Справочник Сестринское дело справочник А. К. Мышкина

• Название: Справочник Сестринское дело справочник А. К. Мышкина
• Дата: 03.12.2019
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: 71____.doc
• Тип: Справочник; #98308
• страница: 4 из 6

Заболевания легких, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, брюшной тиф, краснуха, грипп и др.), физическими, химическими факторами, а также имеющие сосудистое или аллергическое происхождение, из числа пневмоний исключаются!

Внебольничные пневмонии возникают воздушно-капельным путем проникновения возбудителя. Происходят вдыхание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих микроорганизмы. При нозокомиальных пневмониях заболевание развивается вследствие подавления кашлевого рефлекса, непосредственного повреждения слизистой трахеобронхиального дерева во время оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких либо резкого снижения общей и местной иммунной защиты организма на фоне иммуносупрессивной терапии.

В течении заболевания различаются несколько стадий. Для стадии прилива характерно острое начало заболевания (часы). Появляются озноб, головная боль, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры, сухой кашель, позже появляется «ржавая» мокрота, герпес на губах, гиперемия щеки на стороне поражения, раздувание крыльев носа. При дыхании отмечается отставание пораженной половины грудной клетки. В стадии уплотнения появляются кашель с гнойной мокротой, постоянная лихорадка, одышка, боли в груди при дыхании и кашле, психическое возбуждение вплоть до психозов. Герпес на губах сохраняется, имеются гиперемия щеки, иктеричность кожи, склер. Происходит усиление голосового дрожания, перкуторно отмечается тупой звук. Когда процесс разрешается – это третья стадия, появляется продуктивный кашель, выделяется большое количество мокроты, снижается температура тела. Герпес на губах отмечается в стадии обратного развития. Течение: острое, затяжное, хроническое. Пневмонии обычно разрешаются в течение 3–4 недель.

Ведение больных: больные подлежат обязательной госпитализации. Необходимо соблюдение постельного режима, щадящей диеты. Медицинская сестра осуществляет общие мероприятия по уходу за больным. Должно быть обеспечено обильное питье. По назначению врача медицинская сестра ставит больному банки, горчичники (местное лечение).

Должна применяться рациональная ранняя антибактериальная терапия. Прием антибактериальных препаратов уменьшается при снижении температуры тела ниже 37,5 °C, отсутствии интоксикации, дыхательной недостаточности, гнойной мокроты, нормализации показателей крови (лейкоциты ниже 10 X 109/л, нейтрофилы ниже 80 %, юные ниже 6 %), отсутствии отрицательной динамики на рентгенограмме.

Необходимо проведение противовоспалительного лечения путем комплексного применения физиотерапевтических методов и медикаментозных средств, например, нестероидных противовоспалительных препаратов. Лечебная дыхательная гимнастика назначается при снижении температуры тела до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики; физиотерапевтические процедуры (СВЧ-поле на область пневмонического очага) – при отсутствии противопоказаний (абсцедирования, кровохарканья, подозрений на опухолевый или специфический процесс, тяжелой сердечной патологии). Нестероидные противовоспалительные средства назначаются по окончании курса антибактериальной терапии и при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.

Больные с выраженным психомоторным возбуждением нуждаются в пристальном наблюдении медицинской сестры.

Прогноз при отсутствии осложнений является благоприятным, при наличии осложнений определяется степенью их выраженности.

В профилактике пневмонии имеют значение закаливание организма, отказ от курения. За лицами, перенесшими пневмонию, необходимо устанавливать диспансерное наблюдение. Всем лицам старше 65 лет без иммунологических нарушений показана вакцинация пневмококковой вакциной S. pneumoniae, моложе 65 лет – только при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Хронический бронхит представляет собой диффузный воспалительно-дегенеративный процесс в слизистой оболочке бронхов и перибронхиальной ткани. Проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет и более. К хроническому бронхиту приводят:

• курение (у курящих частота встречаемости хронического бронхита в 2–5 раз выше, чем у некурящих);

• инфекция (вирусная или бактериальная);

• токсическое воздействие;

• профессиональные вредности;

• домашнее загрязнение воздуха (продуктами сгорания органического топлива, отопительными приборами и проч.).

В ответ на раздражающее действие патологического агента в бронхах происходят гиперсекреция слизи и изменение ее свойств. Развиваются воспалительный отек и инфильтрация слизистой бронха, нарушаются бронхиальная проходимость и дренажная функция бронхов.

Хронический бронхит подразделяется на простой, слизисто-гнойный и смешанный. А по течению – на рецидивирующий, хронический, прогрессирующий.

При простом хроническом бронхите отмечаются кашель (вначале сухой по утрам, затем с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты – до 20 мл в сутки), недомогание, слабость, повышенная утомляемость. Дыхание жесткое, иногда ослабленное. Слизисто-гнойный хронический бронхит – возможно появление влажных звучных мелкопузырчатых хрипов. При хроническом обструктивном бронхите отмечается нарастание кашля, мокроты, одышки. Появляются диффузный цианоз (губ, мочек ушей, акроцианоз), редкое глубокое дыхание, бочкообразная грудная клетка. Дыхание равномерно ослабленное с удлиненным выдохом, отмечаются рассеянные сухие жужжащие хрипы, исчезающие после покашливания.

Ведение больных: при повышении температуры больному назначается постельный режим. Антибактериальная терапия проводится при наличии гнойной мокроты. При кашле рекомендуется употреблять горячее молоко с содой, показано применение противокашлевых средств (кодеина, либексина). По показаниям назначаются оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, физиотерапевтические процедуры – большое значение имеют дыхательная гимнастика, климатолечение.

Профилактика заключается в своевременном лечении острых бронхитов и респираторных заболеваний, раннем выявлении и лечении начальных стадий хронического бронхита, закаливании организма (воздушными и солнечными ваннами, водными процедурами), проведении мероприятий по борьбе с запыленностью и загазованностью воздуха рабочих помещений, ограничении курения, санации очагов хронической инфекции.

Бронхоэктатическая болезнь характеризуется регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких. Проявляется хроническим эндобронхиальным нагноением. Заболевание связано с генетическими дефектами развития бронхов, наблюдаемыми у детей и взрослых. Чаще болеют мужчины. Формируется обтурационный ателектаз вследствие нарушения бронхиальной проходимости. При заболевании снижаются эластичность и механическая устойчивость бронхов.

Заболевание проявляется продуктивным кашлем (преимущественно по утрам) с отделением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты, кровохарканьем. Отделение мокроты зависит от положения тела, она усиливается в состоянии сидя и уменьшается при положении лежа. Появляются интоксикация, похудание, повышение температуры тела. Лицо становится одутловатым, приобретает землистый оттенок диффузного цианоза. Отмечается западение пораженной стороны грудной клетки. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти – часовых стекол. Дыхание жесткое, определяются очаги стойких влажных средне– и крупнопузырчатых хрипов, громкие сухие хрипы. Течение заболевания прогрессирующее, возможны длительные ремиссии.

Ведение больных: назначаются диета – стол № 15 и активный позиционный дренаж по Б. Е. Вотчалу Антибактериальные препараты применяются парентерально и внутрибронхиально, возможны повторные санационные бронхоскопии. Лечение: используются бронхолитическая терапия, отхаркивающие средства, витамины (группы В, С). В фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение. Для профилактики используется своевременное лечение легочных инфекций. Проводят борьбу с курением, систематически – позиционный дренаж.

Прогноз при ограниченном поражении благоприятный, при распространенном процессе и наличии осложнений – неблагоприятный.

Инфекционная деструкция легких представляет собой патологический процесс, характеризующийся омертвлением и распадом легочной паренхимы в результате воздействия патогенных микроорганизмов. К инфекционной деструкции легких относятся абсцесс легкого и гангрена легкого.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого – ограниченное гнойное воспаление легочной ткани с деструкцией ее паренхимы и бронхов, их расплавлением и образованием полости. К развитию абсцесса легкого приводят обструкция бронхов инородными телами, острая пневмония, бронхоэктазы, травмы грудной клетки. Инфекционный агент проникает в легочную ткань через бронхи, кровь, лимфу, при аспирации инородных тел. Вследствие этого нарушается дренажная функция бронхов.

При остром абсцессе легкого период организации до вскрытия полости составляет до 7 дней. Остро появляются сухой надсадный кашель, озноб. Характерна смена озноба на проливной пот (гектическая лихорадка). Возможны психические нарушения. У больных отмечаются одутловатость лица, гиперемия щек, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Аус-культативно выслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком. В периоде после вскрытия полости отмечаются внезапное отхождение зловонной гнойной мокроты полным ртом, падение температуры, уменьшение интоксикации. Дыхание становится амфорическим, выслушиваются влажные звучные средне– и крупнопузырчатые хрипы.

При хроническом абсцессе легкого отмечается кашель со зловонной мокротой, может быть кровохарканье. Характерны ознобы, потливость, одутловатость лица, диффузный цианоз, неприятный запах изо рта. Пальцы имеют вид барабанных палочек, ногти – часовых стекол. Над расположенным участком выслушиваются амфорическое дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

Гангрена легкого

Гангрена легкого – прогрессирующий некроз и ипохорозный (гнилостный) распад легочной ткани, не склонный к ограничению. К развитию гангрены легкого приводят неклостридиальные анаэробы, которые проникают в легочную ткань. Активизируются бактериальные экзотоксины, усиливается их непосредственное воздействие на легочную ткань. Наступают прогрессирующий некроз легочной ткани, тромбоз сосудов в зоне поражения, что ведет к нарушению формирования грануляционной ткани.

Клиника: основные проявления характеризуются появлением кашля со зловонной мокротой и фрагментами легочной ткани, гектическим характером лихорадки, болью в грудной клетке, одышкой. Аускультативно вначале выслушивается бронхиальное дыхание, затем резкое ослабление дыхания. Течение тяжелое, прогрессирующее.

Ведение больных: инфекционная деструкция легких лечится только в стационаре, по возможности – в отделении торакальной хирургии. Осуществляется тщательный уход за больными, назначают высококалорийную диету с достаточным количеством белка и витаминов (стол № 15). Проводятся инфузии питательных смесей. При расположении абсцесса в нижних долях целесообразно проводить позиционный дренаж, приподнимая ножной конец кровати. При выделении большого количества мокроты больного помещают в отдельную палату. Медсестра замеряет количество выделяющейся мокроты. Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия проводится парентерально, возможно введение в легочную артерию. Как правило, в лечении используют несколько видов антибактериальных препаратов в сочетании. Назначаются дезинтоксикационные средства (реополиглюкин, гемодез, гемосорбция, УФО аутокрови), бронхоспазмолитики. Выполняется эндоскопическая санация бронхов с последующим введением антибиотиков, ферментов, антисептиков. Профилактические мероприятия заключаются в адекватном лечении острых пневмоний, адекватном бронхиальном дренаже, санации очагов хронической инфекции, отказе от курения.

Бронхиальная астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает повышение реактивности дыхательных путей. Это в свою очередь приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эпизоды удушья обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Бронхиальная астма бывает с преобладанием аллергического компонента, неаллергической, смешенной. В периоде предвестников отмечаются насморк, чиханье, слезотечение, чувство першения в горле, появление приступообразного кашля. В развернутом периоде больные принимают вынужденное положение (сидя), появляется экспираторная одышка. Отмечаются сухие свистящие хрипы, глубокое редкое дыхание. Характерны диффузный цианоз, набухание шейных вен. Возможны участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, расширение межреберных промежутков. Перкуторно выслушивается жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов. В периоде разрешения отмечаются появление кашля с трудноотделяемой стекловидной вязкой мокротой, исчезновение дистанционных хрипов, перкуторно – уменьшение коробочного звука, аускультативно – уменьшение сухих хрипов. Течение заболевания чаще прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: целями ведения больных бронхиальной астмой являются достижение и поддержание контроля над симптомами болезни, предотвращение обострения заболевания. Основные принципы ведения больных бронхиальной астмой заключаются в обучении больных формированию партнерских отношений в процессе их ведения, самооценке и мониторированию тяжести бронхиальной астмы, как с помощью записи симптомов, так и по возможности измерения функции легких, устранению воздействия факторов риска, обеспечению регулярного динамического наблюдения. Профилактика приступа астмы самим больным заключается в проведении медицинских бесед для улучшения понимания им своего состояния, улучшения навыков оказания самопомощи, повышения удовлетворенности результатами лечения, повышения доверия к медицинским работникам. Должны устраняться воздействия факторов риска: например, бытовых аллергенов, исключаться контакты с аллергенами вне помещений, а также контакт с поллютантами внутри помещений и вне них и с профессиональными аллергенами. Соблюдение антиаллергической диеты. Не принимать лекарственные средства, способствующие аллергизации организма. Плановая медикаментозная терапия астмы выбирается исходя из тяжести течения, доступности противоастматических препаратов, индивидуальных условий жизни больного для обеспечения минимальной выраженности хронических симптомов, включая ночные симптомы. Первичная профилактика: учет и контроль лиц с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме, санация очагов инфекции, борьба с курением, уменьшение воздействия аллергических факторов бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментозной терапии. Вторичная профилактика состоит в диспансерном наблюдении, контроле над систематическим приемом бронхолитиков, проведении санаторно-курортного лечения.

Медицинская сестра при уходе за больными бронхиальной астмой не должна пользоваться кремами с сильным запахом, духами и другими ароматсодержащими средствами, поскольку все это может спровоцировать приступ.

Прогноз: при тяжелом течении бронхиальной астмы наступает инвалидизация.

Рак легкого встречается не часто, составляет от 20 до 150 случаев на 100 000 населения. Поражает преимущественно мужчин в возрасте 40–60 лет. Этиология остается неясной. Возникновению заболевания способствуют воздействие канцерогенных веществ (никеля, кобальта, железа), вдыхание пыли в горнорудной промышленности, ароматические вещества, продукты неполного сгорания топлива в автомобильных двигателях, воздействие табачного дыма (в том числе и его пассивное вдыхание), хронические воспалительные процессы в легких, отягощенная наследственность, иммунодефицитные состояния.

Основные проявления связаны с кашлем, развитием реактивного бронхита, затем ателектаза легких, перифокальной пневмонии, распадом легочной ткани. Характер кашля становится приступообразным, коклюшеподобным, вначале сухим, впоследствии – со слизисто-гнойной мокротой, с примесью крови (сгустки, легочное кровотечение). Появляются боли в груди с поврежденной стороны. Интенсивность болей нарастает при прорастании опухоли в стенку грудной клетки, поражении ребер, позвонков метастазами. Постепенно нарастает одышка, что отмечается при развитии ателектаза легких, массивном выпоте в плевру, сдавлении органов средостения. Развиваются слабость, потливость, утомляемость, похудание, западение грудной стенки на стороне поражения. Повышается температура тела, что связано с воспалительным процессом, раковой интоксикацией, развитием осложнений. Перкуторно выслушивается над очагом поражения притупление звука, аус-культативно – ослабленное везикулярное дыхание.

Заболевание быстро прогрессирует, прогноз неблагоприятный.

Ведение больных: за пациентами устанавливается строгое медицинское наблюдение. Назначается высококалорийная диета – стол № 15. Используются лучевая терапия, химиотерапия, раннее хирургическое лечение. Профилактика заключается в уменьшении запыленности, загазованности воздуха, борьбе с факторами профессиональной вредности, борьбе с курением, эффективным лечением пневмоний.

Плевриты характеризуются воспалительным процессом в плевре, который развивается вторично и является отражением имеющегося в организме самостоятельного заболевания (опухоли, пневмонии, туберкулеза, панкреатита, травмы и др.). Существуют транссудаты и экссудаты. К развитию плеврита могут привести обострения туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах, неспецифические воспалительные процессы в легких, ревматизм, коллагенозы, инфаркты, опухоли легких, травма грудной клетки, острые и хронические инфекционные заболевания (сухой плеврит).

Сухой плеврит

При сухом плеврите возникает боль в пораженной половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле. Боль наиболее резкая в начальном периоде. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больной щадит пораженную сторону, лежит на здоровом боку. При аускультации дыхание ослаблено, слышен шум трения плевры.

Экссудативный плеврит

При экссудативном плеврите отмечаются высокая температура тела, сильные колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, мучительный сухой кашель, потливость, отсутствие аппетита, одышка, цианоз, отставание нормальной половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков. Больной принимает вынужденное положение (лежит на больном боку). При аускультации отмечается ослабление дыхания в зоне поражения, шум трения плевры выслушивается в начале заболевания и при рассасывании экссудата. Течение бывает длитель ным, острым, подострым, хроническим.

