Тема 1 Особенности проведения и номенклатуры биохимических исследованийЦель
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Тема 1: «Особенности проведения и номенклатуры биохимических исследований» Цель: ознакомить студентов с основными понятиями, задачами, методами клинической биохимии и номенклатурой биохимических исследований, применяемых в целях диагностики болезней и слежения за состоянием пациентов в учреждениях здравоохранения РФ, а также, сформировать представления об этапах лабораторного исследования, факторах, влияющих на его результат и наиболее эффективных комбинациях биохимических тестов, имеющих диагностическую значимость для конкретной патологии. План занятия: Методы измерения в клинической биохимии. Этапы биохимического анализа. Ошибки преаналитического и постаналитического этапов биохимического анализа. Общие положения согласно номенклатуре клинических лабораторных исследований. Биохимические констелляции. Основные понятия. Классификация. Наиболее эффективные комбинации биохимических тестов. Медицинская биохимия - это преимущественно экспериментально-теоретическая наука, которая с помощью биохимических методов на уровне молекул, клеточных органелл, клеток, органов и организма в целом, их взаимосвязи изучает этиологию, патогенез, течение заболевания, особенности процесса выздоровления и реабилитации. Медицинская биохимия обосновывает свои выводы на результатах модельных экспериментов на животных и клинико-экспериментальных исследований. Клиническая биохимия - это клинико-диагностическая наука, в задачи которой входят разработка и использование стандартных методов диагностики, контроля над течением заболевания с позиции биохимии. Клиническая биохимия позволяет существенно облегчить научно-обоснованную постановку диагноза, выбор лечения и методов предупреждения заболевания. Она также изучает тактику и методологию биохимических исследований, т.е. позволяет ответить на вопросы: Что исследовать? Зачем? О чем говорят полученные результаты? Клиническая лабораторная диагностика в настоящее время по количеству представляемой информации одна из самых объемных отраслей клинической медицины. Все врачи- клиницисты признают важность лабораторной диагностики для клинической практики. Согласно данным ВОЗ: удельный вес лабораторных исследований составляет 75-90 % от общего числа различных видов исследований, проводимых пациенту в лечебных учреждениях; 60-70 % клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи устанавливают на основании данных результатов лабораторных исследований; более 70 % врачебных решений принимается на основании полученных результатах лабораторных исследований; в 65 % случаев результаты лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов Методы измерения в клинической биохимии. Среди методов определения компонентов плазмы крови можно выделить несколько основных групп, в зависимости от применяемых технологий (табл. 1). Таблица 1 - Объекты и методы клинико-биохимических исследований Виды компонентов плазмы крови Виды аналитов Отдельные аналиты Применяемые технологии Эндогенные химические компоненты Химические элементы, ионы, неорганические молекулы Электролиты, микроэлементы, ионы водорода Электрохимические методы. Свето-эмиссионные технологии Эндогенные химические компоненты Органические соединения с малой молекулярной массой Субстраты, метаболиты Химические технологии Эндогенные гуморальные факторы распознавания и защиты Макромолекулы с известной структурой и специфическими биологическими свойствами Ферменты, транспортные белки, факторы гемостаза Агглютинационные и преципитационные технологии. Химические технологии. Эндогенные гуморальные факторы гемостаза и фибринолиза Макромолекулы с известной структурой и специфическими биологическими свойствами Каскад ферментов и их ингибиторов Клоттинговые, хромогенные, иммунологические технологии Тактика назначения диагностических исследований Лабораторные тесты, назначаемые пациенту, должны соответствовать основной клинической цели обследования: • Профилактика – выявление ранее не наблюдавшегося отклонения от нормы. • Диагностика или дифференциально-диагностическое обследование– установление диагноза. • Контроль за лечением (мониторинг)– оценка эффективности лечебных мер. • Прогностическое обследование, диспансерное наблюдение – оценка степени выздоровления и восстановления нарушенных болезнью функций. Несмотря на значительные изменения в деятельности лабораторий, большинство врачей- клиницистов до сих пор считает, что они не оказывают никакого влияния на качество обследования пациентов и качество результатов исследований. Вместе с тем существует целый комплекс факторов (подготовка пациента к исследованиям, методика взятия проб крови и сбора биоматериала, их правильная и своевременная доставка в лабораторию), которые могут оказывать существенное влияние на качество результатов анализов, и целиком находятся в компетенции врачей-клиницистов и среднего медицинского персонала. Однако в силу сложившегося стереотипа мышления они не придают большого значения влиянию этих факторов. Без глубокого понимания важной роли этих факторов в обеспечении качества результатов анализов невозможно улучшить качество диагностики и лечения больных. Получение качественных результатов лабораторных анализов больного это единый процесс, начиная