аттестационная работа Отчет о работе врача-инфекциониста. Стационар в своем составе имеет
 Скачать 39.6 Kb.
|
|
МУЗ «Детская городская больница № 1» функционирует с 1941года, расположена в Орджоникидзевском районе г.Магнитогорска, в его правобережной и левобережной части, где в основном находятся промышленные предприятия. Больница имеет в своем составе стационар на 180 коек и поликлинику с филиалом, закрепленное за поликлиникой для обслуживания детское население - 17810 человек. В стационаре осуществляется оказание квалифицированной медицинской помощи детям с любыми инфекционными заболеваниями города Магнитогорска и пяти близлежащих сельскохозяйственных районов Челябинской области: Агаповского, Верхнеуральского, Нагайбакского, Кизильского, Башкортостана. Стационар в своем составе имеет: 5 лечебно-диагностичес их отделений, специализированных по профилю: Отделение для больных гепатитом – на 60 коек, из них: 30 коек для детей с хроническим гепатитом, 30 коек для детей с острым гепатитом. На базе отделения создан гепатитный центр, который осуществляет диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый и страдающими хроническим гепатитом. Кишечно-диагностичес ое отделение на 60 коек, из них: 30 коек для детей раннего возраста. Отделение для больных с заболеваниями органов дыхания и ларингитами – на 30 коек. Боксовое отделение для больных менингитом и карантинных инфекций – на 30 коек, в составе отделения 10 коек для ВИЧ-инфицированных детей. Отделение реанимации и интенсивной терапии – на 6 коек. Параклинические отделения: Лабораторное отделение, имеющее в своем составе клинический, биохимический, бактериологический, иммунологический отделы, кабинет полимеразной цепной реакции. Отделение функциональной диагностики, в котором проводятся следующие виды инструментальных исследований: электрокардиография; спирометрия; нейросонография, кардиоинтервалографи 3. Отделение лучевой диагностики, - состоящее из 2-х стационарных кабинетов рентгенологического обследования, и имеющее портативный рентген-аппарат в реанимации; и кабинет ультразвуковой диагностики 4.Эндоскопический кабинет, с полным набором оборудования для проведения эзофагогастродуодено копии с забором биопсийного материала, ректороманоскопии. 5.Физиотерапевтическ е отделение представлено кабинетами в каждом отделении стационара и поликлиники оснащено современной физиотерапевтической аппаратурой. Характеристика отделения. Я работаю заведующей отделения для больных менингитом. В отделении лечатся дети от 0 до 18 лет. Отделение расчитано на 30 коек из которых 20 коек для больных с нейроинфекциями, кроме того в отделение госпитализируются дети с карантинными инфекциями и по контакту, 10 коек предназначенных для лечения ВИЧ-инфицированных детей, а также для детей имеющих перинатальный контакт с ВИЧ-инфицированной матерью. Отделение является базовым на случай развертывания коек для лечения особо опасных инфекций – холеры, чумы и т.д. Общая площадь отделения составляет 539,3м2, площадь на 1 человека в палате 8,5м2. Отделение имеет в своем составе: 14 боксов, два из которых – мельцеровские, Необходимое медицинское оборудование, а также полный набор помещений в соответствии с профилем отделения. Кроме того в составе отделения имеется физиотерапевтический кабинет, оснащенный следующими аппаратами: небулайзером, ингаляторами, аппаратом УВЧ терапии, аппаратом для электрофереза, аппаратом магнитолазеротерапии, аппаратом СМТ-терапии, аппаратоми светолечения. Устройство отделения в период чрезвычайных ситуаций позволяет проводить госпитализацию детей раздельно, на 2 разнопрофильные инфекции. Укомплектованность медицинскими кадрами отделения. 2004 год 2003 год 2002год - врачи - медицинские сестры - младший медицинский персонал Укомплектованность врачами и средним медицинским персоналом в течение 3-х лет остается на одном уровне, и наметилось увеличение числа физических лиц младшего медицинского персонала, что позволяет более качественно организовывать уход за больным ребенком. Квалификация сотрудников. Таблица № 1 Распределение сотрудников по стажу работы. Таблица № 2 Опыт работы врачебного и медсестринского персонала позволяет оказывать медицинскую помощь на достаточно высоком профессиональном уровне. Вся работа в отделении строится согласно приказов Минздрава РФ, Министерства здравоохранения области и городского управления здравоохранения. Основные показатели работы отделения. Таблица № 3 За последние 3 года число пролеченных больных увеличилось по сравнению с 2001г. на 10,5%. Функция койки выросла с 275,6 до314,8. Оборот койки в течение 3-х лет составляет 37,0%. Правильное и своевременная оценка состояния больного на основе клинико-лабораторных показателей определяет своевременное назначение адекватной терапии, сокращает сроки лечения и улучшает прогноз. Это достигнуто за счет улучшения качества и сокращения сроков диагностики, а также внедрения новых технологий лечения, так как: Широкое применение цефалоспоринов III и IV поколения у тяжелых больных (роцефин, клафоран, цефабол) . Применение внутривенных иммуноглобулинов. Организация сестринского процесса с внедрением почасового наблюдения за поступившими больными с диагностической оценкой тяжести состояния и проведения своевременной коррекции в лечении. Число пролеченных сельских детей за 2004 –2002гг. 2002 г. 2003 г. 2004 г. Увеличилось число сельских детей, пролеченных в отделении. 