная реанимация и т.п.) не было доведено до конца. Самоповреждения, впрямую не направленные на самоуничтожение, имеющие характер демонстративных действий (шантаж, членовредительство или самоповреждение, направленные на оказание психологического или морального давления на окружение для получения определенных выгод), носят название парасуицида. Парасуициды обычно не предусматривают смертельного исхода, но есть случаи, когда человек гибнет, потому что «переиграл». Суицидальные тенденции могут также привести к завершенному суициду, результатом которого является смерть. На этом этапе осуществляется процедура интервенции. Она представляет собой процесс вмешательства в текущий суицид для предотвращения акта саморазрушения и заключается в контакте с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в переживаемом кризисе. Главная задача интервенции состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы переделать структуру личности человека или излечить его нервно-психические расстройства. Это самое важное условие, без которого остальные усилия психотерапии и методы оказания помощи оказываются недейственными. III. Этап постсуицидального кризиса. Он продолжается от момента совершения суицидальной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций, иногда характеризующихся цикличностью проявления. Этот этап охватывает состояние психического кризиса суицидента, признаки которого (соматические, психические или психопатологические) и их выраженность могут быть различными. На этом этапе осуществляются поственция и вторичная превенция суицидального поведения. Поственция – это усилия по предотвращению повторения акта аутоагрессии, а также предупреждение развития посттравматических стрессовых расстройств у уцелевших и их окружения. Задачи поственции состоят в облегчении процесса приспособления к реальности у переживающих трудности, уменьшении степени заразительности суицидального поведения, а также в оценке и идентификации факторов риска повторного суицида. Они решаются путем использования таких стратегий, как: (а) психологическое консультирование; (б) кризисная интервенция; (в) поиск систем поддержки личности в обществе; (г) образовательная стратегия для повышения осознания роли и значимости саморазрушающего поведения; (д) поддержание контактов со СМИ для соблюдения этических принципов при информировании об актах аутоагрессии в обществе. Вторичная превенция заключается в предупреждении повторных суицидальных попыток. Для осуществления превенции самоубийств ВОЗ предлагает использовать три концептуальные модели (Моховиков, 2001а): Медицинская модель превенции рассматривает попытку суицида прежде всего как крик о помощи, к которому приводят эмоциональные расстройства и психологический кризис. Консультирование, медикаментозное и психотерапевтическое лечение, снижающие уровень аутоагрессии, являются основными задачами этой модели. Социологическая модель ориентирована на идентификацию факторов и групп риска с целью адекватного контроля за суицидальными тенденциями. Экологическая модель предусматривает исследование связи суицида с факторами внешнего окружения в конкретном социокультурном контексте. Реализация этой модели состоит, прежде всего, в контроле и ограничении доступа к различным средствам и инструментам аутоагрессии. Представление о суициде в нашей культуре окружено огромным количеством мифов. Осознание их может удержать консультанта от многих ошибок. Мифы и факты о суициде (Моховиков, 2001а): 1. Миф: говоря о желании покончить с жизнью, человек просто пытается привлечь к себе внимание. Люди, которые говорят о самоубийстве или совершают суицидальную попытку, испытывают сильную душевную боль. Они стараются поставить других людей в известность об этом. Никогда не игнорируйте угрозу совершения самоубийства и не избегайте возможности обсудить возникшие трудности. 2. Миф: человек совершает самоубийство без предупреждения. Исследования показали, что человек дает много предупреждающих знаков и «ключей» к разгадке его плана. Приблизительно 8 из 10 задумавших самоубийство намекают окружающим на это. 3. Миф. склонность к самоубийству наследуется. Склонность к самоубийству не передается генетически. 4. Миф: самоубийства происходят только на верхних уровнях общества – среди политиков, писателей, артистов и т.п. Известно, что суицид совершают люди всех социальных групп. Количество самоубийств на всех уровнях общества примерно одинаково. 5. Миф: все суицидальные личности страдают психическими расстройствами. Не все люди, совершающие суицид, психически больны Человек, задумавший самоубийство, чувствует безнадежность и беспомощность, не видит выхода из возникших трудностей, из болезненного эмоционального состояния. Это совсем не значит, что он страдает каким-то психическим расстройством. 6. Миф: разговор о самоубийстве может усилить желание человека уйти из жизни. Разговор о самоубийстве не может быть причиной его совершения. Если не поговорить на эту тему, то невозможно будет определить, является ли опасность суицида реальной.» Часто откровенная, душевная беседа является первым шагом в предупреждении самоубийства. 7. Миф: если человек совершил суицидальную попытку, значит он всегда будет суицидальной личностью, и в дальнейшем это обязательно повторится. Суицидальный кризис обычно носит временный характер, не длится всю жизнь. Если человек получает помощь (психологическую и другую), то он, вероятнее всего, сможет решить возникшие проблемы и избавиться от мыслей о самоубийстве. 8. Миф: люди, задумавшие самоубийство, просто не хотят жить. Подавляющее большинство людей с суицидальными намерениями колеблются в выборе между жизнью и смертью. Они скорее стремятся избавиться от непереносимой душевной боли, нежели действительно хотят умереть. 