глаукома. микрохирургия глаукомы. Тема Микрохирургия глаукомы
 Скачать 4.12 Mb.
|
Тема: Микрохирургия глаукомыМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАРАГАНДЫ Кафедра хирургических болезней КАРАГАНДА 2022г. СодержаниеОпределение Этиология и патогенез Клиника Дифференциальная диагностика Лечение Прогноз "LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation« (усиление света путем стимулирован- ной эмиссии радиации). Лазер (оптический квантовый генератор) — это генератор электромагнитного излучения оптического диапазона, основанный на использовании вынужденного (стимулированного) излучения. Свойства лазерного излучения: Когерентность Монохроматичность Большая мощность Малая расходимость. Это позволяет избирательно и локально воздействовать на различные биологические ткани. Показания к операции:Недостаточная эффективность медикаментозного лечения о/у глаукомы (повышенное ВГД, прогрессирующее изменения зрительных функций и ДЗН); З/у и смешанная глаукома (консервативное лечение имеет вспомогательное значение); Пациент не может исполнять рекомендации врача по контролю ВГД и зрительных функций; Не купировавшийся острый приступ глаукомы; Основные направления оперативного вмешательства:Операции, нормализирующие циркуляцию влаги внутри глаза; Фистулизирующие операции; Операции, уменьшающие скорость образования влаги; Лазерные операции. Лазерные операции:Используют аргоновые и неодимовые лазеры; Нет вскрытия фиброзной оболочки; Нет необходимости в общей или проводниковой анестезии; Восстановление оттока по естественным каналам; Возможен реактивный синдром: повышение ВГД, увеит; Часто необходимо дополнительное медикаментозное гипотензивное лечение; При прогрессировании глаукомы выраженность лазерного воздествия уменьшается. Методики лазерных операций в лечении глаукомы:Лазерная иридэктомия Лазерная трабекулопластика Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная) Лазерная гониопластика Лазерная десцеметогониопунктура Преимущества:Восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям; Не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика); Операция может быть проведена в амбулаторных условиях; Минимальный период реабилитации; Отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы; Невысокая стоимость. Недостатки:Ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома; Возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем; Возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, капсулы хрусталика и сосудов радужки; Образование синехий в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии). Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями3-х кратная инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов в течение часа до операции; Инстилляция препаратов миотического действия за 30 минут до операции; Инстилляции местных анестетиков перед операцией; Ретробульбарная анестезия при выраженном болевом синдроме перед операцией. Послеоперационная терапияИнстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов 3 - 4 раза в день в течении 5-7 дней и/или пероральное их применение в течении 3 - 5 дней; Ингибиторы карбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перорально 3 дня с 3-х дневным перерывом в течение 3 - 9 дней) ; Гипотензивная терапия под контролем ВГД. Примечание: При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств решается вопрос о хирургическом лечении. заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Показания к проведению лазерной иридэктомии: Профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса ; Узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком; Плоская радужка; Иридовитреальный блок; Подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии. Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии: Врождённые или приобретённые помутнения роговицы; Выраженный отек роговицы ; Щелевидная передняя камера; Паралитический мидриаз. заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Техника проведения: Операцию проводят под местной анестезией (закапывание раствора лидокаина, инокаина и др.). На глаз устанавливается специальная гониолинза, позволяющая сфокусировать лазерное излучение на выбранный участок радужки. Иридотомия проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок (крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер иридэктомии 200-300 мкм. Используемые линзы: линза Абрахама линза Вайса Линза АбрахамаОсложнения лазерной иридэктомииКровотечение из зоны вмешательства (купируется компрессией линзы на роговицу); Реактивная гипертензия; Ирит; Повреждение заднего эпителия роговицы; Очаговые помутнения хрусталика. Примечание: при адекватной технике - осложнения минимальны и легко купируются. Лазерная трабекулопластика (ЛТП)Операция заключается в нанесении серии ожогов на внутреннюю поверхность трабекулы. Операция показана при первичной открытоугольной глаукоме, которая не поддается компенсации с помощью лекарственной терапии. Это воздействие улучшает проницаемость трабекулярной диафрагмы для водянистой влаги, уменьшает опасность блокады Шлеммова канала. Механизм действия операции заключается в натяжении и укорочении трабекулярной диафрагмы за счет сморщивания ткани в местах ожогов, а также в расширении трабекулярны Лазерная трабекулопластикаТехника проведения ЛТП: Манипуляция выполняется под местной анестезией. На глаз устанавливается специальная гониолинза. Коагуляты наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на протяжении 120-180-270-300 градусов окружности трабекулы (исключая верхний сектор) за 1-3 сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в необработанной зоне. Линзы, используемые для проведения ЛТП: 3-х зеркальная линза Гольдмана; Трабекулопластическая линза Рича; Гониолинза для селективной ЛТП; Гониолинза Магна. Гониолинза МагнаПри наиболее популярной сегодня методике линейной трабекулопластики ожоги наносят на зону Шлеммова канала в один ряд. Осложнения лазерной трабекулопластики:Реактивная гипертензия; Ирит; Точечная кератопатия. При адекватной предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются. В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, происходит уменьшение продукции водянистой влаги, что приводит к понижению внутриглазного давления. Показания: Терминальная болящая первичная и вторичная глаукома с высоким ВГД; Неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно в далекозашедших стадиях; Длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесённых лазерных операций. Противопоказания: Наличие у пациента хрусталика и хорошее зрение; Выраженный увеит. В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, происходит уменьшение продукции водянистой влаги, что приводит к понижению внутриглазного давления. Техника проведения ТЦФК: 20-30 коагулятов наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела. Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГД после ТЦФК возможно повторное ее проведение через 2 - 4 недели, а при «болящей» терминальной глаукоме - через 1 - 2 недели. Параметры лазерного воздействия: Диодный лазер (810 нм), Nd:YAG-лазер (1064 нм); Экспозиция = 1 - 5 сек; Мощность = 0,8 - 2,0 Вт; Осложнения ТЦФК:Хроническая гипотония; Болевой синдром; Рубеоз радужки; Застойная иньекция; Кератопатия. Лазерная иридопластика (гониопластика)В области корня радужки наносятся аргон-лазерные коагуляты (от 4 до 10 в каждом квадранте) с исходом в рубец, что приводит к сморщиванию и тракции радужной оболочки, освобождению трабекулярной зоны и расширению профиля угла передней камеры Показания: ЗУГ в случае, когда иридотомия невозможна или неэффективна ОУГ с узким углом как предварительный этап для последующей трабекулопластики Также этот метод используется для создания мидриаза при избыточном миозе (лазерный фотомидриаз). При этом коагуляты наносятся в зрачковой части радужки. Осложнения лазерной гониопластики:Ирит; Повреждение эндотелия роговицы; Повышение ВГД; Стойкий мидриаз. |