ЛОР. методическое пособие к занятию №5. Тема занятия 5 Анатомия, физиология вестибулярного анализатора. Методы исследования функции вестибулярного анализатора. Патология вестибулярного анализатора Мотивация
 Скачать 27.31 Kb.
|
|
ТЕМА ЗАНЯТИЯ № 5: Анатомия, физиология вестибулярного анализатора. Методы исследования функции вестибулярного анализатора. Патология вестибулярного анализатора Мотивация: Патология вестибулярного анализатора является актуальной проблемой в структуре заболеваемости ЛОР органов у детей. Знание клинической симптоматики, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения патологии вестибулярного анализатора, а также своевременная диагностика лабиринтитов у детей, необходимы врачу любой специальности. Цель занятия: Изучить клиническую анатомию и физиологию вестибулярного анализатора. Овладеть следующими навыками - правильным сбором анамнеза у больных с лабиринтитами и лабиринтопатиями, наружным осмотром и пальпацией области уха, отоскопией, исследованием проходимости слуховой трубы, вестибулярными пробами: прессорная, вращательная Барани, отолитовая Воячека, калорическая. Планируемые результаты обучения: Обучающийся должен знать: правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией. Получить представление об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, профилактике и методах лечения лабиринтита и лабиринтопатии. Особенности вестибулологического обследования у детей. Обучающийся должен уметь: профессионально опрашивать и детализировать жалобы, анамнез заболевания и жизни пациента, провести наружный осмотр и пальпацию области уха, выполнять отоскопию, исследовать проходимость слуховой трубы, произвести акуметрию, вестибулярные пробы, поставить диагноз и провести дифференциальную диагностику, выбрать рациональную лечебную тактику, производить некоторые диагностические и лечебные манипуляции, написать историю болезни оториноларингологического больного, план обследования, план лечения. Заподозрить ургентное оториноларингологическое заболевание, организовать помощь при неотложных оториноларингологических заболеваниях у детей. Обучающийся должен владеть следующими навыками: 1. наружный осмотр уха и околоушной области 2. одевание рефлектора и направление отраженного света на исследуемый орган 3. отоскопия 4. акуметрия 5. выявление спонтанного нистагма 6. исследование больного в позе Ромберга 7. пальценосовая проба 8. исследование прямой и фланговой походки 9. прессорная проба 10. вращательная проба Барани 11. отолитовая проба Воячека 12. калорическая проба (тепловая и холодовая) 13. оценить вестибулярный паспорт План самостоятельной работы обучающихся: Цель самоподготовки: по учебникам и атласам изучить клиническую анатомию и физиологию вестибулярного анализатора, ознакомиться с основными методами исследования функционального состояния слухового анализатора. Изучить клинику, диагностику и методы лечения лабиринтита и лабиринтопатии. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия «Анатомия, физиология вестибулярного анализатора. Методы исследования функции вестибулярного анализатора. Патология вестибулярного анализатора». Вестибулярный анализатор – один из основных статокинетических анализаторов и является весьма сложным механизмом, ведающим ориентировкой нашего сознания относительно положения и перемещения тела в пространстве и поддержанием равновесия тела и его частей. Вестибулярный анализатор выполняет следующие функции в человеческом организме: Определение положения тела в пространстве в статике и в движении Поддержание позы, равновесия, координация движений в статике и в движении Вегетативное обеспечение (поддержка) позы, движения Исследование функций вестибулярного анализатора начинается с жалоб пациента и анамнеза. Наиболее частыми жалобами являются головокружения, нарушение равновесия и координации движения, тошнота и рвота. Головокружения относятся к группе вестибуло – сенсорных симптомов. Головокружения носят системный характер, т.е. при диффузном поражении лабиринта имеют вращательный характер – ощущение вращения тела в пространстве. При поражении отолитового аппарата головокружения носят прямолинейный характер, т.е. у пациента возникает ощущения прямолинейного движения тела в пространстве. Головокружения нелабиринтной этиологии носят, как правило, неопределенный характер, т.е. пациент не может охарактеризовать из как ложное движение. Нелабиринтные головокружения могут сопровождаться помутнением сознания страхом и т.