Ведение больных: пациентам назначается строгий постельный режим, проводится частая смена белья. Диета должна быть богатой белком, витаминами, ограниченная солью, жидкостью. При экссудативном плеврите проводится пункция плевральной полости, которую выполняет врач. Медицинская сестра помогает ему. Полученную плевральную жидкость отправляют на исследование, в которой определяются содержание белка, наличие туберкулезных микобактерий, исследуется осадок (при плеврите содержание белка превышает 3 %, а в осадке определяются лейкоциты, в основном лимфоциты).

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Основные симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

При заболеваниях органов пищеварения встречаются разнообразные жалобы, которые можно разделить на три группы:

• вызванные желудочной диспепсией;

• связанные с кишечной диспепсией;

• на болевые проявления.

Проявления желудочной диспепсии больше характерны для хронического гастрита, болевые проявления – для язвенной болезни, а проявления кишечной диспепсии – для болезней кишечника. К диспепсическим нарушениям относятся тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, задержка стула, частый жидкий стул, метеоризм. При желудочной диспепсии отмечаются отрыжка, изжога, тошнота, рвота, слюнотечение, понижение аппетита. При кишечной диспепсии чаще отмечаются расстройства стула в виде поносов, чередующихся с запорами, ощущения полноты и тяжести в животе, урчание и переливание в кишечнике, вздутие живота, повышенное выделение газов. При заболеваниях печени больные могут указывать на ощущение горечи и металлического привкуса во рту, кожный зуд, периодическое потемнение мочи, обесцвеченный или «гнилостный» кал, желтушность склер и кожи, увеличение живота. Болевые проявления связаны с разнообразными по силе и окраске болями. Нерезкие, тупые неопределенного характера боли в подложечной области характерны для хронического гастрита, резкие приступообразные, нарастающие – для язвенной болезни; распирающие, схваткообразные боли по ходу кишечника – для заболеваний кишечника.

Отрыжка – это заброс из желудка в рот жидкого содержимого или воздуха. Может наблюдаться при различных заболеваниях желудка, особенно характерна для невротических состояний. Отрыжка с выделением дурно пахнущих газов встречается при органических заболеваниях желудка с задержкой и разложением пищевых масс.

Изжога – своеобразное периодически возникающее ощущение жжения в эпигастральной области, распространяющееся вверх под мечевидный отросток. Развивается при нарушении функции кардиального сфинктера, приводящем к забрасыванию содержимого желудка в пищевод, что приводит к развитию воспаления слизистой пищевода и раздражению в ней рецепторов. В основе изжоги лежит хронический эзофагит.

Тошнота – неприятное ощущение дурноты, приступообразной слабости, давления в эпигастральной области, слюнотечения, потливости, похолодания и онемения конечностей, позывов на рвоту, головокружения и даже помрачения сознания. Все симптомы возникают в результате возбуждения рвотного центра вследствие раздражения окончаний нерва вагуса, заложенных в брюшных органах. Тошнота особенно характерна для расширения, гипотонии желудка, опущения внутренних органов, хронических гастритов и холециститов в фазе обострения.

Рвота – сложный рефлекторный акт, в результате которого происходит внезапное выбрасывание через рот содержимого желудка. Механизм рвоты следующий. В результате закрытия привратника происходят прекращение перистальтики желудка, сокращение его пилорической части и наполнение дна желудка. Раскрывается жом кардиального отдела желудка, происходит наполнение пищевода. За счет сокращения дыхательной мускулатуры и брюшного пресса пищевые массы выталкиваются наружу. Рвота бывает центрального и периферического происхождения. Центральная рвота наблюдается при заболеваниях центральной нервной системы, интоксикациях, сопровождающихся раздражением рвотного центра. Рефлекторная рвота возникает при раздражении рефлексогенных зон: корня языка, мягкого нёба, зева, слизистой желудка, брюшины. При заболеваниях желудка рвота бывает следствием повышенной чувствительности нервных окончаний слизистой желудка, привратника, двенадцатиперстной кишки к раздражающему действию грубой пищи, кислого желудочного содержимого. При наличии рвоты уточняют время ее возникновения – утром, сразу после приема пищи, спустя несколько часов после приема еды. Ранняя рвота натощак по утрам характерна для интоксикаций (алкогольной, уремической), во время еды – для функциональных расстройств нервной системы, поздняя – для язвенной болезни. Выделение в большом количестве переваренной пищи, принятой 12–24 часа тому назад, указывает на непроходимость привратника, а рвота непереваренной пищей наблюдается при ее застое в пищеводе. Рвотные массы с отвратительным фекальным запахом появляются при непроходимости кишечника.

Рвота при заболеваниях органов пищеварения, в отличие от центральной рвоты, возникает на фоне тошноты, изжоги, боли!

Аппетит изменяется при болезнях органов пищеварения. Его резкое понижение наблюдается при гастритах с пониженной секреторной активностью, раке желудка. Иногда может развиваться отвращение к пище (анорексия). У больных может отмечаться извращение аппетита (парарексия), они становятся капризными в еде, появляется склонность к употреблению неудобоваримых веществ (мела, глины и др.). При поражении пищевода (дивертикуле, раке, кардиоспазме) затрудняется глотание, больные испытывают неловкость при еде, боли или затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу (дисфагия).

Ощущение вкуса пищи. Вкус пищи перестает ощущаться при заболеваниях полости рта, колитах, появляется дурной запах изо рта. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей иногда возникает чувство горечи во рту.

Боли в области живота бывают разнообразного характера. Различаются боли соматические и висцеральные. Соматические боли обусловлены раздражением тканей, иннервируемых чувствительными нервами (в подкожной клетчатке, коже, париетальной брюшине). Они наблюдаются при повреждении брюшной стенки, воспалении брюшины. Висцеральные боли характерны для раздражения внутренних органов (желудка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы). Они вызваны раздражением симпатических волокон, возникающем при растяжении капсулы органа (печени, селезенки, почки), спазме мускулатуры желудка, кишки, желчного протока, сосудистыми нарушениями (тромбозом мезентериальной артерии), воспалением, изъязвлением слизистой оболочки желудка. Такие боли носят спастический характер и не сопровождаются напряжением брюшной стенки. Необходимо устанавливать связь боли с приемом пищи. Различаются боли ранние (сразу или через час после приема пищи), поздние (через 2–4 часа), ночные и голодные. При заболеваниях кишечника боли носят давящий, распирающий или коликообразный характер, отмечается их тесная связь со стулом. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей боли локализуются в правом подреберье, носят тупой, ноющий характер и становятся острыми коликообразными при печеночной колике. Оценивая характер болей, учитывают их характер, интенсивность, продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефекации, физической нагрузкой, изменением положения тела, влияния на них лекарственных препаратов. Необходимо помнить, что боли в области живота могут возникать при болезнях сердца (инфаркте миокарда), органов дыхания (крупозной пневмонии), неврологических заболеваниях.

Метеоризм – ощущение вздутия, тягостного распирания живота. Его причинами могут быть нарушения двигательной функции кишечника, парез, спазмы кишечника, непроходимость, повышенное газообразование (при содержании в пище клетчатки – бобовых, гороха, капусты), снижение всасывательной функции желудка.

Понос (частый жидкий стул) является признаком заболевания кишечника; поносы по характеру подразделяются на инфекционные, токсические, эндокринные, аллергические, нервные. Характер поноса зависит от места поражения кишечника. Воспаление толстой кишки обычно вызывает необильный стул. При воспалении тонкой кишки стул обычно бывает обильным, объемным, могут значительно нарушаться пищеварение и общее состояние. Поносы возникают при нарушениях бродильной и гнилостной микрофлоры кишечника. Бродильная диспепсия характеризуется вздутием живота, кашицеобразными и обильными испражнениями с кислым запахом и большим количеством газа. Гнилостная диспепсия связана с секреторной недостаточностью желудка и поджелудочной железы, что сказывается на переваривании белков. Испражнения обычно жидкие, темного цвета, с неприятным гнилостным запахом, щелочной реакцией, с кусочками непереваренной пищи.

Запор – длительная задержка стула (более 2 суток). Задержка кишечного содержимого при запорах происходит в толстой и прямой кишках, по характеру различают органические и функциональные запоры. К органическим относятся запоры, связанные с механическими препятствиями (сужением просвета кишки опухолью, сращениями, рубцами), а также аномалиями в развитии кишечника. Функциональные запоры нередко обусловлены алиментарным фактором – употреблением в пищу легкоусвояемой, рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой. Могут быть неврогенные дискинетические запоры, токсические запоры.

Кроме того, больным свойственны жалобы общего характера на слабость, головные боли, плохое настроение, ипохондрические реакции. Больные с заболеваниями печени иногда жалуются на кожный зуд, который возникает в результате накопления в крови желчных кислот (холемия), при нарушении оттока желчи (механическая желтуха), на пожелтение кожи и темную окраску мочи, увеличение живота (асцит) и появление отеков на нижних конечностях.

Сестринский уход за больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Больным с патологией желудочно-кишечного тракта назначается соответствующая диета: при язвенной болезни показан стол № 1, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью – стол № 2, при хронических заболеваниях кишечника с запорами – стол № 3, при острых заболеваниях и резком обострении хронических заболеваний кишечника – стол № 4, при остром гепатите и холецистите, обострении хронического гепатита, гепатита и желчнокаменной болезни, циррозе печени в стадии компенсации – стол № 5.

При неясной картине происхождения болей в животе запрещается проводить обезболивающую терапию, ставить грелки, клизмы, промывать желудок!

Оцениваются рвотные массы: объем, их запах, цвет, консистенция, характер остатков пищи, наличие примесей (желчь, сгустки крови и др.). Рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии больного, могут попасть в дыхательные пути, вызвать тяжелую инспираторную одышку, а затем аспирационную пневмонию, поэтому важно своевременно оказать больному помощь. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, подставляют тазик, а к углу рта подносят лоток или полотенце. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором пищевой соды, перманганата калия. Тяжелобольным протирают рот ватным шариком. Рвотные массы при необходимости лабораторного исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. Особого внимания и наблюдения медицинской сестры требуют больные, у которых в рвотных массах имеется кровь. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует о желудочном кровотечении. В этом случае к больному срочно вызывают врача, на живот кладут пузырь со льдом. При связи рвоты с отравлением проводят промывание желудка.

Для борьбы с метеоризмом больным назначается диета, предусматривающая исключение капусты, бобовых, свежего хлеба, ограничение картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Больным рекомендуется прием активированного угля или карболена по 0,5–1 г 3–4 раза в день, при наличии показаний – ферментных препаратов. Назначаются ветрогонные травы (ромашка, укроп). При резко выраженном метеоризме применяют газоотводную трубку.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта медицинская сестра должна следить за регулярностью опорожнения кишечника, характером стула, его консистенцией, окраской. Появление дегтеобразного стула свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении – это требует срочного вызова врача.

Больного в этом случае необходимо немедленно уложить в постель. Медицинская сестра должна немедленно докладывать врачу обо всех изменениях в состоянии больных.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заболевание представляет собой воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в него содержимого желудка или тонкой кишки. Гастроэзофагеальный рефлюкс является нормой, патологическим явлением становится при уменьшении слюноотделения, вследствие длительного приема антихолинергических средств, многолетнего курения, снижения быстроты очищения (клиренса) пищевода от забрасываемого содержимого. Происходят снижение функции антирефлюксного барьера, снижение клиренса пищевода, нарушается опорожнение желудка.

Наиболее характерным является диспепсический синдром, который проявляется изжогой. Ее появление зависит от положения тела, например, появляется и резко усиливается при наклонах (особенно вперед), в горизонтальном положении, часто в ночные часы, чему способствует недостаточность нижнепищеводного жома. Изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением кола за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту как следствие рефлекторной гиперсаливации на рефлюкс. Нарушение двигательной функции пищевода и желудка приводит к появлению отрыжки и срыгивания. Дисфагия свидетельствует о развитии осложнений, таких, как резко выраженный отек и воспаление слизистой оболочки, формирование рубцовых стриктур пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела должны настораживать в отношении развития аденокарциномы.

Болевой синдром обусловлен эзофагоспазмом, дискинезией пищевода. Боль подобна стенокардитической, не зависит от эмоций и физического напряжения, но может купироваться нитропрепаратами.

Синдром бронхолегочных осложнений развивается вследствие аспирации регургитата (содержимого желудка) и проникновения его в нижележащие воздухоносные пути (особенно легко – в ночные часы). Возникающая рефлюксная бронхиальная астма имеет клиническое отличие от классической бронхиальной астмы:

• впервые возникает в старшем возрасте;

• без наследственной предрасположенности;

• при отсутствии аллергического анамнеза;

• начало внезапное, без предшествующей респираторной вирусной инфекции или обострения хронического обструктивного бронхита;

• отмечается утренняя осиплость голоса, могут быть избыточное слюнотечение, постоянное покашливание, ощущение застрявшей в глотке пищи.

Течение длительное, прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: основное значение отводится изменению стиля жизни, – необходимы отказ от курения, коррекция диеты, объема принимаемой пищи, времени ее приема. Ограничивается употребление кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера (чеснока, лука, перца, томатов, продуктов с высоким содержанием жиров, шоколада, кофе, какао, алкогольных напитков). Ограничивается употребление пищи перед сном. Головной конец кровати должен быть поднят, поднимать только голову не рекомендуется из-за возможного повышения внутрибрюшного давления и углубления рефлюкса. Медикаментозное лечение: не следует принимать медикаментозные препараты, угнетающие функцию нижнего пищеводного сфинктера, таких как теофиллин, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция. Проведение медикаментозной терапии предусматривает прием прокинетиков, антацидов (принимать часто, через 1,5–2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов). Используются Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (омепразол).

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при отсутствии лечения – сомнительный.

Профилактика заключается в соблюдении диеты и рекомендаций по изменению образа жизни, своевременному проведению профилактического лечения рефлюкс-эзофагита при грыжах пищеводного отдела диафрагмы.

Хронический гастрит представляет собой хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой и подслизистой оболочек желудка с нарушением регенерации, склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности. Заболевание вызывается бактериями анаэробами Helicobacter pylori (Н. pylori). В результате расстройства образования слизи происходит воспаление слизистой оболочки желудка, снижается кровоток, поражаются слизеобразующие железы. Постепенно происходит дистрофия слизистой оболочки желудка, разрастается соединительная ткань. Это приводит к атрофии слизистой оболочки, слизеобразующих желез.

Хронический поверхностный гастрит

Для хронического поверхностного гастрита (тип В) характерна боль в эпигастрии: тупая, ноющая, без определенной иррадиации, возникает сразу после приема пищи или является постоянной. В желудке ощущаются тяжесть, переполнение после приема пищи, которые сохраняются 1–1,5 часа. Отмечаются изжога, отрыжка воздухом, рвота (непостоянная), запоры, вздутие живота. Язык обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области отмечается болезненность.

Хронический атрофический гастрит

Для хронического атрофического гастрита (тип A) боль не характерна. Снижается аппетит, возникают чувство тяжести и переполнения в желудке, тошнота, рвота (редко), метеоризм, похудание, поносы, плохая переносимость молока. При осмотре: язык обложен серо-белым налетом, определяется болезненность при пальпации в эпигастрии, но не обязательно, урчание по ходу толстого кишечника. Течение хронического гастрита медленное, прогрессирующее.

Ведение больных: больным с острым гастритом проводится промывание желудка. Медсестра следит за соблюдением больным строгой диеты в течение 1–2 дней. В последующие 4–5 дней назначается щадящая диета. Больным с хроническим гастритом назначается диета:

• при хроническом поверхностном гастрите – стол № 1а, 1б, 1;

• при хроническом атрофическом гастрите – стол № 1а, 1б, 2. Медикаментозная терапия проводится с применением антихеликобактерной терапии (используются денол, тетрациклин, кларитромицин, метронидазол, ланзап), антихолинергических средств при болях и диспепсических явлениях (таких, как атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин). При атрофическом гастрите эти средства противопоказаны. Используются антациды, обволакивающие и вяжущие средства (альмагель, альмагель-А, фосфалюгель, викалин), ферментные препараты, анаболические гормоны, прокинетики при нарушении процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, желчегонные препараты при нарушении выделения желчи. Назначаются минеральные воды – при хроническом поверхностном гастрите бикарбонатные за 1 час до приема пищи (с дегазацией), при хроническом атрофическом гастрите – хлоридно-бикарбонатные за 15–20 минут до приема пищи. Из физиотерапевтического лечения используются электрофорез, грязелечение, гидротерапия. Вне обострений показано санаторно-курортное лечение.

