шпаргалка. выпоты. Тема исследование жидкостей серозных полостей и смж
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Тема 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИДКОСТЕЙ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ И СМЖ Жидкость накапливается в серозной полости, получают путем пункции (прокола), которую проводит врач. Выпотного жидкость собирают в чистую сухую посуду, для предотвращения свертывания добавляют цитрат натрия(из расчета 1 г на 1 л жидкости) или гепарин и немедленно все количестводоставляют в лабораторию. Исследовать жидкость надо сразу, чтобы неизменился ее химический и клеточный состав. В КДЛ выпотное жидкости подлежат физическому, химическому, микроскопическом и бактериоскопического исследования. Диагностическое значение исследования жидкостей из серозныхполостей: - Дифференциация выпотной жидкости; - Выявление возбудителя заболевания (например, микобактерийтуберкулеза) - Установление диагноза (например, в случае злокачественныхновообразований в общее соглашение жидкостях обнаруживают атипичныеклетки). - По результатам исследования выпотной жидкости следят за фазамитечения патологического процесса. Физико-химическое исследование проводят, оценивая количество,цвет, запах, относительную плотность и наличие белка такими же методами,как и для мочи. Микроскопическое исследование выпотного жидкостей включает изучение клеточного состава нативных и окрашенных препаратов. Для приготовления нативных препаратов используют осадки, образующиесяпосле центрифугирования исследуемой жидкости. Окрашенные препараты готовят из нативных: снимают покровные стекло, осадок равномернораспределяют на предметном стекле, высушивают, окрашивают по Романовскому или Паппенгаймом-Крюковым. Изучение нативных препаратов позволяет ориентировочно оценитьколичество клеточных элементов, соотношение между отдельнымиэлементами, наличие атипичных клеток. В окрашенных препаратах изучают морфологию клеточных элементов, подсчитывают соотношение отдельныхвидов клеток. Задание 1. Правила доставки выпота в лабораторию. Диагностическое значениеисследования выпота. АЛГОРИТМ ЗАБОРА ОТДЕЛЯЕМОГО ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН (РАНЕВОГО ОТДЕЛЯЕМОГО, ПУНКТАТОВ, ЭКССУДАТОВ, ВЫПОТОВ, ОТДЕЛЯЕМОГО СВИЩЕЙ, БИОПТАТОВ) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: • признаки гнойно-воспалительного процесса в ране (боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота) • намеренное открытие раны хирургом (при t > 37о С, локализованная боль или болезненность, краснота) • при повторной операции при наличии признаков абсцесса, обнаруженных при гистологическом или рентгенологическом обследовании • гнойное отделяемое из дренажа ПОДГОТОВИТЬ: • направление на бактериологическое исследование; • стерильную пробирку с сухим тампоном * или пробирку с транспортной средой** - при раневой инфекции. Или стерильную пробирку без тампона – для забора пунктатов, экссудатов, выпотов, биоптатов; • при необходимости бактериоскопии - отдельную стерильную пробирку без транспортной среды с тампоном. • стерильный шприц для пунктатов, экссудатов, выпотов; • стерильные салфетки, тампоны с антисептиком; • полиэтиленовый пакет для направления; • стеклограф; * Если транспортировка непосредственно после взятия материала не возможна, забор производить только в пробирку с транспортной средой (среда Эймса). ** Хранить пробирки с тампоном и пробирки с транспортной средой при комнатной температуре. Использовать до даты, указанной на пробирке. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ХИРУРГА: Забор материала осуществляется при соблюдении правил асептики по возможности до начала антибактериальной терапии. Пунктаты, экссудаты, выпоты, отделяемое дренажей: • кожу вокруг предполагаемого места пункции обработать антисептиком, разрешённым к применению для этих целей; • через 30 секунд (после высыхания) стерильным шприцем набрать 1 – 3 мл материала и поместить в стерильную пробирку или пробирку с транспортной средой (материал погружают в столбик среды таким образом, чтобы он не оставался на её поверхности). • При подозрении на анаэробную инфекцию материал забирают и доставляют в шприце с надетым наконечником (полный шприц) АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ: • заполнить бланк направления для исследования с указанием времени забора