п. Вестибуло – соматические (вестибуло – моторные) симптомы. К данной группе относят спонтанный нистагм, нарушения равновесия и координации движений. Лабиринтный спонтанный и спровоцированный нистагм носит четкие характеристики: по плоскости движения горизонтальный или горизонтально – ротаторный; по амплитуде движения глазного яблока мелко- или средне размашистый; по частоте живой (количество движений глазного яблока в еденицу времени большое). Лабиринтный нистагм чаще всего бывает I – II степеней, т.е. направлен в сторону быстрого компонента нистагма и может сохраняться в срединном положении глазного яблока. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту нистагма. Нистагм лабиринтного происхождения направлен в сторону более мощного на данный момент лабиринта. При серозной стадии лабиринтита наблюдается повышение возбудимости лабиринта, и нистагм будет направлен в сторону больного лабиринта. При продолжении процесса, при развитии гнойной или некротической стадии воспаления внутреннего уха отмечается угнетение или гибель лабиринта – нистагм меняет свое направление и будет направлен в сторону здорового уха. Нистагмы другого происхождения, при поражении других отделов нервной системы имеют другие характеристики. Мозжечковый нистагм – горизонтальный, вялый, крупноразмашистый, направлен в сторону пораженной гемисферы. При поражении ствола головного мозга наблюдается вертикальный нистагм и т.д. Нарушения позы, равновесия и координации движений. Для выявления спонтанных нарушений равновесия используется поза Ромберга (статические нарушения), пальце – носовая, пальце – указательная проба (координационные нарушения), прямая и фланговая походка. Для дифференциации от поражений мозжечка применяют пробу на диадохокинез. В позе Ромберга обследуемого просят стоять с закрытыми глазами, вытянутыми вперед руками, ступни ног при этом стоят вместе (сдвинуты). В норме человек в позе Ромберга стоит устойчиво, не отклоняется. При патологии лабиринта пациент будет отклоняться или падает в сторону медленного компонента нистагма. Отклонение пациента будет зависеть от положения его (пациента) головы. Таким образом, при наличии нистагма, который направлен у пациента влево, пациент будет в позе Ромберга отклоняться вправо. При повороте головы налево пациент будет падать вперед, а при повороте головы направо – назад. При патологии мозжечка вне зависимости от положения (поворота) головы пациент будет отклоняться или падать в сторону пораженной гемисферы мозжечка. Пальце - указательная проба заключается в том, что больной в положении сидя поднимает по очереди руки до касания указательных своих пальцев с пальцами врача. Проба выполняется сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При патологии лабиринта пациент промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. Пальце – носовая проба проводится с закрытыми глазами, пациент по очереди сгибая руки попадает указательным пальцем в кончик носа. При патологии лабиринта пациент промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При патологии гемисферы мозжечка промахивается одной рукой на стороне пораженной гемисферы. При этом по мере приближения к кончику носа возникает и усиливается ретенционное дрожание. При ходьбе по прямой с закрытыми глазами вперед и назад (по 4 – 6 шагов) пациент с патологией лабиринта отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Данные изменения характерны также для патологии мозжечка, но в этом случае пациент будет отклоняться при ходьбе с сторону больной гемисферы. При стойких патологических изменениях гемисферы мозжечка пациенты отклоняются от средней линии даже с открытыми глазами. Для патологии мозжечка характерны также следующие симптомы: адиадохокинез со стороны пораженной гемисферы и нарушения фланговой походки в сторону пораженной гемисферы. Вестибуло – вегетативная симптоматика. Для патологии лабиринта характерным являются симптомы вегетативной дисфункции по вагусному (парасиматичекскому) типу. К данным симптомам относятся: бледность и влажность кожных покровов, урежение пульса, снижение артериального давления, затем тошнота и рвота не связанные с приемом пищи. Экспериментальные пробы для изучения функций вестибулярного анализатора. Вращательная проба. Вращательная проба является надпороговой и широко применяется при профессиональном отборе. Для проведения вращательной пробы необходимы: кресло Барани, секундомер (часы с секундной стрелкой). Методика проведения пробы: Пациента садят в кресло Барани, голову пациента наклоняют на 30 градусов вперед (горизонтальный полукружный канал при этом занимает горизонтальное положение). Глаза пациента закрыты. Вращают кресло с пациентом 10 вращений за 20 секунд. Вращение производят равномерно со скоростью 180 градусов в секунду. Через 20 секунд кресло останавливают резко. После остановки кресла пациент открывает глаза и определяют направление, степень и длительность нистагма. Поствращательный