авыфавы. Тема 30 ЭКГ при нагрузочных пробах, диагностические возможности.. Тема 30 Функциональные пробы

Название	Тема 30 Функциональные пробы
Анкор	авыфавы
Дата	14.12.2022
Размер	202.73 Kb.
Формат файла
Имя файла	Тема 30 ЭКГ при нагрузочных пробах, диагностические возможности..docx
Тип	Документы #844820

Тема 30

Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой начали активно применяться еще в 30-е годы (вспомним двухступенчатую пробу, предложенную в 1929 году Мастером и Оппенгеймером). Широкое распространение именно нагрузочных проб объясняется тем, что физическая нагрузка является наиболее естественным способом «провокации» сердечно-сосудистой системы. Функциональная проба с дозированной физической нагрузкой может быть провоцирующей или разрешающей (чаще она носит провоцирующий характер). Проба с физической нагрузкой применяется в следующих случаях:

·         дифференциальная диагностика различных вариантов ИБС;

·         определение толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС;

·         экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

·         выявление и верификация аритмий;

·         ряд других случаев.

Разрешающая проба с физической нагрузкой применяется, в основном, для улучшения диагностики некоторых нарушений ритма сердца.

Существует несколько способов проведения пробы с физической нагрузкой. Мы остановимся только на наиболее часто применяющихся – динамических нагрузках. Они могут проводиться с помощью велоэргометра, тредмила (движущейся дорожки) и двух ступенек (проба Мастера). Как правило, наиболее предпочтительными оказываются велоэргометр и тредмил. Велоэргометр представляет собой велосипед, в котором можно регулировать сопротивление педалей и контролировать количество их оборотов во время проведения пробы. Обычно, проба проводится при скорости вращения педалей 60 в минуту. Тредмил – это движущаяся дорожка, в которой нагрузка меняется с помощью изменения наклона дорожки и/или скорости ее движения. Скорость движения дорожки тредмила можно регулировать в пределах от 1 до 10 миль/ч. Характер движения на тредмиле, т.е. ходьба или бег считаются более естественными (физиологичными) для человека. Относительно редко в настоящее время используется проба Мастера. Недостатки проба Мастера:

·         трудность в выборе адекватности нагрузки;

·         низкая воспроизводимость;

·         недостаточная специфичность.

В специальной литературе можно найти подробное описание различных методик (протоколов) проведения проб с дозированной физической нагрузкой. Исключительно важно, чтобы нагрузка была адекватной для конкретного человека. Критериями ее адекватности является увеличение ЧСС в первой половины каждого эпизода или т.н. ступени нагрузки (при проведении ступенчато возрастающей нагрузочной пробы) и стабилизация ЧСС во второй половине каждой ступени.

Задача каждого из представленных вариантов проб с физической нагрузкой оценить состоятельность сердечно-сосудистой системы (в меньшей степени дыхательной), т.е. адекватность ее компенсаторно-приспособительных механизмов. Наиболее точно это можно сделать, измеряя потребление кислорода во время нагрузки, но этот метод является малодоступным. Были предприняты попытки найти линейную зависимость между количеством потребляемого кислорода и другими параметрами организма человека, которые технически проще определить. Такая зависимость была найдена между количеством потребляемого кислорода, МО крови и ЧСС. Естественно, была выбрана ЧСС, как параметр наиболее простой для определения. Оказалось, что чем больше ЧСС при возрастающей физической нагрузке, тем:

·         выше максимальное потребление кислорода;

·         выше физическая работоспособность человека;

·         лучше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Потребовалось внести некоторые коррективы в этот показатель, т.к. ЧСС зависит от пола испытуемого, но особенно от возраста и степени тренированности. Следовательно, пол, возраст и степень тренированности учитывают перед проведением нагрузочной пробы и с учетом этих показателей выбирают тот или иной вариант ее проведения. При проведении нагрузочных проб можно использовать максимальную и субмаксимальную нагрузку. Максимальной считается нагрузка, при которой ЧСС достигает максимальной величины. Максимальная ЧСС рассчитывается по простой формуле: 220 – возраст (в годах) или по номограмме Astrand и Rhyming. Проба с максимальной физической нагрузкой может выявить патологию (например, ИБС) на ранних этапах заболевания, но и риск осложнений во время проведения этой пробы значительно возрастает. Поэтому, пробу с максимальной физической нагрузочную используют чаще у здоровых людей: спортсменов и лиц, отбираемых на работы, требующие высокой физической работоспособности. В кардиологической практике чаще используют субмаксимальную физическую нагрузку, во время которой достигается субмаксимальная ЧСС. Субмаксимальная ЧСС должна составить 75% от максимальной ЧСС для данного пола, возраста и степени тренированности. Степень тренированности учитывается не всегда. Проба прекращается после достижения 75% максимальной ЧСС для данного возраста и пола. Показания, противопоказания, критерии прекращения этой пробы и оценка полученных результатов будут представлены в лекции № 9.

Теперь несколько слов о вариантах нагрузок, используемых в клинической практике. Нагрузка может быть:

·         постоянной;

·         непрерывной быстро возрастающей;

·         ступенчато возрастающей.