50% поступивших сельских детей из Агаповского района, где отсутствует детское отделение. Таким образом, отмечается тенденция к увеличению числа пролеченных больных из сельскохозяйственных районов на 26,5% за последние три года, что связано с закрытием инфекционных отделений в близлежащих сельских районах. Распределение прошедших больных по возрасту. Таким образом, можно отметить, что количество детей первых 3-х лет жизни, получающих лечение в отделении составляет примерно 62,0%, что оказывает прямое влияние на организацию лечебно-охранительн го режима в отделении, а также на особенности организации питания детей. При организации режима питания за основу в отделении взяты следующие принципы: создание комфортных условий совместного пребывания матери и ребенка, выделены боксы для госпитализации детей до 1 года; информирование матерей о преимуществах грудного вскармливания; активная пропаганда исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни ребенка, а в идеале и первых 12 месяцев. Самым идеальным продуктом питания для детей первого года жизни является молоко матери, все основные компоненты которого по своим физико-химическим и биологическим свойствам наиболее близки органам и тканям ребенка. Материнское молоко не могут заменить никакие самые современные искусственные смеси. Проблема сохранения, поощрения и поддержки грудного вскармливания в последние годы стала одной из ключевых в работе педиатра, так как грудное вскармливание оказывает самое непосредственное воздействие на организм ребенка, обеспечивая его необходимой энергией и пластическими материалами для формирования всех органов и тканей, интенсивного течения процессов физического и психического развития, становления иммунной системы, социальных функций интеллекта. Число детей до 1 года, находящихся на грудном вскармливании из числа детей, пролеченных в нашем отделении составило в среднем 50,0%, что является достаточно высоким показателем, поэтому главной задачей отделения является сохранение грудного вскармливания в период заболевания ребенка. Для этого главной целью работы в отделении по данному разделу является формирование у родителей и медицинских работников высокого уровня информированности о методе свободного вскармливания, профилактике гипогалактии. Основным инструктивно-методи еским руководством в работе является письмом МЗ МПРФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания младенцев в РФ». В основу практического применения программы положены 10 правил ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. Дополнения к 10 принципам ВОЗ, которыми руководствуются в отделении при проведении естественного вскармливания: Грудное вскармливание является не только средством питания младенца, но и эссенциально необходимым элементом экологии детства. Оно определяет свойства развития и здоровья как на период детства, так и на последующие периоды жизни. Оптимальной формой грудного вскармливания для детей первых месяцев жизни следует считать исключительно грудное вскармливание, осуществляемое через прикладывание ребенка к груди матери. Возможно, но менее адекватными альтернативами грудному вскармливанию является сцеженным материнским молоком, молоком женщины-кормилицы, пастеризованным донорским или банкированным женским молоком. Противопоказаниями для использования полноценного женского молока для вскармливания ребенка следует считать такие его заболевания, как галактоземия, фенилкетонурия и болезнь «моча с запахом кленового сиропа». Замедленный тип восстановления массы тела новорожденного не является основанием для дополнения питания раствором глюкозы, сладким чаем или смесями искусственного вскармливания. Стул с частотой до 6-8 раз в сутки при хорошем общем состоянии ребенка при исключительно грудном вскармливании не может считаться основанием для прекращения прикладывания к груди, пастеризации молока и проведения бактериологических обследований молока и стула. Воспалительные заболевания грудной железы до возникновения показаний к их хирургическому лечению не являются показанием для прекращения прикладывания ребенка или пастеризации молока. Вопросы адекватности или неадекватности грудного вскармливания не могут быть решены на основании простой калькуляции, ориентированной на рекомендуемые суточные нормы потребления химических веществ и энергии. Единственными критериями достаточности (адекватности) грудного вскармливания являются здоровье, активность или положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и удовлетворенности актом сосания. Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как по групповым, так и по индивидуальным показаниям в отношении витамина К в условиях родильного дома, витамина Д, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы жизни. Необходимо давать советы кормящей матери по ее рациону питания и при необходимости настаивать на изменении этого рациона. При этом основным объектом контроля должны быть источники витаминов и солей. Вегетарианство кормящей матери совместимо с успешным вскармливанием. Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные кризы или тенденции уменьшения объема секретируемого молока всегда должны купироваться через изменеие техники прикладывания, значительным увеличением частоты прикладывания, психологической поддержкой кормящей матери, и в ряде случаев, усилением питания матери. Представляется желательным продлением периода чистого и исключительно грудного вскармливания до 4-6 и более месяцев. При высоком семейном риске аллергических заболеваний и очень яркой успешности вскармливания этот период может быть продлен и на второй год жизни. При контроле вскармливания не следует стремиться к формированию дополнительного питания с целью получения наиболее высоких темпов роста или весовых прибавок. Тактика ведения дополнительного питания и выбор блюд прикорма должен быть ориентирован на сроки полного отлучения от груди около 1-1.5 лет и сохранение максимального эмоционального контакта матери и ребенка в часы кормления. Распределение детей первого года жизни по виду вскармливания. Естественное вскармливание 2004 год 2003 год 2002 год Искусственное вскармливание 2004 год 2003 год 2002 год - новорожденные - 4 месяца жизни - 6 месяцев жизни - 1 год Среди детей поступивших в боксовое отделение в последние 3 года можно отметить, что только среди новорожденных детей % естественного вскармливания остается в пределах 80%, а у детей других возрастных групп наметилась тенденция к снижению естественного вскармливания. Организация питания детей, находящихся на искусственном вскармливании, а также детей всех других возрастов при поступлении в стационар проводится согласно приказа № 330 МЗ РФ от .05.08.03 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактиче ких учреждениях Российской Федерации». На основании данного приказа в больнице разработаны технологические карты по которым готовиться пища на пищеблоке. В зависимости от возраста для кормления детей используются различные лечебные диеты. Дети 1-го года жизни, находящиеся на искусственном вскармливании кормятся адаптированными молочными смесями «Нан», «Энфамил», «Нестожен» и др. В зависимости от заболевания ребенка в отделении применяются следующие лечебные диеты: Диета 4А – используется у больных с гастроэнтероколитам , дизентерией в остром периоде, с повышенным содержанием белка (высоко-белковая диета), с нормальным количеством жиров, углеводов. Диета является щадящей для кишечника, исключает продукты, усиливающие перистальтику кишок и бродильные процессы в кишечнике, а также исключает молоко, соленья, копчености, растительную клетчатку, натуральное кофе. Срок диеты 5-7 дней. Диета 4-Б - с механическим и химическим щажением. Показана при хронических энтероколитах в периоде умеренного обострения, при сочетании заболевания кишечника и желудка, дизентерии в период затихания острых явлений. Диета обеспечивает полноценное питание в период умеренного обострения энтероколита, содействует уменьшению воспалительного состояния и нормализации нарушенных функций кишечника. Диета 5 – показана при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: гепатит, панкреатит, холецистит. Цель диеты - содействие в восстановлении нарушенной функции печени, стимулировании печени, желчеотделения, ограничение механического раздражения желудка и кишечника. Эта диета с ограничением жиров, а белки и углеводы в пределах нормы. Все блюда готовятся из протертых продуктов в вареном виде или паровом. Диета № 13 применяется у детей с любыми инфекционными заболеваниями в остром периоде и является щадящей для желудочно-кишечного тракта. Содержание белков в ней на нижней границе нормы, умеренное ограничение жиров, углеводов и калорий. Структура пролеченных больных по нозологии. Таблица № 4 Таким образом на протяжении 3-лет структура пролеченных больных в отделение практически не меняется: На 1 месте - Х класс заболевания органов дыхания – 44,1%, На 2 месте - I класс инфекционные заболевания– 43,0% На 3 месте – VI класс заболевания нервной системы – 8,9% Отмечается снижение доли кишечных инфекций, в частности сальмонеллеза на 30% за счет перераспределения потока больных. Исходы заболеваний прошедших больных. Таблица № 5 Число детей выписанных по улучшению и выздоровлению составило 91%. В среднем 8-10% выписываются без перемен – это дети выписанные в состоянии средней тяжести по настоянию родителей на амбулаторное лечение. Анализ показателей летальности по стационару. В течение 2-х лет летальных исходов в отделении не было. В целом по больнице за последний год показатели летальности имеют тенденцию к снижению. Работа по профилактике и снижению младенческой смертности и летальности в больнице проводиться в соответствии с нормативными документами МЗ РФ ГУЗО в рамках программы «Безопасное материнство» и в плане мероприятий по снижению материнской и младенческой смертности г. Магнитогорска, а также плана разработанного в больнице. Внутриведомственная экспертиза качества медицинской помощи. Работа по организации внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в отделении проводится согласно регламентирующих приказов, методических рекомендаций и Положения разработанного в больнице: Приказ МЗ Челябинской области № 111 от 29.12.2004г. «О клинико-экспертной работе в здравоохранении Челябинской области»; Приказ МЗ Челябинской области № 114 от 30.12.2004г. «Об утверждении временного положения о ведомственном контроле качества медицинской помощи на территории Челябинской области» Приказ МЗ РФ № 363/77 от 24.10. 