фаррма. Аталла.Ю.И ЛД-18-02 Общая анестезия. Средства для наркоза. Этанол, препараты для лечения алкоголизма iii. Задания уирс
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Задания для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов к практическому занятию по теме «Средства для наркоза. Этанол, препараты для лечения алкоголизма»      III. Задания УИРС Средства для наркоза (общие анестетики). Выберите правильный вариант последовательности действия общих анестетиков на головной мозг (ГМ): А. Кора ГМ – продолговатый мозг – спинной мозг – подкорка; Б. Кора ГМ – подкорка – продолговатый мозг – спинной мозг; В. Кора ГМ – подкорка – спинной мозг – продолговатый мозг. Назовите элементы нервной системы, наиболее чувствительные к действию общих анестетиков:; клетка; синапс;; полисинаптическая дуга. Более чувствительные Аксон и моносинаптическая дуга менее чувствительные Проанализируйте рисунок «Стадии эфирного наркоза».  I стадия – Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. II стадия – Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. III стадия – хирургическая Различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов. 1.Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены. 2.Дыхание спокойное. 3.Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне. 4.Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая. 5.Глазные яблоки плавно двигаются. 6.Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят. Второй уровень характеризуется следующими проявлениями. 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный). 2.Дыхание спокойное. 3.Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне. 4.Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет. 5.Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально. 6.Начинается расслабление скелетных мышц. Третий уровень имеет следующие клинические признаки. 1.Рефлексы отсутствуют. 2.Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное. 3.Артериальное давление снижается, частота пульса растет. 4.Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует. 5.Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед. 6.Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора , Четвертый уровень 1.Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет. 2.Зрачки максимально расширены. 3.Дыхание поверхностное, резко учащено. 4.Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться. 5.Тонус мышц отсутствует. IV стадия – пробуждения. Перечислите требования к общим анестетикам (а, б): Глубина наркоза – а. Небольшая; б. Достаточная для миорелаксации. Развитие наркоза – а. Быстрое; б. Медленное. Стадия возбуждения – а. Выраженная; б. Отсутствует. Управляемость – а. Хорошая; б. Плохая. Наркотическая широта – а. Малая; б. Большая. Выведение из наркоза – а. Быстрое; б. Медленное. Побочные эффекты – а. Многочисленные; б. Отсутствуют. Дополните классификацию наркозных средств следующими препаратами: Галотан (фторотан), пропофол, азота закись, тиопентал натрия, энфлуран, эфир для наркоза, кетамин, севофлуран, натрия оксибутират. Средства для ингаляционного наркоза - Летучие жидкости: галотан (фторотан) , энфлуран, эфир для наркоза, севофлуран. Газы: азота закись Средства для неингаляционного наркоза - Средства ультракороткого действия (3-5 мин) – пропофол Средства короткого действия (15-20 мин) – – кетамин, тиопентал натрия Средства длительного действия (90-120 мин) – натрия оксибутират. Выберите вариант (а. б), характеризующий эфир как наркозное средство, и сделайте вывод о его пригодности в современной анестезиологии.
Определите препараты: галотан, севофлуран, азота закись.
Выберите ингаляционный анестетик для снятия боли при инфаркте миокарда, родах, коликах: севофлуран; азота закись; галотан. Ситуационная задача. При проведении фторотанового наркоза у больного резко снизилось АД. Анестезиолог располагает следующими средствами, способными повысить АД: эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин. Выберите нужный препарат и обоснуйте выбор. Фторотан вызывает сердечные аритмии, так как сенсибилизирует миокард к адреналину (нельзя вводить норадреналин, эпинефрин, эфедрин Фенилэфрин На фоне действия какого средства для наркоза эпинефрин может вызвать нарушение деятельности сердца (Б)?(Фторатан) ЭКГ до введения эпинефрина  ЭКГ после введения эпинефрина  Отметьте преимущества (А) и недостатки (Б) неингаляционного наркоза в сравнении с ингаляционным. Наступление наркоза – быстрое (наркоз на кончике иглы)/медленное; Стадия возбуждения – выражена/отсутствует; Управляемость наркозом – хорошая/плохая; Специальная аппаратура для наркотизации – нужна/не нужна. Укажите средства премедикации, используемые для: а). устранения страха перед операцией б) потенциирования наркоза; в). для предотвращения рвоты, бронхоспазма, остановки сердца. 1. Атропин;(В) 2. Метоциния иодид;(В) 3. Анксиолитики (Диазепам)(A); 4. Наркотические анальгетики (Морфин)(Б); 5. Миорелаксанты периферического действия.(В) со острожнностью Ситуационная задача. Во время операции, производимой под тиопенталовым наркозом, у больного внезапно расширились зрачки, дыхание после угнетения исчезло, АД стало катастрофически падать. Что произошло?; 2. Выберите средство экстренной помощи (кофеин, бемегрид, никетамид). Произошло передозировка препарата , до угнетения препарата Можно использовать все препараты !! Определите препарат: натрия оксибутират, кетамин, пропофол, тиопентал натрия (А, Б, В, Г).
