Рүстембекова 1срс. Тактика введение истинный кардиогенный шок
 Скачать 0.71 Mb.
|
СРС на тему: Тактика введение истинный кардиогенный шокОрындаған : Рүстембекова Ж.06-21 ЖТДКабылдаған : Ахмедов В.У.«Жалпы тәжірибелік дәрігер-2» кафедрасы «Амбулаториялық-емханалық кардиология» Паспорттық бөлім1.Науқастың аты-жөні: Ернарзар Ербол Науқастың жасы: 25.09.1958ж. Жынысы:ер адам Кәсібі: жұмыссыз Тұрақты мекен-жайы: Шымкент қаласы, Абай ауданы,Шакарим 25 көшесі. Науқастың шағымдары:Науқастың шағымдары:Науқас сол жақ жауырын астындағы екі қолға берілетін ауырсыну кеуде аймағындағы ауру сезім Төс артының ауырсынуы ауырсыну тұрақты күйдіріп ауырсынуы пышақ сұққандай ауру сезімі өлімнен қорқу сезімі Нитроглицеринмен басылмаған. Бұл кезде науқас күрт әлсіздікті және ол «қатты терлеуді».Өзін бірнеше жыл – 7 жыл аурумын деп санайды, бірақ кеуде артындағы ауырсыну мерзімді сипатта болғандықтан дәрігерге бармаған. Соңғы рет 2015 жылы жүректің ишемиялық ауруы миокард инфарктісін басынан кешірген . Науқас 2 типті қант диабетімен ауырады. Диспансерлік учетта түрады. 7 күн бұрын ауырсыну ұстама түрінде 2-3 минутқа созылды, өздігінен өтті. Үйдегілердің кеңесімен валидолды тіл астына қабылдаған, бірақ айтарлықтай жақсару болмады. Нағыз ауру кенеттен басталды. Науқас ауру қарсаңында қобалжыған, стресстік жағдайға түскен. Anamnesis morbi Anamnesis vitae:Anamnesis vitae: 1958 жылы туған, отбасында екінші бала. Бала кезіндегі тұрғын үй жағдайын қанағаттанарлық деп бағалайды. Мектепке 8 жыл барған. Жақсы оқыған. Физикалық тұрғыда дамудан құрдастарының қатарынан қалмаған. Балалық шақта жиі суық тиді. Әскерден кейін тас қалаушы болып жұмыс істеді. Кәсіби зияндылықтан жиі уайымдар, психикалық жүктемелер болғанын айтады. Уақытылы тамақтанбаған, жиі құрғақ тағамдар қабылдаған. 30 жыл бойы темекі шегеді, ішімдік ішпейді. Анасы 50жасында миокард инфарктісінен ,Әкесі 55 жасында жүректің ревматикалық ақауынан қайтыс болған.Науқас пенсионер.Науқас уйленген-3 баласы бар.АллергоанамнезАллергоанамнез Ешқандай препараттарға,тағам түрлеріне аллергиясы жоқ. Эпидемиологиялық анамнез Инфекциялық аурулармен байланысты жоққа шығарады. Соңғы 6-8 айда мед. Манипуляциялар болмаған. Гемотрансфузия болмаған. Ешқандай жарақат алмаған. СОVID 19 қарсы вакцина алмаған.Үйінде ешкім ауырмайды. Status praesens:Status praesens: Жалпы жағдайы: науқас жағдайы ауыр дәрежеде. Объективті қарағанда: Тері түсі бозғылт акроцианоз; суық қолдар мен аяқтар Шырышты қабаты дымқыл Конституциясы нормостеникалық бойы 178см салмағы 90 кг Перефериялық лимфа түйіндері улғаймаған Естің бұзылуы: летаргия, сананың шатасуы Тыныс алу жүйесі:Тыныс алу жүйесі:Мұрын арқылы тыныс алу еркін. Кейде тыныс алудың қиындауы кезінде тұншығу ұстамалары болды.Экспираторлық ентігу физикалық жүктеме кезінде және тыныштықта пайда болады.