материала; • подписать стерильную пробирку для сбора отделяемого; • закрыть пробирку пробкой после сбора материала и доставить в бактериологическую лабораторию в кратчайшие сроки (не позднее 1-2 часов после забора). • при заборе в транспортную среду Эймса допускается доставка не позднее 48 часов с момента забора материала. • до отправки в лабораторию хранить материал в транспортной среде при t не выше 25о С, в защищенном от прямых солнечных лучей месте. • доставка осуществляется в закрытом промаркированном контейнере с международным знаком «биологическая опасность». Не допускать воздействия на пробу прямых солнечных лучей, низких и высоких температур. СРОКИ ВЫДАЧИ ОТВЕТОВ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: в I-е сутки в течение 1 – 2 часов с момента доставки СРОКИ ВЫДАЧИ ОТВЕТОВ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ предварительный ответ -на 2 день при большом количестве микроорганизмов -до 5 дней (при использовании сред накопления) Окончательный ответ: отрицательный результат - на 5 день положительный результат – на 3 – 8 день ИНСТРУКЦИЯ по использованию жидких транспортных сред ESwab – система универсальная (розовая крышка) для бактериологических исследований При работе с ESwab–системой необходимо строго следовать разработанным алгоритмам забора материала для бактериологических исследований. ESwab – универсальная система на основе жидкой транспортной среды Эймса, предназначенная для сбора, транспортировки и поддержания жизнедеятельности микроорганизмов (в том числе прихотливых) в течение 48 часов при комнатной температуре. Используется для отбора материала: - раны, пунктаты - цервикальный канал, половые органы - зев, нос - глаза, уши  (рис.1) 1.Вскрыть индивидуальную стерильную упаковку непосредственно перед забором материала. 2. Провести забор материала с помощью велюр-тампона. 3. Открутить крышку пробирки с жидкой транспортной средой. Держать пробирку строго вертикально во избежание пролива жидкой среды. 4. Опустить тампон в транспортную среду и отломить ручку аппликатора точно в точке перелома отмеченной красным цветом. 5. Закрыть пробирку. 6. Подписать пробирку с указанием фамилии и отделения. 7. До отправки в лабораторию хранить материал в ESwab-системе при t не выше 25°С, в защищенном от прямых солнечных лучей месте. Диагностическое значение исследования выпота. Исследование выпотных жидкостей если не всегда, то зачастую позволяет определить этиологию процесса, приводящего к их образованию, а в некоторых случаях выявляет непосредственную причину образования выпота и говорит о вполне конкретном диагнозе у пациента. Данный анализ является комплексным и включает в себя оценку физических свойств как нативного выпота, так и надосадочной жидкости после центрифугирования (цвет, мутность, вязкость), подсчет клеточности, оценку общего белка и других биохимических параметров и цитологическое исследование осадка после центрифугирования. Для обеспечения всех составляющих данного комплексного анализа необходим отбор материала в пробирку с ангикоагулянтом (предпочтительно с ЭДТА) и пробирку с активатором свертывания. Важно так же указание локализации (грудная, брюшная, перикардиальная полости) и по возможности краткого анамнеза. По результатам исследования (цитоз, уровень общего белка, цитограмма) выпотная жидкость может быть отнесена к одной из трех основных категорий: истинному транссудату, модифицированному транссудату или экссудату (который в свою очередь может быть септическим и асептическим). Так же исследование выпота может являться ключевым методом для выявления таких специфических причин его образования, как уроабдомен, гемабдомен (гемоторакс), желчный перитонит, инфекционный перитонит кошек, септический перитонит (пиоторакс), хилезный выпот. Для диагностики некоторых из этих состояний необходимо, кроме определения общего белка, включать дополнительные тесты в биохимический анализ выпота, а также одновременно исследовать на эти же показатели сыворотку крови (а в случае подозрения на активное кровотечение в полость – клинического анализа крови), взятых обязательно в тот же временной промежуток, что и выпот. Цитологическое исследование выпота является неотъемлемой его частью и позволяет выявить инфекционных агентов (микрофлора, актиномицеты и пр.), может указать на диссеминацию неопластического процесса (часто карциноматоз, так же лимфома, мастоцитома, меланома могут давать клетки в выпотную жидкость). Задание 2. Заполните таблицу «Свойства экссудатов и транссудатов»
ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Цереброспинальная жидкость (СМЖ) или ликвор, является секретом клеточных элементов ЦНС и некоторых других связанных с ней органов. СМЖ предохраняет головной и спинной мозг от травматических механических воздействий. Участвует в регуляции внутричерепного давления, поддержания осмотического равновесия, осуществлении респираторной функции и функции выделения. Для получения СМЖ обычно производят люмбальную пункцию между остистыми отростками IIIиIV или IVи V поясничных позвонков. Иногда пунктируют субокципитальную область или мозговые желудочки. Без вреда для больного можно извлечь 8-10 мл СМЖ. Задание 1. Опишите изменение СМЖ при заболеваниях. Гнойный менингит: СМЖ при гнойном менингите обычно бывает мутной: от слегка мутноватой, как бы забеленной молоком, до густо зеленой, гнойной, иногда ксантохромной. Количество форменных элементов в СМЖ колеблется в широких пределах, преобладают нейтрофилы. У многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает 12—30-109/л.Плеоцитоз и его характер отражают остроту воспалительного процесса в оболочках мозгах, а в дальнейшем его динамику. Благоприятное течение гнойного менингита сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов в СМЖ и увеличением относительного содержания лимфоцитов .Встречаются случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим плеоцитозом, что, по-видимому, связано с возникающей частичной блокадой субарахноидального пространства. Отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью заболевания может не выявляться. Содержание белка в СМЖ при гнойном менингите обычно повышено до 0,6—10 г/л и уменьшается по мере санации ликвора. Количество белка и цитоз чаще всего увеличиваются параллельно, но в отдельных случаях при высокомцитозе уровень белка остается нормальным. Большое содержание белка в СМЖ чаще встречается при тяжелых формах гнойного менингита, протекающих с синдромом эпендидимита, а наличие его в высоких концентрациях в период выздоровления указывает на внутричерепное осложнение (блок ликворных путей, дуральный выпот, абсцесс мозга). Сочетание низкого плеоцитоза с высоким содержанием белка — особенно неблагоприятный прогностический признак. Гнойные менингиты характеризуются значительным изменением биохимических показателей СМЖ. У большинства больных с первых дней болезни отмечается снижение глюкозы в СМЖ (ниже 3 ммоль/л); при летальных исходах содержание глюкозы снижается до следовых концентраций. Снижение содержания глюкозы в СМЖ (< 2,2 ммоль/л) наблюдается у 60 % больных, а отношение уровня глюкозы в СМЖ к таковому в крови у 70 % больных составляет менее 0,31.Увеличение содержания глюкозы почти всегда является прогностически благоприятным признаком. Туберкулезный менингит: При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз колеблется в широких пределах (от 50-106/л до 3-109/л), в зависимости от стадии заболевания, составляя к 5—7-му дню болезни 100—300106/л. При отсутствии этиотропного лечения число клеток в СМЖ постепенно нарастает от начала до конца заболевания. Наблюдается, однако, и внезапное уменьшение числа клеток в СМЖ после повторной люмбальной пункции, произведенной спустя 24 ч после первой пункции. Плеоцитоз с самого начала заболевания носит преимущественно лимфоцитарный характер. Однако нередко в начале болезни в СМЖ выявляется смешанныйлимфоцитарно-нейтрофильныйплеоцитоз, что считается более типичным для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. В составе цитограммы могут встречаться плазматические клетки, макрофаги, трансформированные лимфоциты. Большое количество моноцитов и макрофагов в СМЖ свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. «Пестрота» клеточного состава, когда наряду с явным преобладанием лимфоцитов встречаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги и гигантские лимфоциты, является характерным для туберкулезного менингита . Общее содержание белка в СМЖ при туберкулезном менингите обычно всегда повышено до 2—3 г/л, причем белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после значительного его уменьшения, т.е. в первые дни заболевания характерна белково-клеточная диссоциация [Фридман А.