1996г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ». Приказ ГУЗО № 110 от 05.05.99г. «О мерах по совершенствованию и организации внутриведомственной системы оценки качества медицинской помощи в ЛПУ Челябинской области». Я, как заведующая отделением провожу экспертизу качества медицинской помощи первого уровня в 50% законченных случаев. Оцениваю выполнение диагностических мероприятий, постановку диагноза, проведение лечебных мероприятий, оформление медицинской документации. Результаты экспертизы контроля качества за 2002-2004 гг. Таблица № 6. В течение трех лет процент дефектных карт составляет 34.2%, что ниже по больнице; средний показатель дефектов стабилен в течение 2-х лет и также ниже, чем по больнице. Структура дефектов экспертизы качества за 2004-2002 г.г. Таблица № 7. В структуре дефектов на I месте в течение 3-х лет дефекты, связанные с несоблюдением медико-экономических стандартов по срокам пребывания больного в стационаре. В 2004 г. они выросли с 45.3 % до 56.6 % в 2003 г., что на 16% в 2004 г. выше, чем по больнице. На II месте - дефекты обследования больных. Этот показатель стабилен в течение 3-х лет и составляет в среднем 24%, что в 1.5 раза ниже, чем по больнице. На III месте в течение 2-х лет были дефекты ведения медицинской документации, которые составили 14%, что незначительно выше, чем по больнице (12.4%), но в 2004 г. в структуре дефектов на III месте оказались дефекты лечения. Один раз в квартал по результатам экспертизы качества отчитываюсь на оперативных совещаниях у главного врача. АНАЛИЗ Случаев прошедших больных с менингококковой инфекцией за 2002 – 2004 гг. Боксовое отделение детской больницы № 1 является центром помощи детям с нейроинфекциями. Менингококковая инфекция занимает ведущее место в патологии детского возраста и несмотря на спорадический характер заболеваемости проблема остается актуальной, поскольку в 1/3 случаев развиваются гипертоксические формы менингококковой инфекции, часто приводящие к летальным исходам (до 10.3 – 14.2 % по данным Санкт-Петербурга, 2003 г.). Анализ развития течения и прогноз при менингококковой инфекции у детей показал зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состояний адекватной стартовой терапии на догоспитальном и госпитальных этапах и исходом заболевания. Основным методическим руководством по менингококковой инфекции являются: Приказ МЗ РФ № 375 от 23.12.1998 г. « О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Заболеваемость менингококковой инфекции в г. Магнитогорске на 1000 населения. 2004 год 2003 год 2002 год общая заболеваемость по г.Магнитогорску в т. ч. генерализованная форма менингококковой инфекции Заболеваемость менингококковой инфекцией в г. Магнитогорске остается на уровне 2002 года. Число больных с менингококковой инфекцией, пролеченных в отделении за 2002 – 2004 г.г Таблица № 8 За три года отмечается уменьшение количества детей, пролеченных в отделении с менингококковой инфекцией. Средний койко-день лечения в 2004 г. - 25.0, в т.ч. до 1 года 29.0, в 2003 г. - 21.6 в т.ч. до 1 года – 26.6, в 2002 г. – 25.7, в т.ч. до 1 года – 29.4. Средний койко-день в течение 3-х лет составляет в среднем 25 дней, что соответствует медико-экономическим стандартам. Распределение больных по формам болезни. генерализованная форма В течение 3-х лет по данным отделения для менингитных больных Детской больницы № 1 в 100% случаев заболевание протекало в виде генерализованной формы. Распределение больных по месяцам поступления в 2004 г. Таблица № 9 Наибольшее число заболевших детей - 67 % приходится на зимне-весенний период года, что соответствует данным литературным данным о сезонности менингококковой инфекции. Факторами, влияющими на сезонную заболеваемость, являются климатические условия; изменения характера общения между людьми в зимние месяцы. Поступление детей с генерализованными формами заболевания по дням болезни. Таблица № 10 В 2004 году снизился % детей, поступивших в первый день заболевания с 46.6% в 2003 году до 24.9% в 2004 году. 58.1% детей поступало в 2004 году на второй день заболевания. Процент позднего поступления больных уменьшился до 8.3 % (в 2003 г. – 0, в 2002 г. – 16.7 %). В 2004 г. дети были направлены с диагнозами: менингококковая инфекция - 7 – 58,3% энтеровирусная инфекция - 2 – 16,7% гастроэнтероколит - 2 – 16,7% - ОРЗ - 1 – 6,3% Первичный диагноз менингококковой инфекции выставлен в приемном покое в 95.5%. Ежегодно в 4.5% - 5.5% случаев менингококковой инфекции врачом приемного покоя не диагностируется, что связано с трудностью диагностики данного заболевания. Распределение детей по возрасту Таблица № 11. В течение 3-х лет отмечается увеличение детей дошкольного возраста, заболевших менингококковой инфекцией с 61 % в 2002 году до 75% в 2004 году. Удельный вес детей школьного возраста снижается: с 33.3 % в 2002 году до 25.0 % в 2004 году; снижается удельный вес детей, заболевших в возрасте до 1 года с 27.7% в 2002 году до 16.6 % в 2004 году. По данным Санкт-Петербурга (2004г.) дети до 3-х лет находившиеся на лечении в Научно-исследовательс ом институте детских инфекций составили 65% (из них в возрасте до 1 года до 2/3), 4-6 лет – 12%, 7-14 лет – 23 %, причем несколько чаще (в 57-62%) заболевали мальчики. Распределение по организованности детей с генерализованной формой менингококковой инфекции. Таблица № 12. За 2004 –2002 г.