Кеуде қуысы тыныс алу кезінде симметриялы, қосымша бұлшық ет дем алуға қатыспайды. Симметриялы учаскелерде дауыстық діріл бірдей. Перкуторлы дыбыс симметриялы учаскелерде бірдей, айқын өкпелік. Кеуде қуысы пальпация кезінде ауырсынусыз. Топографиялық перкуссияда: Өкпенің салыстырмалы аускультациясы: өкпенің симметриялы бөліктеріндегі тыныс алу везикулярлы. Патологиялық шу мен сырылдар жоқ. Жүрек- қан тамыр жүйесіЖүрек- қан тамыр жүйесі Тамыр соғысының жиілігі 100 рет/мин, аритмиялық,әлсіз толумен. Артериялық қан қысымы 80/60 мм с.б. Жүрек ұшының түрткісін пальпациялағанда, ол V қабырғааралықта linea medioclavicularis-тан сыртқа қарай 1 см арақашықтықта орналасқан. Перкуссия әдісімен жүректің салыстырмалы және абсолютті тұйықтығын анықтағанда мынадай мөлшерлер алынды: Аускультацияда ырғақ бұзылыстары анықталды, жүрек тондары тұйық. II тонның қолқалық акценті.Жүрек шуылдары естілген жоқ. Ас қорыту жүйесі.Ас қорыту жүйесі.Ауыз иісі әдеттегі, ерні қалыпты, патологиялық өзгерістерсіз. Әдеттегі ауыз су режимінде шөлдеу көбінесе таңғы сағатта пайда болады. Еріннің, ұрттың, қатты және жұмсақ таңдайдың шырышты қабығы қалыпты қызғылт түсті, құрғақ. Қызыл иек қалыпты қызғылт түсті, тістері санацияланған. Тіл қалыпты өлшемді, ылғалды, шеттерінде тістің іздері бар, сұр түсті қаптамамен қапталған, емізікшелер орташа айқын көрінеді. Іштің беткейлік пальпациясы кезінде жұмсақ, ауыртпалықсыз. Құрсақ бұлшық еттерінің кернеуі жоқ. Пальпация кезінде: бауыр үлкейген жоқ, төменгі шеті жұмсақ, дөңгеленген, тегіс, ауырсынусыз. Жыныс-зәр шығару жүйесі.Жыныс-зәр шығару жүйесі.Бел аймағы өзгеріссіз. Бүйрек пен қуық пальпацияланбайды. Пастернацкий симптомы екі жағынан теріс. Зәр шығару жиілеген, ауырсынусыз, несеп шығару кезінде қиындықтар түнде байқалмайды. Зәрдің түсі-сабан-сары. Тірек-қимыл аппараты: бұлшықет жүйесі қалыпты дамыған, күш пен тонус сақталған, бұлшықеттердің жекелеген топтарының дірілдеуі мен тартылуы байқалмайды. Пальпация кезінде ауырсынусыз. Деформациясыз және өзгерістерсіз, сүйектер пальпация кезінде ауырсынусыз. Толық қозғалыс көлемімен өзгермеген конфигурациялы буындар, буындардың үстіндегі тері қалыпты. Нерв жүйесі :Нерв жүйесі : Нерв-психикасы жүйесінде өзгеріс жоқ. Есі анық, тұманданған емес. Ұйқысы бұзылған. Есте сақтау қабілеті төмен. Бас аурулары, бас айналуы шаршағанда, қалжырағанда байқалады.сөйлеу қабілеті бұзылмаған. Есту әрекеті қалыпты, көруі нашарлаған.Рефлекстері ( кірпіктің, қарашықтың, тізе, өкше) дұрыс дамыған, патология жоқ. Қарашық рефлекстері жарыққа сезімтал. Бас сүйек, ми жарақаттары жоқ. Эндокриналық жүйе: Бойы 178 см. дененің салмағы 90 кг шегінде ауытқиды. Дене құрылысы нормостениялық, пропорционалды. Тәбет бұзылмаған. Сұйықтықты қабылдау шөлдеу сезімін жеңілдетеді. Никтурия байқалады (1-2 рет 2-5 күнде) Қалқанша безі: пальпацияланбайды; мойынға ісік тәрізді пайда болған жоқ; науқас мойынның ауырсынуына немесе қысылуына шағым жасамайды. Болжам диагнозБолжам диагноз Жүректің ишемиялық ауруы ,Жіті миокард инфарктісі сол қарыншаның алдынғы қабырғасының.Кардиогенді шок.