Тема4. Особенности ведения больных детей с бронхообструктивным синдромом, пневмонией на догоспитальном этапе. Задание
 Скачать 289.31 Kb.
|
|
Тема№4. Особенности ведения больных детей с бронхообструктивным синдромом, пневмонией на догоспитальном этапе. Задание: ОРВИ Жедел тыныс жолдарының вирустық инфекциялары (ЖРВИ) - себептері, симптомдары, диагнозы және емі Жедел тыныс жолдарының вирустық инфекциялары (ЖРВИ) ЖРВИ – түрлі жұқпалы аурулар, тыныс алу жолдарының РНК және ДНҚ бар вирустардың эпителийін жоғалтуынан туындайды. Әдетте безгегімен бірге жүреді, мұрынды мұрны, жөтел, жұлдыру, жыртылу, уыттану белгілері; трахеитте қиын болуы мүмкін, бронхит, пневмония. SARS диагностикасы клиникалық және эпидемиологиялық деректерге негізделген, вирусологиялық және серологиялық талдау нәтижелерімен расталған. ЖРВИ этиотропты емдеуі вирусқа қарсы препараттарды қолдануды қамтиды, симптоматикалық – противогазивті пайдалану, кептіргіштер, ұсақтау, вазоконстриктердің мұрын тамшыларын және т.б. ЖРВИ себептері SARS белгілері ЖРВИ-ның асқынуы SARS диагностикасы ЖРВИ емдеу SARS болжау және алдын-алу Жедел тыныс жолдарының вирустық инфекциялары (ЖРВИ) Жедел тыныс жолдарының вирустық инфекциялары (ЖРВИ) ЖРВИ — әуедегі инфекциялар, вирустық патогендер туындаған, таңқаларлық, ең бастысы, тыныс алу органдары. ЖРВИ — ең таралған аурулар, әсіресе балаларда. ЖИАЖ-ның шыңы кезінде 30-ға созылған диагноз қойылады% әлемдік тұрғындар, респираторлық вирустық инфекциялар басқа жұқпалы ауруларға қарағанда жиі бірнеше есе жоғары. 3 жастан 14 жасқа дейінгі балалар үшін ең жоғары көрсеткіш болып табылады. Суық мезгілде байқалды. Жұқпаның таралуы – барлық жерде. SARS ауырлығы бойынша жіктеледі: жарықты ажырату, қалыпты және қатал нысандар. Катаральды симптомдардың ауырлығына негізделген ауырлық дәрежесін анықтаңыз, Температураның реакциясы және интоксикация. ЖРВИ себептері SARS түрлі вирустармен байланысты, түрлі ұрпаққа және отбасыларға тиесілі. Олар эпителий жасушалары үшін айқын біріктірумен біріктірілген, әуе жолын төсеу. SARS түрлі тұмау вирустарын тудыруы мүмкін, парайнфлюзен, аденовирустар, риновирус, 2 сероварлы PCB, реовирустар. Көптеген жағдайларда (аденовирус қоспағанда) Патогендер — РНҚ вирусы. Барлық дерлік патогендер (рео- және аденовирустардан басқа) қоршаған ортаға тұрақсыз, құрғатылған кезде тез өледі, УК жарық әсерлері, дезинфекциялау құралдары. Кейде SARS Coxsackie және ECHO вирустарын тудыруы мүмкін. ЖРВИ көзі — науқас адам. Клиникалық көріністердің бірінші аптасында науқастар ең қауіпті. Вирустар көп жағдайда аэрозоль тетігі арқылы ауамен түсетін тамшылармен тасымалданады, сирек кездесетін жағдайларда инфекцияның байланыс-тұрмыстық жолын жүзеге асыруға болады. Адамдардың респираторлық вирустарға деген табиғи сезімталдығы жоғары, әсіресе бала кездерінде. Инфекциядан кейін иммунитет тұрақсыз, қысқа мерзімді және типке тән. Патогеннің типтері мен