г. отмечается снижение процента неорганизованных детей и детей школьного возраста и рост заболевших детей дошкольного возраста с 20.1% до 41.6 %. Проявления генерализованных форм менингококковой инфекции за три года. Таблица № 13 В 72.2 % имела место смешанная форма генерализованной менингококковой инфекции, что соответствует данным литературы (НИИ детских инфекций Санкт-Петербурга 2004 год – 75,0%). Клинические проявления генерализованной формы менингококковой инфекции на момент поступления. Повышение температуры от 38 до 40 градусов – 100%. Катаральные изменения в носоглотке – 100%. Менингиальные знаки – 80.1 % Инфекционно-токсическ й шок - 68.0%. Нарушения поведения (беспокойство, вялость) – 52.6%. Головная боль – 47.3%. Судороги – 33.4%. Расстройство сознания (сопор)- 15.7%. Диспептические расстройства – 10.5 %. 10. Боли в животе – 5.3%. Менингококцемия как форма менингококковой инфекции наблюдалась в 30 случаях и характеризовалась острым началом лихорадки до 39 градусов, симптомами интоксикации, головной болью, наличием геморрагической сыпи, локализующейся на туловище, конечностях, ягодицах, лице. Элементы сыпи неправильной формы с неровными краями слегка выступающие над поверхностью. Размеры сыпи от едва заметных петехий до крупных кровоизлияний. У трех детей преобладала пятнисто-папулезная сыпь с единичными петехиальными элементами. Менингококкцемия осложненная инфекционно-токсическ м шоком отмечалось в 17 случаев из 30 - 60 % в т.ч. инфекционно-токсическ й шок: I степени – 11 – 66.6 % II степени – 5 - 27.7 % III степени – 1 - 5.7 % По данным научно-исследовательского института детских инфекций инфекционно-токсическ й шок I степени встречался с частотой от 58 до 76%, II степени в 17 – 28 %, III - IV степени в 7-16% случаев. Синдром Уотерхауза-Фридерик ена. Всего за 3 года зарегистрировано 3 случая молниеносной формы менингококковой инфекции из 44 случаев или 8.3%. По данным НИИ детских инфекций г.Санкт-Петербурга гипертоксическая (сверхострая, молниеносная форма) встречаются с частотой от 8 до 45 % из числа генерализованных форм. Эти формы обусловлены развитием инфекционно-токсичес ого шока вследствие массивной бактериемии и токсинемии. Эндотоксинемия приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего мироциркулляции, ДВС синдрому с развитием острой надпочечниковой недостаточности. Анализ собственных наблюдений и данных литературы позволили выделить при гипертоксических формах менингококковой инфекции ряд прогнозтических неблагоприятных признаков, к которым относятся: ранний возраст детей; быстрое нарастание геморрагической сыпи сливного характера с некротическим компонентом; преимущественное расположение сыпи на лице и туловище; низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции гормонами; гипотермия; отсутствие лейкоцитоза в крови; тромбоцитопения. Осложнения при генерализованных формах менингококковой инфекции. Таблица № 14 В структуре осложнений на I месте ИТШ – 58%; на II месте – анемия – 41.6% на III месте – нейротоксикоз - 33.3 % Диагностика менингококковой инфекции. Диагностика менингококковой инфекции складывается из следующих клинических синдромов: Синдрома общей инфекционной интоксикации; Синдрома повышенного внтуричерепного давления; Синдрома отека и набухания головного мозга; Менингиального синдрома; Энцефалитического синдрома; Синдрома восполительных изменений цереброспинальной жидкости. Лабораторная диагностика включает в себя бактериологические, бактериоскопические и серологические методы обследования, а также экспресс-диагностика. Бактериологическому исследованию подвергаются носоглоточная слизь, кровь, спинно-мозговая жидкость. Первый забор материала желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Одновременно делается мазок и толстая капля крови для бактериоскопического исследования. Для серологического исследования используют парные сыворотки крови (при поступлении и на 10-15 день болезни). Для экспресс-диагностики обнаружения антигенов менингококка используется: реакция латекс-агглютинации метод встречного иммуноэлектрофореза непрямой метод флуоресцирующих антител; РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами; Реакция коагглютинации Бактериологическое подтверждение менингококковой инфекции за 2001-2003гг.. Таблица № 15. На протяжении 3-х лет сохраняется низкое бактериологическое подтверждение менингококковой инфекции от 66.7% в 2002 году до 58.3 % в 2004 году, преобладает серотип В N. Meningitis с 66.7% в 2002 г. до 85.9% в 2004 г. По данным НИИ детских инфекций г.Санкт-Петербурга (2004г.) частота выделения менингококка В среди заболевших менингококковой инфекцией составила в среднем 62 %; менингококка А до 1%; менингококка С до 16%. При лабораторном исследовании менингококк выделен: В периферической крови у больных с генерализованной формой болезни имело место: Гиперлейкоцитоз до 20-25х109г /л, Ускоренное СОЭ, Резкий сдвиг формулы влево. Проводимое ликворологическое обследование в 100% случаев выявило патологические изменения, из них: Цитоз не подлежал счету – 9 случаев – 24.8% Больше 1 тысяч. Кл/3 – 20 – 56.8% До 100 клеток – 7 – 19.4%. Покровский В.