Прогноз при хроническом поверхностном гастрите благоприятный, при хроническом атрофическом гастрите – сомнительный.

Профилактика заключается в рациональном питании, отказе от алкоголя и курения, соблюдении правил техники безопасности на вредных производствах, санации ротовой полости, лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, своевременной дегельминтизации, профилактическом лечении в осенний и весенний сезоны.

Язвенная болезнь является хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся формированием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. В развитии заболевания имеют значение бактерии H. pylori, снижение одного из факторов защиты – муцинообразования. В клинической картине заболевания отмечается боль (режущая, пронизывающая, иногда схваткообразная, реже – тупая и слабая, локализующаяся в определенной точке в эпигастрии). Может быть изжога, возникающая до развития язвы. Чаще она возникает или натощак, или в связи с приемом пищи, или в ночные часы. Рвота возникает на высоте болей, приносит облегчение, поэтому больные нередко вызывают ее сами, остатков пищи не содержит. Отрыжка бывает кислым, пищей, воздухом, при стенозе – с тухлым запахом. Запоры связаны со спазмом толстой кишки нервно-рефлекторного генеза, развитием колита. Аппетит при язве двенадцатиперстной кишки повышен, при язве желудка – понижен. Отмечаются цианоз тканей и влажность ладоней, усиленное потоотделение, выраженный красный (реже белый) дермографизм, температурные асимметрии, связанные с повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Язык обложен белым налетом, в слизистой оболочке языка могут быть трофические расстройства. Течение длительное, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: лечение обострения болезни предусматривает соблюдение режима покоя, включая постельный режим в условиях стационара. Диета должна быть достаточно калорийной, не возбуждать моторную и секреторную функции желудка. Питаться следует 5–6 раз в день. Исключаются острые, жареные блюда, копченая рыба. Применяются вегетарианские протертые супы, добавляются сливки, нежирное мясо, яйца всмятку, омлеты и белый хлеб, фруктовые соки. Медикаментозная терапия не отличается от лечения хронического гастрита. Язва в норме должна зарубцеваться за 2 недели.

При развитии в стационаре у больного желудочного или кишечного кровотечения необходимо срочно сообщить об этом врачу, поскольку у такого больного возможно развитие геморрагического шока! Больной немедленно должен быть уложен в постель. Прием пищи противопоказан. В срочном порядке решается вопрос о переводе пациента в хирургическое отделение.

При острой форме болезни в течение года наступает полное выздоровление, при хронической язве полное выздоровление возможно при отсутствии рецидивов в течение 5 лет.

Профилактика первичная заключается в раннем выявлении и лечении хронических гастритов, устранении факторов риска развития заболевания. Вторичная профилактика состоит в лечении обострений и рецидивов болезни, круглогодичном диспансерном наблюдении и лечении в осенний и весенний периоды.

Рак желудка. Относится к самым частым формам онкологических заболеваний, составляет 40 % от общего числа злокачественных образований. Точные факторы развития рака желудка не известны. Факторы риска аналогичны хроническому гастриту, язвенной болезни. Значение имеют радиоактивное облучение, онкологические вирусы. Рак желудка зачастую развивается на фоне хронического атрофического гастрита и относится к поздним его осложнениям.

Для ранней стадии характерен симптомокомплекс малых признаков: немотивированная слабость, апатия, быстрая утомляемость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, неприятный вкус во рту, частая отрыжка тухлым яйцом, ощущение тяжести в эпигастрии, беспричинное похудание. Стадия явных клинических проявлений характеризуется болями в эпигастральной области ноющего, сосущего характера вне связи с приемом пищи, отсутствие аппетита (в редких случаях – повышение аппетита), прогрессирующее похудание, прогрессирующая дисфагия, тошнота, рвота с кровью, быстрое насыщение, хронические желудочные кровотечения, анемия, длительная лихорадка, усиление слюноотделения, икота. Цвет кожных покровов бледно-землистый, отмечаются болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастрии, возможно пальпирование опухоли. В терминальную стадию появляются сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (метастазы в поджелудочную железу), в костях, полное отсутствие аппетита, тошнота, резкая слабость, похудание до кахексии, лихорадка. Кожа землистого цвета, сухая, асцит.

Ведение больных: за пациентами устанавливаются наблюдение и уход медицинской сестры. Показано раннее хирургическое вмешательство.

Прогноз определяется стадией процесса, средняя продолжительность жизни без лечения около 9—14 месяцев.

Профилактика направлена на организацию рационального питания, борьбу с курением, алкоголизмом. Необходимо следить за соблюдением условий работы с радиоактивными веществами. Должны организовываться диспансерное наблюдение за больными с хроническим гастритом, язвами желудка, своевременное их лечение.

Функциональные расстройства кишечника. К этой группе заболеваний чаще относятся расстройства толстой кишки функционального характера с расстройством моторной и секреторной функций, без необратимых структурных изменений. Функциональные расстройства тонкой кишки встречаются намного реже (до 10 % наблюдений). В развитии расстройств имеют значение алиментарный фактор (снижение содержания в пище растительных волокон), дисбактериоз (изменение соотношения нормальных форм кишечной флоры), энзимопатия (недостаточная выработка кишечных ферментов), пищевая аллергия (непереносимость отдельных пищевых продуктов), сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря), других органов и систем, нервно-эмоциональные напряжения, стрессы, злоупотребление слабительными средствами, генетическая предрасположенность.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника проявляется болью от небольшого дискомфорта до приступов кишечной колики, напоминающей «острый живот». Боль может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, имеет давящий, распирающий, схваткообразный характер, локализуется в эпигастрии, чаще слева. Спастическая боль интенсивнее, имеет характер колики. Метеоризм сопровождается громким урчанием динамического характера, связан с усилением газообразования, может быть психогенным. Отмечаются головная боль, сердцебиение, боли в грудной клетке, кожный зуд, учащенное мочеиспускание, гипергидроз. Может быть прибавка массы тела. Стул с наклонностью к запорам, может чередоваться с поносами. Возможны психические изменения: немногословие, скованность в движениях.

Бродильная диспепсия

Бродильная диспепсия – это заболевание, для которого характерны: вздутие живота, урчание, кишечный дискомфорт, боли в животе, стихающие после отхождения газов, поносы нечастые, до 5 раз в день; ухудшение после приема легкоусвояемых углеводов.

Гнилостная диспепсия: кашицеобразный темно-коричневый кал с гнилостным запахом, резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.

Запор: хроническая задержка дефекации более чем на 48 часов либо несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства полного опорожнения кишечника. Отмечаются болевой, диспепсический, астеновегетативный и психоневрологический синдромы, синдром трофологических нарушений.

Функциональная диарея: наличие беспричинного жидкого стула 2–4 раза в день, преимущественно в утренние часы, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, отсутствие диареи в ночное время. Заболевание протекает хронически, больше 2–4 недель, может быть рецидивирующим.

Прокталгия преходящая: характеризуется приступами сильных болей в промежности и по ходу прямой кишки; боли возникают внезапно, чаще ночью, через несколько часов после засыпания, сохраняются в течение 20–30 минут, внезапно прекращаются; локализация постоянная – выше ануса, развивается депрессивное состояние.

Мегаколон: удлиненная и расширенная толстая кишка (болезнь Гиршпрунга). Основным симптомом является запор из-за спастического состояния и дискинезии прямой кишки или в области перехода ее в сигмовидную из-за отсутствия в этих отделах интрамуральных ганглиев.

Спазм анального сфинктера: спастическая дискинезия, характеризующаяся приступами сильных болей в анусе, боли возникают неожиданно, внезапно прекращаются, не сопровождаются нарушением стула, тенезмами, парестезиями. Из-за ожидания болей развивается депрессивное состояние.

Ведение больных: необходимо назначение строгой диеты. Исключаются продукты, которые плохо переносятся. Необходимо проведение психотерапии. Используются минеральные воды высокой минерализации (вода должна быть подогрета до 40 °C), санаторно-курортное лечение. Возможно применение игло-рефлексотерапии – 4–5 курсов по 10–15 процедур, интервалы между курсами 2–3 недели. Медикаментозное лечение: назначаются спазмолитики (гастроцепин, дицетел, метеоспазмил, дебридат, но-шпа, папаверин, бускопан, спазмомен), β-адреноблокаторы (нормализуют моторику кишечника), антагонисты кальция (нифедипин), транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики. При запоре используются диета № 3 с повышенным содержанием стимуляторов опорожнения кишечника, шипучие суппозитории, физиотерапия (фарадизация живота, гальванические токи, диатермия), лечебная физкультура, минеральные воды в холодном виде, слабительные только при упорных запорах (пурсенил, сеннапур, сенайд), отвары и настои трав (лист сенны, кора крушины, плоды тмина и др.). При появлении жидкого стула назначается имодиум (антидиарейный препарат) не более 16 мг в сутки.

Прогноз при заболевании без развития осложнений благоприятный.

Профилактика включает рациональное питание, лечение заболеваний органов пищеварения, психологическую реабилитацию, проведение противорецидивного лечения.

Хронический энтероколит представляет собой воспалительно-дистрофический и атрофический процесс в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок с периодическими или постоянными нарушениями функций органа. Вызывается бактериальными токсинами, желчными кислотами, токсическими веществами и лекарственными препаратами (нестероидными противовоспалительными средствами, цитостатиками, антибиотиками, слабительными из группы антрагликозидов). Нарушения питания, наследственные конституционные факторы, длительные запоры, ионизирующее излучение, заболевания желудочно-кишечного тракта также могут приводить к развитию заболевания.

В клинической практике сложно различать нарушения работы только тонкой или толстой кишки.

При хроническом энтерите отмечаются вздутие живота (метеоризм), неприятные ощущения, боли в области пупка, урчание, нарушение стула (кашицеобразный), появляется непереносимость молока. Кал светло-желтого цвета, почти без запаха, содержит много жирных кислот. Развиваются трофические нарушения – снижение массы тела, остеопороз, ломкость ногтей, выпадение волос, истончение кожи, анемия, невротическое состояние. Стул обильный (полифекалия), не очень частый, светло-желтого цвета. Появляются резкая слабость, позывы к дефекации после еды, дефекация сопровождается холодным потом, дрожанием рук (характерно для болезни Менетрие, спруцелиакии, болезни Крона, туберкулеза, болезни Уиппла, радиационного энтерита, лимфомы кишечника).

При хроническом колите развиваются схваткообразные боли в животе с локализацией в подвздошной области, могут быть боли около пупка (при поражении поперечно-ободочной кишки). Кал фрагментированный, окутанный слизью, нет непереваренных остатков пищи. Возникают вздутие живота, чередование поносов и запоров, ложные позывы, повышение температуры тела, похудание.

Болезнь Крона: появляются резкая боль в правой подвздошной области, рвота, поносы, высокая температура тела, что напоминает острый аппендицит. Для хронического течения характерны боли в животе, поносы с наличием слизи и гноя, метеоризм, похудание, субфебрилитет. При пальпации отмечается болезненность над зоной поражения. Появляются артриты, ириты, узловая эритема, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, наблюдаются повышение СОЭ, гипопротеинемия.

Неспецифический язвенный колит: боли в животе, учащенный жидкий стул с примесью кровяной слизи, гноя или чистой крови, частые ложные позывы на стул, лихорадочное состояние, слабость, недомогание, бледность, болезненность по ходу толстой кишки. Пальцы принимают вид барабанных палочек.

Ведение больных: показаны диеты № 4, 4а, 4б, содержащие белок, легкоусвояемые жиры, углеводы, при ферментопатиях используются элиминационные диеты:

• при лактозной недостаточности исключаются молоко и кисломолочные продукты;

• при глютеновой энтеропатии исключаются продукты из зерен пшеницы, ржи, овса, ячменя.

Медикаментозная терапия: назначаются антисептики, которые воздействуют на микрофлору, включая и штаммы-мутанты (интетрикс, эрсефурил, фуроксазид), эубиотики, препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон), вяжущие средства (смекта, препараты висмута, полифепан, билигнин; энтеросгель и др.). Проводятся коррекция метаболических нарушений (парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов A, D, К, препаратов кальция), коррекция дефицита панкреатических ферментов (назначаются креон, панзинорм, мексаза). Для восстановления микроэкологии кишечника назначают следующие препараты: пробиотики – энтерол, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, апилак, нарине, просим-биофлор, симбиофлор-1, симбиофлор-2; пребиотики – яблочный, свекловичный уксусы, содержащие пектин. В фазе ремиссии показано физиотерапевтическое лечение.

При синдроме мальабсорбции назначаются витамины, микроэлементы, ферментные препараты (креон, панцитрат, панзинорм и др.), при тяжелом течении – глюкокортикоиды короткими курсами (20–40 мг в день) 1,5–2 месяца.

Если энтерит лекарственной этиологии, то исключаются провоцирующие препараты.

При болезни Крона назначаются холинолитические средства (атропина сульфат, платифиллин), обволакивающие и вяжущие средства, ферменты (панкреатин, фестал, креон), препараты железа при анемии, витамины С, В6, В12, фолиевая кислота, переливание плазмы, альбумина, белковых гидролизатов, антисептики, фуразолидон. Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от терапии и развитии осложнений.

При неспецифическом язвенном колите показаны противогистаминные препараты (супрастин, димедрол), поливитамины, антисептики, глюкокортикоиды. При отсутствии эффекта от терапии, развитии осложнений проводится хирургическое лечение.

При спруцелиакии необходимо соблюдение специальной диеты, включающей употребление риса, гречки, кукурузы, картофеля, мяса, творога, бобовых, витаминов. В питании ограничивают жир, исключают молоко и молочные продукты. В лечении применяют глюкокортикоиды, 20–40 мг в сутки, ферментные препараты, желчегонные средства, пребиотики и пробиотики, антисептики, витамины В1, В2, В6, В12, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты, при дефиците железа назначаются ферроплекс, глюконат кальция, хлорид калия.

В профилактике заболеваний показаны лечение острых инфекций желудочно-кишечного тракта, исключение интоксикаций, правильное регулярное питание, достаточное поступление витаминов.

Хронический панкреатит характеризуется хроническим воспалительным процессом продолжительностью более 6 месяцев, сопровождающимся разрушением экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания. Выявляется в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.

Имеются первичные и вторичные факторы развития хронического панкреатита: первичные факторы – это хронический алкоголизм, алиментарные нарушения (бессимптомное, нерегулярное, избыточное питание), токсическое воздействие лекарственных средств (гормонов, цитостатиков, мочегонных средств, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов), хронические интоксикации (свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком), инфекция, вирусы (гепатита В, Коксаки, паротита, инфекционного мононуклеоза), аллергия, паразитарные инвазии (печеночная двуустка), муковисцидоз, ожоговая, лучевая болезни. Ко вторичным факторам относятся последствия острого панкреатита, заболевания желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, стеноз или недостаточность сфинктера Одди, сфинктерит, папиллит, воспалительный отек большого соска Фатера, постхолецистэктомический синдром), заболевания желудка (пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), сосудистые изменения (связаны с атеросклеротическим процессом в ветвях брюшного отдела аорты), гиперкальциемия (заболевания паращитовидных желез), хирургическая травма. Формируются препятствия оттоку секрета из протока поджелудочной железы. Происходят задержка выделения и внутриорганная активизация панкреатических ферментов (трипсина, липазы), жировой некроз ткани поджелудочной железы, склероз и рубцовое сморщивание железы, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности (при локализации процесса в области тела и хвоста поджелудочной железы).

Основные симптомы характеризуются появлением резкой боли. Различают боль «сфинктерную» , возникающую внезапно, из-за спазма сфинктера Одди и растяжения общего желчного протоков. «Капсульная» боль развивается постепенно и связана с растяжением капсулы железы. Локализация боли зависит от расположения очага поражения: опоясывающая, иррадиирующая в спину, область сердца, левую лопатку, левое плечо, левую подвздошную область. Возможно появление тошноты, отрыжки воздухом и пищей, рвоты. Иногда наблюдаются полная потеря аппетита, отвращение к жирной пище. При присоединении сахарного диабета могут ощущаться сильные голод и жажда. Отмечаются повышенное слюноотделение, метеоризм, урчание в животе, склонность к поносам или чередование поносов и запоров. Возможно появление «панкреатических» поносов – зловонная полифекалия с жирным блеском. Отмечаются общая слабость, утомляемость, адинамия, нарушение сна, похудание. При обострении возможно появление субфебрилитета. Язык обложен грязным налетом, на коже груди, живота и спины могут быть мелкие ярко-красные пятна, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость, шелушение кожи. Течение длительное, прогрессирующее.

