Г осударственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Челябинский медицинский колледж»
РЕФЕРАТ
по дисциплине: «Лечение пациентов терапевтического профиля»
на тему: «Стабильная ишемическая болезнь сердца»
Выполнил студент группы Ф2-1 (2 бригада)
Проверила преподаватель
Челябинск, 2022
Содержание
Глава 1. Информация по заболеванию или состоянию .......................................…3
1.1. Определение, классификация и эпидемиология заболевания….……….....3
1.2. Этиология и патогенез……………………………..……….…….……………4
1.3. Клиническая картина заболевания……………………..……………………6
Глава 2. Диагностика заболевания или состояния …………………....……….…7
2.1. Жалобы и анамнез………………….……………………………….………...7
2.2. Физикальное обследование ……………………..……….…….……….…..…8
2.3. Лабораторные и инструментальные диагностические исследования…..…..9
Глава 3. Лечение заболевания……………………. …………………....………...13
3.1. Медикаментозная терапия…..…….……………………………….………...13
3.2. Хирургическое лечение……….…………………..…….…….……….…..…14
Список используемой литературы…………………………………..……….....15
Глава 1. Информация по заболеванию или состоянию.
1.1. Определение, классификация и эпидемиология заболевания.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА).
ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения – атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм
и внутрисосудистый тромбоз.
ИБС в большинстве случаев протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения. Периоды стабильного течения характеризуются постепенным увеличением атеросклеротических бляшек постепенно суживающих просвет КА, медленным прогрессированием фиброза мышцы
и компенсаторной гипертрофии кардиомиоцитов.
В России, как и во всем мире, несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности. По данным Росстата, с 2010 года наблюдается планомерное снижение смертности
от сердечно-сосудистых причин, и в 2017-м она составила 862895 человек или 587,6 на 100000 населения против 1151917 человек или 806,4 на 100000 населения в 2010 году. Тем не менее сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему остаются главной причиной смерти россиян — почти половина (47%) всех случаев смерти. Лидирующую позицию в структуре причин смерти от ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца. Ежегодная смертность от ИБС среди населения России — 27%. Немаловажно, что 42% от всех умерших
в результате ИБС умирают в трудоспособном возрасте. Больные
с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания.
Распространенность стенокардии как самой часто встречающейся формы ИБС в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 5–7% среди женщин в возрасте 45–64 лет до 10–12% среди женщин в возрасте 65–85 лет,
и с 4–7% среди мужчин в возрасте 45–64 лет до 12–14% среди мужчин в возрасте 45–64 лет.
По данным различных регистров, среди всех больных с ИБС ежегодная общая смертность составляет 1,2–2,4%, от фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ежегодно погибают 0,6–1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6–2,7% в год.
Клиническая классификация стабильной ИБС:
1. Стенокардия:
1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации.
1.2. Стенокардия вазоспастическая.
1.3. Стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ, подготовленным объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Ишемическая кардиомиопатия.
1.2. Этиология и патогенез.
В большинстве случаев (95%) основными причинами развития ИБС являются анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция. ИБС — заболевание, развитие которого определяется наличием и дальнейшим ростом обструктивной или необструктивной атеросклеротической бляшки. К редким причинам ИБС (<5% случаев) относятся врожденные аномалии отхождения коронарных артерий (КА), синдромы Марфана, Элерса–Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, инфекционный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце, сифилитический мезаортит и ряд других состояний.
Главные модифицируемые факторы риска ИБС:
— дислипопротеидемия;
— артериальная гипертония;
— сахарный диабет;
— курение;
— низкая физическая активность;
— ожирение;
— стресс, тревога.
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
— мужской пол;
— возраст;
— отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта
у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет).
Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:
— урбанизация;
— индустриализация;
— несбалансированное питание;
— низкий уровень развития экономики страны.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы возникновения ишемии: снижение коронарного резерва (способности
к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда), а также первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза.
Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ); частота сердечных сокращений (ЧСС); сократимость миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей,
тем выше потребление миокардом кислорода.
Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов: сопротивления КА; ЧСС; перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ).
1.3. Клиническая картина заболевания.
Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную
или бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого коронарного синдрома (ОКС).
Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий
и сердечной недостаточности (СН) приводит к снижению функциональной активности больных, а иногда — к острым сердечно-сосудистым осложнениям, в том числе фатальным
Глава 2. Диагностика заболевания или состояния.
2.1. Жалобы и анамнез.
На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди.
С целью выявления клиники стенокардии медицинский работник (врач) расспрашивает пациента с подозрением на ИБС о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения
и обстоятельствах возникновения и исчезновения.
Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения:
1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в
левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки
или выраженного психоэмоционального стресса;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.
Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке:
1) боли локализуются попеременно справа и слева от грудины;
2) боли носят локальный, «точечный» характер;
3) боли продолжаются более 30 минут после возникновения
(до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими»;
4) боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса,
в положении лежа (за исключением стенокардии «decubitus» — истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела
в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
5) боли не купируются приемом нитроглицерина;
6) боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки
по ходу межреберных промежутков.
