Тема лекции
 Скачать 3.23 Mb.
|
|
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН ЛЕКЦИЙ
Травма и травматический шок. Классификация, клиника, лечение, профилактика. Иркутский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии с курсом урологии профессор Белобородов Владимир Анатольевич План лекцииАктуальность темы Классификация травм Клиническая картина и диагностика Хирургическая тактика Травматология – наука о повреждении органов и тканей человека. Изучение травматизма, его профилактикой, организацией травматологической помощи и лечением травм. Травма – внезапное воздействие факторов внешней среды (механические, физические, химические и т.д.) на ткани, органы или организм в целом, приводящее к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающееся местной и общей реакцией организма. ТравматизмПроизводственный (промышленный,с/хозяйственный) Непроизводственный (транспортный, уличный, бытовой, спортивный) Классификация поврежденийЗакрытые повреждения мягких тканей Вывихи Переломы Синдром длительного сдавления - тяжёлое патологическое состояние, возникающее в результате длительной компрессии мягких тканей конечностей.Синдром длительного сдавленияКлиника: - болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе; - травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей и поступлением в кровоток недоокисленных продуктов обмена; - плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей. ЛечениеПервая помощь: Наложение жгута проксимальнее сдавления и тугое бинтование конечности Охлаждение конечности с использованием льда, снега, холодной воды Введение обезболивающих и седативных средств Иммобилизация Первая врачебная помощь.Первая врачебная помощь. Новокаиновая блокада - 200-400 мл теплого 0.25% раствора проксимальнее наложенного жгута, после чего жгут медленно снимают. Мощная дезинтоксикационная (внутривенно до 3-4 л жидкости в сутки) и антибактериальная терапия. Введение наркотич. обезболивающих и антигистаминных препаратов (2% раствор пантопона 1 мл, 2% раствор димедрола 2 мл), сердечно-сосудистых средств (2 мл 10% раствора кофеина). Иммобилизация стандартными транспортными шинами. Создание гипотермии в течение первых 1-2 суток - пузыри со льдом укладывают на всю конечность. Лечение Квалифицированная хирургическая помощь. Первичная хирургическая обработка раны. Борьба с ацидозом - введение 3-5% раствора бикарбоната натрия в количестве 300-500 мл; большие дозы (15-25 г в день) цитрата натрия, обладающего способностью ощелачивать мочу, что препятствует образование миоглобиновых осадков. Питье больших количеств щелочных растворов, применение высоких клизм с бикарбонатом натрия. Для уменьшения спазма сосудов в/в 0,1% р-р новокаина (300 мл) в течение суток вводят в вену до 4 л жидкости. Препараты, улучшающие реологические свойства крови. Экстрокорпоральный гемодиализ. Лечение Вывихи (luxatio) Стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей.Врожденные Приобретенные Врожденный вывих бедра Травматические вывихи ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ АктуальностьПовреждение груди занимают 10% от общего числа механических травм. В последние годы, с ростом автомобильного транспорта на дорогах страны, частота травм груди возрастает и достигает 35 – 50% от числа всех пострадавших. Классификация повреждения грудиРазличают: одно- и двухсторонние. 1. Открытые повреждения /ранения/. 2. Закрытые повреждения. В зависимости от повреждения плевры: 1. Непроникающие ранения. 2. Проникающие ранения. 3. Сочетанные ранения /торакоабдоминальное ранение/, грудь + живот, грудь + голова и др. 4. Множественные повреждения груди /сердце + легкие и др./. 5. Повреждения с нарушением внутренних органов и без повреждения. Переломы реберприводят к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы — множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Повреждение ребер при прямом механизме травмы.Рис Повреждение ребер при передне-заднем сдавлении. Окончатый перелом ребер. Множественные двойные переломы ребер с формированием ’реберного клапана’ и парадоксальной подвижностью части грудной стенки Круговая повязка при переломах ребер.