Тема. Шигеллезы. Амебиаз
 Скачать 33.05 Kb.
|
|
ФИО студента: Галимарданова Алина Дамировна № группы: 561 Дата: 29.10.2021 Тема. Шигеллезы. Амебиаз. Вариант №1: I. Ответьте на контрольные вопросы: 1. Особенности этиологии шигеллезов. - Возбудители шигеллеза - неподвижные грамотрицательные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к факультативным аэробам; хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии. Идентификация шигелл осуществляется по их биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам, в соответствии с чем выделяют четыре серогруппы. Общим и важнейшим свойством всех представителей рода Shigella является инвазивность - способность к внутриклеточному проникновению, размножению и паразитированию в клетках слизистой оболочки толстой кишки 2. Клинические проявления амебиаза. Дифференциальная диагностика кишечного амебиаза и шигеллеза. -По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: стертая; бессимптомная; транзиторное бактерионосительство. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма (с преобладанием симптомов токсикоза; с преобладанием местных нарушений). По течению: А. По длительности: 1. Острое (до 1 мес). Клинические варианты: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. 2. Затяжное (до 3 мес). 3. Хроническое (свыше 3 мес): непрерывное; рецидивирующее; длительное бактериовыделение при нормальном стуле. Б. По характеру: 1. Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями; с обострениями и рецидивами; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний. Колитический вариант является типичным (классическим) проявлением шигеллеза. Инкубационный период – от 1 до 7 дней (чаще 2-5 дней). острое начало, озноб, чувство жара, схваткообразные боли внизу живота или слева, в подвздошной области, иногда боли разлитого характера. Одновременно с болью – позывы на дефекацию, после дефекации кратковременное снижение интенсивности болей. Испражнения сначала калового характера, затем объем их уменьшается до объема «ректального плевка», появляется слизь, затем кровь (в виде кровяных точек или прожилок). Появляются тенезмы (тянущая судорожная боль в ректальной области), ложные позывы на дефекацию (бесплодные позывы). При манифестных формах шигеллеза наблюдается учащение стула от 3-5 раз до 10 раз с легким течением, до 20-30 раз в сутки и более при тяжелом течении шигеллеза. Дефекация, как правило, не приносит облегчения.В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый. При его учащении испражнения теряют каловый характер. Стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а позже и гноя («ректальный плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в котором взвешены «саговые» комочки слизи. Лихорадка, повышение температуры тела от 370С до максимальных цифр (38-40 С), держится на этом уровне от нескольких часов до 2-5 дней, снижается обычно по типу ускоренного лизиса, головная боль, слабость. Гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический варианты имеют черты ПТИ с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Основными синдромами в начале заболевания является гастроэнтерит, признаки дегидратации и интоксикации. В дальнейшем начинают доминировать симптомы энтероколита. Клинические проявления колита менее выражены. Затяжное течение наблюдается при любом варианте шигеллезного процесса и встречается у 0,2-0,5% больных. Заболевание характеризуется сохранением симптомов обнаружением шигелл в кале более 2-ух недель при легкой форме болезни, более 3-х недель - при среднетяжелой и более 4-х недель, но менее 3-х месяцев - при тяжелой форме болезни. Возможны периодические ремиссии. Иногда затяжное течение проявляется длительным (1,5-3 мес) бактериовыделением с сохраняющимся затяжным поражением толстой кишки. Диф.диагностика. Амебиаз: постепенное начало; – склонность к волнообразному, затяжному и хроническому течению; – боль в животе, больше справа; – утолщение слепой кишки; – кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде «малинового желе»); – увеличение печени; – похудание, астенический синдром; – анемия; – эозинофилия; 3. Лабораторная диагностика шигеллеза. Правила выполнения забора кала для бактериологического исследования при шигеллезах, оценка результатов бактериологического исследования. Серологические методы. - 1. Общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ. 2. Общий анализ мочи – при тяжелом течении: незначительная протеинурия, микрогематрия, лейкоцитурия, цилиндрурия. 3. Биохимический анализ крови – повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия). 