Ведение больных: в фазе обострения. Назначается режим постельный, диета. Голод назначается на 3 суток с приемом до 1,5 л в сутки щелочной минеральной воды с последующим введением сладкого чая, сухарей, рисового отвара. Расширение рациона проводится за счет белковых продуктов: нежирного мяса, кефира, картофеля, белкового хлеба. При тяжелых обострениях в первые дни показано парентеральное питание с введением не менее 3 л жидкости в сутки. Должны проводиться угнетение желудочной и панкреатической секреции, отсасывание желудочного сока, купирование болевого синдрома. Антибактериальные средства применяются для предупреждения гнойных осложнений. Проводится снижение избыточного бактериального роста в кишечнике. Используются антиферментная терапия, антигистаминные препараты (для ликвидации повышенной проницаемости сосудов и аллергии). Осуществляется форсированный диурез для устранения ферментной токсемии. Назначаются лазикс, маннитол с последующей инфузией электролитов, гемодез.

В фазе ремиссии. Из диеты исключаются алкоголь, жирная, острая, пряная пища, копчености, крепкий чай, кофе, консервы, соления, маринады. Количество жиров составляет до 50 г в сутки. Питание 6–8 раз в сутки, небольшими порциями, в строго определенное время. Показаны нежирные сорта мяса (постная говядина, телятина, курица, кролик), нежирная морская или речная рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты. Используется оливковое масло, употребляются пищевые отруби. Ограничиваются углеводы, особенно легкоусвояемые (сахар, конфеты, сдоба, варенье), исключаются животные жиры. Для улучшения процесса пищеварения панкреатические ферменты назначаются с осторожностью (после исследования ферментативной активности желудочного сока).

Проводятся коррекция экзокринной недостаточности введением аминокислотных смесей (таких, как альвезин, мориамин, аминон), витаминотерапия жирорастворимыми витаминами A и Е, а также витаминами С, В1, Вт внутримышечно. Для устранения анемии применяют препараты железа, при резком снижении массы тела показаны анаболические гормоны. Возможно применение иммуномодуляторов растительного происхождения (женьшеня, лимонника, родиолы розовой, заманихи). Из физиотерапевтических воздействий показаны магнитотерапия, индуктотермия, иглорефлексотерапия. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в Железноводске, Ессентуках, Моршине.

Полное выздоровление наступает при отсутствии обострений в течение 5 лет.

Профилактика заключается в организации рационального и сбалансированного питания с ограничением жиров до 50 г в сутки, переходом на растительные масла, ограничением общего калоража, белков, легкоусвояемых углеводов, исключением алкоголя, лечением сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Хронический гепатит. При данном заболевании отмечается диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени, длящийся более 6 месяцев с сохранением дольковой структуры органа. В развитии заболевания имеют значение алкоголь (35 %), вирусный гепатит С (34 %), вирусный гепатит В (9 %), вирусный гепатит Д (6 %). Хронический гепатит неустановленной причины (криптогенный) встречается в 11 %, метаболический хронический гепатит – в 4 %, аутоиммунный хронический гепатит – в 1 %. В печени происходит длительное сохранение вируса – его репликация и интеграция вируса в гепатоциты. Гепатоциты приобретают свойства чужеродности – антигенности. Развивается хронический воспалительно-дистрофический процесс. В патологический процесс включаются иммунные механизмы удаления поврежденных гепатоцитов – последовательная активация неспецифического, затем гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа. Постепенно происходит замещение поврежденных гепатоцитов соединительной тканью. Основными клиническими формами являются хронический персистирующий гепатит, хронический агрессивный гепатит (с обострениями, непрерывно рецидивирующий или люпоидный).

При хроническом персистирующем гепатите выражены болевой синдром (умеренные боли в правом подреберье) и синдром умеренной гепатомегалии. К хроническому персистирующему гепатиту относятся вирусный гепатит С со стойкой продолжительной ремиссией, токсический и алкогольный гепатиты.

Непрерывно рецидивирующий (люпоидный) гепатит чаще отмечается у женщин. Он протекает с проявлениями лихорадки, артралгиями, болями в животе, кожными высыпаниями, легочными васкулитами, плевритом, кожным зудом, желтухой, генерализованной пигментацией кожи.

При хроническом агрессивном гепатите выражены все синдромы, кроме болевого. К нему относятся вирусные гепатиты В, Д, протекающие с обострениями или непрерывно рецидивирующие. Хронические вирусные гепатиты В, Д в 30–50 % случаев переходят в цирроз печени. Хронический вирусный гепатит С в 20–30 % случаев переходит в цирроз печени, в остальных случаях отмечается стабилизация процесса. Аутоиммунный гепатит в 80–90 % случаев переходит в цирроз печени.

Ведение больных: больным назначается полупостельный режим, проводится ограничение физических нагрузок. Диета должна содержать достаточное количество витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, белка, жидкости. При наличии энцефалопатии и асцита назначается диета № 5, содержащая 100–120 г белков, 80—100 г жиров, 400–500 г углеводов. Важно воздерживаться от употребления алкоголя и приема лекарств, ухудшающих функцию печени. Медикаментозная терапия: проводятся дезинтоксикационная терапия (назначаются глюкоза 5 % 200 мл, гемодез), противовирусная терапия. Назначаются средства, нормализующие работу желудочно-кишечного тракта, процессы гидролиза и всасывания, препятствующие дисбактериозу. Используются антибиотики, не всасывающиеся и не оказывающие гепатотоксического действия, эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, бификол), панкреатин, мезим-форте, гепатопротекторы (легалон, карсил), цитохром С и др.

Профилактика заключается в предупреждении, своевременном выявлении и лечении острого гепатита, профилактике алкоголизма, предупреждении производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами.

Цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением паренхимы и стромы органа с развитием диффузной перестройки дольчатой структуры и сосудистой системы печени. В развитии заболевания принимают участие те же факторы, что и при хроническом гепатите.

Основные симптомы при циррозе печени разделяются на ранние проявления и поздние проявления. К ранним проявлениям относятся общая слабость, диспепсические расстройства (чувство дискомфорта в правом подреберье, метеоризм, запоры, поносы), анорексия, похудание, боли в суставах. Поздние проявления: выпадение волос, кровоточивость десен, геморрагии, кровотечения из вен пищевода, геморрой, желтуха, кожный зуд. Цвет кожи грязно-серый. Наблюдаются увеличение и отек живота (асцит), отек ног, малиновый («лакированный») язык, красные блестящие губы, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, белые ногти, пальцы в виде барабанных палочек, гинекомастия, исчезновение волос на животе, ксантоматозные бляшки на коже. Увеличение печени отмечается у 90 % больных, увеличение селезенки отмечается при наличии портальной гипертензии. Течение зависит от формы цирроза печени, степени активности и осложнений. При компенсированном циррозе печени клинические и лабораторные изменения незначительные. При декомпенсированном циррозе печени отмечаются выраженная клиническая симптоматика, осложнения течения заболевания.

Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 3–6 лет, в редких случаях – 10 лет и более. Женщины живут дольше, чем мужчины. Основными причинами смерти больных циррозом печени являются печеночная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, гепатоцеллюлярная карцинома, инфекции.

Ведение больных: диета – питание должно быть разнообразным, высококалорийным с достаточным содержанием полноценного белка (до 200 г в день). При асците и задержке жидкости ограничивается поваренная соль.

При компенсированном циррозе печени рекомендуется ведение активного образа жизни. Проводится регулярное диспансерное наблюдение. Специальной диеты не существует, рекомендуется воздержание от алкоголя. Проводится ограничение количества применяемых лекарственных препаратов, поскольку они сами могут привести к поражению печени, сохраняются только абсолютно необходимые препараты.

При гипокалиемии в рацион включаются фрукты, богатые калием (бананы, сухофрукты), таблетированные препараты калия (оротат калия).

При гипонатриемии ограничивается прием жидкости (поскольку при этом всегда имеется асцит).

При декомпенсированном циррозе печени госпитализация проводится по показаниям. Проводится лечение развившихся осложнений цирроза – от диеты до хирургических вмешательств. Назначаются белковые гидролизаты (альбумин), глюкокортикоиды в умеренных дозах. При наличии показаний проводится удаление селезенки.

В профилактике имеют значение своевременное лечение острых и хронических вирусных гепатитов, исключение воздействия гепатотоксических ядов, снижение количества употребляемых лекарственных средств, профилактика алкоголизма, диспансерное наблюдение (2–3 раза в год), лечение обострений хронического гепатита.

Хронический холецистит представляет собой периодически повторяющееся воспаление слизистой желчного пузыря. В 75–79 % случаев хронический холецистит протекает на фоне желчнокаменной болезни, в 5—25 % случаев – при отсутствии камней в желчном пузыре. Основные проявления связаны с появлением периодической (через 40–90 минут после еды) или постоянной боли в области правого подреберья тупого, ноющего характера. Боль может иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку, за грудину. Характер боли спастический. Боль провоцируется приемом жирной, жареной и острой пищи, яиц, сотрясением организма. При гипомоторной дискинезии боли длительные, постоянные, тупые, часто ощущаются как состояние тяжести, неловкости в правом подреберье. Отмечаются тошнота, рвота, отрыжка воздухом и пищей, метеоризм, запоры, возможны поносы. Возникает ощущение горечи во рту, повышается температура тела, отмечаются раздражительность, бессонница. Язык часто обложенный. При пальпации и поколачивании в области желчного пузыря (особенно на вдохе) возможна болезненность. Течение длительное, прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: пациенты вне периода обострения должны двигаться, совершать физические упражнения и пешеходные прогулки, что также способствует опорожнению желчного пузыря. Вне обострений может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (в Джалал-Абаде, Ессентуках, Железноводске, Карловых Варах).

В период обострения показана госпитализация. Назначается диета – стол № 5 с увеличением количества растительных жиров до 50 %, липотропных продуктов (творога, овсяной крупы), продуктов с высоким содержанием витаминов группы В, ограничением грубых жиров, жареного мяса, острых блюд, солений, маринадов, яичного желтка, пива, вина, шампанского, орехов, кремов, сдобных продуктов, холодной пищи. Больной должен находиться на дробном питании, ему дается небольшое количество пищи примерно каждые 4 часа. Выпивать жидкости он должен 6–8 стаканов в день. Дробное питание способствует своевременному опорожнению желчного пузыря. Минеральные воды принимаются в подогретом виде по 3/4 стакана 3 раза в день за 1 час до еды. Лекарственные средства: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны или салициловые препараты. Антибиотики применяются в высоких дозах, широкого спектра действия, внутрь 10–15 дней не менее 4 раз в сутки. Возможно использование спазмолитиков, анальгетиков (для устранения болевого синдрома), желчегонных препаратов (для улучшения оттока желчи). При гипомоторной дискинезии назначаются пантокрин по 20–40 капель, холекинетики – магния сульфат, сорбит, ксилит в виде тюбажей 2–3 раза в неделю, пентагастрин, препараты метоклопрамида (реглан, церукал).

При гипермоторной дискинезии назначаются но-шпа, папаверин, холеретики (аллохол, холензим), селективный блокатор M1-холинергических рецепторов (гастроцепин), желчегонные препараты растительного происхождения, синтетические желчегонные (циквалон, никодин). Для улучшения образования желчных кислот используются урофальк, хенофальк. Возможно использование ферментных препаратов, содержащих желчь (фестала, дигестала). Физиотерапевтическое лечение проводится при стихании воспалительных явлений (диатермия, УВЧ, индуктотермия), при безуспешности консервативного лечения показана холецистэктомия.

Прогноз при отсутствии камней в желчном пузыре благоприятный.

Профилактика предусматривает соблюдение режима питания, предупреждение ожирения, лечение очаговых инфекций.

Заболевания почек

Основные симптомы при заболеваниях почек

Основные признаки болезней почек связаны с изменением процесса отделения мочи, что проявляется разнообразными симптомами.

Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Общее количество мочи, выделяемое человеком в течение суток (суточный диурез), колеблется в пределах от 1000 до 1800 мл. Количество мочи может уменьшаться или увеличиваться в зависимости от физиологических условий, наличия заболеваний.

Уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки называется олигоурией. Оно может встречаться при повышенном потоотделении, уменьшении потребления жидкости, в период появления и нарастания отеков у больных с сердечной недостаточностью, при остром воспалении клубочков почек (остром гломерулонефрите), отравлении нефротоксическими ядами.

Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь называется анурией. Такое состояние встречается при шоке, тяжелой травме, отравлении солями тяжелых металлов, нарушении оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников (вследствие сдавления мочеточника опухолью или обтурации их просвета камнем). При отсутствии своевременной помощи оно приводит к быстрой интоксикации организма продуктами азотистого обмена и смерти больного.

От анурии необходимо отличать ишурию – задержку мочи в связи с невозможностью опорожнения мочевого пузыря.

Увеличение суточного диуреза (иногда до 20 л и более в сутки) называется полиурией. Полиурия иногда может возникнуть при приеме большого количества жидкости, лечении мочегонными препаратами, сахарном и несахарном диабете.

Учащенное мочеиспускание (свыше 6 раз в сутки) называется поллакиурией и встречается чаще всего при воспалении мочевого пузыря (цистите) и предстательной железы (простатите), аденоме предстательной железы, а также при заболеваниях, сопровождающихся полиурией. Поллакиурия при острых циститах нередко сочетается с болезненным мочеиспусканием (странгурией).

Болезненные, учащенные и затрудненные мочеиспускания называются дизурическими расстройствами. К нарушению диуреза относится также недержание мочи, которое может быть выражено в течение всего дня или же только ночью (энурез).

В нормальных условиях 60–80 % суточного количества мочи выделяется днем (в период с 8 до 20 часов). При некоторых заболеваниях (хронической сердечной недостаточности) большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного. Учащенное мочеиспускание ночью называется никтурией.

У больных с заболеваниями почек может изменяться цвет мочи, например, при остром гломерулонефрите моча приобретает цвет мясных помоев, могут появляться отеки на лице, особенно под глазами – ранний признак заболеваний почек, нижних конечностях.

Возможны повышение артериального давления, развитие энцефалопатии с судорогами и нарушением сознания, снижением зрения.

Сестринский уход за больными с заболеваниями почек

Медицинская сестра должна внимательно следить за состоянием больного.

При остром и хроническом нефрите назначается диета – стол № 7. При остром нефрите в тяжелой форме и нефрите средней тяжести, хроническом нефрите при резко выраженной почечной недостаточности назначается стол № 7а для улучшения выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшения гипертензии и отеков. Это преимущественно растительная бессолевая диета с резким ограничением белков, количество жиров и углеводов снижено умеренно. Исключаются продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Продукты отваривают, запекают, легко обжаривают. Пищу готовят без соли. Свободная жидкость равна суточному диурезу. Энергетическая ценность составляет 2100–2200 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

После диеты № 7а при этих же заболеваниях, при умеренно выраженной недостаточности почек назначается стол № 7б – это диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением поваренной соли. Жиры и углеводы назначаются в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без соли. Сравнительно с диетой № 7а в 2 раза увеличивается количество белка, в основном за счет включения мяса и рыбы (до 125 г), яиц (1 штука), молока и сметаны (до 120 г). Мясо и рыбу можно заменить тем же количеством творога. Картофель, овощи, сахар и растительное масло обеспечивают должное содержание жиров и углеводов. Свободная жидкость равна суточному количеству мочи. Энергетическая ценность составляет 2600–2800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

При наступлении периода выздоровления, а также при стойкой ремиссии и отсутствии у пациента признаков недостаточности назначается стол № 7. В диете несколько ограничивается содержание белков, жиры и углеводы назначаются в пределах физиологических норм, пищу готовят без поваренной соли. Соль выдают больному только для подсаливания уже готовых блюд (не более 3–6 г). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Ограничивают потребление мяса, рыбы и грибов (до 100–150 г) как источников экстрактивных веществ, щавелевой кислоты и эфирных масел. Употребляют их только в отварном виде. Пищу принимают теплой. Энергетическая ценность составляет 2700–2900 ккал. Режим питания – 4–5 раз в сутки.