от составления заявки на анализы, взятия биоматериала, его доставки, проведения исследований и кончая получением и использованием результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Для того чтобы повысить качество лабораторных исследований необходимо улучшить все этапы этого процесса. Именно поэтому в наиболее развитых странах мира особое внимание стало уделяться тому, кто, в каких условиях и как осуществляет взятие, хранение и доставку проб биоматериала в лабораторию, и подготовку пациентов к проведению исследований. Согласно современной концепции (рис. 1), в процессе клинического лабораторного исследования выделяют три этапа: преаналитический (доаналитический); аналитический; постаналитический (послеаналитический). Рисунок 1. - Современная концепция этапов клинического лабораторного исследования Преаналитический этап Преаналитический этап частично проводится вне лаборатории и включает: прием пациента врачом и назначение необходимых лабораторных исследований; заполнение бланка-заявки на анализы; получение пациентом инструкций у врача или медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала; взятие проб биологического материала у больного в процедурном кабинете или коечном отделении; доставку биоматериала в лабораторию. Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являются ошибки, допущенные на преаналитическом этапе. По данным многих ЛПУ, на преаналитический этап приходится от 46 до 68 % всех лабораторных ошибок неправильное взятие пробы; неправильные манипуляции с полученной пробой получение пациентом инструкций у врача или медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала; взятие проб биологического материала у больного в процедурном кабинете или коечном отделении; доставку биоматериала в лабораторию. Аналит – компонент искомый или определяемый в пробе вещества или контроля: Кровь, Моча, Слюна, Ликвор, Эякулят, Пот, Кал, Выпотная жидкость (экссудат, транссудат),Соскоб, Отпечаток, Мазок. Основным видом биологического материала, который подвергаются анализу в лаборатории, являются кровь. Цельная кровь – проба венозной, артериальной или капиллярной крови в которой концентрация и свойства клеточных и внутриклеточных компонентов остаются относительно неизмененными по сравнению с состоянием in vivo. Добавление антикоагулянтов в пробу цельной крови стабилизирует клеточные и внутриклеточные компоненты на определенный период времени. Сыворотка – неразделенная внеклеточная часть крови после завершения адекватного процесса свертывания крови. . Для отделения сыворотки от клеток крови в пробе крови, взятой у пациента, вакуумную пробирку следует оставить при комнатной температуре в течение, по меньшей мере 30 мин Если в пробирку с пробой крови добавлен антикоагулянты, кровь остается жидкой (не сворачивается) и получаемая после центрифугирования жидкая часть, называется плазмой. Методика взятия крови у детей раннего возраста Подготовка пациента к лабораторным исследованиям имеет важное значение для получения достоверных результатов анализов. Взятие крови у пациента для исследований рекомендуется производить в ранние утренние часы. Целый ряд факторов способны вызвать изменения в базовом состоянии пациента: диета, физические упражнения, эмоциональный стресс, суточные колебания некоторых показателей, положение тела при взятии крови, принимаемые пациентом лекарств. Утром за 2-3 мин до венепункции ребенку дают 10-15 г пищи (булочка или хлеб, грудное молоко или молочная смесь), а также 25-60 мл жидкости (теплый чай) в зависимости от возраста (25-50 мл до 1 года, 50-60 мл от 1 года до 2 лет) и желания ребенка. Указанное количество пищи и жидкости не оказывает существенного влияния на объем циркулирующей крови и ее химический состав. У детей раннего возраста чаще пунктируют подкожные вены тыла кистей рук. Кисти рук ребенка должны быть теплыми. Используется традиционная методика венепункции. Предлагаемый способ обеспечивает получение 5 мл крови и более. У недоношенных детей – вены головы. Антикоагулянты - это добавки, которые тормозят процесс свертывания крови и/или плазмы, что обеспечивает отсутствие существенных изменений исследуемых компонентов перед аналитическим процессом. Свертывание крови предотвращается путем связывания ионов кальция (ЭДТА, цитрат натрия) или торможением активности тромбина (гепарин, гирудин). Твердые или жидкие антикоагулянты, находящиеся в вакуумных пробирках должны быть смешены с кровью немедленно после взятия проб крови. Цветовая кодировка вакуумных пробирок с консервантами (рис. 2): ЭДТА - сиреневый; Кремнезм или без добавок - красный/белый (получение сыворотки); Цитрат для исследования системы гемостаза 9+1 - бледно голубой/зеленый; Цитрат для СОЭ - черный/розовато лиловый; Гепарин - зеленый/оранжевый; NaF-оксалат - желто-коричневая. Правила выбора времени взятия проб биоматериалов: оптимальное время между 7-9 утра; через 12 часов после последнего приема пищи; до диагностических процедур, способных повлиять на результаты; всегда следует отмечать время забора крови (в журнале, бланке направления…); при проведении лекарственного мониторинга забор пробы должен учитывать фармакодинамику препаратов. Помните! «…Анализ не вовремя взятой пробы – хуже отсутствия анализа. Проба, результат анализа которой поступает поздно – взята напрасно…» Рисунок 