Тема 11. Психогенные заболевания.. Тема 11. Психогенные заболевания. Основные понятия
 Скачать 42 Kb.
|
|
Тема 11. Психогенные заболевания. Основные понятия: Реактивные (психогенные) психозы: аффективно-шоковые реакции, истерические психозы. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). При изучении темы следует обратить внимание на диагностические критерии реактивных психозов, разнообразие клинических форм реактивных психозов, необходимость дифференциации реактивных психозов от иных психических заболеваний, возможность своеобразного изменения личности в динамике реактивного состояния (посттравматическое стрессовое расстройство). При реактивных психозах расстройства психотического уровня являются реакцией на действие психогенного фактора большой силы, возникающего, как правило, внезапно и представляющего угрозу для жизни или требующего немедленной адаптации к резко изменившейся ситуации в тех условиях, когда она невозможна. Это ситуации такого рода, как стихийные бедствия, непосредственная угроза жизни на войне, смерть близкого человека. Принципиально, что реактивный психоз может развиться у любого человека. Способствовать его возникновению могут длительное напряжение, тревожное ожидание, истощение организма. Для отграничения реактивных психозов от психозов иного происхождения используются критерии, предложенные К.Ясперсом: 1. Реактивный психоз возникает в момент действия психотравмирующего фактора. 2. В содержании реактивного психоза отражается, звучит психотравмирующая ситуация. 3. Выход из психотравмирующей ситуации или ее разрешение приводит к выздоровлению. Однако, диагностика реактивного психоза не всегда проста. Поскольку реактивный психоз может перейти в иное психическое заболевание (маниакально-депрессивный психоз, шизофрению), и, наоборот, реактивные состояния могут развиться у больных шизофренией, органическими заболеваниями головного мозга, олигофренов. Реактивные психозы подразделяются на острые, подострые и хронические. А. Острые реактивные психозы. Обычно их называют аффективно-шоковыми реакциями. Они кратковременны (часы-дни), возникают внезапно (к примеру, в ситуации землетрясения) и проявляются в состояниях ступора и возбуждения. При реактивном ступоре – двигательная заторможенность, оцепенение, трудность речевого контакта, выражение ужаса на лице, выраженные вегетативные реакции (тахикардия, подъем артериального давления, расширение зрачков). При реактивном возбуждении – хаотическая, бессмысленная двигательная активность, бегство «куда глаза глядят», дезориентировка. В этих формах заметен общий для всех реактивных психозов механизм регресса, уход на онто- и филогенетически более ранние формы реагирования, в данном случае – с защитным поведением (ступор, возбуждение), характерным для животных в момент опасности. Клинический пример: Пациентка К, 32 лет. В период паводка на реке гуляла с 6-летним сыном берегу. Неожиданно на ее глазах он упал в реку и утонул. Увидев тело сына, замерла, не мигая смотрела в пространство, стереотипно произносила его имя, судорожно прижимала руки к груди. Уверяла, что он ушел и скоро вернется, говорила с ним. Бегала вдоль берега и звала его, бормотала что-то, отказывалась уйти уже после того, как тело сына было увезено. В первый день в больнице отказывалась ложиться в постель, говорила, что сын вот-вот вернется, отлучился на минутку. Б. Подострые реактивные психозы. Длятся недели-месяцы. Другое их название – истерические психозы, указывает на родственные с истерией механизмы возникновения симптоматики и способы ее предъявления – с гротеском, нарочитостью, грубой демонстративностью, что нередко вызывает подозрения в симуляции психического расстройства (к примеру, в ситуации предварительного заключения, уголовного следствия). Выделяют следующие варианты подострых реактивных психозов: 1. Псевдодеменция – обратимое состояние слабоумия. Больной выглядит беспомощно, не может ответить на элементарные вопросы, путает право и лево, руку с ногой и т.