нистагм направлен в сторону противоположную вращению. В норме длительность нистагма от 20 до 30 секунд. Если длительность нистагма больше 30 секунд, то лабиринт находится в состоянии возбуждения – функция его повышена. При длительности нистагма менее 20 секунд – угнетение лабиринта. Пробой универсальной является проба калорическая, она позволяет судить о функциях лабиринтов по отдельности и является более физиологической. Калорическая проба. Для проведения калорической пробы необходим шприц Жанэ, лоток, кипяченая вода температуры 44 0 С или 27 0 С, секундомер. Методика проведения пробы: калорическая проба проводится в положении больного сидя с запрокинутой назад головой на 60 о или в положении лежа с наклоном головы пациента вперед на 30 0. При этом горизонтальный полукружный канал устанавливается в вертикальное положение. Затем в течение 10 секунд пациенту в слуховой проход на задне – верхнюю стенку в костный отдел вливают холодную или горячую воду. Определяют длительность латентного периода пробы – время от начала воздействия (заливания воды) до появления нистагма и длительность калорического нистагма. Нистагм направлен при тепловой пробе в сторону раздражаемого уха, при холодовой пробе в противоположную сторону. При нормальной функции лабиринта длительность латентного периода калорической пробы равна 20 – 30 секунд, а длительность калорического нистагма от 60 до 80 секунд. Укорочение длительности латентного периода менее 19 секунд и удлинении продолжительности калорического нистагма более 81 секунды свидетельствует о возбуждении лабиринта. Удлинение латентного периода более 31 секунды и укорочении длительности калорического нистагма менее 59 секунд свидетельствует об угнетении функции лабиринта. Вращательная и калорическая пробы дают в основном представление о функции ампулярного отдела лабиринта. Для исследования функций другого его отделов применяются пробы для отолитового аппарата. Исследования отолитового аппарата производят в центрифугах, на штанговых качелях Хилова, но данные исследования дороги и возможны в специализированных центах (центр подготовки космонавтов и т.п.). Наиболее простой пробой для исследования функций мешочков преддверия является отолитовая реакция Воячека. Отолитовая реакция ВоячекаДля проведения данной пробы необходимы – кресло Барани, секундомер. Методика проведения отолитовой реакции Воячека: Пациента садят в кресло Барани и наклоняют ему голову на 90 0 вперед. Пациент закрывает глаза и его вращают, производят 5 вращений за 10 секунд. Вращение производят равномерно со скоростью 180 градусов в секунду. Поле 5 вращений кресло останавливают, пациент продолжает оставаться в наклоне еще 8 секунд для купирования нистагменной реакции со стороны фронтального полукружного канала, а затем просят выпрямиться и коснуться затылком штанги кресла. Оценивают отклонение тела от средней линии и выраженность вегетативной реакции (таблица 1). Таблица 1. Оценка отолитовой реакции Воячека
Оценка показателей отолитовой реакции Воячека идет по худшему показателю. Прессорная проба (фистульная проба) является показателем наличия фистульного ограниченного лабиринтита, когда при хроническом гнойном эпитимпаните развивается фистула горизонтального полукружного канала. Вокруг костного дефекта развивается грануляционно – соединительнотканный вал. При повышении давления в среднем ухе данный вал растягивается и сдавливает перепончатый горизонтальный полукружный канал, что приводит к движению эндолимфы и отклонению кисточки. Отклонение кисточки в одном лабиринте обязательно приведет к временному появлению всех вестибулярных симптомов: головокружению, нарушению координации движений и равновесия, нистагму, и вегетативной симптоматике. Из всех симптомов объективным является нистагм. Методика проведения фистульной пробы: Пациенту закрывают слуховой проход козелком и создают кратковременное давление на козелок. Оцениваю появление нистагма направленного в сторону раздражаемого уха. При наличии нистагма – симптом положительный. Возможно также создание положительного давления в ухе с помощью баллона Полицера для продувания среднего уха. При исследовании функций вестибулярного анализатора заполняют вестибулярный паспорт, данные паспорта будут предложены студентам на экзаменах в качестве части основных и дополнительных вопросов. В норме вестибулярный паспорт выглядит следующим образом
Обозначения: Р – отклонение в позе Ромберга, в норме человек стоит ровно, отклонений нет. При дисфункции лабиринтов больной отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Нс – нистагм спонтанный, в норме его нет. При патологии нистагм направлен в сторону более мощного по функциям лабиринта Нв – результат вращательной пробы Нп – результат прессорной пробы, данная проба положительна только при фистульном лабиринтите Нк – результат калорической пробы При возбуждении правого лабиринта вестибулярный паспорт выглядит следующим образом