Определите препараты. А. Неингаляционное наркозное средство. Оказывает кратковременное (3-5 мин) наркотизирующее действие. Быстро гидролизуется псевдохолинэстеразой плазмы крови. Стадии возбуждения не вызывает. Используется для проведения кратковременных амбулаторных операций. Пропофол Б. Неингаляционное наркозное средство. Способствует возникновению «диссоциативной анестезии», связанной с блокадой NMDA-рецепторов. Препарат вызывает выраженную анальгезию, частичную утрату сознания. Тонус мышц не снижает, АД повышает. Вводится в/в и в/м. После наркоза нередко возникают галлюцинации. Может вызывать лекарственную зависимость (токсикоманию). кетамин В. Неингаляционное наркозное средство. Выпускается во флаконах в виде порошка, который разводится перед введением. После в/м введения утрата сознания наступает через 10-30 секунд (на «кончике иглы») без стадии возбуждения. Длительность наркоза 20-30 минут. Кратковременность действия связана с перераспределением вещества в подкожную жировую ткань. Применяется для вводного наркоза и купирования судорог. Часто вызывает ларингоспазм. Быстрое в/в введение чревато остановкой дыхания. Тиопентал натрия Этанол (спирт этиловый) Заполните таблицу и отметьте, в каких концентрациях (40%, 70%, 95%)этанол проявляет соответствующие местные эффекты со стороны кожи и в каких ситуациях эти эффекты используются.
Продолжите утверждение: А) Для обработки рук хирурга предпочитают 70% концентрацию этанола, т.к проникает в протоки сальных и потовых желез, оказывает более глубокое антисептическое действие.… Б) Слабые алкогольные напитки (крепость 10-12%) рекомендуются ослабленным больным для повышения аппетита, т. к… они стимулируют вкусовые рецепторы языка. В) При лихорадке используют спиртовые обертывания, т. к… спирты быстро испаряется с тела что ускоряет его теплоотдачу Г) При отеке легкого применяют кислород с этанолом, т. к… (выбрать правильный вариант): 1. снижается давление в малом круге; 2. снижается поверхностное натяжение отечной жидкости, прекращается образование пены; 3. суживаются сосуды легких и снижается их проницаемость. Определите, к какой группе фармакологических средств следует отнести этанол по характеру общего действия: а) анальгетики; б) эйфоризирующиевещества; в) общие анестетики, проявляющие обезболивающее и эйфоризирующее действие. Выберите вариант (А, Б), характеризующий этанол как наркозное средство, и сделайте вывод о его пригодности для общей анестезии:
Обоснуйте применение этанола в составе противошоковых смесей (для профилактики болевого шока при травмах и ранениях): А. общеанестезирующее действие; Б. эйфоризирующее действие, уменьшающее остроту восприятия стресса и чувство страха; В. анальгезирующее действие; Г. высокая калорийность (7,1 ккал/г). Приведите в соответствие концентрацию этанола в крови в г/л (промилле) и состояние пациента, совместив буквенные индексы с цифровыми по принципу: «Эффект – концентрация этанола в крови».
Укажите причины, ускоряющие всасывание этанола в пищеварительном тракте: Липофильность; Местно-раздражающее действие; Отсутствие пищи в желудке; Наличие пищи и ее состав (картофель, каши, сметана, масло); Сочетание с газированными напитками. Отметьте эффекты этанола, связанные с его резорбтивным действием (начальная стадия опьянения).
Отметьте показатели фармакокинетики этанола и проанализируйте их потенциальную опасность для взрослых людей и потомства.