2. - Последовательность заполнения пробирок Выбор антикоагулянта зависит от определяемого показателя! Факторы, влияющие на результаты исследований • Возраст, пол, раса - неустранимые факторы • Диета • Голодание • Употребление пищи • Прием кофе • Физическая нагрузка • Положение тела • Употребление крепких напитков • Курение • Препараты, вызывающие зависимость • Циркадный ритм • Менструальный цикл • Психический стресс • Связь с диагностическими процедурами • Хирургические манипуляции • Наложение жгута Возраст Период новорожденности Значительно выше число эритроцитов и уровень гемоглобина Повышено содержание кислорода в артериальной крови Повышена концентрация билирубина Концентрация мочевой кислоты соответствует уровню взрослого человека Дети до года Повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови( отражает активность остеобластов в костной ткани) Половые различия Концентрация железа Содержание креатинина Уровень аминотрансфераз Активность креатинкиназы Состав пищи Д и е т а о б о г а щ е н н а я б е л к вызывает: повышение уровня аммиака, мочевины, мочевой кислоты Д и е т а с д е ф и ц и т о м б е л вызывает: снижение концентрации альбумина, увеличение содержания витамина А (из-за снижения количества ретинол-связывающего белка) Д и е т а о б о г а щ е н н а я ж и р вызывает: повышение концентрации холестерина, триглицеридов Голодание: Понижает концентрацию белка, холестерина, триглицеридов, липидов, мочевины Развивается метаболический ацидоз снижение рН, бикарбонатов, повышение концентрации ацетона, органических кислот) Повышается экскреция с мочой аммиака и креатинина Снижается выделение с мочой мочевины и фосфатов Время, прошедшее после приема пищи (до взятия пробы) Стандартной процедурой является забор крови через 12-часового голодания при сниженной физической нагрузке, определение аналитов затрудняется мутностью сыворотки в следствие хиломикронемии! Физическая нагрузка Сдвиг объема жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным пространством Потеря жидкости в связи с потоотделением Изменение концентрации гормонов: • повышение концентрации адреналина, норадреналина, глюкагона, СТГ, АКТГ, кортизола • снижение концентрации инсулина → повышение концентрации глюкозы Циркадный ритм Влияние циркадных ритмов на концентрацию аналита в сыворотке крови представлены в таблице 2. Таблица 2 - Концентрация аналитов в зависимости от циркадных ритмов Аналит Максимум (время суток) Минимум (время суток) Амплитуда Гемоглобин Натрий Железо Фосфат Кортизол Калий Натрий Фосфат Диагностические и лечебные мероприятия, влияющие на результаты исследований На результаты исследования могут влиять: оперативные вмешательства (наблюдается повышение белков острой фазы, СРБ, фибриногена, снижение альбумина); вливания и переливания (калий, продукты гемолиза, активность ЛДГ – повышаются в зависимости от сроков хранения препаратов); эндоскопия; диализ; физическое напряжение; прием рентгенконтрастных средств; психический стресс; ионизирующее излучение. Помните! 1. Проба крови не берется проксимальнее места инфузии. Лучше осуществить забор крови из другой руки. 2. Отсрочить взятие пробы после вливания:эмульсия жира (на 8 часов), богатый углеводами раствор, гидролазами, аминокислотами и электролитами (на 1 час). Так же необходимо отсрочить взятие пробы после пункции, инъекции, биопсии и массажа. 3. При взятии пробы из катетера (промыть физ.р-ром, выбросить первые 5 мл и если использовалась обработкам гепарином – не применять кровь из катетера для исследования свертывающей системы)! Отсрочить взятие пробы после вливания: • Эмульсия жира – 8 часов • Богатый углеводами раствор – 1 час • Гидролизаты, аминокислоты – 1 час • Электролиты – 1 час • Пункции, инъекции, биопсия, массаж Влияние положения тела и наложения жгута на качество исследований • В положении стоя содержание аналитов повышается на 5-15% в сравнении с пробами взятыми в положении лежа • В большей степени изменения выражены в случаях отечного синдрома, сердечной недостаточности, хронического гепатита цирроза печени • Наложение жгута на 6 минут вызывает сдвиг в содержании аналитов до 3%, что входит в рамки допустимой погрешности, но через 2 минуты значительно снижается концентрация пирувата (18%) через 5 минут – увеличивается содержание белка и ЛДГ • Наложение жгута и сжимание кулака(или сокращение мышц предплечья) существенно изменяют содержание калия в образце • Взятию пробы предшествует фаза отдыха и голодания не более 12 часов • Длительность наложения жгута не более 1 минуты • Забор крови лучше проводить в положении лежа или сидя • Следует избегать повторных сжатий кулака и сгибаний предплечья • При проведении инфузии следует пользоваться другой рукой • Не следует переполнять пробирки, т.