У всех пациентов с подозрением на ИБС во время сбора анамнеза с целью выявления факторов риска у пациента с подозрением на ИБС уточняется:
- о курении в настоящее время или в прошлом.
- о случаях ССЗ у ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры).
- о случаях смерти от ССЗ ближайших родственников (отец, мать, родные братья и сестры).
- о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений.
- наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм, результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки изменений различных показателей в динамике.
- об известных ему сопутствующих заболеваниях с целью оценки дополнительных рисков.
- обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах с целью коррекции терапии.
- обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен
из-за непереносимости или неэффективности для снижения риска аллергических и анафилактических реакций, а также оптимального выбора медикаментозных препаратов.
2.2. Физикальное обследование.
Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС
или подозрением на нее проводится общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента с целью выявления патогномоничных признаков различных заболеваний.
Обычно физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда при физикальном обследовании можно выявить некоторые факторы риска: избыточную массу тела, сахарный диабет (СД) (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). Очень важны признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клиники перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный фактор риска ИБС, выявляемый
при физикальном обследовании, — повышение артериального давления. Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных
с семейными формами гиперхолестеринемии при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках. Физикальное обследование может оказаться более информативным, если присутствуют симптомы осложнений ИБС, в первую очередь — СН: одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и прочие.
Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС
или подозрением на нее:
1) проводятся перкуссия и аускультация сердца и легких, пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, подсчет ЧСС
и частоты пульса, аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, пальпация живота, парастернальных точек
и межреберных промежутков с целью выявления ряда признаков,
как основного, так и сопутствующих заболеваний.
2) измеряют окружность талии (см), рост (м) и вес (кг), определяют индекс массы тела пациента для оценки рисков и прогноза.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле Кеттле: «вес (кг)/рост (м)2». Нормальный ИМТ — от 18,5 до 24,9 кг/м2.
2.3. Лабораторные и инструментальные диагностические исследования
Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (сердечную недостаточность, сахарный диабет (СД), дисфункцию щитовидной железы, анемию, эритремию, тромбоцитоз, тромбоцитопению, хроническую печеночную или почечную недостаточность и т.д.), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее:
- при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии;
- при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны — дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе;
- для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК);
- рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Неинвазивные методы исследования при стабильной ИБС:
1) Электрокардиографическое исследование:
- Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое
и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма
и проводимости сердца;
- Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в грудной клетке с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных для выявления признаков ишемии рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС;
2) Эхокардиографическое исследование:
- Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя
с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам
с подозрением на ИБС для: исключения других причин боли в грудной клетке; выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; оценки диастолической функции ЛЖ; выявления патологии клапанного аппарата сердца;
- Применение контрастных веществ при ЭхоКГ для улучшения визуализации границы эндокарда рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС и «плохим» акустическим окном, отсутствием адекватной визуализации двух и более сегментов ЛЖ, у которых нет противопоказаний к введению контрастных веществ
3) Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца. Проведение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием
в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС в случае неубедительных результатов ЭхоКГ и при отсутствии противопоказаний
4) Ультразвуковое исследование сонных артерий. Всем пациентам
с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек
5) Рентгенография грудной клетки. Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам:
- с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры).
- с подозрением на ИБС и сердечную недостаточность для определения наличия и выраженности нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной артериальной гипертензии), а также свободной жидкости в плевральных полостях.
6) Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское). Рекомендуется пациентам с:
- ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии;
- болью в грудной клетке при подозрении на вазоспастическую стенокардию с целью регистрации характерных изменений на ЭКГ.
Мониторирование ЭКГ не рекомендуется для выявления ишемии у пациентов с подозрением на ИБС
7) Нагрузочная ЭКГ. У пациентов с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ ИБС, рекомендуется проведение нагрузочного ЭКГ-теста, выполненного на фоне отмены антиишемической терапии (при наличии возможности).
Инвазивные методы обследования при стабильной ИБС:
1) Инвазивная коронарная ангиография. Коронарная ангиография (КАГ, коронарография) — это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, — для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек (АСБ).
Глава 3. Лечение заболевания
3.1. Медикаментозная терапия.
Основные цели медикаментозного лечения: устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
Лечение, направленное на устранение симптомов заболевания
Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ)
или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем).
При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК.
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один
из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин,
или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС
и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I.
Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
Антиагрегантная терапия
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки.
При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.
3.2. Хирургическое лечение (ревасуляризация миокарда).
Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом-кардиологом по результатам КАГ, данных неинвазивных и инвазивных методов обследования и анализа клинических данных.
Список используемой литературы
1) Министерство здравоохранения Российской федерации. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Available:
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/155_1.
2) Министерство здравоохранения Российской федерации. Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Available: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/154_3.
3) Министерство здравоохранения Российской федерации. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Available: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/157_4. |
Скачать 63.41 Kb.