Методичка - методы исследования. Методы лабораторной и инструментальной диагностики в нефрологии
 Скачать 156 Kb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Для самостоятельной подготовки к практическому занятию для студентов VI курса лечебного факультета Тема: Методы лабораторной и инструментальной диагностики в нефрологии Цели практического занятия: - контроль исходного уровня знаний студентов по тест вопросам; - разбор вопросов, которые остались неясными после самоподготовки к практическому занятию; - приобретение навыков и умений по сбору жалоб, анамнеза, объективному исследованию, дифференциальной диагностике у больных нефрологического профиля; - приобретение знаний и умений по проведению и интерпретации общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, биохимических анализов, рентгенологических, изотопных, ультразвуковых исследований почек, нагрузочных проб; - контроль знаний и умений, приобретенных студентами на практическом занятии. Самоподготовка к практическому занятию Цель самоподготовки: после самостоятельного изучения материала студент должен знать: - функции почек и механизмы осуществления основных функций почек; - методику проведения пробы Реберга-Тареева; - методику проведения пробы Зимницкого; - знать показания и противопоказания для инструментальных методов исследования: УЗИ почек, экскреторная урография, МРТ, радиоизотопная ренография, биопсия почки. Должен уметь: - правильно собрать мочу на общий анализ, анализ по Нечипоренко, по Зимницкому; - интерпретировать результаты анализов мочи, пробы Реберга-Тареева; - проводить и интерпретировать нагрузочную пробу с сухоедением, пробу с водной нагрузкой на разведение мочи; - интерпретировать биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, фосфор в крови); - оценивать и интерпретировать результаты радиоизотопной ренографии; - оценивать азотвыделительную функцию почек; - оценивать осмо- и волюморегулирующую функцию почек; - оценивать функцию почек по поддержинию кислотно-основное равновесие - оценивать функцию почек по регулированию артериальное давление; - оценивать инкреторную функцию почек. Вопросы для самоподготовки и самоконтроля
а) колебание мочи в порциях б) колебания относительной плотности мочи в) состояние дневного и ночного диуреза Какие экстраренальные факторы могут повлиять на результат пробы?
За время занятия субординатор должен:
Разбор проводится на курируемых субординатором больных При подготовке занятия в тетради должны быть зафиксированы:
Практическая оценка результатов исследования функционального состояния почек Задача 1. При проведении экскреторной урографии не было получено тени рентгенконтрастного вещества в мочеточнике справа. О чем это говорит? Задача 2. При проведении экскреторной урографии у больного с хроническим заболеванием почек было отмечено очень слабое контрастирование мочевых путей. О чем это говорит? Задача 3. Больному с хроническим пиелонефритом была назначена экскреторная урография. Колебания относительной плотности 1008-1010 в течение суток. Оправдано ли назначение исследования? Задача 4. Больному З., 32 лет, в анамнезе – хронический пиелонефрит в течение 7 лет, необходимо провести обследование на наличие почечной недостаточности. Какие исследования вы назначите? Рекомендуемая литература: Основная:
Дополнительная:
Информационный блок Почки – парный орган бобовидной формы, располагающийся забрюшинно, по обе стороны позвоночника. Топика: верхний полюс левой почки располагается на уровне верхнего края 12 грудного позвонка, нижний – верхнего края 3 поясничного позвонка; правая – соответственно на ½ позвонка ниже. Основные функции почек: азотвыделительная, осморегуляция, волюморегуляция, поддержание кислотно-основного, электролитного равновесия, регуляция АД, выработка эритропоэтина (участие в кровотворении), активация витамина D (фосфорно-кальциевый обмен). Изучение функции почек начинается с проведения исследования общего анализа мочи. Общий анализ мочи: Цвет:в норме имеет все оттенки желтого цвета. Длительное выделение бледной, часто обесцвеченной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и др.; интенсивно окрашенная моча выделяется при лихорадочных состояниях, гипертиреозе, опухолях и др. Примесь свежей крови или свободного гемоглобина окрашивает мочу в розовый цвет, который затем может измениться на темно-коричневый вследствие превращения гемоглобина в гематин или метгемоглобин. Присутствие миоглобина придает красно-коричневую окраску. Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафраново-желтую, бурую, зеленовато-бурую окраску. Лекарства: амитриптиллин и метиленовый голубой – в зеленый или сине-зеленый; имипенем – в коричневый, хлорохин, рибофлавин – в ярко-желтый, фурагин, фурадонин, рифампицин – в оранжевый, ацетилсалициловая кислота, фенилин – в розовый, метилдопа, дилантин и психотропные вещества группы фенотиазина могут вызвать розовую, красную, красно-коричневую окраску мочи. Осадок мочи также может быть окрашен в различные цвета. При большом содержании мочевой кислоты осадок мочи имеет вид желтого песка, при большом количестве уратов осадок бывает красно-коричневого цвета, при наличие трипельфосфатов и аморфных фосфатов осадок плотный, белый. При наличие гноя – сливкообразный с зеленым оттенком, крови – красный, слизи – студнеобразный. Прозрачность. В норме моча прозрачная, помутнение могут вызывать форменные элементы крови, эпителий, слизь, липиды, соли. Глюкоза и белки плазмы крови помутнения мочи не вызывают. Относительная плотность утренней мочи в норме более 1018. На величину относительной плотности влияют присутствие белка (3-4 г/л повышает на 0,001) и глюкозы (2,7 г/л повышает на 0,001). Для более точной оценки концентрационной способности почек используется проба Зимницкого. Реакция мочи В норме моча слабо кислая. Щелочная реакция мочи при: - низком содержании белков и высоком содержании фруктов и овощей в пище; - приеме ощелачивающих лекарств (бикарбонат натрия); - приеме ингибитора карбоангидразы (диакарба); - респираторном алкалозе; - почечном канальцевом ацидозе (для диагностики этого состояния проводят тест на способность к подкислению мочи – назначают 12 г в сутки хлорида аммония в течение 3 дней – у здорового человека pH снижается до 4,5-5,5, при почечном ацидозе – только до 6,0-6,5); - при наличие бактерий, вырабатывающих уреазу; - во время беременности. Резко кислая реакция: - при употреблении большого количества мяса; - приеме подкисляющих лекарств (аммония хлорид, кальция хлорид, аскорбиновая кислота в больших дозах – 2 г и более); - ацидозе (кроме почечного канальцевого); - подагре; - лихорадке; - выраженном дефиците калия в организме. Белок В моче здорового человека белок не выявляется, либо выявляется в следовых количествах (до 0,033 г/л, или 10–30 мг в сутки), он представлен низкомолекулярными сывороточными белками, которые и в норме проникают через неповрежденный почечный барьер (β2-микроглобулин, небольшое количество альбумина), и уромукопротеином Тамма-Хорсфола. Протеинурия бывает:
Также может наблюдаться ложноположительная реакция на белок при увеличении времени от момента сбора мочи до момента ее исследования (более 2 часов), в присутствие в моче рентгенкортрастных веществ. В практическом отношении важно отличать ренальную и постренальную формы протеинурии. Последняя обычно сопровождается появлением в моче большого количества лейкоцитов или эритроцитов. При ренальной форме протеинурии в моче обычно присутствуют цилиндры. Почечная (ренальная) протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочкового фильтра (гломерулярная) и уменьшением реабсорбции профильтровавшегося белка в почечных канальцах (канальцевая). Отличить их можно по количеству белка (канальцевая протеинурия как правило не превышает 1 г/л, клубочковая же может быть любого уровня) и соотношению альбумина и β2-микроглобулина в моче, которое в норме колеблется от 50:1 до 200:1, при канальцевой протеинурии составляет 10:1, при клубочковой же протеинурии превышает 1000:1. Различают функциональную (физиологическую, доброкачественную) и патологическую (органическую) почечную протеинурию. Функциональная почечная протеинури:
Функциональная почечная протеинурия, как правило, не превышает 1,0 г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших. Причины патологической почечной протеинурии:
Количественно протеинурия делится на:
Селективность протеинурии (касается почечной протеинурии) При наличие более 90% альбуминов в белковых фракциях мочи, говорят о селективности (избирательности) протеинурии. Это говорит об утрате базальной мембраной отрицательного заряда (потеря зарядселективности), но сохранении структуры базальной мембраны. При тяжелых поражениях почек селективность протеинурии снижается, и в моче появляются крупномолекулярные белки (например γ-глобулины). В этих случаях качественный состав белков мочи приближается к белковому составу плазмы – неселективная протеинурия. Глюкоза Глюкозурия может быть вызвана: 1. превышением определенного критического уровня глюкозы в крови (примерно 8,8–9,9 ммоль/л); 2. увеличением фильтрации глюкозы в первичную мочу вследствие повышения клубочковой фильтрации (например, во время беременности); 