к. нарушится процесс перемешивания крови с перемешивающими устройствами и нарушится соотношение количества крови и антикоагулянта • Следует соблюдать порядок наполнения пробирок при одновременном заборе крови для нескольких исследований Кровь, полученная при пункции кожи Смесь артериальной, венозной и капиллярной крови с внутриклеточной и интерстициальной жидкостью • Место прокола у младенца – пятка, глубина прокола до 2,4 мм • Согревание места пункции усиливает артериализацию крови • После дезинфекции 70% спиртом место прокола просушивается стерильным тампоном: попадание дез. средства в ранку завышает содержание мочевой кислоты, калия, фосфора попадание дез. средства в образец крови – вызывает гемолиз • Капли крови должны свободно вытекать, допускается небольшое давление Аналитический этап Центрифугирование - разделение смесей на составные части под действием центробежной силы. Центрифуга – прибор, создающий высокие центробежные силы за счет вращения ротора от 100 до 20000 оборотов в минуту Виды исследований Биохимические Иммуноферментные Иммунохимические Общеклинические Гематологические Микробиологические Молекулярно-биологические Цитологические Биохимический анализ крови - лабораторный метод исследования химических компонентов биологических жидкостей, клеток и тканей, а также процессов превращения веществ и энергии, протекающих в организме человека в норме и патологии. С помощью биохимических методов определяем наличие: Ферментов Субстратов Специфических белков Липидов и липопротеинов Витаминов Электролитов По форме выдачи результат может быть: Качественным Полуколичественным Количественным Современные тенденции развития лабораторной диагностики Повсеместное устранение устаревших технически сложных исследований, требующих больших физических и материальных затрат; Замена трудоемких ручных методик на автоматизированные методы анализа; Совершенствование методов на основе создания высокопроизводительных анализаторов; Расширение сферы применения высокотехнологичных методов диагностики – ВЭЖХ, КЭ, ИФА, ПЦР, проточной цитометрии; Проведение малоинвазивных лабораторных процедур с использованием отражательных фотометров; Расширение аналитических возможностей лабораторных исследований у постели больного (poin-off-care-testing). Постаналитический этап Внутрилабораторная фаза – результаты исследования оцениваются врачом клинико- диагностической лаборатории на предмет его аналитической достоверности (внутрилабораторный контроль качества), биологической вероятности (правдоподобия), а также путем сопоставления с ранее проведенными аналогичными исследованиями или другими, параллельно проведенными исследованиями у того же больного (лабораторное заключение может содержать формулировку вероятного диагноза); Внелабораторная фаза – врач оценивает клиническую значимость информации о состоянии определенной сферы внутренней среды организма пациента, полученной в результате лабораторного исследования, и сопоставляет ее с данными собственного наблюдения за больным и результатами других исследований. Номенклатура биохимических исследований МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 21 февраля 2000 г. N 64 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОМЕНКЛАТУРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Современное развитие фундаментальных и прикладных научных дисциплин значительно расширило круг лабораторных исследований, выполняемых в целях диагностики болезней и контроля за состоянием пациентов, что потребовало существенного пересмотра и дополнения действующей Номенклатуры основных видов анализов, утвержденной приказом МЗ СССР от 29 декабря 1970 года N 851. В целях унификации терминологии при составлении учетно-отчетных документов, совершенствования планирования деятельности лабораторной службы и оценки объема работы клинико-диагностических лабораторий ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить Номенклатуру клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики болезней и слежения за состоянием пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (приложение). 2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова А.И. Министр Ю.Л.ШЕВЧЕНКО Номенклатура клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики болезней и слежения за состоянием пациентов в учреждениях здравоохранения российской федерации включает: 1. Химико-микроскопическое исследование биологических жидкостей. 2. Гематологические исследования. 3. Цитологические исследования. 4. Биохимические исследования. 5. Коагулологические исследования. 6. Иммунологические исследования. 7. Химико-токсикологические исследования. 8. Лекарственные средства для проведения терапевтического лекарственного мониторинга. 9. Микробиологические исследования. 4. Биохимические исследования: 4.1 Белки и полипептиды (общий белок; белковые фракции; группы полипептидов в сыворотке крови; альбумин; бета-2-микроглобулин; миоглобин; тропонины I, T; альфа-1- микроглобулин; белки острой фазы и др.). 4.2. Аминокислоты и их производные в цельной крови, плазме, сыворотке крови и моче (аланин; бетааланин; валин; лейцин; изолейцин; пролин; оксипролин; фенилаланин; аспарагиновая кислота; фенилпировиноградная кислота; фенилуксусная кислота и др.). 4.3. Продукты обмена азотистых соединений в сыворотке крови и моче (мочевина; креатин; креатинин; гуанидинуксусная кислота; гуанидинянтарная кислота; индол; мочевая кислота). 4.4. Пигменты и их метаболиты (общий билирубин; билирубин неконъюгированный; билирубин конъюгированный; копропорфирины I и III;; уробилиноген; стеркобилиноген и др.). 4.5. Ферменты (алкогольдегидрогеназа; глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; аланинаминотрансфераза; аспартатаминотрансфераза; гамма-глутамилтрансфераза; креатинкиназа; альфа-амилаза; липаза; щелочная и кислая фосфатаза и др.). 4.6. Углеводы (глюкоза; галактоза; гликоген; левулоза; сиаловые кислоты; пентозы и др.). 