Станция №2
Алгоритмы наложения шин Крамера при переломах
Алгоритм наложения лестничной шины Крамера при переломе плеча
Цель: транспортная иммобилизация при переломе плеча.
Показания: перелом, вывих плеча.
Оснащение: лестничная шина Крамера-120х11см, 2 бинта, вата, ножницы .
Примечание: фиксация трех близлежащих суставов при наложении шины
(лучезапястного, локтевого, плечевого)
Последовательность действий:
1
|
Вызвать скорую
|
2
|
Посадить пациента лицом к себе, успокоить. Объяснить ход предстоящей манипуляции
|
3
|
Надеть стерильные перчатки
|
4
|
Разрезать одежду по шву, открыть место травмы (если одежда не свободно облегает конечность)
|
5
|
Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома или вывиха. Если не обезболено, сделать 2 мл кетонала в/м.или трамадола 50-100 мг в/в
|
6
|
Выбрать лестничную шину Крамера:120 см длиной, 11 см шириной. Обернуть с
двух сторон шину ватой и прибинтовать вату к шине
|
7
|
Приложить шину к здоровой конечности пациента от кончиков пальцев до локтевого сустава
|
8
|
Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть ее под прямым углом (90гр.)
|
9
|
Приложить шину к здоровой конечности и измерить от локтевого сгиба к плечевому суставу. Согнуть шину в месте предполагаемого плечевого сустава под тупым углом (115 град)
|
10
|
Приложить шину к здоровой конечности так, чтобы кисть предплечья и плечо было охвачено шиной, конец шины должен проходить по спине до противоположного плечевого сустава ( проверить правильность подготовки шины)
|
11
|
Придать поврежденной конечности средне-физиологическое положение.Согнутую в локтевом суставе руку приложить к животу, кисть должна находиться в положении между супинацией и пронацией( полуразгибание)
|
12
|
Уложить на внутреннюю поверхность смоделированной шины кисть, предплечье и захватив свободной рукой другой конец, спину до плеча противоположной стороны
|
13
|
Связать концы шины через здоровое надплечье и подмышечную ямку
|
|
Вложить валик из ваты и марли в подмышечную впадину больной конечности и валик-между первым и указательным пальцами кисти
|
14
|
Зафиксируйте шины бинтом циркулярной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Каждый последующий тур бинта должен закрывать наполовину или на одну треть предыдущий тур
|
15
|
Наложить повязку «Дезо»
|
16
|
Снять перчатки и утилизировать в КБСУ
|
17
|
Определить дальнейший маршрут пациент
|
Примечание: Наложение бинтовой повязки при травме плеча рекомендуется до локтевого сгиба или средней трети плеча, так как отведение руки во время бинтования очень болезненно.
Алгоритм наложения повязки «Дезо»
Цель: фиксация плечевого пояса
Показания: перелом или вывих плеча, перелом или вывих ключицы.
Необходимый инструментарий: бинт шириной 20 см, булавка.
Примечание. Правая рука бинтуется слева направо, левая — справа налево.
Последовательность действий:
1
|
Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции
|
2
|
Вложить в подмышечную впадину валик из ваты, обернутый марлей
|
3
|
Согнуть предплечье в локтевом суставе под прямым углом
|
4
|
Прижать предплечье к груди
|
5
|
Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности
|
6
|
Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны
|
7
|
Опуститься вниз по задней поверхности больного плеча под локоть
|
8
|
Обогнуть локтевой сустав и , поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечую впадину здоровой стороны
|
9
|
Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное предплечье
|
10
|
Вести бинт с надплечья по передней поверхности боль плеча под локоть и обогнуть предплечье
|
11
|
Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны
|
12
|
Повторить туры бинта 4 (четыре раза) до полной фиксации плеча
|
13
|
Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины
|
Примечание: Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошить.
Алгоритм наложения лестничной шины Крамера при переломе предплечья.
Показание: перелом костей предплечья.
Оснащение: лестничная шина Крамера 80х8см, 2бинта, вата, ножницы .