Среди больных с заболеваниями почек немало пожилых людей, что требует строгого соблюдения общего ухода, поскольку неопрятность может вызывать ухудшение состояния. Необходимо ежедневно следить за количеством и окраской отделяемой мочи, ритмом мочеотделения, частотой позывов на мочеиспускание, задержкой мочеиспускания, ложными позывами или непроизвольным мочеотделением, появлением и характером развития болей. При задержке мочеиспускания по рекомендации врача можно поставить теплую грелку на низ живота, над лоном, очистительную клизму, полезно переменить положение больного. Можно открыть кран с водой, поскольку это помогает восстановить рефлекс мочеиспускания.

В остром периоде болезни, при развитии недостаточности почек медицинская сестра должна следить за суточным диурезом больного.

Необходимо контролировать режим дня больного, ограждать его от переохлаждений и физических нагрузок. Категорически запрещается употребление спиртных напитков. У больных с хроническими заболеваниями почек возможно появление резкой головной боли, сонливости, подергивания отдельных групп мышц, тошноты, рвоты. Это должно настораживать медицинскую сестру, о чем она незамедлительно обязана сообщать врачу. Больному с почечной недостаточностью медицинская сестра ставит очистительные клизмы, проводит промывание желудка.

Диффузный гломерулонефрит представляет собой иммуноопосредованное воспаление с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур. Клинически проявляется почечными и (или) внепочечными симптомами, приводящими к образованию вторично сморщенной почки и смерти от хронической почечной недостаточности. Диффузный гломерулонефрит подразделяется на острый и хронический. Факторы, приводящие к развитию заболевания, подразделяются на экзогенные и эндогенные. Основным фактором риска является переохлаждение. К экзогенным факторам относятся β-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, бычья коринебактерия, энтерококки, тифозная сальмонелла, бледная трепонема, диплококки, вирусы (цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В, Эпштейна—Барра), грибы, паразиты (малярийный плазмодий, шистосома, токсоплазма), лекарства, яды, чужеродная сыворотка. Эндогенные факторы – это антиген ядерной, щеточной каймы, тиреоглобулин, иммуноглобулины, опухолевый и эмбриональный антигены, карциноматозный антиген.

Заболевание может протекать в развернутой (циклической) и моносимптомной или латентной форме. Циклическая форма никогда не начинается на высоте инфекции, а возникает спустя 14–25 дней после излечения от нее. Начало острое. Появляются слабость, отечность (в основном лица), головная боль, снижение диуреза. Моча становится цвета мясных помоев, отмечаются боли в пояснице. Развивается артериальная гипертония (систолическое АД не превышает 180 мм рт. ст., диастолическое АД – 120 мм рт. ст.), тахикардия, могут быть признаки острой сердечной недостаточности (левожелудочковой) – одышка, кашель, приступы сердечной астмы. В моче определяются белок, цилиндры, кровь (макро-и микрогематурия). Латентная форма имеет постепенное начало, без субъективных проявлений. Возможны небольшая одышка, головные боли или отеки на ногах. Длительность состояния до 2–6 месяцев и более. Часто обнаруживается случайно, при проведении диспансеризации. Возможно длительное сохранение работоспособности без признаков заболевания (до 10–20 лет). Имеются низкий удельный вес мочи, никтурия. Возможны повышение артериального давления, развитие гипопротеинемии, гиперхолестери-немии, повышение СОЭ. При гипертонической форме длительное время ведущим и единственным симптомом является артериальная гипертензия. При нефротической форме появляются трофические изменения – сухость кожи, снижение ее эластичности, гипотрофия мышц. Развиваются отеки из-за снижения онкотического давления, вначале незначительные по утрам под глазами, на лодыжках, затем постоянные с переходом на туловище. Могут появиться гематурия, снижение фильтрационной функции почек. Артериальное давление не повышается. При смешанной форме отмечается выраженность отеков, мочевого синдрома, артериальной гипертензии. Течение болезни прогрессирующее (почечная недостаточность развивается в течение 2–5 лет).

При злокачественной (подострой) форме отмечаются быстрое и стойкое снижение функции почек, нарастающие изменения глазного дна. Терминальная форма относится к стадии почечной декомпенсации, связана с недостаточностью азотовыделительной функции.

При остром гломерулонефрите при своевременном лечении наступает полное выздоровление или выздоровление с сохраняющейся протеинурией. При хроническом гломерулонефрите течение заболевания связано с его формой. В основном течение прогрессирующее, с развитием хронической почечной недостаточности.

Ведение больных: больные с острым гломерулонефритом подлежат обязательной госпитализации. В стационаре проводится назначение диеты и режима. При достаточной функции почек в период выраженного воспалительного процесса белки ограничиваются в пределах 1 г/кг массы тела, при развитии артериальной гипертензии ограничивается соль, при отеках – соль и вода. Медикаментозное лечение: назначаются глюкокортикоиды, оказывающие иммунодепрессивное, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Назначаются цитостатики (при длительном процессе, высоком артериальном давлении, начальных признаках почечной недостаточности, при неэффективности гормонотерапии), антикоагулянты и антиагреганты (гепарин, курантил), нестероидные противовоспалительные средства (метиндол). Для снижения артериального давления используются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. Используются гипотензивные, мочегонные средства, соли кальция, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие средства, большие дозы витамина С. При отсутствии эффекта от лечения, нарастании почечной недостаточности проводятся программный гемодиализ, плазмаферез.

Прогноз при остром гломерулонефрите благоприятный (летальность составляет 2 %). При хроническом гломерулонефрите прогноз благоприятный при латентной форме, неблагоприятный – при других формах.

Первичная профилактика состоит в санации очагов инфекции, их адекватном лечении, проведении только целесообразной вакцинации. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение, лечение осложнений и обострений, рациональное трудоустройство.

Хронический пиелонефрит. Заболевание, при котором развивается воспалительный процесс с вовлечением почечных лоханок, чашечек и почечной паренхимы и преимущественным поражением интерстициальной ткани. Причины заболевания: «старый» очаг воспалительного процесса в мочевых путях, цистит, пиелит. Хронизация процесса нередко является следствием неизлеченного острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит может протекать в гипертонической, азотемической, латентной формах. Основные проявления заболевания могут выявляться через много лет после перенесенного воспаления мочеполовой сферы. Процесс может быть одно– и двусторонним. Женщины болеют чаще. Заболевание характеризуется скудностью симптомов. Зачастую болезнь устанавливается случайно при исследовании мочи или повышении артериального давления. Отмечаются быстрая утомляемость, головные боли, боли в эпигастрии, субфебрилитет, развитие цистита, дизурии. Температура повышается только при обострении, возможно познабливание, может быть необъяснимая лихорадка.

Появляется боль в поясничной области тупая, постоянного характера, которая усиливается при бимануальной пальпации. Отмечаются полиурия, поллакиурия, никтурия. Анемия развивается еще до почечной недостаточности. Течение длительное, с периодами обострений и ремиссий.

Ведение больных: показаны употребление 1,5–2 литров жидкости в течение суток в виде воды, фруктовых и овощных соков, использование фитотерапии в течение 2–3 недель. Назначаются нитропрепараты (фурагин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон, неграм), сульфаниламиды быстрого действия (этазол, уросульфан), сульфален. Антибиотики широкого спектра действия назначаются при неэффективности нитрофуранов и сульфаниламидов, при обострениях. Курс должен быть коротким, но адекватным. В стадии ремиссии возможно назначение санаторно-курортного лечения.

Прогноз благоприятный при неосложненных формах и неблагоприятный – при осложнениях.

Профилактика состоит из своевременного лечения острого пиелонефрита, лечения копростаза, хронического колита, холецистита, санации ротовой полости. Необходимы правильное питание с большим количеством витаминов, профилактическая терапия растительными препаратами.

Хроническая почечная недостаточность представляет собой постепенно возникающее и неуклонно прогрессирующее нарушение функции почек, приводящее к уремической интоксикации. К почечной недостаточности приводят хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетический гломерулонефрит, амилоидоз, поликистоз почек, почечнокаменная болезнь, аденома, рак простаты. При субклинической форме отмечаются увеличение объема выпиваемой жидкости до 3 л в сутки, никтурия до 3 и более раз за ночь, сухость, дряблость кожи, ее шелушение, дневная сонливость, слабость, утомляемость, шум в ушах, снижение слуха. При клинической форме отмечаются признаки легочно-сердечной недостаточности, выраженная анемия, изменения печени, желудочно-кишечного тракта без нарушения функций. При терминальной форме выражены признаки интоксикации: медлительность, апатичность, сонливость. Лицо одутловатое, кожа сухая. Беспокоят мучительный зуд, отсутствие потливости, мышечная слабость, мышечное подергивание, большие судороги (вызванные снижением содержания кальция в крови). Дыхание глубокое шумное, возникают боли в груди. Развиваются вторичные пневмонии. В терминальной стадии развивается уремический отек легких. Возможно развитие уремического перикардита, уремических васкулитов, висцеритов, гипотермии, анорексии, отвращения к пище. Появляются тошнота, рвота, тяжесть, полнота в эпигастрии после приема пищи, жажда.

Ведение больных: обязательно назначается диета (физиологическая, полноценная) для предотвращения распада собственного белка. Возможно сочетание диеты с парентеральным введением анаболических гормонов (ретаболила), расширенным питьевым режимом. Для ликвидации гиперкалиемии проводится введение больших количеств глюкозы 40 %-го раствора – 100 или 200 мл с добавлением 15–20 ЕД инсулина, 3–5 %-го раствора натрия гидрокарбоната. Для ликвидации гипонатриемии проводится внутривенное введение 10 %-го раствора натрия хлорида. Гипернатриемия ликвидируется введением натрийдиуретиков (10 % раствора глюконата кальция). Ликвидация ацидоза проводится диетой, содовыми клизмами, внутривенным введением щелочных растворов. Ликвидация алкалоза проводится аммонием или калия хлоридом (200 мл 2%-го раствора). Показано использование гемодиализа гидрокарбонатного на капиллярных диализаторах на основе ацетоцеллюлозных высокопроницаемых мембран 3–5 раз в неделю по 5 часов. Возможно использование перитонеального диализа. Диализирующая жидкость небольшими порциями на определенное время вводится в полость брюшины, а затем заменяется свежим раствором. Гемосорбция проводится с целью удаления токсических веществ из крови в момент ее прохождения через колонку с активированным углем. Содержание токсических веществ заметно снижается через 2 часа от начала процедуры. Для уменьшения интоксикации назначаются препараты растительного происхождения, например леспенефрил. При своевременном выявлении хронической почечной недостаточности возможна трансплантация почки.

Прогноз определяется фазой почечной недостаточности, темпами ее развития.

Профилактика состоит в активном лечении основных заболеваний, систематической плановой вторичной профилактике хронической почечной недостаточности, обязательной диспансеризации.

Заболевания соединительной ткани

Основные симптомы при заболеваниях соединительной ткани

Основные признаки болезней соединительной ткани связаны с наличием симптомов поражения внутренних органов и сосудов, рецидивирующим характером их течения. Возможно поражение суставов, что проявляется полиартритом. Появляющиеся боли в суставах могут быть асимметричными, различной интенсивности, сочетаться с болями в мышцах и костях. Развиваются сгибательные болевые контрактуры в крупных и особенно мелких межфаланговых суставах. Появляются отек и покраснение (гиперемия) пораженных суставов. При заболеваниях суставов со временем возникают их деформация, ограничение движений. Отмечаются поражения кожи, проявляющиеся образованием узелков на различных участках тела. На носу и щеках могут появляться эритемы (очаг покраснения правильной формы), эритематозно-сквамозные участки (очаги покраснения с шелушением) с четкими границами. Часто появляются трофические расстройства в виде выпадения волос, ломкости ногтей, пролежней. Отмечаются потеря массы тела, иногда значительная, отсутствие аппетита (анорексия), повышенная температура тела. Поражаются внутренние органы, что проявляется соответствующими симптомами, характерными для каждого органа. Возможно поражение легких, сердца, почек, печени, нервной системы.

Сестринский уход за больными с заболеваниями соединительной ткани

Режим назначается с учетом заболевания и в зависимости от степени выраженности процесса больным.

Диета: пациенты должны быть обеспечены физиологически полноценным питанием, назначается стол № 15, который применяется при заболеваниях, не требующих специальных лечебных диет, т. е. без нарушения состояния пищеварительной системы. Энергоценность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводятся в повышенном количестве. Пищу принимают теплой. Из диеты исключаются наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Количество поваренной соли составляет 15 г, свободной жидкости – 1,5–2 л. Энергетическая ценность составляет 2800–2900 ккал, режим питания – 4 раза в сутки.

Медицинская сестра помогает больному в самообслуживании: проведении туалета, при выраженном суставном синдроме – принятии удобного положения, в оказании помощи при передвижении и прочее.

Системная красная волчанка представляет собой хроническое полисиндромное заболевание. Преимущественно страдают молодые женщины и девушки из-за выраженной предрасположенности к данному заболеванию. При остром течении отмечается острое начало. Развитие полисиндромности происходит в течение 3–6 месяцев. При подостром течении начало постепенное, появляется артралгия, неспецифические поражения кожи. Заболевание протекает волнообразно. Полисиндромность формируется в течение 2–3 лет. При хроническом течении длительное время отмечаются рецидивы отдельных синдромов. Полисиндромность развивается на 5—10-м году, деформирующий полиартрит – к 10—15-му году болезни. Для системной красной волчанки характерны кризы, при которых происходит обострение всех симптомов болезни, зачастую с формированием трофических нарушений.

Узелковый полиартериит представляет собой системный некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм сосудов и вторичным поражением органов и систем. Страдают преимущественно мужчины. Отмечается поражение почек с артериальной гипертонией. Развиваются типичный абдоминальный синдром, сочетающийся с диспепсическими расстройствами, пневмонит или бронхиальная астма с высокой эозинофилией, кардиальный синдром в виде коронарита, полиневрит.

Лечение. При системной красной волчанке назначаются глюкортикоиды (преднизолон). Терапия гормонами проводится по классической схеме, но применяют и пульс-терапию как дополнение к обычной схеме. Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, лейкеран), препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил) – несколько лет, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил). Возможно использование плазма-фереза, гемосорбции (до 5–6 сеансов). Прогноз чаще неблагоприятный. При узелковом полиартериите назначается гормонотерапия (преднизолон). Для улучшения реологических показателей крови используются гепарин, трентал, курантил. Назначают плазмаферез, или гемосорбция до 5–6 сеансов. Физиотерапевтические процедуры противопоказаны. Прогноз неблагоприятный.

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Основные симптомы при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Заболевания опорно-двигательного аппарата делятся на

5 групп:

• заболевания суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (ревматоидные заболевания суставов);

• дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз);

• острые (со склонностью к рецидивам) реактивные полиартриты (связаны с инфекциями неспецифического характера – стрептококковые, иерсиниозные, хламидийные и др.);

• специфические инфекционные артриты (туберкулез, сифилис, гонорея и др.);

• воспалительно-дегенеративные поражения структур сустава в связи с отложением в них продуктов патологического обмена (подагра).

Для всех групп заболеваний в острый период характерно проявление воспалительной реакции. Суставы опухают, кожа над ними становится гиперемированной, отмечается резкая болезненность суставов при пальпации и движениях, нарушается работа сустава. В поздний период течения заболеваний суставы деформируются, объем выполняемых движений сокращается, что в дальнейшем может приводить к обездвиженности пораженного сустава.

Сестринский уход за больными с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Медицинская сестра помогает больным соблюдать личную гигиену, следит за питанием, проводит назначенное лечение. При вынужденном длительном пребывании больного в постели необходимо следить за правильным положением больного. Для создания удобного положения используются подушки, валики и т. д. Необходимо правильно поднимать больного. Если приходится поднимать с пола, то ноги медицинской сестры должны располагаться таким образом, чтобы они находились по обе стороны от больного. Нельзя поднимать больного сбоку, поскольку при этом создается большая нагрузка на позвоночник. Руки не должны упираться в больное место, позвоночник должен быть прямым, плечи – находиться на одном уровне. Нельзя поднимать больного одной рукой. В случае подобного способа подъема вторая рука должна обязательно иметь опору. Поднятие через руку применяется для усаживания пациента на стул с кровати или с пола. Один поднимающий встает позади пациента, применяя захват через руку, помощник при этом поддерживает бока и бедра пациента. Поворот в кровати применяется для перемещения больных, не способных к самостоятельным движениям – этот прием должен осуществляться двумя лицами. Поворачивание проводится путем перекатывания или плавного перемещения, поднятие при данной манипуляции не обязательно. Если пациента удержать не удалось и он упал с кровати, не надо сразу теряться. Необходимо сделать так, чтобы падение было плавным и медленным, а не резким. Нужно, чтобы больной соскользнул вниз вдоль тела удерживающего. Затем необходимо помочь больному лечь на бок или сесть, подложив подушку или одеяло. Поднимать следует осторожно и только убедившись в том, что это может быть выполнено одним человеком. Если это является невозможным, необходимо обратиться за помощью.

