Материалы для оформления отчета(5). Технология оказания медицинских услуг
 Скачать 107.59 Kb.
|
Сестринская история болезниПМ. 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными (учебная)Проверил Выполнил Метод.руководитель Студент (ка) Ф.И.О. _______________ Ф.И.О. ________________ Дата _________________ Курс ____группа________ Роспись ______________ Дата __________________ I. Ф.И.О. больного ______________________________________________ ____________________________________________________________ Возраст ______________ Пол __________________________________ Профессия, должность ________________________________________ ____________________________________________________________ Место жительства ____________________________________________ ____________________________________________________________ Источник информации (пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.) ___________________________________________________________ III. Жалобы пациента (субъективные проблемы): В настоящий момент __________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ IV. Обследование пациента: условия жизни в настоящий момент (бытовые условия): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ условия труда, профвредности: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _______________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________________________________________ наследственность – наличие у кровных родственников следующих заболеваний (нужное подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, другие ___________________________________________________________ ____________________________________________________________ V. Объективные проблемы (нужное подчеркнуть): 1. Сознание: ясное спутанное отсутствует 2. Поведение: адекватное неадекватное 3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4. Положение в постели: активное пассивное вынужденное 5. Рост ___________ 6. Вес __________ 7. Температура _____________ 8. Состояние кожи и слизистых _________________________________ __________________________________________________________ Влажность (сухая или влажная) _______________________________ Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ______________ __________________________________________________________ Дефекты (пролежни): ДА НЕТ Отеки: ДА НЕТ 9. Дыхательная система: ЧДД в мин _________________________________________________ Дыхания глубокое ДА НЕТ Дыхание ритмичное ДА НЕТ Характер одышки (подчеркнуть): экспираторная, инспираторная, смешанная кашель ДА НЕТ мокрота ДА НЕТ Характер мокроты (подчеркнуть): гнойная, геморрагическая, серозная 10.Сердечно-сосудистая система: Пульс (Ps): частота _________________________________________________ напряжение _____________________________________________ ритм ___________________________________________________ наполнение _____________________________________________ величина _______________________________________________ АД на обеих руках: левой ______________ правой _______________ 11. Желудочно-кишечный тракт: Лечебная диета (указать номер): _____________________________ Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует): ___________________ __________________________________________________________ Глотание (нормальное, затрудненное) _________________________ __________________________________________________________ Язык обложен: ДА НЕТ Рвота: ДА НЕТ Характер рвотных масс ______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Стул (нормальный, запор, понос, недержание) __________________ __________________________________________________________ 12.Мочевыделительная система: Мочеиспускание (нормальное, затруднено, болезненное) __________________________________________________________ Цвет мочи (обычный, изменен (гематурия)) ____________________ __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 13.Нервная система: сон (нормальный, бессонница, беспокойный) ___________________ __________________________________________________________ нарушение походки ДА НЕТ парезы, параличи ДА НЕТ 14.Удовлетворение каких потребностей нарушено (по А. Маслоу), перечислить _______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| ||||||||||||||||||||