П., 1971]. Для современных атипичных форм туберкулезного менингита характерно отсутствие типичной белково-клеточной диссоциации. При туберкулезном менингите рано выявляется снижение концентрации глюкозы в СМЖ до 0,83—1,67 ммоль/л и ниже. У части больных отмечается снижение в СМЖ содержания хлоридов. Серозный менингит: При серозных менингитах вирусной этиологии СМЖ прозрачна или слегка опалесцирует. В ней отмечается небольшой плеоцитоз (от нескольких десятков до сотен и редко до 1—2109/л и выше) с преобладанием лимфоцитов. У части больных в начальной стадии заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжелого течения заболевания и менее благоприятного прогноза. Концентрация общего белка в СМЖ обычно нормальная или умеренно повышена до 0,6—1,6 г/л.У части больных выявляется сниженная концентрация белка, обусловленная гиперпродукцией ликвора. Эпидемический энцефалит: У большинства больных отмечаются плеоцитоз (в основном лимфоцитарный) - 40 клеток в 1 мкл, небольшое увеличение содержания белка и глюкозы. В крови обнаруживаются лейкоцитоз с увеличением числа лимфоцитов и эозинофилов, повышение СОЭ.Дифференцировать эпидемического энцефалита следует от серозного менингита, при котором преобладает менингеальный синдром, имеется значительный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости. Абсцесс головного мозга: Ликвор бесцветный, прозрачный; давление- 200 – 300 Скорость вытекания ликвора (кап/мин) – 60-90;Цитоз (х10 9) - 0,02 – 1,0;Нейтрофилы (%) – 0-20;Лимфоциты (%) - 80-100;Белок (г/л) - 0,33 – 1,0;Сахар(ммоль/л) - 2,7 – 3,3;Реакция Панди - +/++ Черепно-мозговая травма: Сотрясение головного мозга: СМЖ обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов или их количество незначительно. В 1-2 день после травмы цитоз нормальный, на 3-4 день появляется умеренно выраженный плеоцитоз (до 100 в 1 мкл), который снижается до нормальных цифр на 5-7 день. В ликворограмме лимфоциты с наличием незначительного количества нейтрофилов и моноцитов, макрофаги, как правило, отсутствуют. Уровень белка в 1-2 день после травмы нормальный, на 3-4 день он повышается до 0, 36-0, 8 г/л и к 5-7 дню возвращается к норме. Ушиб головного мозга: количество эритроцитов колеблется от 100 до 35000 а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает 1-3 млн. В зависимости от этого цвет СМЖ может быть от сероватого до красного. Из-за раздражения мозговых оболочек развивается реактивныйплеоцитоз. При ушибах легкой и средней степени тяжести плеоцитоз на 1-2 день в среднем равен 160 в 1 мкл, а при тяжелой степени достигает несколько тысяч. На 5-10 сутки плеоцитоз достоверно снижается, но не достигает нормы и в последующие 11-20 сутки. В ликворогамме лимфоциты, часто макрофаги с гемосидерином. Если характер плеоцитоза меняется на нейтрофильный (70-100% нейтрофилов) – развился гнойный менингит как осложнение. Содержание белка при легкой и средней тяжести в среднем 1 г/л и не приходит к норме к 11-20 суткам. При тяжелых повреждениях головного мозга уровень белка может достигать 3-10 г/л (часто заканчивается летальным исходом). Опухоли ЦНС: Может иметь место плеоцитозпри нормальном содержанни белка в ликворе. При глиомах больших полушарий, независимо от их гистологии и локализации, повышение белка в ликворе наблюдается в 70, 3% случаев, причем при незрелых формах – в 88%. Нормальный или даже гидроцефальный состав желудочковой и спинальной жидкости может иметь место как при глубинных, так и при врастающих в желудочки глиомах. Гиперпротеинорахия (от 1 г\л и выше) наблюдается при опухолях, расположенных на основании мозга. При опухолях гипофиза содержание белка колеблется от 0, 33 до 2, 0 г\л. Степень сдвига протеинограммы находится в прямой зависимости от гистологической природы опухоли: чем злокачественнее опухоль, тем грубее изменения в белковой формуле ликвора. Появляются бета-липопротеиды, не обнаруживаемые в норме, снижается содержание альфа-липопротеидв. Клетки опухоли больших полушарий мозга в жидкости из желудочков могут быть обнаружены в 34, 4%, а в спинальном ликворе – от 5, 8 до 15 % всех наблюдений. Основным фактором, обусловливающим попадание клеток опухоли в ликвор, является характер строения ткани опухоли (бедность связующей стромы), отсутствие капсулы, а также расположение новообразования вблизи ликворных пространств. |