И. в своей монографии “Менингококковая инфекция” отмечает, что до 25% больных менингококковой инфекцией, поступающих в первые сутки от начала заболевания имеют низкий цитоз в ликворе. Уровень белка в ликворе, как правило, был невысоким 0.58-0.76%о. Высокие цифры белка чаще встречались при тяжелых формах менингоэнцефалита. Санация ликвора прозишла на: 9 -10 день – 11- 30.5% 11-13 день – 12 33.3% 14-21 день 8 22.2% позже 21 дня – 6 – 16.6% Лечение Лечение всех случаев больных с генерализованной формой менингококковой инфекции проводилось только в стационаре. В терапии больных руководствуемся рекомендациями Санкт-Петербургского НИИ Детских инфекций от 2004 года. Основные принципы терапии: Комплексная терапия. Индивидуальность лечения. Более раннее начало лечения. Этиотропная терапия. Основным антибиотиком, используемым для лечения менингококковой инфекции остаются пенициллин в дозе 300-500 г/кг массы. При явлениях ИТШ, менингококцемии лечение начинается с левомицетина 70-80 мг/кг, с последующим переходом на пенициллин. Вместе с тем, в последние годы наблюдается снижение чувствительности менингококка к основным антимикробным препаратам, в первую очередь к пенициллину, вследствии продукции плазменно-опосредован ых беталактомаз, что определяет необходимость поиска новых подходов к лечению гнойных менингитов с использованием устойчивых к воздействию беталактомаз антибиотиков. Одним из таких антибиотиков и является цефалоспариновый антибиотик 3-го поколения –цефтриаксон, (роцефин) высокоэффективный в отношении большинства грамм (+) и грамм (-) бактерий, считающийся препаратом выбора при лечении менингококковой инфекции. Данные препараты представляют большой интерес и в связи с тем, что суточная доза может быть использована в один или два приема, что уменьшает частоту инвазивных манипуляций и связанный с ним риск отогенных осложнений. Кроме монотерапии используется и комбинированное антибактериальное лечение в сочетании с антибиотиком-ванкоми ином, максипимом, фортумом, обладающие так же широким спектром действия. Курс лечения составляет 7-10 дней с учетом эффективности действия. Число курсов при менингококковой инфекции 2-3. При тяжелых менингитах до полной санации ликвора. Пути введения используются различные: сочетание внутривенного введения с внутримышечным, при тяжелых гнойных процессах – эндолюмбальный метод введения. Применение антибиотиков: цефалоспоринов 3 и 4 поколения при менингококковой инфекции оказалось высоко эффективным – отмечалось снижение температуры на 2-3 день, симптомов интоксикации, более ранняя санация ликвора особенно у детей до 1 года. Основными критериями, определяющими эффективность и продолжительность антибактериальной терапии является отрицательный результат бактериального исследования ликвора, нормальная температура тела в течение 3-4 суток, восстановление нарушенного сознания и купирование токсинов, нормализация лабораторных тестов. Гормонотерапия. Гормональная терапия проводилась во всех случаях ИТШ (дозы в зависимости от степени шока) коротким курсом 3-5 дней. Детоксикационная терапия проводилась больным во всех случаях при генерализованных формах применялись препараты: реополиглюкин, плазма и высоко молекулярные крахмалы. В течение последних 2-х лет успешно применяется экстрокорпоральный метод детоксикации – плазмоферез. Все большее место в инфузионной терапии занимают препараты гидроксиэтилкрахмала (инфукол ГЭК). Применение этих препаратов позволяет добиться быстрой стабилизации состояния больного и ускоряет выход ребенка из шока, позволяет сократить объем гематрансфузий. Одной из главных задач интенсивной терапии является воздействие на ЦНС с целью профилактики ее необратимого повреждения, вызванного отеком – набуханием головного мозга (ОНГМ). Патогенетическая терапия ОНГМ проводили по следующим направлениям: замещение или поддержание нарушенных функций респираторной и сердечно- сосудистой системы, устранение внутренней гипертензии, устранение энергетического дефицита и нарушения метаболизма нейронов осуществление парентерального введения глюкозо-калий инсулинового аминокислотного растворов. Последовательность лечебных мероприятий при проведении интенсивной терапии у больных в коматозном состоянии строится на принципах проведения вентиляции, поддержания адекватной перфузии головного мозга, других органов организма, коррекции уровня сахара крови, кислотно-основного состояния, снижение внутричерепной гипертензии, противосудорожной и гормонотерапии, антимикробной и антивирусной терапии, введение вазоактивных нейрометаболитов (инстенона или трентала) актовегина и ноотропов. Иммунокоррегирующая терапия. У всех больных с МИ, особенно при тяжелом течении инфекционного процесса, в связи с иммуносупрессией, возникает острая необходимость использования препаратов иммунной направленности. Одним из которых является иммуноглобулин, обладающий не только заместительным, но и иммуномодулирующим действием. Используется иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения из расчета 2,5 мл/кг. Иммуноглобулин вводится на фоне общепринятой терапии, в первые дни с момента поступления в стационар. Средняя продолжительность курса составила от 3 до 5 инфузий. Особенно показано назначение у детей раннего возраста, тяжелых формах заболевания, при затяжном течении или тенденции к затяжному течению. Использовали кроме того и немедикаментозный метод воздействия на реактивность организма –лазерное облучение крови. При генерализованных формах менингококковой инфекции, при инфекционно-токсическ м шоке в комплексную терапию включали и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) с длиной волны 633 НМ. Отмечается положительный эффект: стабилизировалась вязкость крови, улучшалось восстановление микроциркуляции, отмечалось улучшение состояния больного на 2-3 дня раньше, чем при обычной терапии без лазера. Терапия гелий-неоновым лазером, а именно ВЛОК, является эффективным немедикаментозным методом коррекции микроциркуляторных нарушений у детей с ГФМИ. Симптоматическая терапия. Включает: сосудорасширяющие препараты, ноотропы, противосудородные препараты, дегидратацию и другие в зависимости от необходимости. Реабилитационная, восстановительная терапия. Правильная организация: эпидемических мероприятий, лечения в острый период, проведение систематического реабилитационного лечения позволяет предупредить развитие тяжелых неврологических осложнений после перенесенной нейроинфекции и сделать исход болезни более благоприятным. Исходы заболевания. Таблица № 16. В течении последних трех лет умер один ребенок от менингококковой инфекции. Петровский Максим, 2 г. 11 мес., родился 29.05.2000 г., Место жительства: г.