сероварларының көптігі мен әртүрлілігіне байланысты бір маусымда бір адамға ЖРВИ-нің бірнеше рет жиілігі мүмкін. Тұмау пандемиясы шамамен 2-3 жыл сайын жазылады, жаңа вирустық штамм пайда болуымен байланысты. Тұмаудың этиологиясы SARS балалар топтарында аурудың өршуін жиі тудырады. Тыныс алу жүйесінің вирустық эпителіндегі патологиялық өзгерістер оның қорғаныш қасиеттерінің төмендеуіне ықпал етеді, бактериялық инфекциялар мен асқынулардың дамуына әкелуі мүмкін. SARS белгілері ЖРВИ-ның жалпы белгілері: салыстырмалы түрде қысқа (шамамен бір апта) инкубация кезеңі, жедел басталуы, қызба, интоксикация және іріңді симптомдар. Аденовирустың инфекциясы Аденовируспен инфекцияға арналған инкубациялық кезең екіден он екі күнге дейін өзгеруі мүмкін. Кез келген респираторлы инфекция сияқты, шұғыл түрде басталады, температураның көтерілуі, мұрын және жөтел. Температура 6 күнге созылуы мүмкін, кейде екі бұқада жүреді. Зәрлеу белгілері жұмсақ. Аденовирустар зарарлы белгілермен сипатталады: көп ринорея, мұрын шырышының ісінуі, тамақ, бөртпелер (жиі орташа гиперемиялы, Fibrinous гүлденуімен). Каштаны дымқыл, балшық анық, сұйықтық. Бас және мойынның лимфа түйіндерінің ұлғаюы және нәзік болуы мүмкін, Сирек жағдайларда – линальды синдром. Аурудың биіктігі бронхит клиникалық симптомымен сипатталады, ларингит, трахеит. Аденовирустық инфекцияның жалпы белгілері — катараль, фолликулярлық немесе мембраналық конъюнктивит, бастапқыда, әдетте, бір жақты, көбінесе төменгі қабақ. Бір немесе екі күнде екінші көздің конъюнктивасы өршуі мүмкін. Екі жасқа толмаған балалар іштің симптомдары болуы мүмкін: диарея, іш ауруы (мезентерлік лимфопатия). Ұзақ уақыт бойы, жиі толқынды, вирустың таралуына және жаңа фокустың пайда болуына байланысты. Кейде (әсіресе жеңіліске аденовирустармен 1,2 және 5 сероварлар), ұзақ уақытқа созылатын жағдай қалыптасады (аденовирустар соңғы уақытта бездерде сақталады). Тыныс алу синцитий инфекциясы Инкубация кезеңі, ереже бойынша, 2-ден 7 күнге созылады, ересек адамдар үшін және үлкен топтағы балаларға катар немесе өткір бронхит түрінің жұмсақ ағымы сипатталады. Суық болуы мүмкін, жұлдыру кезінде ауырсыну (фарингит). Тітіркену мен интоксикация респираторлық синцитиозды инфекцияға тән емес, субфебрильді жағдай орын алуы мүмкін. Балалардағы ауру үшін (әсіресе сәбилер) вирустың неғұрлым қатал әрі терең енуімен сипатталады (бронхолитке кедергі жасайтын үрдісі бар). Аурудың басталуы біртіндеп, бірінші көрінісі, әдетте, тұтқыр тұтқыр секритурасы бар ринит, жұлдыру және асқазанның гиперемиясы, фарингит. Температура да көтерілмейді, немесе субфебрильді нөмірлерден аспайды. Көп ұзамай пульттің түрі бар құрғақ обсессивті жөтел бар. Жөтелу шабуылының соңында қалың ағу байқалады, мөлдір немесе ақтығы бар, тұтқыр балшық. Аурудың дамуымен инфекция кішірек бронхияға енеді, бронхиолдар, тыныс алу көлемінің азаюы, бірте-бірте тыныс жетіспеушілігін