4.7. Липиды в сыворотке и плазме крови (общие липиды; холестерин общий, свободый и его эфиры; фосфолипиды; жирные кислоты; кетоновые тела; триглицериды; липопротеины и др.). 4.8. Газообмен крови и выдыхаемого воздуха. Кислотно-основное равновесие крови (парциальное давление кислорода ; степень насыщения гемоглобина кислородом; парциальное давление углекислого газа; рН; концентрация водородных ионов; бикарбонаты и др.). 4.9. Гормоны и биологически активные соединения (либерины; соматотропин; адренокортико-тропин; пролактин; тироксин; глюкокортикойды; инсулин; эстрогены; андрогены и др.). 4.10. Неорганические вещества (азот; калий; натрий; литий; фосфор; кальций; магний; железо; хлориды; сера; вода; йод и др.). Применение биохимических исследований в клинической медицине опирается на фундаментальные представления о химическом составе клеток и биологических жидкостей организма человека, закономерно происходящих в них процессах метаболизма, специфической связи определенных соединений и веществ с функциями органов и физиологических систем, первичных биохимических расстройствах, вызывающих определенные болезни, вызванных болезнями вторичных нарушений биохимического равновесия. Из всего многообразия биохимических соединений организма для диагностики нарушений используют только те показатели, которые позволяют достоверно охарактеризовать определенную функцию организма или состояние определенного органа, т.е. имеющие диагностическую значимость – биохимические констелляции. Наиболее эффективные комбинации биохимических тестов в диагностике заболеваний Узкоцелевые констелляции - применяют при диагностике и/или дифференциальной диагностике патологии. Примеры узкоцелевых констелляций представленны в таблицах 3-7. С целью диагностики заболеваний печени и дифференциальной диагностики печеночного синдрома (цитолиз гепатоцита и холестаз) применяют набор тестов: альбумин, билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ, тимоловая проба. Таблица 3. Узкоцелевые констелляции заболеваний печени Показатель Острый гепатит Цитолиз Холестаз АСТ, АЛТ Повышение Повышение Норма ГГТ, ЩФ Норма ГГТ – повышен, ЩФ - норма Повышение Билирубин Свободный, связанный - повышен Свободный, связанный - повышен Связанный - повышен Тимоловая проба - Альбумин Снижение Снижение Норма С целью проведения дифференциальной диагностики желтух. Таблица 4. Узкоцелевые констелляции желтух Лабораторные показатели Париенхиматозная Механическая Гемолитическая Билирубин в крови Свободный и связанный повышены Связанный повышен Свободный повышен Билирубин в моче Имеется Имеется Отсутствует Уробилин в моче Имеется Отсутствует Имеется Стеркобилин в кале Имеется, но м.б. снижен Отсутствует Имеется АСТ, АЛТ Повышены Норма Норма ЩФ, ГГТ Норма Повышены Норма % гемолиза эритроцитов Норма Норма Повышен Для оценки характеристик основных маркёров повреждения миокарда. Таблица 5. Узкоцелевая констелляция повреждении миокарда Маркёр Время появления показателя в крови Время макс. значения показателя в крови Продолжительность присутствия показателя в крови Чувствитель- ность Специфич- ность Миоглобин 2-3 ч 12 ч 18-24 ч Тропонин Т 4-6 ч 50 ч до 14 сут Тропонин I 3-4 ч 50 ч до 10 сут МВ-КФК 4-6 ч 12 ч 24-36 ч Активность КФК 6-8 ч 8 ч 36-48 ч МВ-КФК 2-3 ч Нет информации Для оценки характеристик основных маркёров повреждения органа-мишени. Таблица 6. Энзиматические констелляции повреждения органа-мешени Фермент Орган Диагностическое значение α-амилаза Поджелудочная железа, слюнные железы Острый панкреатит АЛТ Печень Заболевание паренхимы печени АСТ Миокард, печень ИМ, заболевание паренхимы печени, поражение скелетных мышц ГГТ Печень Патология желчевыводящих путей, алкоголизм КК Скелетные и гладкие мышцы, сердце ИМ, поражение мышечной ткани КФ Простата, костная ткань Аденома, рак простаты, метаболические заболевания костной ткани ЛДГ Печень, скелетные мышцы, эритроциты, тромбоциты, лимфоузлы Заболевание паренхимы печени, ИМ, гемолиз, неэффективный эритропоэз, лимфомы Липаза Поджелудочная железа Острый панкреатит Холинэстераза Печень Отравление ФОСами, заболевание паренхимы печени ЩФ Печень, костная ткань, кишечник, почки Метаболические заболевания костной ткани, гепатобилиарная патология Алгоритм первичной диагностики сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе, в соответствии с рекомендациями ВОЗпредставлен на рисунке 3. Рисунок 3. Современная концепция этапов клинического лабораторного исследования Для оценки характеристик основных маркёров сахарного диабета I и II типов. Таблица 7. Узкоцелевая констелляция сахарного диабета ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА I и II ТИПОВ Признак I тип (ИЗСД) II тип (ИНСД) преобладание 0,2-0,5 %, оба пола поражаются одинаково 2-4 %, женщины болеют чаще мужчин возраст возникновения болезни дети, молодые люди взрослые люди, старики развитие симптомов острое постепенное телосложение худые часто ожирение потеря веса при заболевании как правило, происходит похудение очень редко запах кетонов изо рта бывает часто обычно запаха нет моча глюкоза и ацетон глюкоза концентрация инсулина в плазме низкая или не определяется часто нормальная; может быть повышенной антитела к островковым клеткам присутствуют отсутствуют наследственность поражено <10% родственников 1 степени родства, конкордантность среди идентичных близнецов 50 % поражено >20% родственников 1 степени родства, конкордантность среди близнецов ассоциация с HLA В8, В 15, Dw3, Dw4, DR3, R4 нет ассоциации лечение (основное) инсулин диета, сульфонилмочевинные препараты Для оценки неблагоприятного прогноза острого панкреатита: Амилаза, липаза, трипсин – повышены; Лейкоцитоз выше 16*109/л. Снижение гематокрита более, чем на 10%. Уровень глюкозы выше 11,1 ммоль/л. Повышение активности АЛТ более чем в 6 раз. Снижение кальция ниже 2 ммоль/л. Дефицит оснований (ВЕ) менее -4 ммоль/л и рО2 менее 60 мм. рт.