Магнитогорск, ул.Советская 64-5 Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококцемия, осложненная - инфекционно-токсичес ий шок Ш, ДВС-синдром, кровоизлияние в кожу, сердце, надпочечники. Отек мозга, внутриальвеолярный отек легких. Ребенок поступил через 20 часов от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии с обилием очагово-сливных кровоизлияний на коже, без сознания, пульс отсутствовал, АД не определялось. Через 20 минут после поступления была констатирована смерть ребенка, несмотря на активные реанимационные мероприятия. Причиной смерти послужило молниеносное течение заболевания, позднее обращение родителей за медицинской помощью и отсутствие оказание помощи на догоспитальном этапе. На протяжении 3-х лет снижается процент детей, выписанных из стационара по выздоровлению с 83.3% в 2002 г. до 54.3% в 2004 г. и увеличивается процент детей, выписанных по улучшению с 16.7 % в 2002 г. до 41.7% в 2004 г. это связано с утяжелением течения менингококковой инфекции и развивающимися осложнениями с последующим переводом больных в специализированное отделение. В 2004 г. был один летальный исход от менингококковой инфекции. Основные принципы реабилитации больных с нейроинфекцией. Раннее начало восстановительных мероприятий. Строгая последовательность, преемственность, непрерывность реабилитации на различных этапах. Комплексный подход с применением разнообразных методов воздействия ( медикаментозного и немедикаментозного); Постоянный контроль эффективности. Диспансеризация реконвалесцентов. Основной целью диспансеризации детей является максимальное использование всех средств и методов для наиболее полного устранения последствий болезни, контроль за правильностью мероприятий комплексной реабилитации, предупреждение осложнений, а при их появлении, своевременная коррекция. В детской поликлинике № 1 состоит на учете 8 детей, перенесших менингококковую инфекцию. Несмотря на сравнительно благоприятное течение менингококковых менингитов у 6 детей – 75%- развился церебростенический синдром в виде головных болей, нарушения сна, вегетативных расстройств: вялость, пугливость, робость, эмоциональная лабильность, в 2-х случаях- 25% - развился гипертензионный синдром, который характеризовался появлением головных болей различной интенсивности, рвоты. Детей инвалидов после перенесенной менингококковой инфекции в объединении не было. ВЫВОДЫ. В течение последних 3-х лет отмечается уменьшение числа больных с менингококковой инфекцией, пролеченных в отделении с 18 до 12; Все больные лечившиеся в отделении имели генерализованную форму заболевания; В возарстной структуре преобладали дети с 3 до 7 лет (41,6%), снизилось количество детей до 1 года жизни с 27,7% до 16,6%; Процент детей с 7 до 14 лет в течение 3-х лет остается на одном уровне; В 77,2% случаев имело место смешанная форма генерализованной менингококковой инфекции; Инфекционно-токсическ й шок, как осложнение, отмечался в 60,0% случаев; Использование новых технологий в лечении данного заболевания позволило снизить летальность и исключить инвалидизацию детей. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ Инфекционный мононуклеоз является актуальной проблемой, обусловленной широкой циркуляцией возбудителя, его свойствами, повсеместным ростом заболеваемости и связью с ВИЧ-инфекцией. Рост заболеваемости инфекционным мононуклеозом среди детей в настоящее время связан с усовершенствованием лабораторной диагностики. В настоящий момент инфекционный мононуклеоз рассматривается как клинический синдром, используемый для обозначения только тех заболеваний, при которых подтвержден тропизм вируса к клеткам иммунной системы – лимфоцитам, что и проявляется лимфоидным пролиферированием. Инфекционный мононуклеоз вызывается гамма-герпетическим вирусом. Известно около 80 герпесвирусов: из них вызывают заболевания инфекционного мононуклеоза следующие: вирус Эпштейн-Барр (EBV); Вирус опоясывающего лишая (VZVV); Цитомегаловирус (СМV); Вирус герпеса 6 (HSV-6) типа. Классификация инфекционного мононуклеоза МКБ X В 27 Инфекционный мононуклеоз В 27.0 Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна – Барр В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз В 27.8 Другой инфекционный мононуклеоз В 27.9 Инфекционный мононуклеоз неуточненный Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейн - Барр, характеризуется циклическим течением. Вирус был открыт в 1964 г. канадским учеными Эпштейн - Барр, в честь которого и был назван. Вирус Эпштейн-Барр представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к семейству герпесвирусов. ДНК вируса имеет сложную антигенную структуру. К специфическим антигенам ВЭБ относится: поверхностный