Примечание: при наложении шины фиксируются два сустава: сустав выше места перелома и сустав ниже места перелома.( лучезапястный и локтевой)
1
|
Посадить пациента лицом к себе, успокоить. Объяснить ход предстоящей манипуляции
|
2
|
Надеть стерильные перчатки
|
3
|
Разрезать одежду по шву, открыть место травмы (если одежда не свободно облегает конечность)
|
4
|
Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома.Обезболить 2 мл кетонала в/м.
|
5
|
Выбрать шину Крамера 80 см длиной, 8 см шириной. Обернуть с 2х сторон шину ватой и прибинтовать вату к шине
|
6
|
Приложить шину к здоровой конечности пациента, от кончиков пальцев до локтевого сустава
|
7
|
Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть ее под прямым углом (90град)
|
8
|
Приложить шину к здоровой конечности и уложить кисть и предплечье (проверить правильность подготовки шины)
|
9
|
Уложить на подготовленную шину кисть и предплечье. Шину укладывают по задне-наружной поверхности конечности от пальцев кисти до верхней трети плеча
|
10
|
Придать поврежденной конечности средне-физиологическое положение.Согнутую в локтевом суставе руку приложить к животу, кисть должна находиться в положении между супинацией и пронацией( полуразгибание). Вложить валик между первым и указательным пальцами кисти
|
11
|
Зафиксируйте шины бинтом циркулярной повязкой от пальцев кисти до середины плеча. Каждый последующий тур бинта должен закрывать наполовину или на одну треть предыдущий тур
|
12
|
Наложить косыночную повязку для лучшей фиксации конечности
|
13
|
Снять и утилизировать перчатки
|
14
|
Определить дальнейший маршрут пациента
|
Примечание: При переломе костей кисти руку уложить в положении пронации на круглом валике или подручном круглом предмете, в кисть вложить валик из ваты и марли или бинта. Руку на валике зафиксировать бинтовой повязкой и подвесить на косынке.
Алгоритм наложения лестничной шины Крамера при переломе голени
Цель: транспортная иммобилизация при переломе голени.
Показания: перелом голени (фиксируются два сустава: голеностопный и коленный).
Оснащение: одна шина Крамера 80х8см, 2 бинта, вата, ножницы.
Последовательность действий:
1
|
Вызвать скорую
|
2
|
Уложить пациента на спину, успокоить. Объяснить ход предстоящей манипуляции.
|
3
|
Надеть стерильные перчатки
|
4
|
Разрезать одежду по шву, открыть место травмы (если одежда не свободно облегает конечность)
|
5
|
Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома .Обезболить 2 мл кетонала в/м.или трамадола 50-100 мг в/в
|
6
|
Выбрать шины Крамера: три шины- длиной 80 см, шириной- 8 см. Обернуть с двух сторон шины ватой и прибинтовать вату к шине
|
7
|
Приложить конец шины к стопе здоровой конечности пациента, от пальцев к пятке, согнуть в области пятки под прямым углом (90 град) и слегка подогнуть шину в месте предполагаемого улубления в области колена сзади, для придания средне-физиологического положения ноге
|
8
|
Уложить ногу на подготовленную шину. Шина проходит по стопе, задней голени до средней трети бедра (пальцы стопы должны быть натянуты к голени)
|
9
|
Две шины по бокам поврежденной ноги и на 10-12 см должны выступать от пяток
|
10
|
Положить на костные выступы (область лодыжек и колени) ватно-марлевые прокладки
|
11
|
Зафиксируйте шины бинтом циркулярной повязкой. Каждый последующий тур бинта должен закрывать наполовину или на одну треть предыдущий тур
|
12
|
Определить дальнейший маршрут пациента
|
Примечание: При переломе верхней трети голени и травме коленного сустава, верхние концы шин должны достигать тазобедренного сустава ( к задней части ноги прикладывается шина 120х10см, по бокам 80х8 см.
При отсутствии трех шин накладывают две по боковым поверхностям (согнув одну из них в области пятки под прямым углом) или одну по задней поверхности конечности.
При переломе костей стопы шину накладывают от концов пальцев до середины голени.
Алгоритм наложения лестничной шины Крамера при переломе бедра
Цель: транспортная иммобилизация при переломе бедра.