4. КЩС крови. Подтверждение клинического диагноза шигеллеза осуществляется преимущественно бактериологическим методом. Посев испражнений производится в возможно более ранние сроки от начала заболевания до начала этиотропной терапии на питательные среды Плоскирева, Левина. Для посева используют свежевыделенные фекалии, в которых наибольшее количество возбудителя сосредоточено в слизисто-гнойных комочках. Предварительный результат на 2 день, окончательный – на 4-5 день. Получение отрицательного результата не является основанием для снятия клинического диагноза, так как высев шигеллы высеваются в 20-90% случаев и зависит от сроков обследования, правила забора материала, квалификации врача-бактериолога, правильности выбора сред и др. Наиболее часто шигеллы удается высеять в первые три дня от начала болезни и прямом посеве фекалий у постели больного. При необходимости определяют чувствительность к антибиотикам. Серологические методы используются для диагностики шигеллеза при отрицательных результатах бактериологического исследования и для эпидобследований. Диагностическим достоверным показателем является 4-х и более кратная динамика (повышение или снижение) тира специфических антител в крови больного при исследовании в парных сыворотках (первая проба крови забирается у больного на 6-8 день болезни, вторая - через 10 дней после первой). 4. Особенности лечения шигеллезов при различных степенях тяжести течения и у различных контингентов больных. - Режим - постельный, при легком - палатный. Назначение адекватного питания в зависимости от клинических проявлений: - стол № 4 по Певзнеру (в остром периоде), стол № 2 или № 13 (при незначительной дисфункции кишечника). Промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте шигеллеза). Этиотропная терапия. - легкое течение: фуразолидон по 0,1 4 раза в сутки, нифуроксазин 0,2 4 раза в сутки; - среднетяжелое течение: офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки; ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 2 раза в сутки); Бактериофаг дизентерийный, внутрь, за 1–2 ч до еды, с первого дня болезни в течение 5–7 дней по 2 таблетки 4 раза в день или 30-40 мл 3 раза в день. При дизентерии, характеризующейся слабо выраженным колическим синдромом, и в период выздоровления рекомендуется одновременно с оральным приемом вводить бактериофаг в клизмах. - тяжелое течение: ципрофлоксацин по 0,5 2 раза в сутки в комбинации с гентамицином по 0,25 2 раза в сутки, в/м; фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II или III поколения. Патогенетическая терапия: 1. Регидратация: при легкой форме назначают пероральное применение глюкозосолевых растворов (Декстроза+ Калия хлорид+ Натрия хлорид+ Натрия цитрат (регидрон); ОРС второго поколения и др.). При среднетяжелом и тяжелом течении применяют в/в введение солевых полиионныз растворов с учетом степени обезвоживания и массы тела больного (квартасоль, ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль), скорость введения зависит от степени обезвоживания. 2. При преобладании симптомов интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, декстроза и др.). С целью дезинтоксикации можно применять полионные солевые растворы. 3. В острый период целесообразно назначать энтеросорбенты, обладающие противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием на слизистую кишечника, связывают и выводят токсины из желудочно-кишечного тракта. 4. Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры (бифидумбактерин бифидум и др. по 1-2 капсулы два раза в сутк ). 5. После купирования интоксикационного синдрома показаны препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания (панкреатин по 0,5 г 2-3 раза в сутки, гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин по 1 драже 3 раза в сут и др.). 6. Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки (дротаверин по 0,04 г т3 раза в день, папаверин). 7. Коррекцию микробиоценоза кишечника следует проводить только в периоде реконвалесценции, когда купирована острая воспалительная реакция (бифидумбактерин, бифидумбактерии бифидум+кишечные палочки (бификол), кишечные палочки в течение 3-4 недель. 8. В период реконвалесценции при медленном стихании воспалительного процесса в слизистой кишечника показано применение вяжущих, противовоспалительных средств. 9. В периоде реконвалесценции при стихшем воспалительном процессе, но длительном спазме толстого кишечника, показаны физиотерапевтические процедуры. II. Решите ситуационные задачи: Ситуационная задача №1 Ситуация Больной К., 22 лет, обратился в поликлинику. Жалобы: на нарушение общего самочувствия, головную боль, озноб, схваткообразные боли внизу живота (режущего характера) и жидкий стул с примесью слизи в крови до 10 раз в течение первых 8 ч болезни; отмечены ложные позывы и тенезмы Анамнез заболевания. Заболел остро, появилось резкое недомогание, слабость, головная боль, озноб, повышение температуры до 39,00С, схваткообразные боли внизу живота (режущего характера). Затем присоединился жидкий стул с примесью слизи и крови, отмечает тенезмы и ложные позывы. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Аллергоанамнез: не отягощен. Эпиданамнез: Питается дома, не работает. До заболевания употреблял в пищу молочные продукты, кашу, котлету. Воду употребляет бутилированную. Правила личной гигиены соблюдает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Вредные привычки: отрицает. Объективный статус Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,8°С. Пульс 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими — ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Язык обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки и в околопупочной области. Сигмовидная кишка спазмирована, диаметром до 1,0 см, резко болезненная. Со стороны других органов и систем отклонений от нормы не выявлено. Стул жидкий, в скудном количестве, с примесью слизи и крови. 1. Сформулируйте предварительный диагноз? - Острая дизентерия средней степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени. 2. Какие необходимы для постановки диагноза лабораторные и инструментальные методы обследования? - Общие лабораторные методы исследования: 1. Общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ. 2. Общий анализ мочи – при тяжелом течении: незначительная протеинурия, микрогематрия, лейкоцитурия, цилиндрурия. 3. Биохимический анализ крови – повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия). 4. КЩС крови. Инструментальные методы исследования: 1. Ректороманоскопия 2. Колонофиброскопия 3. Эзофагогастродуоденоскопия 4. УЗИ органов брюшной полости 5. Рентгенологические методы исследования. 6. ЭКГ Специальные методы исследования: 1. Бактериологическое исследование кала, промывных вод желудка, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии). 2. Выделение гемокультуры (при шигеллезе Григорьева-Шиги). 3. Экспресс-диагностика (РЛА, ИФА, ПЦР, РКоА, РИФ, РАГА и др.). 4. Серологические методы исследования (РПГА, РНГА, ИФА). 5. Копрологическое исследование (вспомогательный метод) позволяет обнаружить повышенное содержание нейтрофилов, эритроциты и слизь в мазке. 6. Кал на простейшие и яйца гельминтов (для дифференциальной диагностики). 3. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику? Проведите дифференциальную диагностику с двумя нозологиями. - Диф.диагностика. Амебиаз: постепенное начало; – склонность к волнообразному, затяжному и хроническому течению; – боль в животе, больше справа; – утолщение слепой кишки; – кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде «малинового желе»); – увеличение печени; – похудание, астенический синдром; – анемия; – эозинофилия; Лямблиоз: признаки общей интоксикации отсутствуют; – преимущественно поражается тонкая кишка, ведущий синдром - энтерит с обильным жидким пенистым стулом зеленого цвета с резким запахом. В последующем может вовлекаться толстая кишка. – боли слабые, локализуются в верхней половине живота; – волнообразное течение, склонность к рецидивам; – обнаружение вегетативных форм лямблий в дуоденальном содержимом 4. Определите тактику ведения. - Режим - постельный, госпитализация. Назначение адекватного питания в зависимости от клинических проявлений: - стол № 4. Промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте шигеллеза). Назначение этиотропной, регидратационной, дезинтоксикационной терапий. Проведение лабораторных и инструментальных методов обследования. 5. Какие назначения предусматривает терапия данного заболевания? - Этиотропная терапия: - среднетяжелое течение: офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки; ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 2 раза в сутки); Бактериофаг дизентерийный, внутрь, за 1–2 ч до еды, с первого дня болезни в течение 5–7 дней по 2 таблетки 4 раза в день или 30-40 мл 3 раза в день. Регидратационная терапия: применяют в/в введение солевых полиионныз растворов с учетом степени обезвоживания и массы тела больного (квартасоль, ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль), скорость введения зависит от степени обезвоживания. При преобладании симптомов интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, декстроза и др.). С целью дезинтоксикации можно применять полионные солевые растворы. Противодиарейные препараты биологического происхождения, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры (бифидумбактерин бифидум и др. по 1-2 капсулы два раза в сутк ). После купирования интоксикационного синдрома показаны препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания (панкреатин по 0,5 г 2-3 раза в сутки, гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин по 1 драже 3 раза в сут и др.). Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки (дротаверин по 0,04 г т3 раза в день, папаверин). Коррекцию микробиоценоза кишечника следует проводить только в периоде реконвалесценции, когда купирована острая воспалительная реакция (бифидумбактерин, бифидумбактерии бифидум+кишечные палочки (бификол), кишечные палочки в течение 3-4 недель. 6. Методы профилактики. - Выявление больных шигеллезом и бактерионосителей осуществляется: - при обращении за медицинской помощью в ЛПУ; - во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, контактировавшими с больными и бактериовыделителями; - во время внеочередных бактериологических обследований декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по острой кишечной инфекции на данной территории или объекте (необходимость их проведения, кратность и объем определяются специалистами Роспотребнадзора. 