Ситуационная задача: В токсикологическое отделение поступил больной. Объективно: сознание отсутствует, запах этанола изо рта слышен на расстоянии, кожные покровы цианотичные, разбудить больного не удается, скелетные мышцы расслаблены, объем дыхания и АД снижены. Поставьте диагноз степени алкогольного опьянения. Назначьте лечение с целью: а) Предотвратить всасывание этанола в пищеварительном тракте. б) Уменьшить гипоксию тканей и ацидоз. в) Способствовать ускорению выведения яда из организма. Меры помощи: -предупредить остановку дыхания и аспирацию рвотных масс (туалет ротовой полости, атропин, ИВЛ, кислород. Аналептики малоэффективны). -промыть желудок -5% раствор натрия гидрокарбоната для восстановления внутрисосудистого гомеостаза. -витамины В, С, Е -форсированный диурез, увеличить введение жидкостей -сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ -Затем дать внутрь какие-либо абсорбенты. С помощью подобных препаратов из организма выводятся токсины, создается барьер для последующего всасывания алкоголя Проанализируйте схему метаболизма этанола и укажите точку приложения действия дисульфирама (тетурама) – 1, 2:  Этанол дегидрируется алкогольдегидрогеназой в этаналь (ацетальдегид), а затем альдегиддегидрогеназой переводится в ацетат. Уксусная кислота в реакции, катализируемой ацетат-КоА-лигазой (тиокиназой) в присутствии АТФ, превращается в ацетил-КоА (ацетил-СоА). Действие препарата тетурама основано на блокаде ацетальдегиддегидрогеназы, которая участвует в метаболизме этилового спирта. Отметьте эффекты, характерные для дисульфирама (тетурама) и их последствия:
Ситуационная задача: Больной М, страдающий алкоголизмом, получал в наркодиспансере в течение 10 дней лекарственный препарат, повышающий чувствительность организма к этанолу. На одиннадцатый день после приема указанного препарата больному дали выпить 50 мл водки. Через 10 минут у больного покраснело лицо, шея, кожа груди, склеры глаз, появилась тахикардия (130 ударов в минуту), дыхание участилось, АД снизилось до 90/60 мм рт ст. Появилось чувство подавленности, страха смерти, больной стал жаловаться на пульсацию в висках, боли в области сердца, затрудненное дыхание. Подобное состояние продолжалось около 20-ти минут, потом началась постепенная нормализация состояния больного. Какой препарат принимал больной? Чем объяснить изменения в состоянии больного после приема этанола? Какая цель преследовалась врачом в проведении подобных мероприятий? А\ Дисульфирам Б\ Накопление после приема алкоголя под влиянием тетурама ацетальдегида приводит к тяжелым для больного изменениям в организме (так называемый антабусный эффект): покраснение кожи, ощущение жара в лице и верхней части туловища, чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, шум в голове, сердцебиение, чувство страха, иногда озноб и др. Значительно понижается артериальное давление В\ При лечении хронического алкоголизма нередко сочетают подкожные введения апоморфина и дачу больному этилового алкоголя. Какова цель назначения такой комбинации? Для выработки условно-рефлекторной отрицательной реакции на алкоголь апоморфин вводят под кожу в разовой дозе от 0,002 г до 0,01 г (0,2—1 мл 1% раствора), индивидуально подбирая дозу, вызывающую у данного больного рвоту. Спустя 3—4 мин после введения больному дают в руки рюмку с 30—50 мл алкогольного напитка, которым он злоупотребляет. При появлении тошноты предлагают выпить глоток напитка, после чего нюхать его и полоскать им рот. Когда тошнота резко усилится и больной почувствует приближение рвоты, он должен выпить еще глоток алкогольного напитка. Обычно через 1—15 мин после появления тошноты развивается рвота. Сеансы проводят 1—2 раза в день. Для выработки стойкой отрицательной реакции на алкоголь требуется 15—30 сеансов. Объясните антидотный механизм действия этанола при отравлении метиловым спиртом, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности. 2.Этанол побеждает в конкурентной борьбе с метанолом за ключевые ферменты – алкогольдегидрогеназу и альдегиддегидрогеназу. 1. Этанолтормозит образование высокотоксичных метаболитов метанола – формальдегида и муравьиной кислоты. 3.Этанол замедляет метаболизм метанола во многих тканях организма (в том числе в сетчатке глаза и зрительном нерве). |