Показания: перелом бедра (фиксируются три сустава: тазобедренный, голеностопный и коленный).
Ресурсы: ватно-марлевые прокладки, бинты, вата; шины Крамера- одна 120х11, три 80х8 см, ножницы, стерильные перчатки, косынка.
Примечание: если открытый перелом, то сначала готовим лоток для обработки раны
(ножницы, пинцет, марлевый шарик, 1% йодонат, лейкопластырь) и на поврежденную кожу накладываем асептическую повязку.
Алгоритм действия:
1
|
Вызвать бригаду скорой помощи
|
2
|
Положить больного горизонтально, успокоить
|
3
|
Объяснить ход предстоящей манипуляции
|
4
|
Надеть стерильные перчатки
|
5
|
Сделать обезболивающее средство 2мл кетонала
|
6
|
Осмотреть место травмы.Убедиться в наличии перелома или вывиха.
|
7
|
Взять шину Крамера длиной -120 см, шириной -11 см.
|
8
|
Приложить конец шины (120х11) к стопе здоровой конечности пациента, от пальцев к пятке.
|
9
|
На твердой поверхности согнуть шину в области пятки под прямым углом (90гр) и слегка подогнуть шину в месте предполагаемого улубления в области колена сзади, для придания средне-физиологического положения ноге.
|
10
|
Приложить шину по задней поверхности нижней конечности до поясницы.
|
11
|
Приложить наружную часть шины так, чтобы начиналась у подмышечной впадины и доходила на 10-12 см длиннее стопы( соедините две шины по 80 см)
|
12
|
Приложить внутреннюю часть шины- 80 см по внутренней поверхности конечности от промежности и на 10-12 см длинее стопы.
|
13
|
Подложить ватно-марлевые прокладки в область промежности и в подмышечную область, на костные выступы (лодыжки, коленного сустава, большого вертела и крыла подвздошной кости) для предупреждения сдавливания и развития некроза.
|
14
|
Закрепить шины завязками на голени и бедре. Грудную клетку закрепить косынкой.
|
15
|
Зафиксировать шины бинтом циркулярной повязкой. Каждый последующий тур бинта должен закрывать наполовину или на одну треть предыдущий тур.
|
16
|
Снять перчатки и опустите в КБУ
|
17
|
Определить дальнейший маршрут пациента.
|
Станция №2
Жамбас сүйегі сынғанда Крамер шиналарын қою алгоритмі
Мақсаты: Крамер шиналар көмегімен транспорттық тасымалдау.
Көрсетілім: жамбас сүйектерінің сынығы.
Қоры: Крамердің бір шинасы 120х11 см, үш шинасы 80см х8 см. Мақта-дәкеден жасалынған төсеме, бекітпе баулар, қайшы, қалдық материалдарды жинайтын пластикалық қап, бинттер,орамал.
Іс-әрекет қадамдары:
1
|
Ең алдымен жедел жәрдем көмекті шақыртыңыз
|
2
|
Зардап шегушінің жағдайын анықтаңыз. Жарақат орның қараныз, сынық не шығу бар-жоғын анықтаңыз. Сезімсіздендіруші тәсіл жасаңыз –кетонал 2мл б/е немесе трамадол 50-100 мг в/в еңгізіңіз (егер алдында жасалмаса), сабырға шақырыңыз, жатқызыңыз, мақсатымен әрекеттің жүрісін түсіндіріңіз
|
3
|
Залалсызданған қолғаптарды киіңіз - қаптамадағы қолғапты алып:
-сол қолмен саусақтар қолғаптың ішкі жағына тимейтіндей етіп оң қолға арналған қолғаптың қайырма жағынан ұстаңыз;
- оң қолдың саусақтарын біріктіріп қолғапқа енгізіп, саусақтарын ашып, қолғапты киіныз;
- оң қолдың - сол қолға арналған қолғаптың қайырма жағынан саусақтар қолғаптың ішкі жағына тимейтіндей етіп оң қолдың екінші, үшінші және төртінші саусақтарымен (қолғапты) ұстаңыз;
- сол қолдың саусақтарын біріктіріп қолғапқа енгізіңіз;
- алдымен сол қолдың, одан кейін оң қолдың қолғаптарының қайырма жақтарын түзетіп ашыныз
|
4
|
Ашық сынық болса, ен алдымен, жараның айналасын 1 % йодонатымен өндеп, асептикалық танғышпен жабамыз. Сол үшін, залалсызданған материалдарға арналған лотоктің ішіне қажетті материалдарын дайындаймыз: бинт немесе лейкопластырь, йодтың повидон ерітіндісі немесе 1 % йодонат, бикстен корнцангпен анатомиялық пинцет, қайшы шығарып аламыз.