Ревматоидный артрит. Это хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов. Происходят поражение в основном мелких суставов кистей и стоп, появление утренней скованности, постепенная деформация суставов, развитие неподвижности. Отмечаются ревматоидные узелки в периартикулярных тканях пораженных суставов (трофические нарушения), артериит в области ногтевых фаланг (сосудистые расстройства), повышение температуры, похудание (астеновегетативные расстройства). Возможно развитие миокардита, эндокардита с формированием неглубокого порока сердца, перикардита. Наблюдаются плевриты, пневмониты, хронический гломерулонефрит, амилоидоз, вторичная железодефицитная анемия. Течение при суставной форме заболевания медленно прогрессирующее с постепенной деформацией суставов, его длительность составляет 10–15 лет, при суставно-висцеральной – быстро прогрессирующее (2–3 года).

Деформирующий остеоартроз. В основе деформирующего остеоартроза лежит первичная дегенерация и деструкция суставного хряща с последующим разрастанием подлежащей костной ткани. Деформирующим остеоартрозом чаще страдают женщины в возрасте 40–60 лет и старше. Факторами риска для развития данного заболевания являются избыточная масса тела, профессиональная и бытовая перегруженность суставов, любые заболевания суставов, наследственная предрасположенность к данному заболеванию. Чаще поражаются суставы позвоночника и тазового пояса. Могут поражаться дистальные межфаланговые суставы кистей, реже средние межфаланговые суставы. Общевоспалительные и местно-воспалительные проявления обычно мало выражены. Характерно наличие стартовой боли, т. е. боль возникает в самом начале движения, а затем уменьшается или исчезает. При ущемлении сустава возможно появление в нем острейшей кратковременной боли. Из-за перегрузки суставов в процессе дневной двигательной активности боль в пораженных суставах обычно усиливается к вечеру.

Поражение тазобедренного сустава называется кок-сартрозом. Заболевание характеризуется болями в ягодичной области, лонном сочленении, бедре, с иррадиацией в коленный сустав. Вращательные движения в пораженном суставе нарушаются максимально, а сгибание – в меньшей степени. Со временем возникает укорочение соответствующей конечности, а при поражении обоих тазобедренных суставов появляется утиная походка. При поражении коленного сустава развивается гонартроз, который характеризуется ранним нарушением разгибания, возникновением болей в коленном суставе при спуске с лестницы. Развитие плотных симметричных узловых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов представляет собой геберденовские узелки. Реже утолщения отмечаются в средних межфаланговых суставах. При обострении эти утолщения краснеют, становятся горячими. Чаще возникают у женщин в менопаузе.

Подагра относится к болезням обмена или «ошибок метаболизма». Она связана с повышением содержания в крови мочевой кислоты (гиперурикемией) и выпадением микрокристаллов мочевой кислоты в ткани суставов, почки, сосудистую стенку, реже – в сердце, глаза и другие органы. У больных с подагрой основным проявлением считается появление острейшей боли в суставе (моноартрит), развивающейся за несколько часов, обычно ночью. Поражается первый плюснефаланговый сустав стопы. Кроме резкой боли, появляется багровая, а затем синюшная, горячая на ощупь опухоль мягких тканей. Температура тела повышается до 38–40 °C. Воспаление длится 6–7 дней и постепенно стихает. Первые годы подагра протекает волнообразно, с обострениями 2–3 раза в год без видимых на то причин. При этом в процесс постоянно вовлекаются новые суставы. На 4—8-м году течения заболевания в области пораженных суставов, а также в области ушных раковин, апоневрозов черепных мышц образуются безболезненные, средней плотности бугристые образования – тофусы, представляющие собой отложения микрокристаллов мочевой кислоты в плотной соединительной ткани. Они могут вскрываться с выделением крошковатой массы белесого цвета.

Лечение. При ревматоидном артрите используются нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен и др.), предпочтение отдается препаратам продленного действия. При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и сохраняющейся активности процесса назначается гормонотерапия (кортикостероиды 15–20 мг с медленным снижением и добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов в возрастающих дозах), цитостатические иммунодепрессанты (для уменьшения образования иммунных комплексов и ревматоидного фактора). Используется базисная терапия препаратами золота (назначается кризанол внутримышечно 1 раз в неделю 7–8 месяцев), применяются препараты аминохинолового ряда (резохин, плаквенил). Для выведения иммунных комплексов назначаются плазмаферез, гемосорбция. Физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, хирургические методы коррекции проводятся для восстановления функции суставов. При деформирующем остеоартрозе необходимо следить за соблюдением правил труда. Для разгрузки пораженных суставов должны ограничиваться ношение тяжестей, тяжелая физическая работа. Отдыхать необходимо сидя или лежа среди дня. Следует спать на жестком матраце или на щите. Необходимо избегать появления избыточной массы тела. Для улучшения кровообращения в тканях пораженных суставов следует использовать лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (парафиновые, грязевые аппликации). Из медикаментозных средств применяются препараты, воздействующие на хрящевую ткань (вытяжки из хрящей молодых животных) и др. Для подавления реактивного синовита используются нестероидные противовоспалительные средства. При подагре всем больным показаны диетические ограничения. Общая калорийность пищи должна быть снижена, резко ограничивается употребление продуктов, богатых пуринами, исключается алкоголь, питье обильное (до 2 л в день), молочно-растительная пища. При остром приступе подагры применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Используются противоподагрические базисные препараты, уменьшающие синтез мочевой кислоты в организме (аллопуринол (милурит) в течение не менее 1 года). Противопоказаниями к назначению аллопуринола являются поражения печени, язвенная болезнь, кожные заболевания.

Прогноз при суставной форме ревматоидного артрита благоприятный, при суставно-висцеральной – неблагоприятный. Профилактика заключается в предупреждении развития рецидивов заболевания, – проводится длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.

При деформирующем остеоартрозе прогноз относительно благоприятный. Заболевание отличается медленным прогрессированием, что делает его социально менее повреждающим, чем ревматоидный артрит.

Заболевания системы кроветворения

Основные симптомы при заболеваниях системы кроветворения

Одним из основных проявлений болезней крови является малокровие (анемия). Данное состояние характеризуется уменьшением числа эритроцитов и (или) снижением количества гемоглобина в единице крови. При этом в организме нарушаются окислительно-восстановительные процессы и развивается кислородное голодание тканей (гипоксия). Общая адаптация организма к изменившимся условиям существования осуществляется за счет сердечно-сосудистой системы. Происходят ускорение кровотока, учащение числа сердечных сокращений, увеличение минутного объема крови. Для всех анемий характерны бледность кожи и слизистых оболочек, слабость, одышка, наличие систолического шума над верхушкой сердца.

Все анемии являются вторичными, их следует рассматривать как один из симптомов основного заболевания!

Анемии подразделяются на: анемии, связанные с питанием; гемолитические вследствие повышенного кроверазрушения; апластические (опустошение костного мозга); вследствие кровопотери (постгеморрагические).

Имеются геморрагические проявления, связанные с повышенной кровоточивостью или повышенной свертываемостью крови, – это происходит за счет нарушений в свертывающей системе крови. К группе заболеваний, связанных с повышенной кровоточивостью, относятся геморрагические диатезы.

При апластических анемиях нарушается образование клеток костного мозга, что приводит к развитию заболеваний системы крови. При этом могут увеличиваться лимфатические узлы, появляться лихорадка неправильного типа, кровоизлияния на коже.

Сестринский уход за больными с заболеваниями крови

Медицинская сестра должна обращать внимание на цвет кожи, появление кровоточивости у пациента. При анемии показаны пребывание на свежем воздухе, гидротерапия, полноценное питание, содержащее белки, овощи, фрукты, ягоды (№ 15). Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, полостью рта.

Анемии – группа заболеваний, отличающаяся многообразием.

Железодефицитная анемия

Наиболее распространенная форма, составляет около 80 % всех анемий. В развитии анемий этого типа имеют значение хронические кровопотери, повышение потребности организма в железе, нарушение поступления железа с пищей (посты, вегетарианство, недоедание, низкое содержание белка), нарушение всасывания (хронические энтериты, резекция кишечника, гастроэктомия с резекцией двенадцатиперстной кишки, опухоли кишечника, врожденный дефицит железа у новорожденных), нарушение транспорта железа. Происходят снижение количества гемоглобина в организме, развитие трофических изменений в тканях. Появляются слабость, одышка при физических нагрузках, головные боли, головокружение. Кожа становится сухой, с трещинами, имеет восковидную бледность. Волосы истончаются, выпадают, секутся. Ногти становятся тусклыми, плоскими, тонкими, часто расслаиваются, становятся вогнутыми, ложкообразными с поперечными вдавливаниями. На зубах тускнеет и темнеет эмаль, возникает кариес. Развиваются стоматиты, глосситы с атрофией сосочков и трещинами языка. Извращается вкус (pica chlorotica). Возникает потребность в употреблении мела, зубного порошка, угля, глины, льда, песка, земли, сырого мяса, теста, круп. Появляется пристрастие к необычным запахам: ацетона, лака, красок, керосина, мазута, выхлопных газов, гуталина, нафталина.

Появляются раздражительность, плаксивость, сонливость, снижение памяти, внимания. Возможен субфебрилитет. Возникают обмороки, особенно в душных помещениях, в бане, в транспорте, снижается артериальное давление. Поражается мышечная система. Возникают мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, недостаточность мышечных сфинктеров (недержание мочи при кашле, чиханье, смехе).

Развивается хронический атрофический гастрит с быстрым прогрессированием.

В 12 -дефицитная анемия

Развивается в результате нарушения всасывания при снижении секреции внутреннего фактора желудка (после резекций желудка, при атрофическом гастрите, опухолях желудка, токсическом воздействии на слизистую желудка), заболеваниях тонкой кишки (хронических энтеритах, резекции кишки и др.), нарушении функции поджелудочной железы (выработке трипсина). Возможны глистная инвазия широким лентецом, изменение микрофлоры кишечника после резекции кишки, нарушение поступления витамина В12 при вегетарианстве. Больные производят внешнее впечатление повышенной упитанности. У них одутловатое лицо с бледно-желтушным оттенком. Самочувствие долгое время может оставаться удовлетворительным. Возможно появление субфебрилитета, иногда высокой лихорадки. Снижается аппетит, появляются отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, жжение языка (глоссит). Язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, на кончике и краях отмечаются участки воспаления. Поражение нервной системы проявляется парестезиями, мышечной слабостью, атаксической походкой («ватные ноги»), ощущением отсутствия опоры под ногами. Возможны умеренное увеличение печени и селезенки, повышение непрямого билирубина.

Гемолитические анемии

Группа анемических состояний, при которых кровопотери преобладают над кроветворением. Продолжительность жизни эритроцитов укорачивается до 12–14 дней вместо 120 дней. Основными признаками повышенного гемолиза являются анемия (чаще нормохромная) с увеличением количества ретикулоцитов в периферической крови, желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого (свободного) билирубина, гиперхолия кала (темный кал) и уробилинурия (темная моча). При внутрисосудистом гемолизе в моче могут появляться гемосидерин или неизмененный гемоглобин (гемоглобинурия). Отмечается спленомегалия (увеличение селезенки). Продолжительность жизни эритроцитов и их осмотическая резистентность уменьшены.

Апластические анемии

Гетерогенная группа заболеваний, характерной особенностью которых является резкое угнетение кроветворения. В их развитии имеют значение воздействие ионизирующего излучения, миелотоксические яды, в частности бензол и его производные, лекарственные препараты, вирусная инфекция, эндогенные факторы (гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, циррозы печени, остеопороз и др.). Основные проявления выражаются в слабости, головокружении, мелькании мушек перед глазами, одышке, сердцебиении при небольшой физической нагрузке, повышенной кровоточивости из-за снижения количества тромбоцитов, развитии инфекционных осложнений (воспалений и некрозов слизистой рта и кишечника).

Острая постгеморрагическая анемия

Развивается вследствие кровопотери, к которой могут приводить травмы, ранения, желудочно-кишечные, легочные, геморроидальные и другие кровотечения. Появляются слабость, одышка, бледность кожи и слизистых, тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца.

Ведение больных: при железодефицитной анемии назначается диета с достаточным количеством железа. Рекомендуется прием мясных продуктов, печени, рыбы, апельсинового, лимонного соков. Препараты железа должны использоваться в достаточной дозировке натощак длительное время. Для улучшения всасывания препараты железа сочетаются с аскорбиновой кислотой. Прогноз благоприятный. Профилактика заключается в устранении анемий во П—Ш триместрах беременности и в первые 6 месяцев лактации, устранении однообразного питания, употреблении продуктов, богатых железом. При В 12 -дефицитной анемии питание должно быть полноценным, содержать молочные и мясные продукты. Используются препараты витамина В12: цианокобаламин по 200–500 мкг 1 раз в сутки (в тяжелых случаях – 2 раза в сутки). В случае фуникулярного миелоза количество вводимого витамина В12 увеличивается до 1 000 мкг в сутки. При глистной инвазии назначается проведение дегельминтизации: применяются феносал 2 г на ночь и 2 г утром, экстракт мужского папоротника 4–6 г на прием. Профилактика состоит в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, своевременной дегельминтизации, правильном полноценном питании. Гемолитические анемии: при талассемии показаны полноценное питание, употребление фолиевой кислоты, при содержании гемоглобина ниже 70 г/л – вливание взвеси эритроцитов, при гиперспленизме возможна спленэктомия. Противопоказано назначение препаратов железа, сульфаниламидов. При серповидно-клеточной анемии проводится профилактика тромбозов – внутривенное введение растворов изотонического натрия хлорида, глюкозы 5 %, низкомолекулярного декстрана. Показаны вливание взвеси эритроцитов, оксигенотерапия, при наличии инфекции – антибиотики, в период ремиссии – прием фолиевой кислоты. Микросфероцитарная гемолитическая анемия с частыми гемолитическими кризами требует проведения спленэктомии (эффективна в 1 00 % случаев). При аутоиммунной гемолитической анемии назначаются глюкокортикоиды, которые прекращают или уменьшают гемолиз, иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил). Используется плазмаферез. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии лечение проводится вливанием отмытых эритроцитов, для профилактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты. При токсических гемолитических анемиях вводятся специфические антидоты. При апластических анемиях назначаются глюкокортикоиды, которые оказывают иммуносупрессивное действие, уменьшают проницаемость капилляров, стимулируют миелопоэз.

Переливание крови и ее компонентов: вливание отмытых или размороженных эритроцитов, снижающих посттрансфузионные осложнения. При выраженной кровоточивости проводится вливание свежезаготовленной консервированной крови, назначаются гемостатические препараты.

В случае присоединения инфекции назначаются антибиотики широкого спектра действия, при неэффективности лечения проводятся спленэктомия и пересадка костного мозга. Прогноз при острых и подострых вариантах неблагоприятный.

Профилактика заключается в постоянном диспансерном наблюдении гематолога, своевременном проведении повторных курсов лечения.

При острой постгеморрагической анемии в первую очередь назначаются полноценное питание, прием витаминов, препаратов железа внутрь. По показаниям проводится переливание эритроцитов и цельной крови. Прогноз зависит от степени кровопотери.

Профилактика состоит в предупреждении травматизма, предупреждении повторных геморроидальных, желудочно-кишечных и других кровотечений.

Лейкозы

Лейкозы – это опухолевые заболевания кроветворной ткани. Существуют формы:

• с первичным поражением костного мозга (лейкозы);

• с опухолевым ростом вне костного мозга (лимфогранулематоз и гематосаркомы).

Острый лейкоз

Злокачественная опухоль системы крови с вытеснением нормальных ростков кроветворения и замещением нормальных клеток бластными, образованием патологических ростков кроветворения во всех органах и тканях. В развитии имеют значение вирусы, химические вещества-мутагены (бензол, цитостатики и др.), ионизирующее излучение. Для заболевания характерна стадийность:

• начальная стадия (чаще диагностируется ретроспективно);

• развернутая стадия (наличие основных клинических и гематологических синдромов);

• стадия ремиссии: полная (количество бластных клеток в костном мозге не более 5 %) и неполная (количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным);

• стадия рецидива (прогностически опасное состояние);

• терминальная стадия (выраженное угнетение нормального кроветворения).