д., характерны мимо-ответы: больной отвечает в плане вопроса, но крайне нелепо (на вопрос, сколько будет дважды два, отвечает: «десять»). Клинический пример: Больная А., 24 года, бухгалтер. Находится в психиатрической больнице. Большую часть времени сидит на кровати, ничем не занимаясь. При любом шуме, приближении постороннего человека вся съеживается, растерянно озирается по сторонам, бессмысленно таращит глаза. В разговор сама не вступает, смотрит на собеседника с выражением страха. На вопросы отвечает тихим голосом, по-детски шепелявит, растопыривает пальцы на руках и с любопытством их разглядывает. Не удается получить почти никаких сведений о ее жизни, самочувствии. Вот образец разговора с ней. Врач: Как Вас зовут? Больная: Оля. Врач: сколько Вам лет? Больная (после минутной паузы): семь…, восемь… Врач: Где Вы сейчас находитесь? Больная: Не знаю… Наверное, в больнице. Врач (указывая на других врачей, медсестер): Как Вы думаете, что это за люди? Что они здесь делают? Больная: Не знаю… Тетеньки… Дяденьки… Врач: Вы работаете бухгалтером, значит, должны хорошо считать. Отнимите, пожалуйста, от ста восемь. Сколько получится? Больная: Не знаю… (После настойчивой просьбы начинает считать, при этом загибает пальцы и шевелит губами). Три… В общении с врачом отчетливо выступают наивность, беспомощность, растерянность. С младшим персоналом груба, противится процедурам. На свидании с мужем, с которым больная поссорилась перед началом заболевания, она молчит, глядит с выражением обиды и недоброжелательности; интересуется у него о здоровье детей. 2. Пуэрилизм – более грубый регресс, чем псевдодеменция. Речь напоминает детский лепет («дядя, тетя, ням-ням, пи-пи» и т.п.), с трудом пользуются вилкой, ложкой, не могут завязать шнурки и т.д., занимается детскими играми. 3. Истерическое сумеречное состояние – сужение сознания с наплывом сценоподобных зрительных галлюцинаций, отражающих психотравмирующую ситуацию («уход в грезы»), ярко театральным поведением. 4. Реактивная депрессия. Не всегда достигает психотического уровня. Депрессивный синдром сопровождается как двигательной заторможенностью, так и ажитацией. В высказываниях прослеживается т.н. реактивная обстоятельность – больной стремится выговориться, многократно возвращается к психотравмирующей ситуации (смерть близкого человека и т.п.), каждый раз подробно, словно впервые, описывая ее. В некоторых случаях возникают психогенные галлюцинации, также отражающие актуальную ситуацию – так, мать, потерявшая сына, видит его бродящим по комнатам (мельком, как бесплотный образ), трактуя это как добрый знак. Возможно суицидальное поведение. 5. Реактивный параноид представляет собой бредовую реакцию с одной конкретной фабулой (чаще всего, преследования), возможно, вместе со слуховым галлюцинозом угрожающего содержания. Характерны напряженная тревога, страх, психомоторное возбуждение. Реактивные параноиды описывались в ситуациях боевых действий, у военнопленных, в иноязычной ситуации. В. Хронические реактивные психозы представляют собой длительно существующие состояния из предыдущих групп (параноид, депрессия, ступор). До конца неясно – являются ли такие проявления особым вариантом реактивных психозов или атипично протекающими иными психическим заболеваниями (необходимо исключить возможность шизофренического процесса). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) отдельно выделено в МКБ–10. Под ПТСР понимается отставленная или затяжная реакция в ответ на угрожающие жизни или катастрофические события (включая те случаи, в которых больной был не пострадавшим, а только свидетелем, - к примеру, пыток). При этом психотравмирующая ситуация вновь и вновь переживается больным во всей своей яркости, с вовлеченностью, эмоциональным напряжением. Характерно избегание ситуаций, напоминающих о патогенной ситуации. Нередка депрессивная симптоматика. Возможно хроническое течение ПТСР с формированием изменения личности. Речь идет о том, что хотя все реактивные состояния принципиально обратимы, все же возможны варианты патологического развития личности с нарушением социального функционирования. При лечении реактивных психозов медикаментозная терапия должна сочетаться с психотерапией. Методические рекомендации: Прочитайте материал по психогениям из учебника В.А.Гиляровского http://www.ncpz.ru/lib/54/book/93/chapter/41, для углубленного изучения – монографияА.Б.Смулевича и В.Г.Ротштейна «Психогенные заболевания» http://www.ncpz.ru/lib/54/book/34 Контрольные вопросы для повторения и самопроверки: 1. Какие психогенные факторы могут вызвать реактивный психоз? 2. Почему прогноз при реактивных психозах обычно благоприятный? 3. Чем аффективно-шоковые реакции отличаются от кататонических ступора и возбуждения? 4. Чем псевдодеменция отличается от истинной деменции? 5. Что общего между реактивными психозами и истерическим расстройством личности? |