*Диагноз шағымдар негізінде қойылды: Науқас сол жақ жауырын астындағы екі қолға берілетін ауырсыну,Төс артының ауырсынуы ,пышақ сұққандай ауру сезімі*Ауру деректеріне негізделе қойылды:7 күн бұрын ауырсыну ұстама түрінде 2-3 минутқа созылды, өздігінен өтті. Үйдегілердің кеңесімен валидолды тіл астына қабылдаған, бірақ айтарлықтай жақсару болмады. Нағыз ауру кенеттен басталды. Науқас ауру қарсаңында қобалжыған, стресстік жағдайға түскен.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови в динамике (с целью выявления воспалительного процесса – лейкоцитоз, СОЭ). 2. Общий анализ мочи (оценка показателей мочи, диагностика сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы). 3. Биохимический анализ крови – тропонин Т, креатинфосфокиназаМВ (в динамике), общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, ПТИ, фибриноген, АЧТВ. 4. Кровь на липидный спектр. 5. ЭКГ в динамике. 6. Анализ крови на RW. 7. Эхо-кардиография (выявление зон гипо- и акинезии). ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови . Гемоглобин 152 г/л Эритроциты 4,9х1012 /л Цветовой показатель 0,96 Лейкоциты 9,3х109 /л Сегментоядерные 76% Лимфоциты 21% Моноциты 3% СОЭ 8 мм/ч Заключение: лейкоцитоз (9,3х109 /л) Общий анализ мочиОбщий анализ мочи Физико-химические свойства Прозрачность прозрачная Цвет соломенно-желтый Реакция с/кислая Белок не обнаружено Плотность 1018 Микроскопическое исследование Лейкоциты 0-1 в п/з Эпителий плоский 0-1 в п/з Заключение: отклонений от нормы не выявлено Анализ крови на сахарАнализ крови на сахар Глюкоза 7,18 ммоль/л Заключение: гипергликемия. Биохимический анализ кровиОбщий белок 66,6 г/лМочевина 7,4 ммоль/лКреатинин 75,4 мкмоль/лГлюкоза 4,8 ммоль/лПТИ 107%Фибриноген 4,0 г/лОбщий холестерин 6,6 ммоль\лЗаключение: отмечается повышение уровня ПТИ, холестерина.Заключение по ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС = 85 в минуту. Угол α = +600 Отрицательный зубец Т «коронарного типа» в отведениях I, II, avL, V2,V3,V4,V5. Сегмент ST на изолинии. Заключение: ритм синусовый, положение электрической оси сердца очаговые изменения по передне-боковой стенке левого желудочка. Эхокардиография: КДР 56 мм, КСР 37 мм, МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 9 мм, ФВ 65% VE\VA 1,1 IVRT 90 ЛП 40 ПЖ 31 ПП 34 Ао 37 АК 35, систолическое расхождение 20, створки уплотнены, утолщены рЛА 26 мм рт ст. Заключение: Атеросклеротические изменения АК, МК. Дилатация ЛП, ЛЖ I степени. Гипертрофия стенок левого желудочка. Локальное снижение сократимости передне-перегородочного сегмента левого желудочка. Дифференциальная диагностика