Пневмотораксскопление воздуха в плевральной полости. Причины: повреждение легкого, трахеи, бронха или грудной стенки либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. Признаки напряженного пневмотораксаа. Подкожная эмфизема. б. Громкий тимпанический (коробочный) звук на стороне пораженного легкого при перкуссии. в. Смещение трахеи в сторону здорового легкого. г. Ослабленное дыхание. д. Нестабильность гемодинамики. Данные рентгенографииа. Легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер. б. Уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы. в. Смещение средостения в сторону здорового легкого. Лечениеа. Дренаж устанавливают во II м/р по среднеключичной линии или в V м/р по средней подмышечной линии. б. До установки дренажа - экстренная плевральная пункция. Игла 16—18 G или сосудистый катетер (Angiocath). Удалив воздух, иглу или катетер оставляют открытыми. Набор для плевральной пункции, укомплектованный дренажной системой с односторонним клапаном (клапан Геймлиха). Конец дренажа должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец его подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15—20 см вод. ст. в. При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрывают герметичной повязкой. При поврежденном легком – развивается напряженный пневмоторакс. При ухудшении состояния повязку немедленно снимают и устраняют клапан. Может потребоваться интубация трахеи. Если состояние стабилизировалось, наглухо ушивают рану, а плевральную полость дренируют. г. При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до тех пор, пока выделение воздуха полностью не прекратится, а объем поступающей по дренажу жидкости не снизится до 50 мл/сут. Тампонада сердцаострая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда. Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложного вмешательства. Диагностика а. Триада Бека (падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов) — признак тампонады, обусловленной гемоперикардом. б. Набухание шейных вен в сочетании с артериальной гипотонией и тупой травмой сердца или проникающим ранением. в. Парадоксальный пульс отражает снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.; появляется при значительном скоплении крови в полости перикарда. г. При ЭхоКГ выявляют жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка; при рентгенографии — увеличение тени сердца (не всегда). Механизм ушиба сердца у водителя при автокатастрофе Механизм возникновения парадоксального пульса при тампонаде сердца а — во время вдоха происходит увеличение притока крови к правому сердцу, смещение МЖП в сторону ЛЖ и ограничение его объема; б — во время выдоха коллабирование ПЖ и ПП и смещение МЖП в сторону ПЖ Феномен электрической альтернации, зарегистрированной у больного с выпотным перикардитом и тампонадой сердца.Одномерная ЭхоКГ, демонстрирующая патологическое смещение во время вдоха МЖП в сторону ЛЖ и уменьшение объема ЛЖ, - главная причина парадоксального пульса при тампонадеКомпьютерная томограмма при перикардиальном выпоте, осложненным тампонадой сердцаЛечениеа. В период подготовки к операции для временного улучшения гемодинамики показана инфузионная терапия. б. Экстренная пункция перикарда позволяет быстро стабилизировать АД. Иглу для спинномозговой пункции 20 G вводят непосредственно под мечевидным отростком, направляя ее к верхнему углу левой лопатки. Пункцию проводят только при угрозе остановки кровообращения, если немедленно начать операцию невозможно. в. Хирургическое вмешательство: стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV м/р. Оба доступа позволяют вскрыть перикард, устранить сдавление сердца и остановить кровотечение. В ходе операции на органах брюшной полости экстренную перикардиотомию можно провести через субксифоидальный доступ. Пункция перикардаПовреждения аорты и крупных сосудов.При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. При тупой травме груди обычно происходит разрыв дуги аорты под левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. Самый частый механизм подобных травм — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет. Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортального отверстия диафрагмы. При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия. Среди госпитализированных летальность в первые сутки достигает 50%, если не установлен диагноз и не проведено лечение. Диагностикаа. В анамнезе тяжелая тупая травма груди, механизм которой — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет. б. При обзорной рентгенографии грудной клетки — расширение тени средостения (более 8 см в передней прямой и задней прямой проекциях). в. Отсутствие контура аорты. г. Отклонение назогастрального зонда вправо. д. Переломы верхних ребер со смещением, жидкость в плевральной полости, перелом позвоночника. е. Для подтверждения диагноза проводят аортографию. 