антиген (ЕВ-ЕСА), ядерный антиген (NA), ранний антиген (ЕА), и мембранный антиген (МА). Время появления и биологическая значимость выявления этих антигенов неодинаковая. Обнаружение раннего поверхностного антигена и ядерного свидетельствует об острой стадии инфекции, а выявлении позднего мембранного и каксидного антигенов характеризует период инфицирования и латентное течение инфекционного мононуклеоза. Источником инфекции являются больные с бессимптомными и манифестными формами болезни, а также вирусовыделители. Установлено, что 70-90% лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз, периодически выделяют вирус до 16 месяцев. Основной путь передачи – 95% - является воздушно – капельный. Контагиозность низкая. Заражению способствует повышенная скученность. Возможно заражение ребенка при родах – 1%. Возможно заражение при гемотрансфузиях – 0,3%. Передача половым путем – 0,7%. Крайне низкая заболеваемость у детей до 1 года доказывает наличие врожденного пассивного материнского иммунитета. Высокая концентрация защитных материнских антител против вируса инфекционного мононуклеоза сохраняется у детей до 7 месяцев. По данным литературы отмечается большое число заболевания у детей, подростков, молодых людей от 14-29 лет. Патогенез заболевания - при попадании вируса в организм человека со слюной первичным местом его репликации служит слизистая ротоглотки, поверхность В-лимфоцитов. Стимуляция В - лимфоцитов вируса приводит к образованию большого количества гетерофильных антител, гиперплазия лимфоидной ткани, что проявляется в клинике: отечностью носовых раковин, увеличением миндалин, гепатолиенальным синдромом. Инфекционный мононуклеоз относится к болезням иммунной системы, имея в виду выраженность иммунологическими изменениями. По данным нашего отделения возрастной состав больных инфекционным мононуклеозом за 2003 - 2004 год распределился следующим образом: всего пролечено в отделении - 23 человека, 8 - за 2003 г., 15 - за 2004 г., из них пролечено: до 1 года -1 – 14%; с 1-3 лет - 6 – 26%; с 4-5 лет- - 8 – 35%; свыше 10 лет - 8 – 35%. В большинстве случаев у 75% заболевших отмечалось острое начало заболевания с повышением температуры до фибрильных цифр – 38-390С, сохранявшихся в течение 5-7 дней. Клиническая классификация инфекционного мононуклеоза По типу: Типичные. Антипичные: - стертая; По тяжести: Легкая форма - 2 – 7% Среднетяжелая форма – 20 – 87% Тяжелая форма – 1 – 6% Критерии тяжести: -выраженность синдрома интоксикации; -выраженность местных изменений. По течению (по характеру): гладкое. негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - c обострением хронических заболеваний. Ведущие синдромы инфекционного мононуклеоза. Лихорадка, интоксикация - 75% Тонзиллит - 100% Лимфоаденопатия - 98% Гепатоспленомегалия - 96,3% Экзантемы -1% Лабораторные показатели крови (лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, тромбоваскулит, ускоренное СОЭ) - 100%. Заболевание протекало в легкой форме у 2 детей (8%), в средне-тяжелой форме – у 20 детей (87%), в тяжелой форме – 1 ребенок (5%). У основной массы детей (75%) в разгар заболевания отмечалось повышение температуры до фибрильных цифр. Субфибрильная температура у 25% больных, длительность лихорадки составила в среднем 7,5 суток. Поражение в ротоглотке проявлялось в виде лакунарного тонзиллита - 80%, катарального тонзиллита – 16%, пленчато-некротическ я форма – 1 ребенок – 4%. Генерализованная лимфаденопатия отмечалась у 3% детей. У 97% больных наблюдалось увеличение подчелюстных и задних шейных лимфоузлов. Гепатоспленомегалия имела место у 96,3% больных. Отмечалась кратковременное нарушение функций печени у 56% больных в виде повышения активности трансаменаз в 2-3 раза и уровня билирубина в 1,5 раза. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза проводилась с заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобны синдромом, таким как: ВИЧ-инфекция, псевдотуберкулез, аденовирусная инфекция, вирусные гепатиты, лейкоз, лимфогранулематоз с инфекционными экзантемами. Диагностика инфекционного мононуклеоза Опорно-диагностическ е признаки инфекционного мононуклеоза: Характерный эпиданамнез; Высокая длительная лихорадка; Синдром острого тонзиллита; Синдром аденоидита; Лимфаденопатия (с преимущественным увеличением передне- и заднешейных лимфатических узлов); Гепатоспленомегалия; Лабораторная диагностика. Специфическим методом диагностики инфекционного мононуклеоза на базе нашй больницы является метод иммуно-ферментного анализа и полимеразной цепной реакции. В остром периоде определяются антитела класса IgM и IgG к вирусному капсидному антигену. IgM определяются в течение 3-х месяцев, а затем исчезают. Более длительное определение IgM в крови, высокий титр их предполагает затяжное течение инфекции или хроническое течение с возможностью развития хронической почечной недостаточности назофарингиальной карциномы, лейкоза, саркаидоза, и других иммуннодефицитных состояний. В период рековаленценции определяются антитела класса IgG к капсидному и нуклеарному антигенам. Увеличение титров IgG в динамике можно рассматривать как индикатор усиливающийся активности вируса или реактивацию инфекции происходящую при иммунодефицитных состояниях. Неспец. метод – гематологический – определение атипичных мононуклеаров более 10% в перифер. крови: L-цитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, ускорен. СОЭ. |