Диагноз: Жүректің ишемиялық ауруы. Сол жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасының Q тісшесі жоқ миокард инфарктісі.Кардиогенді шок.Қойылған диагноз:*ЭКГ деректері негізінде: жедел алдыңғы миокард инфарктісінің белгілері: I, II, aVL, V2–V5 (-) отведениях , «коронарлық» Т тісшесі көрінеді.*Эхокардиография деректеріне сүйене отырып, сол жақ қарыншаның алдыңғы-бүйірлік аймағында жергілікті миокард жиырылғыштығының төмендеуі аймақтарының болуы.* зертханалық зерттеу әдістерінің мәліметтері негізінде: ЖҚА (аурудың бірінші күнінде лейкоцитоз 9,3х109 /л, ЭТЖ 27 мм/сағ жоғарылауы, яғни «қайшы» симптомының пайда болуы).Емі:Емі: 1. Реанимация бөлімінде шұғыл госпитализация міндетті болып табылады. 2. Төсек режимы . 3. Ауырсыну синдромын жеңілдету (наркотикалық анальгетиктер – морфин, промедол). 4. Оттегі терапиясы. 5. Антикоагулянттар (гепарин, фраксипарин) - қанның коагуляциясын болдырмайды, қайталанатын тромбоз қаупін азайтады. 6. Антиагреганттар (аспирин, кардиомагнил, плавикс, клопидогрел) - түзілген элементтердің агрегациясын азайтады, қан ұйығыштарының пайда болуына жол бермейді. 7. Бета-блокаторлар (корвитол, конкор, беталок-зок) - жүрек соғу жиілігін, қан қысымын төмендетеді, инфаркттан кейінгі тахиаритмияның дамуын болдырмайды, миокардтың оттегіге қажеттілігін азайтады. 8. AПФ ингибиторлары (эналаприл, периндоприл, рамиприл, зокардис) - жүректің қайта құрылуын болдырмайды. 9. Нитраттар (нитросорбид, моноцинк, кардикет, нитро, изокет) – миокард ишемиясын төмендетеді. Дәрі-дәрмекпен емдеу:Дәрі-дәрмекпен емдеу: Heparini - сначала болюсное в/в введение в дозе 60-80 ЕД/кг, но не более5 тыс. ЕД, затем 20 тыс. ЕД, растворить в 200,0 физ.раствора, в первые сутки внутривенная инфузия со скоростью 1 тыс; Fracsiparini 0,3 х 2 раза в сутки подкожно. Длительность до 8 суток. Tab. Corvitoli 12,5 mg – 2 р/сут3. Tab. Enalaprili 5 mg - 2 р/сут4. Tab. Aspirini 0,125 mg – 1 р/сут (на догоспитальном этапе 0,5 гразжевать) Tab. Actalipidi 20 mg на ночь Tab. Nitrosorbidi 10,0 mg – 3 р/сут Preductali MB 1 таб – 2 р/сут Кардиогенді шокқа қарсы : Морфина гидрохлорид 1% 1 мл, амп. 3.*Алтеплаза 50 мг порошок для приготовления инфузионного раствора, фл. 4.*Стрептокиназа 1 500 000 МЕ, порошок для приготовления раствора, фл. 5.*Натрия хлорид 0,9% 500 мл, фл. 6.*Реополиглюкин 400 мл, фл. 8.*Допамин 4% 5 мл, амп. Диспансерлік есепке өмір бойы алу ЖТД дәрігеріне тексерілу – 1 рет 3 айда. Скриниг өту– 1 рет 6 айда Кардиолог кеңесі– 1 рет 1 жылда Жұмыс қабілеттігі (Нетрудоспособность)1-топ еңбекке жарамсыздықты толық жоғалтқан және өзіне-өзі қызмет көрсету мүмкіндігі айтарлықтай төмендеген жағдайда белгіленеді.Бірінші топ инфаркттан жазылу мүмкіндігі өте аз, стенокардия ұстамалары жиі болатын және емдеу қиын жүрек жеткіліксіздігінің белгілері бар науқасқа беріледі. Пайдаланған әдебиетВиноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М.: Медицина, 1987 Дифференциальная диагностика и терапия. - М.: Изд-во РОУ, 1996 РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764) РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 Острый инфаркт миокарда : современные подходы к ведению больных / Аронов Д. М., Явелов И. С., Бубнова М. Г., Бывшева Я. В. // Фарматека. - 2018. - № 10 (363). - С. 71-87. |