ст. Программа лабораторной диагностики риска сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца) влючает в себя определение: BNP (натрийдиуретический пептид); АЛТ (аланиновая трансаминаза); АСТ (аспарагиновая трансаминаза); ГГТП (g - глютамилтранспептидаза); Гликозилированный гемоглобин; Глюкоза крови; Глюкозотолерантный тест; Гомоцистеин; Индекс атерогенности (холестерин общий, ТГ, ЛПВП); Инсулин; Креатинин; Креатинкиназа; Лептин; Мочевая кислота (кровь); Мочевина (кровь); Общий анализ мочи; Общий белок; Общий клинический анализ крови (показатели); Протромбиновое время (МНО, индекс); С-пептид; С-реактивный белок (ультрачувствительный); Триглицериды; Фибриноген; Холестерин - ЛПНП; Холестерин общий; Холестерин - ЛПВП. Примеры наиболее эффективных комбинации биохимических тестов в диагностике наиболее распространеных заболеваний. 1.Холецистит Биохимические тесты и направления их изменений - АСТ (норма), АЛТ (норма), Тимоловая проба (норма), Билирубин крови (повышение), Билирубин мочи (повышение). Клиническое использование - АСТ присутствует в митохондриях и цитоплазме клеток сердечной мышцы, печени, скелетных мышц и головного мозга. Наиболее высокую активность АЛТ обнаруживают в цитоплазме гепатоцитов, в клетках поджелудочной железы, сердца, почек, в эритроцитах. Оба фермента характеризуют выраженность цитолитического синдрома. Тимоловая проба характеризует изменение качественного и количественного состава белков сыворотки крови и оценивает белково-синтетическую функцию печени. Обтурация сопровождается частичным или полным прекращением оттока желчи. Из-за скопления в печеночных капиллярах желчь с конъюгированным билирубином проходит в кровеносные капилляры между оболочками гепатоцитов, что приводит к гипербилирубинемии. Уровень конъюгированного билирубина в плазме нарастает, а затем превышает почечный порог. Почечный фильтр свободно пропускает билирубин. 2.Сахарный диабет Биохимические тесты и направления их изменений - Глюкоза крови (повышение), Глюкоза мочи (+), Инсулин (снижение или норма), Глюкогон (повышение), АКТГ (повышение). Клиническое использование - Соотношение скорости процессов образования и утилизации глюкозы, следовательно, и концентрация глюкозы в крови регулируется гормонами (глюкагон, кортизол, адреналин и инсулин). Инсулин – единственный гипогликемический гормон. Инсулиновая недостаточность, развивается вследствие ослабления продукции инсулина поджелудочной железой и/или снижения количества рецепторов к инсулину на клетках- мишенях. Глюкагон – гипергликемический гармон. При избыточном выделении АКТГ усиливается выделение гормонов надпочечников. Развитие сахарного диабета происходит при нарушении эндокринного равновесия. Если содержание глюкозы в крови превышает количество, которое может быть реабсорбировано в канальцах (8,8-9,9 ммоль/л), глюкоза появляется в моче. 3.Подагра Биохимические тесты и направления их изменений - Мочевая кислота крови и мочи (повышение), мочевина (+), креатинин в моче (снижение или норма). Клиническое использование - При повышенном образовании мочевой кислоты в тканях и связанным с этим увеличением ее концентрации в плазме крови могут образовываться кристаллы натриевых солей мочевой кислоты – уратов. Отложение кристаллов уратов в суставной жидкости, окружающих суставы тканях, паренхиме и канальцах почек являются клиническими проявлениями подагры.Отложение уратов в почках приводит к нарушению их функции, а именно фильтрационной способности, с последующим развитием почечной недостаточности. При снижении уровня почечной фильтрации уменьшается суточная экскреция креатинина с мочой. Низкий его уровень характерен для подагры и является специфическим показателем недуга. 4.Гломерулонефрит Биохимические тесты и направления их изменений - Белок мочи (повышение), объем мочи (снижение), калий (повышение), креатинин в крови (повышение), мочевина (повышение), клубочковая фильтрация (снижение). Клиническое использование - Ренальная протеинурия обусловлена замедлением почечного кровотока с увеличением проницаемости капилляров клубочков или увеличением проницаемости клубочковой мембраны, снижением канальцевой реабсорбции вследствие их повреждения. При поражении почечных клубочков нарушаются процессы фильтрации. Почки теряют способность выводить из организма воду. Снижение клубочковой фильтрации ведет к уменьшению экскреции калия с мочой и повышению его концентрации в крови. Креатинин выводится из крови почками, относится к беспороговым веществам, которые поступают в мочу путем фильтрации, нереабсорбируются и не секретируются в канальцах. Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови отражает снижение скорости клубочковой фильтрации. Мочевина является чувствительным показателем нарушения фильтрационной способности почек на ранних стадиях. Синтез мочевины преобладает над выведением. Мочевина синтезируется в печени и в норме около 90% выводиться с мочой. Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин = Креатинин в моче × диурез, мл / Креатинин в крови × время сбора мочи, мин. 5.Вирусный гепатит Биохимические тесты и направления их изменений - АСТ (повышение), АЛТ (повышение), АСТ/АЛТ (снишение), ЛДГ (повышение), Билирубин прямой и непрямой (повышение), Тимоловая проба (+), Альбумин (снижение), α 2 -, β-, γ-глобулины (повышение). Клиническое использование - Гипераминотрансфераземия достигает максимума (повышается в 5-10 раз и более) на 1-2-й неделе заболевания, что в основном совпадает с появлением желтухи и максимальной клинической тяжестью болезни. У 90% больных активность АЛТ выше активности АСТ, но при тяжелом поражении паренхимы может быть обратное соотношение, что связано с «утеканием» в кровь не только цитоплазматической, но и митохондриальной изоформы АСТ. Содержится в цитоплазме гепатоцитов. Увеличение активности ЛДГ в сыворотке отражает цитолиз и некроз гепатоцитов. В печени при участии фермента уридиндифосфатглюкоронил-трансферазы гепатоцитов непрямой билирубин связывается с глюкуроновой кислотой с образованием прямого билирубина, секретируемого в желчные протоки. При поражении гепатоцитов происходил ослабление образование прямого билирубина и его транспорта в желчь и «утеканием» прямого билирубина в кровь. Тимоловая проба характеризует изменение качественного и количественного состава белков сыворотки крови и оценивает белково-синтетическую функцию печени. Увеличение γ-глобулинов, слияние β- и γ-глобулинов вследствие мезенхимально-воспалительного синдрома, при развитии гепато- депрессивного синдрома возможно снижение альбумина из-за его патери с мочей. Повышение α 2 - глобулинов в связи с усилением синтеза α 2 -макроглобулина. 6.Панкреатит Биохимические тесты и направления их изменений – Амилаза, липаза и трипсин (повышение), глюкоза (повышение – 20%), общий белок (снишение), кальций (снижение), билирубин (повышение). Клиническое использование - Амилаза, липаза и трипсин секретируются поджелудочной железой. Увеличение активности ферментов в сыворотке, как правило является следствием цитолиза и некроза ацинарных клеток поджелудочной железы. Повреждение поджелудочной железы ведет к снижению продукции инсулина, что и ведет к гипергликемии. Зачастую это происходит в хронических формах болезни. При панкреатите наблюдается снижение синтеза белков из-за недостаточного поступлении и/или усвоении белков пищи. Гипокальциемия при панкреатите связана с недостаточной перфузией костной ткани и возникающей временной резистентности к стимулирующему влиянию паратгормона и отложением солей кальция в очагах некроза. Воспаление, возникающее в поджелудочной железе, нередко сопровождается выраженным отеком. При увеличении головки поджелудочной железы она сдавливает желчный проток, препятствуя адекватному выведению желчи. Так, в крови наблюдается повышение в основном прямой фракции билирубина. 7.Рахит Биохимические тесты и направления их изменений – кальций (снижение или норма), неорганический фосфар (снижение), щелочная фосфатаза (повышение). Клиническое использование - Уровни кальция и фосфора находятся под регуляцией кальцитонина, паратгормона, а так же под контролем активной формы витамина D - кальцитриола. Дисбаланс в работе этих гормонов может приводить к серьезным нарушениям. Снижение уровня кальция и фосфора происходит из-за нарушения процессов минерализации костной ткани и зависит главным образом от их реабсорбции в канальцах почек, соотношения скорости образования и резорбции костной ткани. Так же снижение уровня кальция и фосфора происходит из-за недостаточного поступления их с пищей и выведения с мочой. Щелочная фосфатаза широко распространена в остеобластах и в незначительном количестве в остеоцитах. Количество щелочной фосфатазы дает полезную информацию о костном ремоделировании. Значительное увеличение щелочной фосфатазы наблюдается при повышенной активности остеобластов. 8.Инфаркт миокарда Биохимические тесты и направления их изменений – Тропонины I и Т (повышение), креатинкиназа - МВ (повышение), миоглобин (повышение). Клиническое использование - Фрагменты сократительного белкового комплекса поперечнополосатых мышц и мышцы сердца. Отношение концентрации тропонинов внутри мышечных клеток и в плазме крови намного выше, чем для ферментов и миоглобина, что делает их высокочувствительными маркерами поражения миокарда. Уровень в плазме крови повышается через 4-8 ч. после начала болей в груди и сохраняется от 4 до 10 сут. после ИМ. Креатинкиназа - фермент, участвующий в энергопродукции. МВ - КК - специфичный показатель цитолиза и некроза кардиомиоцитов. Обнаруживается через 2-3 ч. после ИМ. При ОИМ характерно возрастание соотношения МВ - КК/ КК более 25%. Повторное определение более информативное, чем единичное. Миоглобин - белок содержащийся в клетках скелетных мышц и миокарда. Поступает в кровь при любом повреждении, некрозе или лизисе ткани. Один из самых ранних маркеров ИМ (через 2 ч. после приступа, увеличение может быть 10-кратным). Не является специфическим. 9.