1 – аорта, 2 – нижняя полая вена.ЛечениеБольного интубируют двухканальной эндотрахеальной трубкой; Оперативный доступ — левосторонняя заднебоковая торакотомия. Если повреждена только восходящая аорта, а нисходящая аорта не затронута - продольная стернотомия. Проводят пластику аорты протезом из дакрона; иногда возможно ушивание раны. Больным с признаками разрыва аорты, артериальной гипотонией и подозрением на сопутствующую тупую травму живота проводят диагностический перитонеальный лаваж. Если лаваж подтверждает диагноз профузного внутрибрюшного кровотечения - экстренная лапаротомия. В этом случае либо одновременно проводят два вмешательства — на брюшной и грудной полости, либо начинают операцию с лапаротомии (в отсутствие признаков нарастающего внутригрудного кровотечения). Если присутствие крови в брюшной полости неочевидно и эритроциты обнаруживают только при микроскопическом исследовании, разумно и безопасно начать операцию с торакотомии. Повреждения сердцаПри ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правый желудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердца ушивают нерассасывающимися нитями, накладывая швы на всю толщину миокарда и стараясь не захватить коронарные артерии. При повреждении проксимальных отделов коронарных артерий — экстренное коронарное шунтирование. Перевязывать можно лишь самые дистальные ветви. При проникающих ранениях сердца возможно повреждение внутрисердечных структур; поэтому во время операции тщательно пальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации — признак нарушения целости межжелудочковой перегородки или клапана. ЛечениеДефекты межжелудочковой перегородки в остром периоде после травмы, как правило, не ушивают. Исключение составляют больные с острой сердечной недостаточностью, обусловленной сбросом крови слева направо. То же самое касается повреждений клапанов. При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитием тампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить. Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническая картина, и осложнения сходны. В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация. Повреждения паренхимы легких(разрыв, ранение) часто возникают при переломах ребер, проникающих ранениях груди и как осложнение СЛР. Для эвакуации крови и воздуха из плевральной полости, расправления легкого и заживления раны обычно достаточно дренирования плевральной полости. Длительное выделение воздуха по дренажам (дольше 7—10 сут) и выделение большого количества воздуха — показания к хирургическому лечению. Морфологические изменения в легком при ранении через 7 суток (скорость ранящего снаряда 600 м\с) 1 – зона раневого канала; 2 – зона первичного травматического некроза; 3 – зона молекулярного сотрясения ЛечениеПоврежденный участок легкого прошивают хромированным кетгутом (2/0 или 3/0) или полипропиленовой нитью. Швы можно укрепить мышечным лоскутом. Кровотечение иногда бывает сильным, но обычно легко останавливается. Резекция более чем одного сегмента легкого требуется крайне редко. Внутрилегочная гематома, как правило, рассасывается самостоятельно. Повреждение легочных вен может осложниться воздушной эмболией сосудов большого круга кровообращения, поэтому на корень легкого немедленно накладывают зажим, а затем перевязывают или ушивают поврежденный сосуд. Ушиб легкогохарактерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным клапаном». В течение 24—48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии при ушибе легкого напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24—48 ч после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием. Лечениеконсервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточности — ИВЛ, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях — и то, и другое). Разрывы и ранения трахеи и бронховобычно приводят к пневмомедиастинуму, пневмотораксу, выделению большого количества воздуха по дренажам. При рентгенографии выявляют ателектаз, иногда — отделение легкого от корня. При неполном разрыве главного бронха дефект может оказаться закрытым герметичными тканями, клиническая картина — отсутствовать. В этом случае через несколько недель или месяцев на месте повреждения