7. Порядок диспансеризации больного. - 1. Переболевших с бактериологически подтвержденным диагнозом шигеллеза в течение 4-6 недель. 2. Лиц, имеющих непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и к ним приравненные, переболевших дизентерией с установленным видом возбудителя; военнослужащих и бактерионосителей – наблюдение в течение 3 месяцев. 3. Лиц, с хронической дизентерией, бактериологически подтвержденной, или лиц с длительно неустойчивом стулом, которые относятся к работникам пищевых предприятий и лицам к ним приравненным, наблюдают в течение 6 месяцев. Ситуационная задача №2 Ситуация Больная П., 29 лет, госпитализирована в инфекционное отделение. Жалобы: на боли в правой подвздошной области, слабость, кашицеобразный стул 3-4 раза, с примесью слизи. Анамнез заболевания. Заболела месяц назад, когда появились боли в животе, а затем жидкий стул до 4-х раз в сутки со слизью и кровью. Температура тела не повышалась. Обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз: острая дизентерия, назначен тетрациклин. Состояние улучшилось, стул нормализовался. Через неделю вновь возобновился неустойчивый стул со слизью и кровью. Больная госпитализирована с диагнозом: обострение дизентерии. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Аллергоанамнез: не отягощен. Эпиданамнез: за 2 недели до заболевания отдыхала в Египте, ела фрукты, овощи, пила водопроводную воду.Правила личной гигиены соблюдает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Вредные привычки: отрицает. Объективный статус Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ЧСС – 68 уд. в мин, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в подвздошных областях (больше справа). Слепая и сигмовидная кишки утолщены, болезненные при пальпации. Печеньвыступает из-под края реберной дуги на 2 см, край печени закруглен, мягко-эластичен. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, скудный, с примесью слизи, равномерно окрашенной кровью. 1. Сформулируйте предварительный диагноз? - Кишечный амебиаз 2. Какие необходимы для постановки диагноза лабораторные и инструментальные методы обследования? - ОАК, Б\Х анализ крови, микроскопическое исследование фекалий, микроскопическое исследование фекалий методом обогащения, молекулярногенетический метод, серологический (реакция непрямой иммунофлюоресценции), УЗИ органов брюшной полости (комплексное), эндоскопический (ректороманоскопия, фиброколоноскопия), рентгенограмма ОГК. 3. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику? Проведите дифференциальную диагностику с двумя нозологиями. - В отличие от острой дизентерии, отсутствует общая интоксикация, стул сохраняет каловый характер, имеется характерная «биполярность» поражения и типичные изменения в сигмовидной кишке при отсутствии поражения сфинктера и прямой кишки. 4. Определите тактику ведения. - Тактика ведения включает: Госпитализация в инфекционное отделение.Режим. Диета. Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - средства симптоматической терапии; - средства для нормализации кишечного микробиоценоза; - средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения: физические методы снижения температуры; физиотерапевтические методы лечения; гигиенические мероприятия 5. Какие назначения предусматривает терапия данного заболевания? - 1.Препараты прямого контактного действия (прямые амебоциды), которые губительно действуют на просветные формы возбудителя. Применяют для санации носителей амёб и лечения хронического амебиаза в стадии ремиссии. 2. Препараты, действующие на тканевые амебоциты, т.е против тканевых и просветных форм в стадии острого кишечного амебиаза: Метронидазол, Трихопол. 3. Препараты универсального/сочетанного действия, применимы при всех формах амебиаза. 4. Антибиотики применяют для изменения микробного биоценоза в кишечнике. 5. Препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника: пребиотики, пробиотики, симбиотики. 6. Ферментные препараты (дигестал, панзинорм) для купирования колитического синдрома. 7. Инфузионная терапия 8. Противодиарейные препараты 6. Методы профилактики. - Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с больными, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 2-3 недели) и стойкого исчезновения дизентерийной амебы из испражнений. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода. Контактным лицам проводится паразитологическое исследование фекалий, карантинно-изоляционные мероприятия в отношении их не организовываются. Специфическая профилактика амебиаза не разработана. 7. Порядок диспансеризации больного. - Легкие и среднетяжелые формы допускаются к работе на следующий день после выписки (при отрицательной контрольном посеве) - Тяжелые формы выписываются в поликлинику – через врачебную контрольную комиссию, освобождение от тяжелого труда, командировок, разъездов, работы в неблагоприятных условиях и с проф.вредностями на 2-3 недели Рациональное питание 3-4 недели + долечивание (ферменты, спазмолитики, бактериотерапия) |