|
5
|
Қажетті қурал-жабдықтарды дайындаңыз: баспалдақты Крамердің үш шинасы (үш шина 80см х8 см, бір шина 120см х 11см). Мақта-дәкеден жасалынған төсеме, қайшы, қалдық материалдарды жинайтын пластикалық қап, орташа және 2 үлкен бинт, медициналық мақта, дәкелер, орамал
|
6
|
Зақымдалған аяғына, ең алдымен сау аяғына сәйкестендіріп, шинаны орнатқызу қажет. Сол үшін зардап шегушінің жамбасы сынса- жіліншік табаніна, тізеге және жамбас санынің буындарына салынады. Шина түбін науқастың сау түпкілігіне қойыныз, саусақтан өкшеге дейін
|
7
|
Өкше аймағында тік бұрышта 90град. бүгініз. Зақымдалған түпкілігінің астына орнатқызыңыз- өкшеден өтіп беліне дейін. Аяғын физиологиялық қалпына келтіру үшін, шинаны тізенің астына келетін жағынан аздап бүгіңіз
|
8
|
80х8 см шинаны аяғынның ішкі жағынан моделдейді, үзындығы -шатынан бастап табанынан 10-12 см үзын болу керек
|
9
|
Екі 80 см шинаны жалғап, аяғынның сыртқы жағынан моделдейді.
|
10
|
үзындығы –қолтығы астыннан бастап табанынан 10-12 см үзын болу керек.5. Қажетті құралдарды дайындаңыз- баспалдақты Крамердің үш шинасы (үш шина 80см х8 см, бір шина 120см х 11см). Мақта-дәкеден жасалынған төсеме, қайшы, қалдық материалдарды жинайтын пластикалық қап, орташа және үлкен бинт, медициналық мақта, дәкелер, орамал
|
11
|
Мақта- дәке валиктерді салу. Шығып түрған сүйектердің қасына мақта-дәкелік төсеме салу: жарақатталған жағынан қолтық астына және шатының астына мақта- дәке валиктерді салу қажет. Қысылып некроз болмау үшін шығып түрған сүйектердің қасына: (тобық, тізе буыны, үлкен бұдырмақ -мықын сүйегінің қанаты)
|
12
|
Шиналар аяғына жақсы тіркелуі үшін екі жерінен бинтпен бекітіп қойыныз. Кеудесіне орамал байлаңыз. Келесі қабаты жартылай үстінен жауып бинтпен шиналарды бекітіңіз
|
13
|
Қолғапты шешіп КБУ ға тастаңыз
|
14
|
Науқастың әрі- қарай баратын бағытын анықтау ( науқастын ауырлығы жағдайына
|
|
қарай стационарлық немесе амбулаторлық еміне жіберу)
|
Сирақ сынғанда Крамер шиналарын қою алгоритмі
Мақсаты: Крамер шиналарымен көмегімен транспорттық тасымалдау.
Көрсетілім: сирақ сүйектерінің сынығы, тізе буынының шығуы.
Қоры: Баспалдақты Крамердің үш шинасы 80см х8 см. Мақта-дәкеден жасалынған төсеме, бекітпе бау, қайшы, қалдық материалдарды жинайтын пластикалық қап, бинт.