развивается грануляционная ткань, просвет бронха суживается и легкое полностью спадается. Типичная локализация повреждений — киль трахеи при тупой травме груди, граница гортани и трахеи — при ударе в шею. Нередко встречается сопутствующее повреждение легочной артерии Диагноз ставят с помощью бронхоскопии. Показано хирургическое лечение. Если разрыв бронха диагностирован поздно, на фоне длительно существующего ателектаза, могут потребоваться резекция пораженной доли или пневмонэктомия. Однако современные методики резекции бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов, как правило, позволяют сохранить легкое. Хилотораксскопление лимфы в плевральной полости. Хилоторакс возникает при повреждении грудного лимфатического протока (шейной или грудной части). Это довольно редкое осложнение травм груди, встречается в основном при проникающих ранениях средостения. Характерные признаки — нарастающее скопление жидкости в плевральной полости, отделение молочно-белой жидкости по дренажам. В большей части случаев дефекты грудного лимфатического протока закрываются самостоятельно. Вплоть до выздоровления действует правило «ничего внутрь»; назначают в/в инфузию незаменимых аминокислот. Если истечение лимфы продолжается более 10—14 сут, показаны хирургическое вмешательство и перевязка грудного лимфатического протока. Торакотомию обычно производят на стороне хилоторакса, хотя некоторые хирурги в любом случае рекомендуют правосторонний доступ и перевязку протока непосредственно над диафрагмой. ПИОТОРАКСПиотораксы, вызванные травмами, в большинстве случаев являются последствиями прободения пищевода. Часто прободение происходит из-за того, что острые края кости разрывают стенку пищевода. Просачивание пищи и слюны вызывает интенсивный медиастинит, и вскоре следует истечение в плевральную полость. Дисфагия, одышка и птиализм указывают на вероятность причины травмы, а диагноз подтверждается проведением контроля пищевода и рентгенографией. ДиагностикаРентгенографические признаки включают в себя пневмомедиастинум или расширенный медиастинум и наличие жидкости в плевральной полости. Контрольная рентгенография, при которой используется неионный водно-растворимый йодный состав, такой как иохексол (Omnipague, Nyegaard), может оказаться полезной для подтверждения разрыва пищевода. Неионные составы не вызывают медиастиниты, как это наблюдается при использовании, например, сульфата бария, когда он просачивается в окружающие пищевод ткани. ЛечениеЗдесь потребуется хирургическое вмешательство, т. к. маловероятно, чтобы рана пищевода затянулась самопроизвольно. Надлежащий обзор можно получить с помощью бокового вскрытия плевральной полости через грудную клетку. Слизистая оболочка пищевода закрывается с помощью выворачивания постоянного горизонтального матрацного шва, а его мышечная оболочка стягивается с помощью простых узловых швов. Разрыв диафрагмыобычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которое при консервативном лечении часто остается нераспознанным и много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранение диафрагмы часто не замечают даже во время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (то есть с образованием травматической диафрагмальной грыжи). Диагностика, лечениеПри рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочных полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание. Для восстановления целости диафрагмы необходимо хирургическое вмешательство. Сразу после травмы предпочтительна лапаротомия. Длительно существующий дефект диафрагмы обычно ушивают со стороны грудной полости, поскольку этот доступ удобнее для разделения внутригрудных спаек. Диагноз можно уточнить с помощью торакоскопии. Травматическая асфиксиявозникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. Неврологическая симптоматика (потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в течение суток после травмы. Благодарю за внимание! Обязательная литература Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: Медицина. – 2006. – 832 с. Дополнительная литература Зубарев П.И. Общая хирургия. – СПб.: Спецлит, 2004. Зубарев П.И. Практикум по курсу общей хирургии. – С-Пб: «Фолиант», 2004. Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. Чернов В.Н.Учебное пособие по курсу общей хирургии: тест-вопросы, методика выполнения практических навыков, ситуационные задачи. – Ростов-н-Дону: ЗАО «Книга», 2003. |