В начальной стадии появляются немотивированная слабость, снижение аппетита, боль в суставах, бледность кожи и слизистых. Возможно развитие язвенно-некротического варианта: появление острых катаральных изменений в носоглотке, ангины, высокой температуры тела. При геморрагическом варианте появляются подкожные кровоизлияния, кровотечения из десен, носа, матки. При опухолевом варианте отмечается появление увеличенных лимфатических узлов (чаще шейных и подчелюстных). Может быть увеличена селезенка. В развернутой стадии происходит усиление всех признаков заболевания, особенно анемического и геморрагического синдромов. Появляются инфекционные и язвенно-некротические осложнения. Лимфатические узлы быстро увеличиваются, плотные, болезненные при пальпации, при увеличении медиастинальных лимфоузлов возникают кашель, одышка, при увеличении мезентериальных лимфоузлов – боли в животе, увеличение селезенки. В терминальной стадии происходят ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, нарастание анемии, тромбоцитопении, геморрагического диатеза. Причинами гибели становятся кровоизлияния в жизненно важные органы, инфекции, глубокая анемия, истощение.

Хронический лейкоз

Хронический лейкоз связан с наличием более дифференцированных клеток, включая зрелые эритроциты и лейкоциты. В начальной стадии субъективные и объективные признаки заболевания отсутствуют. Ранняя стадия проявляется слабостью, потливостью, утомляемостью, болями в костях. Увеличиваются селезенка, печень, появляется субфебрильная температура. В развернутой стадии отмечаются похудание, бледность, геморрагии, нарастающая сплено– и гепатомегалия, боли в костях, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, боли в сердце), пневмонии. В дистрофическую (терминальную) стадию отмечаются резкое ухудшение общего состояния, усиление потливости, стойкое немотивированное повышение температуры тела, невосприимчивость к проводимой терапии, развитие инфекционных осложнений.

Лечение. При остром лейкозе применяются цитостатики и комплексная химиотерапия. Длительность лечения в период ремиссии составляет 5 лет при отсутствии рецидива. При снижении лейкоцитов до 1 X Ю9/л и меньше поддерживающая терапия прерывается. Трансплантация костного мозга проводится при достижении первой или второй ремиссии, может быть использован аллогенный и аутологенный костный мозг. При своевременном проведении лечения возможно достижение полной ремиссии заболевания. При хроническом лейкозе в начальном периоде эффективно лечение миелобромолом или 6-меркаптопурином. При развитии устойчивости к терапии лечение проводится по схемам для острого лейкоза. Прогноз относительно благоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 4 года, у отдельных больных – 10 лет и более.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз – первичное опухолевое поражение лимфоидной ткани. Процесс возникает локально в одном из органов лимфоидной системы с последующей диссеминацией в другие лимфатические узлы (лимфогенно) и внутренние органы (гематогенно). Выделяются 4 стадии заболевания: I стадия – симптомы выражены мало, отмечается увеличение одного или нескольких лимфатических узлов (в основном шейных и надключичных). Во II стадию происходит увеличение периферических лимфатических узлов, расположенных выше диафрагмы (шейных, надключичных, подмышечных). Узлы плотные, спаиваются с окружающими тканями и между собой. Появляются слабость, снижение трудоспособности, лихорадка, кожный зуд, потливость, боли в области узлов, отмечаются цианоз, отек шеи и верхних конечностей. III стадия – отмечается лихорадка с волнообразным характером и суточными колебаниями в 1,5–2 °C. Температура нарастает постепенно, держится 1–2 недели и снижается до исходных значений. IV стадия – активно поражаются различные органы, выражены симптомы интоксикации.

Лечение. При I–III стадиях целью лечения является излечение, при IV стадии – излечение или длительное поддержание ремиссии. Для подавления опухолевого роста применяются лучевая терапия и химиотерапия. Самостоятельно лучевая терапия используется на I, II и III стадиях, может сочетаться с химиотерапией, на IV стадии используется только химиотерапия. Используется общеукрепляющая терапия (назначаются витамины, у-глобулин, вливание эритроцитарной взвеси). При проведении своевременной радикальной программы лечения безрецидивное течение отмечается у 90 % больных с I и II стадиями заболевания. При III–IV стадиях ремиссии отмечаются у 80 % больных с отсутствием рецидивов в течение 5—10 лет.

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы – синдром объединяет группу различных заболеваний, характеризующихся врожденной или приобретенной кровоточивостью. Повышенная кровоточивость может быть обусловлена нарушениями в системе свертывания крови (коагулопатиями), нарушениями числа или функции тромбоцитов (тромбоцитопатиями), нарушениями функции сосудистой стенки (вазопатиями).

Гемофилия

При гемофилии отмечается дефицит одного из факторов свертывания крови – VIII, IX или XI. При гемофилии A чаще болеют мужчины. Болезнь начинается в раннем детстве: появляются обильные, часто смертельные кровотечения, кровоизлияния в суставы под влиянием незначительных травм (чаще в коленные и голеностопные). Может наблюдаться кровь в моче. Развиваются вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры и анкилозы. При гемофилии В так же, как при гемофилии А, болеют мужчины. Клинические проявления не отличаются от симптомов гемофилии А. При гемофилии С болеют лица обоего пола. Различаются латентная и выраженная формы дефицита XI фактора. При латентной форме кровоточивость появляется при травмах, хирургических вмешательствах. При выраженной форме появляются умеренная спонтанная кровоточивость, носовые кровотечения, обильные кровотечения при травмах, гематомы.

Тромбоцитопенические пурпуры

Тромбоцитопенические пурпуры – группа состояний, обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения или качественной неполноценности.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Начало заболевания острое или постепенное. Появляются кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные, кровохарканья, маточные в виде меноррагий. Кровянистые кожные высыпания локализуются чаще на передней поверхности туловища и конечностей. Во внутренних органах изменений не наблюдается.

Геморрагический васкулит. Воспалительное поражение микрососудов кожи и внутренних органов, сопровождающееся их тромбированием и геморрагическим синдромом. Геморрагический васкулит часто является проявлением коллагенозов, гломерулонефрита, туберкулеза, гиповитаминоза С, сепсиса, бактериального эндокардита.

К развитию заболевания приводят инфекции (чаще вирусные), интоксикации, холодовый фактор, лекарственные препараты. На коже появляется геморрагическая сыпь в виде «геморрагических чулок и перчаток», обильная, симметричная, оставляет коричневую пигментацию. Появлению сыпи могут предшествовать недомогание, субфебрильная лихорадка. Для поражения почек характерны признаки острого или хронического гломерулонефрита, которые могут привести к смерти от уремии. При поражении суставов отмечаются припухлость суставов вследствие выпота, геморрагии на коже. Кровоизлияния в брюшную полость сопровождаются симптомами, сходными с картиной острого живота. При кровоизлияниях в головной мозг возможно появление геморрагического инсульта, менингоэнцефалита.

Ведение больных: при гемофилии больные лечатся в стационаре, где проводится заместительная терапия гемопрепаратами. Профилактика предусматривает предупреждение травм, проведение трансфузионных мероприятий перед оперативными вмешательствами, регулярное лечение основного заболевания.

При тромбоцитопенических пурпурах используются местные гемостатические средства: гемостатическая губка, андроксон, проводится тампонада с эпсилон-аминокапроновой кислотой. Показано применение глюкокортикоидов. При неэффективности глюкокортикоидной терапии в течение 4–5 месяцев выполняется спленэктомия. При неэффективности спленэктомии назначается лечение иммунодепрессантами (циклофосфаном, винкристином). Переливание крови проводится только по показаниям! При своевременном лечении прогноз благоприятный. При геморрагических васкулитах больным в начальный период заболевания назначается постельный режим. Диета должна быть с ограничением углеводов, исключаются шоколад, кофе, какао, цитрусовые, клубника. При наличии инфекции проводят антибиотикотерапию. Применяется гепарин внутривенно капельно или под кожу живота каждые 6 часов. Используются свежезамороженная плазма внутривенно струйно, никотиновая кислота внутривенно капельно 1 %-я. Для улучшения реологических свойств крови назначаются курантил, трентал. Глюкокортикоиды применяются при выраженных клинических симптомах с осторожностью, поскольку вызывают повышенную свертываемость крови. При суставном синдроме показано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, вольтарена). Прогноз при легких формах благоприятный, при молниеносных – неблагоприятный.

Профилактика заключается в ограничении приема лекарственных препаратов, своевременной профилактике вирусных инфекций, предупреждении переохлаждений.

Лекарственная аллергия

Появление повышенной чувствительности организма к аллергену в ответ на повторные контакты с ним. Интенсивность аллергической реакции зависит от природы аллергена, экспозиционной дозы, пути поступления антигена, состояния иммунной системы. В настоящее время лекарственная аллергия только у больных, находящихся в стационаре, возникает в 15–30 % случаев. К лекарственной аллергии приводят повторные применения непереносимых лекарственных средств. Происходят выработка антител или появление Т-лимфоцитов, специфических к лекарственному препарату.

Ранние аллергические реакции (крапивница и анафилактический шок) развиваются в течение 30 минут после повторного введения препарата, чаще всего пенициллинов.

Отсроченные аллергические реакции (крапивница, зуд, бронхоспазм, отек гортани) развиваются через 2—72 часа после повторного применения препарата, возможно поражение почек.

Поздние аллергические реакции (пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, артралгия, лихорадка) развиваются не ранее чем через 72 часа после повторного введения препарата. Чаще всего вызываются пенициллинами, гетерологичными сыворотками. Могут увеличиваться лимфоузлы, наблюдаться гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия. Возможно развитие лекарственного волчаночного синдрома, васкулитов с симптомами лихорадки, геморрагической сыпи, чаще на ногах, поражением почек и легких.

Течение зависит от типа аллергической реакции. При аллергической реакции I типа, в случае несвоевременного проведения реанимационных мероприятий, прогноз неблагоприятный. При аллергических реакциях II, III и IV типов прогноз благоприятный.

Медицинские мероприятия при анафилактическом шоке: больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами. Необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. При сохранении артериальной гипотонии и нарушении дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где проводятся экстренные медикаментозные мероприятия. После стабилизации состояния введение жидкости и медикаментозных средств продолжается до нескольких суток (в зависимости от тяжести состояния). Выздоровление происходит полное. Смерть от тяжелых анафилактических реакций наступает в первые 30 минут, среди осложнений возможно развитие инфаркта миокарда и инсульта.

Профилактика состоит в обязательном сборе аллергического анамнеза. Нельзя применять лекарственные средства, которые часто вызывают аллергию. При невозможности отмены или замены препарата должны проводиться провокационные пробы с постепенным увеличением дозы препарата. Препарат назначается в возрастающих дозах каждые 15 минут. Используется путь введения препарата, который предполагается в качестве основного. При развитии во время провокационной пробы анафилактической реакции от препарата отказываются.

Болезни эндокринной системы

Сестринский уход за больными с болезнями эндокринной системы

Токсический зоб – это заболевание, характеризующееся повышенной продукцией гормонов Т4 и Т3 щитовидной железой, диффузным или диффузно-узловым ее увеличением и патологическими изменениями со стороны различных органов и систем. Встречается значительно чаще у женщин в возрасте 20–50 лет, чем у мужчин. К развитию заболевания приводят острая или хроническая психическая травма (до 80 % всех случаев), острые и хронические очаговые инфекции (грипп, острый и хронический тонзиллит, инфекция верхних дыхательных путей), черепно-мозговая травма, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, генетическая предрасположенность. Основные проявления характеризуются изменениями:

• кожа: теплая, влажная, бархатистая, больные выглядят моложе своих лет; ладони влажные, горячие, отмечается ломкость ногтей, возможны локальные слизистые отеки преимущественно передней поверхности голеней;

• обмен веществ: больные обычно худые, у пожилых больных отмечаются отсутствие аппетита, умеренное чувство жажды, потливость, плохо переносится тепло;

• нервная система: возникают повышенная нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор, отмечаются чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, трудность в общении с окружающими, возможные депрессии;

• сердечно-сосудистая система: при длительном течении развивается кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности;

• опорно-двигательный аппарат: слабость и атрофия мышц, больные выглядят истощенными, встречается преходящий тиреотоксический паралич, длящийся от нескольких минут до нескольких суток;

• желудочно-кишечный тракт: развивается неутолимый аппетит, потребление пищи увеличивается, однако больные худеют, усиливается перистальтика кишечника, стул частый, изменяется функция печени;

• зрение: экзофтальм, редкое мигание, сильный блеск глаз, при взгляде вверх за перемещающимся предметом движение глазного яблока отстает от верхнего века, пигментация вокруг глаз, при взгляде вверх – отсутствие наморщивания лба;

• половая система: страдает у женщин и у мужчин;

• щитовидная железа: увеличенная, эластичная, мягкая.

При тиреотоксических кризах отмечается внезапное появление резкой тахикардии, мерцательной аритмии, лихорадки, возбуждения, беспокойства или психоза, тошноты, рвоты, поноса.

Ведение больных: медицинский персонал при болезнях щитовидной железы использует общий уход. Питание должно быть полноценным, ограничений в диете не проводится. Для устранения тиреотоксикоза используется мерказолил (тиамазол), блокирующий ферментные системы, ответственные за выработку тиреоидных гормонов. Для регулирования сердечной деятельности применяются β-блокаторы (пропранолол). Широко применяются седативные и снотворные средства. Глюкокортикоиды показаны при тяжелом тиреотоксикозе, в течение 2–4 недель в больших дозах.

Лечение радиоактивным йодом может быть использовано только у больных старше 40 лет с относительно небольшими размерами зоба при отсутствии узлов. Перед началом лечения должен быть устранен тиреотоксикоз. Применять радиоактивный йод можно также при выраженной сердечной недостаточности, рецидивах тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы, отказе от оперативного вмешательства при наличии показаний.

При тиреотоксическом кризе проводится инфузионная терапия (жидкости, электролиты), используются тиреостатические препараты (при отсутствии рвоты) в больших дозах, возможно назначение препарата per rectum. Внутривенно капельно вводится раствор Люголя 1 % в 5 %-м растворе глюкозы в сочетании с большими дозами кортикостероидов (гидрокортизон). По показаниям назначаются β-адреноблокаторы, седативные, снотворные препараты, антибиотики, оксигенотерапия.

При ранней диагностике и лечении токсического зоба прогноз благоприятный – ремиссия наступает примерно у половины больных. В запущенных случаях прогноз в отношении жизни неблагоприятный – смерть наступает от тяжелой сердечной недостаточности, тиреотоксического криза, тиреотоксического поражения печени, присоединяющейся инфекции.

Для профилактики необходимо соблюдать режим труда и отдыха, своевременно проводить медикаментозную терапию.

Сахарный диабет относится к хроническим заболеваниям, связан с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению всех видов обмена (в первую очередь углеводного) и развитию микроангиопатии, нефропатии, патологических изменений в различных органах и тканях. Заболевание может развиться после перенесенной вирусной инфекции, под влиянием иммунных нарушений. В развитии заболевания имеет значение генетическая предрасположенность. Если сахарным диабетом больны оба родителя, риск заболевания равен 100 %, если один из родителей – 50 %. К факторам риска относятся длительное переедание углеводистых (рафинированные углеводы) и жирных продуктов, ожирение, беременность, нервно-психические и физические травмы, инфекции и интоксикации. Сахарный диабет развивается под влиянием диффузного токсического зоба, акромегалии, болезни Иценко—Кушинга, феохромоцитомы, атеросклероза, гипертонической болезни, острого и хронического панкреатита.

Дефицит инсулина ограничивает поступление глюкозы в инсулинозависимые ткани, что приводит к нарушению ее потребления. Снижается синтез белка, усиливаются процессы его распада (катаболизма). Увеличивается поступление в кровь аминокислот, активизируются процессы образования глюкозы в печени. Постепенно происходит включение избыточного количества глюкозы в белки сыворотки крови, клеточных мембран, белки периферических нервов, что приводит к развитию микроангиопатий и нейропатий. Для инсулинозависимого сахарного диабета (I тип) характерны острое начало, быстрое прогрессирование. Имеются 2 периода течения: доклинический (две стадии – ранняя и поздняя) и клинический. У больных появляется полиурия – резко увеличивается диурез, который может достигать 3—10 л в сутки. Потеря воды начинает вызывать постоянную жажду (полидипсия).