9. Миф: мужчины пытаются покончить жизнь самоубийц ством чаще, чем женщины. Женщины совершают суицидальные попытки приблизительно в 3 раза чаще, чем мужчины. Однако мужчины убивают себя приблизительно в 3 раза чаще, чем женщины, поскольку выбирают более действенные способы, оставляющие мало возможностей для их спасения. 10. Миф: все действия во время суицидальной попытки являются импульсивными, непродуманными и свидетельствуют об отсутствии плана. Не всегда так происходит. Большинство пытающихся уйти из жизни предварительно обдумывают свои действия. 11. Миф: человек может покончить с собой под воздействием обстоятельств даже в хорошем расположении духа. В хорошем настроении с жизнью не расстаются, зато депрессивное состояние, как правило, рождает мысли о самоубийстве. 12. Миф: не существует значимой связи между суицидом и наркоманией, токсикоманией, алкоголизмом. Зависимость от алкоголя, наркотиков, токсических веществ является фактором риска суицида. Люди, находящиеся в депрессивном состоянии, часто используют алкоголь и другие вещества, чтобы справиться с ситуацией. Это может привести к импульсивному поведению, так как все эти вещества искажают восприятие действительности и значительно снижают способность критически мыслить. 13. Миф: суицид – редкое явление. В Северной Америке суицид входит в число десяти основных причин смерти (для детей и юношества это одна из двух основных причин смерти). Мысли о самоубийстве приходят почти половине населения Соединенных Штатов. Суицидальные попытки совершают 1 из 250 человек. Фактически число суицидальных попыток может быть и гораздо больше, так как некоторые самоубийства маскируются под несчастные случаи. 14. Миф: Если человек уже решил умереть, его невозможно остановить. Большинство людей, имеющих суицидальные намерения, колеблются между желанием жить и желанием умереть. Обращение за помощью к специалистам говорит об этой амбивалентности и надежде найти другой выход. При обращении суицидального клиента вначале задача консультанта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если суицидент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его консультант, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у суицидента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий. Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у суицидента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?» Наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить суицидента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у суицидента мотивацию к продолжению исследования. При первой встрече терапевт преследует несколько целей: • установить эмпатический контакт с суицидентом; • вызвать надежду на улучшение, что, несомненно, является крайне важным в кризисной интервенции; • получить от него такую информацию, которая позволила бы сделать вывод о степени суицидального риска в настоящее время и в ближайшем будущем. Эмпатический контакт предполагает, в первую очередь, безоценочное слушание, поддержку суицидента в его пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэтому терапевт не форсирует события и задает далеко не все необходимые вопросы, то есть полученная от суицидента информация на данный момент является весьма неполной. Необходимо понять, в какой степени суицидент будет сотрудничать с консультантом, другими словами – «бороться за свою жизнь» в процессе кризисной интервенции. Если консультант-психолог понял, что имеет дело с депрессивным суицидентом, ему следует предложить консультацию психиатра для решения вопроса о лечении. Это не значит, что консультант отказывает суициденту в кризисной помощи. Консультант делает все возможное и зависящее от него, чтобы помочь суициденту выжить, значит, он отвечает за то, чтобы суицидент был проинформирован обо всех формах необходимой ему помощи. Необходимость в медицинской помощи возрастает при ажитированной депрессии, а также на выходе из депрессивного состояния, когда повышается активность суицидента, а его эмоциональное состояние остается подавленным. Поиски альтернатив должны проводиться совместно с суицидентом. Задачей номер один является выработка конкретного плана действий. Особенно важно обсудить, чем человек будет занят в ближайшие часы и дни, с кем и где проведет это время. В дальнейшем направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения клиента. Наиболее общими направлениями в работе с суицидальными клиентами являются следующие (Бек, 2003). Исследование мотивов суицида. Перед терапевтом (консультантом) стоит задача понять, какими мотивами руководствуется клиент, совершивший суицидальную попытку или вынашивающий подобные планы. Депрессивные суициденты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своим страданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти суициденты обычно говорят о «невыносимости» и «бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постоянной борьбы». Другие суициденты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно: мотива бегства от жизни и манипуля-тивных стремлений. У суицидентов с преимущественно ма-нипулятивной мотивацией суицидальные попытки обычно носят менее серьезный характер. На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные клиенты обычно дают следующие ответы. 1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни. 2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив. 3. Это единственная возможность положить конец страданиям. 4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня. Все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем. |