Атеросклероз Биохимические тесты и направления их изменений – общий холестерин (повышение), холестерин – ЛПНП, индекс атерогенности (повышение), холестерин – ЛПВП (снижение), СРБ (повышение). Клиническое использование – Холестерин - многоатомный циклический спирт, структурный компонент мембран клеток. Синтезируется в печени (до 80%) и поступает с продуктами животного происхождения. Транспортируется в крови в составе липопротеинов всех видов. При концентрации 5,0 ммоль/л и выше для оценки атеросклеротических изменений необходимо исследовать в комплексе с триглицеридами, ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП с расчетом индекса атерогенности. Патогенез атеросклероза включает перекисное поражение компонентов ЛПНП под действием местных факторов воспаления, их захват макрофагами сосудистых стенок и включением ХС-ЛПНП в состав образующихся атеросклеротических бляшек. СРБ – главный белок острой фазы воспаления. ЛПВП осуществляют в крови транспорт липидов от клеток периферических тканей в печень, где они и выводятся из организма в составе желчных кислот. Показатель атерогенных нарушений липидного обмена, а так же адекватности проводимой гиполипидемической терапии. ИА= ОХС – ХС ЛПВП / ХС ЛПВП. В норме не более 4 ЕД. Контрольные вопросы: 1.Основные понятия в клинической биохимии: объект, предмет, задачи. 2.Методы клинической биохимии. 3.Основные этапы лабораторного исследования. 4.Биологические факторы, преаналитического этапа, влияющие на результат лабораторного исследования. 5.Устранимые факторы, преаналитического этапа, влияющие на результат лабораторного исследования. 6.Условия взятия, временного хранения и транспортировки биоматериала. 7.Особенности клинической лабораторной диагностики в детском возрасте. 8.Приказ регламентирующий номенклатуру клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики болезней и слежения за состоянием пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Какие исследования включает данная номенклатура? 9.Какие аналиты изучают при биохимическом исследовании? Значение биохимических исследований? Их главная задача? 10.Наиболее эффективные комбинации биохимических тестов в диагностике холецистита, вирусного гепатита. 11.Наиболее эффективные комбинации биохимических тестов в диагностике атеросклероза, инфаркта миокарда, сахарного диабета и панкреатита. 12.Наиболее эффективные комбинации биохимических тестов в диагностике рахита, падагры. 13.Наиболее эффективные комбинации биохимических тестов в диагностике гломерулонефрита. Вопросы для самостоятельного контроля знаний: 1.Назовите условия взятия биологического материала для проведения биохимических исследований. Общие правила взятия крови из вены, артерии и капилляров. В чем преимущество вакуумной системы взятия крови. 2.Суть метода получения сыворотки и плазмы крови. 3.Ятрогенные факторы, преаналитического этапа, влияющие на результат лабораторного исследования. 5.Ошибки аналитического и постаналитического этапа исследования. 6.Норма, интервальные структуры и диагностические решения (референтный интервал, диагностически значимый уровень, порог принятия клинического решения, алгоритм трактовки результатов биохимических анализов). 7.Принципы оценки работы клинико-диагностической лаборатории. Контроль качества лабораторных исследований (понятие, организация внутрилабораторного контроля качества, участие в федеральной программе контроля качества). 8.Методы клинической биохимии. 9.Какова номенклатура биохимических исследований в зависимости от уровня ЛПУ? 10.Что такое биохимические констелляции? Охарактеризуйте данную проблему. 11.Общепойсковые констелляции. 12.Узкоцелевые констелляции. Темы рефератов: 1.Биохимия, как пограничная область знаний. Место клинической биохимии среди других наук. 2.Турбидиметрический, иммуноферментный и иммунохимические методы. Методы «сухой химии». 3.Клиническая оценка лабораторных тестов - алгоритм выполнения постаналитического этапа анализа. 4.Основополагающая роль биохимии в клинической лабораторной диагностике. Биохимический диагноз. Взаимодействие клиницистов с КДЛ. 5.Основные приемы количественного анализа. Автоматические методы исследования. Автоанализаторы. 6.Лабораторные информационные системы. Методы видеоцифровой регистрации. 7.Проточная цитометрия. 8.Молекулярная клиническая диагностика. 9.Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. 10.Программы лабораторной диагностики различных заболеваний. 11.Алгоритмы диагностики различных заболеваний. Примерные задания тестового контроля: 1.ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПОЛНОМУ КЛИНИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ КРОВИ: а) обильная мясная пища в) 15-и часовое безводное голодание б) натощак г) лёгкий завтрак 2.СЫВОРОТКА КРОВИ-ЭТО: а) плазма свободная от форменных элементов б) плазма свободная от минеральных веществ в) плазма свободная от фибриногена г) кровь свободная от минеральных веществ 3.БИОМАТЕРИАЛ, НЕПРИГОДНЫЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ: а) цитратная плазма в) плазма б) сыворотка г) гемолизированная сыворотка 4.ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ НА БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ: а) лейкоцитоз в) рентгеновское облучение б) атмосферное давление г) гемолиз 5.БЕЛОК, УДАЛЯЕМЫЙ ИЗ СЫВОРОТКИ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ПЛАЗМЫ: а) фибриноген в) протеин б) альбумин г) С-реактивный белок |