При угнетении правого лабиринта следующий вестибулярный паспорт
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах К практическому занятию Вы должны вспомнить те знания по анатомии и физиологии слувого анализатора, которые Вы получили на кафедрах анатомии, гистологии, физиологии, углубить эти знания по учебнику «Оториноларингология» и по лекционному курсу. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию; Строение костных и перепончатых каналов и преддверия лабиринта Строение ампулярного и отолитового аппаратов лабиринта Проводящие пути вестибулярного анализатора Пути сообщения внутреннего уха с полостью черепа Пути, связывающие вестибулярные ядра с головным и спинным мозгом Адекватные раздражители для для ампулярного и отолитового аппаратов Рефлексы, возникающие при раздражении и поражении вестибулярного анализатора: вестибуло – сенсорные вестибуло – вегетативные вестибуло – соматические Методы исследования вестибулярного анализатора: субъективные симптомы – головокружение Объективные сипмтомы: нистагм, нарушения равновесия, вегетативная симптоматика Экспериментальные пробы: исследование в позе Ромберга, пальце – носовая проба, прямая и фланговая походка, калорическая, вращательная пробы и отолитовая реакция Воячека. Прессорная проба. Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов: Задача № 1. Больная жалуется на снижение слуха на левое ухо, гноетечение из него, головную боль. Больна с детства после скарлатины. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно, но гноетечение из уха продолжалось. В течение 2 мес появилась головная боль, при туалете уха возникает головокружение. Отоскопия: ушная раковина и заушная область не изменены. В наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка рубцово изменена, видна краевая перфорация в задних квадрантах, в барабанной полости сочные грануляции и крошковидные беловатые массы. Шепотную речь воспринимает левым ухом около ушной раковины, разговорную — 1,5 м. Спонтанного нистагма нет, выявляется фистульный симптом. Поставьте диагноз, определите план обследования и лечебную тактику. Ответ. Хроническое гнойное воспаление левого среднего уха (эпитимпанит) с грануляциями и холестеатомой, осложненное ограниченным серозным лабиринтитом с фистулой. В плане обследования — КТ височных костей, аудиометрия и вестибулометрия. Лечение хирургическое - радикальная операция левого уха. Задачи № 2. Мужчина 40 лет утром по дороге на завод почувствовал заложенность левого уха и усиление в нем шума, который замечал уже в течение 3 мес. Спустя 2 ч во время работы на станке внезапно появились резкое головокружение с ощущением вращения предметов влево, расстройство равновесия, тошнота, позывы к рвоте, общая слабость. Врачом медицинского пункта констатировано побледнение и повышенная влажность кожи, низкое артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст., урежение пульса до 60 ударов в минуту, спонтанный нистагм влево, понижение слуха на левое ухо. Указаний на какое-либо заболевание ушей в прошлом нет. О каком заболевании следует подумать в данном случае? Какие мероприятия первой врачебной помощи следует провести? Ответ. Следует подумать о возможности возникновения у больного приступа болезни Меньера. Мероприятия первой врачебной помощи: 1) постельный режим, 2) дегидратационная терапия, 3) атропин парэнтерально. Задача № 3. Больной И-ов, 25 лет, с обострением левостороннего хронического гнойного мезотимпамита получает внутримышечно стрептомицин, ибо бакфлора из уха наиболее чувствительна к нему. Сегодня больной почувствовал головокружение и ещё большее снижение слуха на левое ухо и легкое снижение слуха на правое ухо, появился звон в. ушах, походка стала шаткой. Ваш диагноз и тактика. Ответ: Токсическое поражение внутреннего уха (стрептомицином). Отмена стрептомицина. Дезинтоксикационная, дегидратоационная, симптоматическая терапия. Рекомендованная литература: а) Основная литература: 1.Пальчун В.Т., Оториноларингология, 2007 2. Детская оториноларингология, Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2002г. 2006г., 2007 г. 3. Оториноларингология/ по ред. И.Б. Солдатова, 2000 – 2001 4. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха 2003 5. Образовательный стандарт послевузовской проф. Подготовки специалистов. Специальность 040111-оториноларингология б) Дополнительная литература 1.Отоларингология – национальное руководство. Пальчун В.Т. 2007г. + СД 2.Атлас ЛОР заболеваний - перевод с англ. 2007г.
|