Іс-әрекет қадамдары:
1
|
Ең алдымен жедел жәрдем көмекті шақыртыңыз
|
2
|
Зардап шегушіні көлденең жатқызап, тынышталдырыныз. Жарақат орның қараныз, сынық не шығу бар-жоғын анықтаныз, сабырға шақырыңыз, мақсатымен, әрекеттің жүрісін түсіндіріңіз
|
3
|
Стерильді қолғап киіңіз
|
4
|
Сезімсіздендіруші тәсіл жасаңыз 2мл кетонал немесе трамадол 50-100 мгв/в
|
5
|
Шина түбін науқастың сау түпкілігіне саусақтан өкшеге дейін қойыныз
|
6
|
Өкше аймағында тік бұрышта 90град. бүгініз. Зақымдалған түпкілігінің астына орнатқызыңыз- өкшеден өтіп жамбас сүйегінің ортанғы бөлігіне дейін. Аяғын физиологиялық қалпына келтіру үшін, шинаны тізенің астына келетін жағынан аздап бүгіңіз
|
7
|
бірінші шина өкшеден өтіп, жамбас сүйегінің ортанғы бөлігіне дейін.
|
8
|
екінші шина сирақтың сырт жағынан өтіп, жамбас сүйегінің ортанғы бөлігінен бастап өкшеден 10-12 см ұзын болу керек.
|
9
|
үшінші шина сирақтың ішкі бөлігінен өтіп, жамбас сүйегінің ортанғы бөлігінен бастап өкшеден 10-12 см ұзын болу керек.
|
10
|
Буындарына мақта- дәке төсемелерді салыңыз (тобық және тізе буындарына)
|
11
|
Шиналар аяғына жақсы тіркелуі үшін бинтпен бекітіп қойыныз. Келесі қабаты жартылай үстінен жауып бинтпен шиналарды бекітіңіз
|
12
|
Қолғапты шешіп КБУ ға тастаныз.
|
13
|
Науқастың әрі- қарай баратын бағытын анықтау ( науқастын ауырлығы жағдайына қарай стационарлық еміне жіберу )
|
|
Ескерту:
|
|
1. Шина қойғанда екі буынды бекітіңіз; сынықтан жоғары және төмен буындарына.
2.Сирақтың жоғарғы бөлігі сынғанда немесе тізе буын зақымдануында, аяғының астындағы шина жамбас сүйегінің жоғарғы бөлігіне жетуі керек.
3.Шина жоқ болған жағдайда, шеткі беттеріне екі шина немесе түпкіліктің артқы бөлігіне бір шина қойылады.
4.Өкше сынығы кезінде шинаны саусақ ұшынан сирақ ортасына дейін қояды.
5.Шинаны екі жағынан мақтамен орап, дәкелеп қойыныз.
|
Иық сынғанда Крамер шиналарын қою алгоритмі
Мақсаты: Иық сынығында транспорттық тасымалдау.
Көрсетілім: Иық шығуы, сынуы.
Қоры: Крамер баспалдақты шинасы- 120х11 см, дәке, мақта, сезімсіздендіруші зат-2мл кетонал, шприц, қайшы, мақта- дәке төсемелер, бекітпе бау, бинт, стерильді қолғап, КБСУ.
Іс-әрекет қадамдары:
1
|
Ең алдымен жедел жәрдем көмекті шақыртамыз
|
2
|
Зардап шегушіні өзінізге қаратып отырғызыныз, тынышталдырыныз. Жарақат орның қараныз, сынық не шығу бар-жоғын анықтаныз, сабырға шақырыңыз, мақсатымен, әрекеттің жүрісін түсіндіріңіз
|
3
|
Стерильді қолғап киіңіз
|
4
|
Сезімсіздендіруші тәсіл жасаңыз 2мл кетонал немесе трамадол 50-100 мг в/в
|
5
|
Жарақат орның қараныз. Сынық не шығу бар-жоғын анықтаныз
|
6
|
Қолға орта физиологиялық жағдай жасаңыз, бүгіп кеудеге қарай әкелініз
|
7
|
Ұзындығы 120см ені 11см Крамер шинасын сау түпкілікке қойып, саусақ басынан шынтақ буынына дейінгі аралықты белгілеңіз. Шинаны алып, айқындалған буын орнын тік бұрышта 90 град.бүгініз
|
8
|
Бүгілген шинаны қайтадан сау түпкілікке қойып, шынтақ буынынан иық буынына дейінгі аралықты белгілеңіз. Шина түбі 115 град. сау күрекшеге өтетіндей етіп қойыныз
|
9
|
Шинаны зақымдалған түпкілікке қойыныз. Шиналардың екі шетін бекітпе баумен байлап қойыңыз
|
10
|
Алақанына,қолтық астына, екі жауырынына мақта дәке төсемелерді қоямыз
|
11
|
Шет жағынан бастап ,тіғіздап, келесі қабаты жартылай үстінен жауып бинтпен бекітіңіз
|
12
|
Түпкіліктің жақсы тіркелуі үшін Дезо таңғышын қойыныз
|
13
|
Науқастың әрі- қарай баратын бағытын анықтаңыз ( науқастын ауырлығы жағдайына қарай стационарлық еміне жіберіңіз)
|
«Дезо» таңғышын қою алгоритмі
Мақсаты: Бұғана мен иық сынықтарын бекітіп тасымалдау.