Развивается потеря массы тела – этот признак является характерным для инсулинозависимого сахарного диабета!

К другим клиническим признакам относятся сухость слизистых оболочек и кожи (вызвана потерей воды), постоянное чувство голода, вызванное нарушением утилизации глюкозы и потерей глюкозы с мочой (полифагия), утомляемость и слабость (обусловлены нарушением утилизации глюкозы и сдвигами электролитного обмена), частые инфекции. Более 80 % больных обращаются к врачу не позже чем через 3 недели после появления симптомов.

Для инсулинонезависимого сахарного диабета (II тип) характерна умеренность выраженности основных симптомов: появляются незначительные жажда и полиурия. Отмечаются зуд кожи, половых органов, гнойничковые заболевания кожи, пародонтоз, осложненное течение беременности. Чаще отмечается в возрасте старше 40 лет. При инсулинонезависимом сахарном диабете обычно наблюдается избыточный вес.

По тяжести течения сахарный диабет бывает:

 легкой степени: гликемия до 8,88 ммоль/л, компенсация достигается ограничением углеводов и общей энергетической емкости рациона (диета № 9), трудоспособность сохранена;

 средней степени: при диете № 9 возможны гликемия до 13,87 ммоль/л, глюкозурия до 30 г/сутки; компенсация достигается с помощью инсулина в дозе, не превышающей 60 ЕД в сутки, или гипогликемизирующих оральных средств; трудоспособность сохранена;

 тяжелой степени: при диете № 9 наблюдается кетоз; в анамнезе отмечаются диабетическая кома, гликемия натощак больше 13,87 ммоль/л; гликемия может быть лабильной, компенсация достигается инсулином в дозе 60 ЕД в сутки и более в сочетании или без таблетированных антидиабетических препаратов; трудоспособность нарушена. Присоединение осложняющих факторов (таких, как инфекция, нарушение гемодинамики, срочное оперативное вмешательство, другие стрессорные ситуации) может вызвать резкую декомпенсацию с развитием кетоацидоза. Течение сахарного диабета длительное и прогрессирующее.

Ведение больных: первым условием современной тактики ведения больных с сахарным диабетом является положение, что в лечении должны принимать активное участие больной и его родственники. Медицинские сестры должны научить больного и его родственников правилам самостоятельного поддержания состояния. Проведение интенсивной инсулинотерапии требует соблюдения следующих правил: 1) определение уровня глюкозы в крови натощак и после еды, его поддержание на необходимом уровне; 2) поддержание равновесия между дозами инсулина, питанием и физической активностью; 3) самостоятельный контроль больного за уровнем глюкозы крови; 4) самостоятельная коррекция схемы инсулинотерапии и диеты в зависимости от уровня глюкозы крови и образа жизни; 5) обучение больных действовать самостоятельно в любой ситуации; 6) постоянный контакт больного с врачом и медицинскими сестрами; 7) мотивация больного (зависит от его дисциплинированности и стремления к сохранению стабильного состояния); 8) психологическая поддержка больного; 9) оценка эффективности интенсивной терапии (отсрочка развития осложнений).

Инсулинотерапия является обязательной при сахарном диабете I типа, при сахарном диабете II типа она может использоваться в качестве временной меры или постоянно при отсутствии эффекта от пероральных сахароснижающих препаратов. При проведении инсулинотерапии необходимо помнить о том, что:

1) нельзя смешивать разные препараты инсулина в одном шприце;

2) инсулин короткого действия вводится за 30 минут до еды, чтобы произошло всасывание в кровь, инсулин сверхкороткого действия можно вводить непосредственно перед едой или даже после еды;

3) скорость всасывания зависит от места инъекции; быстрее всего всасывается инсулин, введенный под кожу живота, для замедления всасывания инсулин вводится под кожу плеча, верхней части бедра или ягодицы, для ускорения всасывания место инъекции согревают или массируют, места инъекции должны быть постоянными, необходимо менять только точки в пределах одной зоны; 4) для большинства подростков при впервые выявленном инсулинозависимом сахарном диабете доза инсулина составляет 1,0 ЕД/кг в сутки, половина общей суточной дозы вводится в утренние и дневные часы, вторая половина – вечером; через несколько лет потребность в инсулине снижается до 0,6–0,8 ЕД/кг в сутки, при этом две трети общей суточной дозы инсулина вводят за 30 минут до завтрака (инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия) (1 ЕД инсулина короткого действия на каждые 3–4 ЕД инсулина средней длительности действия), оставшуюся треть общей суточной дозы вводят за 30 минут до ужина (1 ЕД инсулина короткого действия на 1–2 ЕД инсулина средней длительности действия). Возможные осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, аллергия к инсулину, постинъекционная липодистрофия.

При инсулинозависимом сахарном диабете физиологическая диета и инсулинотерапия являются основным методом лечения.

Инсулинонезависимый сахарный диабет – субкалорийная диета, обеспечивающая нормализацию массы тела. Пероральные сахаропонижающие препараты – по показаниям. Диетотерапия является одним из основных методов лечения. На долю углеводов должно приходиться 50–60 % общей калорийности пищи. Рекомендуются хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые. На долю белков должно приходиться не более 15–20 % общей калорийности пищи. Легкая закуска перед сном должна содержать белки, что способствует предотвращению ночной гипогликемии. На долю жиров должно приходиться не более 25–30 % общей калорийности пищи. Рекомендуются снятое или обезжиренное молоко, не более 2–3 яиц в неделю, маргарин вместо сливочного масла, меньше говядины, баранины или свинины, больше рыбы и птицы; сыры с низким содержанием жира. Сахар и сахаристые вещества из рациона исключаются, могут назначаться заменители сахара – ксилит, сорбит. Употреблять их можно только в состоянии компенсации болезни и не более 30 г в сутки, их избыток вызывает диарею. Пероральные сахароснижающие препараты назначаются при отсутствии достаточной компенсации на фоне диетического лечения при инсулинонезависимом сахарном диабете.

Диабетическая гангрена требует госпитализации и полного покоя. Главная цель лечения – сохранить гангрену сухой. По показаниям используются антибиотики, диуретики, сердечные гликозиды. Лечение нейропатии состоит в использовании анальгетиков, седативных препаратов, витаминов. При плановых операциях у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом и с удовлетворительной компенсацией терапии не требуется, в случаях полостных операций доза инсулина должна быть уменьшена на 2/3. Прием пищи заменяется внутривенным введением раствора глюкозы 10 %, затем больной переходит на сладкое питье, окончательная доза инсулина подбирается по мере восстановления обычного пищевого режима. При плановых операциях у больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом с полной компенсацией от инсулинотерапии в предоперационном периоде можно воздерживаться. Показанием к инсулинотерапии является нарастание гипергликемии. При стабильной гемодинамике инсулин может вводиться подкожно и внутримышечно, при падении артериального давления инсулин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Необходима ликвидация интоксикации, дегидратации, гемодинамических нарушений.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Профилактика заключается в рациональном питании, физической активности, предупреждении ожирения, раннем выявлении и лечении лиц на доклинической стадии болезни.

Заболевания, связанные с нарушением питания и обмена веществ

Сестринский уход за больными с заболеваниями обмена веществ

Ожирение. Это общее заболевание организма, характеризующееся нарушением жирового обмена, избыточной массой тела и осложнениями со стороны ряда органов и систем. Факторы ожирения первичные: переедание (обильная еда, углеводистый рацион), наследственный фактор, низкая физическая активность, врожденное нарушение деятельности пищевого центра гипоталамуса, гипоталамо-аденогипофизарного комплекса. Вторичные факторы ожирения – это травмы черепа (включая родовые), опухоли головного мозга, оперативные вмешательства на головном мозге, облучение головного мозга, инфекционные заболевания с развитием нейроинфекции, интоксикации центральной нервной системы (мышьяком, угарным газом, отдельными видами наркоза), гипофункция яичников, щитовидной железы, климактерический фактор, синдром Иценко—Кушинга. Ожирение подразделяется на локализованное отложение жира (жировые подушки); ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов или приемом лекарственных средств; болезненное ожирение и вследствие избыточности питания. Алиментарно-конституциональная форма является наиболее частой формой ожирения. Отмечаются потливость, сонливость, повышенный аппетит, жажда, внезапное чувство голода на фоне слабости, одышка, боли в крупных суставах. Жир равномерно распределяется по всему телу. У молодых лиц при раннем развитии тучности на коже живота, груди, внутренних поверхностях плеч и бедер, пояснице появляются узкие стрии красноватого цвета. Возможны пастозность голеней вследствие лимфостаза или недостаточности кровообращения, повышение артериального давления с последующим более ранним развитием дистрофии миокарда, атеросклеротическим поражением аорты, коронарных, мозговых артерий, артерий нижних конечностей, возникновение ишемической болезни сердца. При тяжелой форме ожирения возможно развитие пикквикского синдрома, что проявляется сонливостью, цианозом кожи, периодическим дыханием, судорогами, увеличением количества эритроцитов, гипертрофии правого желудочка, увеличением печени из-за жировой инфильтрации. Развиваются неврологические расстройства (астенизация, интеллектуально-мнестическая недостаточность); эндокринные нарушения (гипотиреоидное состояние, развитие сахарного диабета, повышенная активность надпочечников, угнетение функции половых желез), костно-суставные изменения (остеохондроз, деформирующий спондилез, артрозы в крупных суставах, чаще коленных и тазобедренных), гиперхолестеринемия, гиперурикемия, увеличение сахара в крови.

Ведение больных: назначается диета № 8. Больному надо устраивать разгрузочные дни 1–2 раза в неделю: яблочные (1,5 кг яблок в день), кефирные (простокваша или кефир 1,5 л в день), белковые (400–500 г обезжиренного творога в день). Применяются анорексигенные препараты. Используются фенметразин, фепранон, мефолин по 0,025 г 3 раза в день за 30 минут до еды 2–2,5 месяца с такими же перерывами. Регулярно должно проводиться санаторно-курортное лечение.

Профилактика заключается в рациональном питании, исключении переедания, ограничении животных жиров и рафинированных углеводов, достаточной двигательной активности, использовании липотропной терапии.

Алиментарное истощение представляет собой заболевание, обусловленное недостаточностью питания. К развитию заболевания могут приводить алиментарный фактор (недостаточность или неполноценность питания), конституционные особенности организма, условия обитания (метеорологические факторы, характер местности), сопутствующие заболевания. К недостаточности питания относятся:

• квашиоркор (тяжелое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос);

• алиментарный маразм (тяжелое нарушение питания, сопровождающееся маразмом);

• задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью (алиментарная низкорослость (карликовость), алиментарная задержка роста, задержка физического развития вследствие недостаточности питания).

При I стадии алиментарной дистрофии появляются общая слабость, быстрая утомляемость. Отмечается уменьшение мышечной силы, появляются мышечные боли, прогрессирующее похудание. Развивается склонность к полиурии, поллакиурии. Возможно появление ранних отеков, которые развиваются остро, быстро, вслед за охлаждением или большой физической нагрузкой. Отеки сочетаются с полиурией, нестойкие, быстро исчезают после кратковременного соблюдения постельного режима. Отечная форма имеет благоприятное течение. При II стадии исчезает аппетит, снижаются память, зрение. Прогрессирует исхудание. Появляются поздние отеки (на 2—3-м месяце), которые отличаются стойкостью. Отмечаются исчезновение подкожного жирового слоя, появление атрофии мышц, появление брадикардии со склонностью к гипотонии, урежение дыхания, угнетение желудочной секреции, нарушение кишечного пищеварения, смена запоров на поносы. При III стадии развиваются выраженные необратимые нарушения различных органов и систем, кахексическая кома.

Ведение больных: в первую очередь назначается адекватное восстановительное питание. Оно должно быть дробным, 5–6 раз в сутки, с использованием высокоценных биологических смесей. Для улучшения трофики клеточных структур используются глюкозо-калиевая смесь с витаминами, анаболические гормоны, антиоксиданты и антигипоксанты, аминокислотные энтеральные добавки. Значение имеют регулярно проводимые адекватные физические упражнения.

Прогноз при отсутствии необратимых изменений благоприятный. Профилактика заключается в организации правильного питания, раннем выявлении и лечении начальных проявлений синдрома дефицита массы тела (диарейных заболеваний, лихорадки, выраженного переутомления, обезвоживания, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Гиповитаминозы. Это патологическое состояние, которое вызывается дефицитом какого-либо витамина в организме, приводящее к нарушению обмена веществ, с определенными клиническими проявлениями. Непосредственное физиологическое значение для здоровья человека имеют около 20 витаминов, которые не синтезируются в организме или синтезируются кишечной флорой в количествах, недостаточных для обеспечения обменных процессов. К первичным факторам гиповитаминозов относится недостаточное содержание витаминов в пище. К вторичным факторам относятся тяжелая соматическая патология, повышение потребности организма в витаминах (при низких и высоких температурах окружающей среды, повышенном физическом и нервно-мышечном напряжении, кислородном голодании, работе с вредными веществами).

При недостаточности витамина А (ретинола) возникают нарушение сумеречного зрения, поражение конъюнктивы и роговицы (ксерофтальмия), изменения со стороны кожи (фолликулярный гиперкератоз с папулезной сыпью) и волос – сухость, ломкость.

Недостаточность витамина С: появляются слабость, апатия, быстрая утомляемость, повышенная ломкость капилляров (кровоточивость десен, кровоизлияния в толщу икроножных и бедренных мышц с болезненной ригидностью, петехии на туловище и верхних конечностях, положительная проба Нестерова, разрыхленность и синюшность десен), сухость кожи, наклонность к инфекционным заболеваниям, субфебрильная или фебрильная температура тела.

При недостаточности витамина В0 (тиамина) отмечаются психическая и физическая утомляемость, мышечная слабость, дистрофические изменения в сердечной мышце, запоры, периферические полиневриты (парестезии, гиперстезии), появление жестких щетинистых волос.

Недостаток витамина В2 (рибофлавина) проявляется в: сухости и синюшности губ, появлении на них красной каймы и трещин, образовании в углах рта трещин и корочек, себорейного дерматита в области носогубных складок, язык становится сухим и ярко-красным, со стороны глаз – конъюнктивит и светобоязнь.

При недостаточности витамина В6 (пиридоксина) имеется повышенная возбудимость, эпилептиформные судороги, глоссит, конъюнктивит, сухой себорейный дерматит. Возможно развитие гипохромной микроцитарной анемии.

Недостаток витамина В12 (цианокобаламина) характеризуется снижением аппетита, замедлением роста, расстройством координации движений, нарушением репродуктивной функции, развитием гиперхромной В12-дефицитной анемии.

При недостаточности витамина РР (никотиновой кислоты, никотинамида) имеются раздражительность, бессонница, заторможенность, подавленное настроение. Язык становится ярко-красным, потрескавшимся, отечным, со сглаженными сосочками. На коже лица, шеи, тыльной поверхности кистей появляется эритема. Отмечаются секреторная недостаточность желудка и поджелудочной железы, поносы.

Недостаток фолиевой кислоты: субфебрильная температура, сухой ярко-красный язык (глоссит), ахлоргидрия, запоры или поносы стеаторейного типа, макроцитарная гиперхромная анемия.

При недостатке витамина Е (токоферола) проявляются дистрофические изменения в миокарде и скелетных мышцах, слабость, быстрая утомляемость, мышечная гипотония.

Для недостаточности витамина F характерно появление гипер-холестеринемии с последующим образованием атеросклеротических бляшек на стенках сосудов.

При недостаточности железа имеются сухая кожа, жесткие щетинистые волосы, изменение ногтей, гипохромная железодефицитная анемия.

Алгоритм мероприятий: во всех случаях проводится витаминокоррекция:

витамин А по 30 000–100 000 МЕ в сутки; витамин С от 100 мг до 3 г в сутки;

витамин В1 по 50—100 мг в сутки или 50—100 мг кокарбоксилазы;

витамин В2 по 5—50 мг в сутки; витамин В6 по 25—100 мг в сутки; витамин В12 по 100 мг в сутки;

витамин РР по 100 мг 2–3 раза в день в сочетании с белковой диетой;

фолиевая кислота 0,1–1 мг в сутки; витамин С по 1 0—50 мг в сутки.

Для лучшего усвоения витаминов рекомендуется одновременный прием пепсина, натурального желудочного сока, панкреатина. Курс лечения длится 2–4 недели в зависимости от степени выраженности недостаточности витаминов.

Прогноз при своевременно проводимом лечении благоприятный. Профилактика заключается в полноценном питании, контроле качества кулинарной обработки пищи.