Постояннаянагрузка В течение определенного промежутка времени обследуемый выполняет нагрузку одной и той же мощности (низкой, средней или высокой). Этот вариант нагрузки имеет очевидные минусы. Так, при низком и среднем уровне нагрузки трудно определить толерантность к физической нагрузке. При высоком уровне нагрузки быстро развивается утомляемость, что также не позволяет адекватно оценить толерантность к физической нагрузке. Из-за этого данный вид нагрузки редко используется в кардиологической практике.

Непрерывная быстро возрастающая нагрузка Нагрузка выполняется непрерывно в течение 5-10 минут. Через каждые 30-60 секунд нагрузку увеличивают на 25-50 Вт. Повышение нагрузки на 25 Вт применяется у людей менее тренированных, а 50 Вт – у более тренированных. Важно помнить, что быстрое нарастание нагрузки приводит к быстрому мышечному утомлению, которое развивается еще до достижения субмаксимальной ЧСС. Для верификации ИБС этот вариант нагрузки используется редко.

Ступенчато возрастающая нагрузка Это наиболее часто используемый в кардиологической практике вариант нагрузки. Как правило, используется вариант, при котором периоды нагрузки чередуются с периодами отдыха. В каждом последующем этапе пробы нагрузка возрастает. Начальная нагрузка составляет 25 или 50 Вт. На каждом последующем этапе проведения пробы нагрузка возрастает величину первого этапа пробы, т.е. на 25 или 50 Вт. Продолжительность периодов нагрузки и отдыха соответствует 3-5 минутам (чаще 3 мин.).

Во время проведения нагрузочных проб необходимо кроме ЧСС контролировать ЭКГ, АД, субъективное и объективное состояние обследуемого.

Для ЭКГ контроля за проведением нагрузочной пробы могут применяться:

·         12 общепринятых отведений;

·         только грудные отведения по Wilson;

·         отведения по Небу;

·         ортогональные отведения и т.д.
Следует помнить, что в 89% случаев ишемические изменения, которые регистрируются с помощью 12 общепринятых отведениях, могут быть обнаружены только в одном грудном отведении – V₅. В отведениях V_3-6 регистрируется уже 96% всех изменений. В отведениях II, aVF, V_3-6 регистрируется 100% всех изменений. В зависимости от количества каналов электрокардиографа можно рекомендовать использовать следующие отведения во время проведения нагрузочных проб:

·         одноканальный – V₅;

·         трехканальный – II, aVF, V₅;

·         шестиканальный – III, aVF,V_3,V_4,V_5,V_6.

Неудобства для обследуемого во время проведения нагрузочной пробы могут создавать электроды от отведений с конечностей (особенно расположенные на ногах). Обычно, их перемещают на соответствующую сторону поясницы, а отведения с рук на соответствующие лопатки или подключичные области.

Показания для применения пробы с субмаксимальной физической нагрузкой следующие:

·         атипичный болевой синдром в грудной клетке;

·         неспецифические изменения на ЭКГ при отсутствии болевого синдрома в предсердечной области или его атипичности;

·         определение толерантности к физической нагрузке у больных ИБС;

·         подбор лекарственных препаратов;

·         оценка эффективности реабилитационных мероприятий.
Противопоказания к проведению нагрузочных проб можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся:

·         острая стадия (до 3 недель) инфаркта миокарда;

·         нестабильная стенокардия;

·         острый тромбофлебит;

·         недостаточность кровообращения IIБ и III стадии;

·         выраженная легочная недостаточность.

Относительные противопоказания к проведению пробы с субмаксимальной физической нагрузкой:

·         тяжелое нарушение ритма сердца в анамнезе;

·         тахикардия (более 100 в 1 минуту);

·         гипертензия (систолический показатель АД более 220 мм рт. ст. или диастолический более 130 мм рт. ст.);

·         аневризма аорты или аневризма сердца;

·         лихорадка;

·         блокада ножек пучка Гиса (из-за невозможности оценить изменения сегмента ST и зубца Т).

Нередко пробу с физической нагрузкой прекращают до выполнения субмаксимальной физической нагрузки, до достижения им определенной частоты сердечных сокращений или без появления характерных признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Как правило, причиной этого является:

·         достижение 75% возрастной частоты сердечных сокращений;

·         появление типичного приступа стенокардии;

·         появление угрожающих нарушений ритма (частая, политопная или парная желудочковая экстрасистолия, пароксизмы тахикардии, мерцания или трепетания предсердий и др.);

·         появление признаков блокады любого уровня;

·         повышение систолического АД более 220 мм. рт. ст., а диастолического АД более 110 мм рт. ст. или снижение систолического АД на 200 мм. рт. ст. от исходного;

·         появление головокружения, головной боли, нарушения координации движений, выраженной одышки, слабости, признаков ишемии нижних конечностей и др.
Больший интерес для нас будут представлять ЭКГ признаки, которые указывают на ишемию миокарда и вынуждают врача прекратить дальнейшее проведение пробы. Мы уже говорили о них в предыдущем разделе этой лекции, но здесь ЭКГ признаки ишемии будут представлены детально.