3. снижением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев за счет первичного или вторичного их повреждения. Микроскопия осадка Лейкоциты. В осадке нормальной мочи попадаются лишь единичные лейкоциты. Выделение большого количества их с мочой (8—10 и больше в поле зрения при большом увеличении) является патологией (лейкоцитурия). Выделение огромных количеств лейкоцитов, сообщающее моче гнойный характер, называется пиурией. Лейкоцитурия наблюдается, как правило, при воспалительных процессах в мочевыводящих путях (пиелиты, уретериты, циститы, уретриты). При заболеваниях почек незначительное выделение лейкоцитов встречается гораздо реже. Выделение гнойной мочи (пиурия) чаще всего наблюдается при гнойных воспалениях мочевыводящих путей или при прорыве в них гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия может возникнуть лишь в тех случаях, когда гнойник, развившийся в почечной ткани, вскрылся в мочевыводящие пути. При острых гломерулонефритах число лейкоцитов в поле зрения обычно не превышает 15—20, а при хронических — их может и вовсе не быть. Эритроциты.Нахождение при микроскопическом исследовании мочевого осадка одного эритроцита на несколько полей зрения является нормой, если в каждом поле зрения 1 и более – это гематурия. Микрогематурией считается обнаружение эритроцитов только при микроскопии осадка мочи, макрогематурия сопровождается видимым невооруженным глазом изменением цвета мочи. При констатировании у больного макро- или микрогематурии следует, прежде всего, решить вопрос о том, является она почечной или внепочечной (примешивается к моче в мочевыводящих путях). Этот вопрос решается на основании следующих данных:
Наконец, при решении вопроса о происхождении эритроцитов следует учитывать и другие симптомы заболевания почек или мочевыводящих путей. Почечная гематурия встречается:
Эпителиальные клетки В норме в моче встречаются в небольшом количестве клетки плоского эпителия, это эпителий, выстилающий уретру. Попадание их в больших количествах в мочу, говорит об уретрите, либо неправильно собранном анализе. Появление в моче клеток переходного эпителия говорит о воспалении мочевыводящих путей, приводящем к десквамации находящегося там эпителия. Наиболее важное диагностическое значение имеют клетки цилиндрического почечного эпителия. Значительное количество их может быть обнаружено при острых гломерулонефритах и нефрозах. Цилиндры В зависимости от внешнего вида и структуры различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, эритроцитарные, лейкоцитарные. В нормальной моче могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры. Систематически они обнаруживаются при различных заболеваниях почек. Одни лишь гиалиновые цилиндры встречаются в мочевом осадке, с одной стороны, при легких, случайных и временных поражениях почек, сопровождающихся незначительным повышением проницаемости клубочковых капилляров (при желтухах, при альбуминурии после холодных ванн и т. д.), а с другой стороны, при тяжелых хронических гломерулонефритах и нефросклерозах со сморщиванием почек и гибелью большого числа клубочков. Зернистые и эпителиальные цилиндры являются показателем острого течения патологического процесса в почках (острый гломерулонефрит, острый нефроз). При хронических патологических процессах в почках они встречаются реже. Восковидным цилиндрам принято придавать более серьезное прогностическое значение, чем другим. Они встречаются при длительных тяжелых заболеваниях почек, чаще при амилоидозе, но могут встречаться и при тяжелых острых гломерулонефритах. К методам количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче относятся проба Каковского-Аддиса, проба Нечипоренко. При латентном течении пиелонефрита лейкоцитурия не выявляется не только в общем анализе мочи, но и при выполнении количественных методов исследования мочи по Каковскому-Аддису и Нечипоренко. В этих случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение так называемых провокационных тестов, к числу которых относится преднизолоновый тест. Бактериологическое исследование мочи При обычном сборе не исключено попадание микроорганизмов с кожных покровов и начальной части уретры. Поэтому вводится такое понятие, как диагностический титр. Обнаружение микроорганизмов в количестве 105 микробных единиц/мл считается достоверным признаком контоминации мочевыводящих путей – бактериурии. Для некоторых микроорганизмов диагности чески значим и меньший титр: 104 для грамотрицательных бактерий, 103 для золотистого стафилококка, для синегнойной палочки – любое количество. Трехстаканная проба Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи. Для поражения почек, чашечно-лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи. При локализации патологического процесса в пришеечной части мочевого пузыря или у мужчин в предстательной железе гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи. Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии. Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д. Функциональные исследования почек Оценка клубочковой фильтрации по клиренсу инулина признается «золотым стандартом» для определения почечной функции. Но метод этот друдоёмкий и технически не всегда выполнимый, поэтому в клинической практике наиболее часто используется метод определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина, который называют пробой Реберга-Тареева. Есть разные вариации этого метода: исследование проводится в течение 1, 2, 6 часов, либо в течение суток (все это время производится сбор мочи). Наиболее достоверный результат получается при исследовании суточной мочи. Расчет СКФ проводится по формуле: C=(U×Vмин)/P, где C — клиренс вещества (мл/мин), U — концентрация исследуемого вещества в моче, Р — концентрация того же вещества в крови, Vмин — минутный диурез (мл/мин). Минутный диурез определяется исходя из расчета: суточный диурез (мл) делить на количество минут в сутках (1440 мин). СКФ в норме составляет 80-120 мл/мин. Повышается в физиологических условиях при беременности, а также при других состояниях, сопровождающихся увеличением почечного кровотока (при повышении сердечного выброса – гипертиреоз, анемия и др.) Снижение возможно при поражении клубочков, а также при снижении кровотока через почки (гиповолемия, застойная сердечная недостаточность и др.) Клиренс креатинина может быть рассчитан по формулам, в основе которых лежит зависимость СКФ от уровня креатинина в сыворотке крови. Наиболее часто используется формула Кокрофта-Гаулта: КК=88×Мт×(140-A)/(72×Cr), где КК – клиренс креатинина, Мт — масса тела (кг), А — возраст (годы), Cr — креатинин сыворотки (мкмоль/л). Для женщин величину, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85. Более точные результаты определения СКФ можно получить при использовании формулы, полученной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [5]: СКФ = 198×Cr-0.858×A-0.167×SUN-0.293×UUN+0.249, где СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2), Cr — креатинин сыворотки (мг/дл), А — возраст (годы), SUN — азот мочевины сыворотки (мг/дл), UUN — азот мочевины мочи (мг/дл). Для пациентов женского пола полученную величину надо умножить на 0,822, а для пациентов негроидной расы на 1,178. Существует также сокращенный вариант формулы MDRD: СКФ = 186 × Cr-1,154 × А-0,203 для женщин результат умножают на 0,742, для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210 Оценка канальцевой реабсорбции Та же проба Реберга-Тареева предусматривает определение канальцевой реабсорбции. КР=(СКФ - Vмин)/СКФ×100%, где КР — канальцевая реабсорбция; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; Vмин – минутный диурез. В норме канальцевая реабсорбция составляет 98- 99%, однако при большой водной нагрузке даже у здоровых людей может уменьшаться до 94-92%. Снижение канальцевой реабсорбции рано наступает при пиелонефрите, гидронефрозе, поликистозе. В то же время при заболеваниях почек с преимущественным поражением клубочков канальцевая реабсорбция уменьшается позже, чем клубочковая фильтрация. Проба Зимницкого дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток. В норме (при сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи)на протяжении суток отмечаются:
Причинами нарушения концентрационной способности почек являются:
Причинами нарушения способности почек к разведению являются:
Изменения суточного диуреза. У здорового человека в течение суток выводится примерно 70–80% выпитой жидкости. Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 70% — об их нарастании. Полиурия — это обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки). Полиурия может быть обусловлена многими причинами:
Олигурия – это уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 400-500 мл). Олигурия может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п.). Олигурия, обусловленная нарушениями функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением выделения с мочой осмотически активных веществ и уменьшением удельной плотности мочи. Олигурия у пациентов с сохраненной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальной или повышенной удельной плотностью. Анурия — это резкое уменьшение (до 100 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии.
Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным. Таким образом, проба по Зимницкому является наиболее простым и необременительным для больного, но все же ориентировочным способом оценки функционального состояния почек. Зачастую изменения в пробе по Зимницкому являются наиболее ранними признаками почечной недостаточности. Лучевые методы диагностики заболеваний почек Ультразвуковое исследование почек При УЗИ возможно: описание формы, размера, положения почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) значительно расширяет возможности УЗИ, позволяя выявить изменения сосудов почек, нарушения уродинамики и структуры паренхимы. Интерпретация результатов Размеры почки в норме не превышают 7,5-12 × 4,5-6,5 × 3,5-5 см. Периферическая зона почки шириной до 1,6–1,8 см гипоэхогенна, она соответствует паренхиме. Центральная зона образована чашечно-лоханочной системой. В норме соотношение паренхимы и ЧЛС 2:1.
Экскреторная урография Экскреторная урография применяется для определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов. Сущность метода заключается во внутривенном струйном введении рентгеноконтрастного вещества (йодсодержащий концентрированные растворы урографина, йогексола и др.). Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2–3 мин). Серия рентгенограмм, выполняется традиционно на 7-й, 15-й, 25-й мин от начала введения контраста, при необходимости (замедление выведения, задержка контраста в некоторых отделах МВП) делаются «отсроченные» снимки. Противопоказаниями к проведению рентгенконтрастного метода исследования являются:
Радиоизотопная ренография Для проведения радиоизотопной ренографии используют гиппуран меченный 131I, 80% которого при внутривенном введении секретируется в проксимальных отделах канальцев и 20% выводится путем фильтрации.
Анализ результатов радиоизотопной ренограммы включает:
В клинической практике данные, полученные с помощью радиоизотопной ренограммы, дают возможность количественно оценить, главным образом, два признака патологического процесса в почках: 1) нарушение выделительной функции правой и/или левой почки и 2) симметричность или асимметричность снижения выделительной функции обеих почек. Характер изменений ренограмм следует учитывать при дифференциальной диагностике пиелонефрита и гломерулонефрита: для первого характерна выраженная асимметрия выделительной функции, тогда как для гломерулонефрита — симметричность поражения почек. Наконец, количественные показатели радиоизотопной ренограммы могут быть использованы для объективной оценки эффективности лечения. Улучшение функции почек под влиянием адекватной терапии обычно сопровождается отчетливым уменьшением продолжительности периода полувыведения 131I-гиппурана (Т1/2). Пункционная биопсия почек Пункционная биопсия почек с последующим гистоморфологическим исследованием пунктата с помощью оптической, электронной и иммунофлуоресцентной микроскопии получила в последние годы широкое распространение в связи уникальной информативностью, превышающей все остальные методы исследования. Ориентировочные показания к биопсии почки:
Абсолютные противопоказания к биопсии почки:
Относительно противопоказано проведение пункционной биопсии при тяжелой рефрактерной к лечению артериальной гипертензии с уровнем АД выше 210/110 мм рт. ст., при выраженной почечной недостаточности и застойной недостаточности кровообращения, при нефролитиазе. | ||||||||||||||