Көрсетілім: Бұғана мен иық сынықтары
Қоры: валикені 20 см бинт,түйрегіш.
Іс-әрекет қадамдары:
1
|
Зардап шегушіні өзінізге қаратып отырғызыныз, тынышталдырыныз. Жарақат орның қараныз, сынық не шығу бар-жоғын анықтаныз, сабырға шақырыңыз, мақсатымен, әрекеттің жүрісін түсіндіріңіз
|
2
|
Қолтық астына марлімен оралған мақта үйіндісін қойыныз.
|
3
|
Шынтақ буынындағы жараланған түпкіліктерді бүгініз. Шынтақты көкірекке тақаныз.
|
4
|
Кеудесін екі рет жарақатталған иығымен бірге бинтпен айналдырып бекітеміз.Сау жақтан сырқат жаққа қарай
|
5
|
Дәкені сау жақтың қолтық астынан жаралы жақтың иығының артқы жағымен шынтаққа дейін түсірініз
|
6
|
Білек пен иық үстінен сау жаққа қарай шұқыр жүргізініз
|
7
|
Арқа арқылы ауру иық үстіне шұқыр жүргізініз
|
8
|
Жақсы бекіту үшін 4 рет қайталаныз
|
Білек сынғанда Крамер шиналарын қою алгоритмі
Мақсаты: транспорттық тасымалдау.
Көрсетілім: Білек сүйектерінің сынығы.
Қоры: Крамер баспалдақты шинасы- 80х8 см, дәке, мақта, қайшы, 2 мл кетонал, бинт, шприц, марлімен оралған мақта үйіндісі, бинт, стерильді қолғап, КБУ.
Іс-әрекет қадамдары:
1
|
Ең алдымен жедел жәрдем көмекті шақыртамыз
|
2
|
Зардап шегушіні өзінізге қаратып отырғызыныз, тынышталдырыныз. Жарақат орның қараныз, сынық не шығу бар-жоғын анықтаныз, сабырға шақырыңыз, мақсатымен, әрекеттің жүрісін түсіндіріңіз
|
3
|
Стерильді қолғап киіңіз
|
4
|
Сезімсіздендіруші тәсіл жасаңыз 2мл кетонал немесе трамадол
|
5
|
Түпкіліктерге орта физиологиялық жағдай жасаңыз. Алақанына марлімен оралған мақта үйіндісін салыныз
|
6
|
Қолды бүгіп кеудеге қарай әкелініз
|
7
|
Ұз 80см ені 8см баспалдақты Крамер шинасын таңыныз
|
8
|
Шинаны сау түпкілікке қойып, саусақ басынан шынтақ буынына дейінгі аралықты белгіленіз, шынтақ жағынан шинаны тік бұрышта 90 град. бүгіңіз
|
9
|
Шинаны зақымдалған түпкілікке салып, артқы, сыртқы бетінен бекітіңіз –саусақтарынан иықтың жоғарғы үшінші бөлігіне дейін
|
10
|
Түпкіліктің жақсы тіркелуі үшін бекітпе бау қойыныз
|
11
|
Қолғапты шешіп КБУ ға тастаныз
|
12
|
Науқастың әрі- қарай баратын бағытын анықтау ( науқастын ауырлығы жағдайына қарай стационарлық еміне жіберу)
| |
Скачать 62.21 Kb.