жоғарылату. Диспепсия негізінен экспрессивті (тыныс алу қиын), шулы тыныс алу, апноэның қысқа эпизодтары болуы мүмкін. Зерттеу кезінде цианозды жоғарылатады, аускультация шашыраған жұқа және орташа көпіршікті ралдарды көрсетеді. Ауру әдетте 10-12 күнге созылады, ауыр жолмен ұзақтықты ұзартуы мүмкін, қайталану. Риновирус инфекциясы Риновирус инфекциясының инкубациялық кезеңі 2-3 күн, бірақ 1-6 күннен өзгеруі мүмкін. Сондай-ақ ауыр интенсивтілік және безгегі де тән емес, әдетте ауру ринитпен жүреді, мұрыннан мол шөлдік шырышты ағу. Шығару мөлшері ауырлық көрсеткіші болып табылады. Кейде жұмсақ, құрғақ жөтел пайда болуы мүмкін, лакримация, қабақтың тітіркенуі. Инфекция асқынуларға бейім емес. ЖРВИ-ның асқынуы SARS аурудың кез келген кезеңінде күрделі болуы мүмкін. Асқынулар вирустық болуы мүмкін, сондықтан бактериалды инфекцияның қосылуы нәтижесінде пайда болады. Жиі өткір респираторлық вирустық инфекциялар пневмониямен ауырады, бронхит, бронхолит. Жалпы асқынуларға синусит жатады, синусит, фронтальды. Есту жүйелерінің қабынуы жиі кездеседі (атмосфераға тасталсын), менингалар (Менингит, Менингоэнцефалит), түрлі неврит түрлері (жиі – бет нервінің невриті). Балаларда, жиі ерте жаста, жалған круп өте қауіпті асқыну болуы мүмкін (ішектің қатты стенозы), асфиксиямен өлім. Жоғары интоксикациямен (әсіресе тұмауға тән) тыйым салу мүмкіндігі бар, менингальды симптомдар, жүрек ырғағының бұзылуы, кейде – миокардит. Бұдан басқа, Әр түрлі жастағы балалардағы SARS холангитпен қиындауы мүмкін, панкреатит, зәр жолдарының инфекциялары, септептопемия. SARS диагностикасы ЖРВИ диагностикасы шағымдардың негізінде жүзеге асырылады, сауалнама және зерттеу деректері. Клиникалық сурет (қызба, Катаральды симптомдар) әдетте ауруды анықтау үшін жеткілікті эпидемиологиялық тарих. Зертханалық техника, диагнозды растау, RIF болып табылады, ПТР (мұрын шырышты қабығының эпителінде вирустық антигендерді анықтайды). Серологиялық зерттеу әдістері (Бастапқы кезеңде және емдеу кезінде ELISA жұптық сериясы, РСК, Rtga) әдетте ретроспективті диагнозды анықтайды. SARS бактериялық асқынуларын дамыту кезінде пульмонолог пен ооларингологтың кеңес беруі қажет. Пневмонияның дамуын болжау — өкпе рентгенографиясының көрсеткіші. ЛОР мүшелерінің өзгеруі риноскопияны талап етеді, фарингго және отоскопия. ЖРВИ емдеу SARS үйде емделеді, ауруханаға жатқызылған науқастар ауыр немесе қауіпті асқынулар болған жағдайда ғана жіберіледі. Терапиялық іс-шаралар кешені курстарға байланысты, симптомдардың ауырлық дәрежесі. Төсек демалысы дене температурасын қалыпқа келтіретін науқастар үшін ұсынылады. Толықтай сақтауға кеңес беріледі, ақуызға және витаминдер диетасына бай, көп мөлшердегі сұйықтықтарды ішу. Дәрілік заттар, негізінен, Белгілі бір симптомның таралуына байланысты тағайындалған: шабуылшы (паракетамол және құрамында күрделі препараттар бар), кептіргіштер (бромхексин, амброксол, althea түбірінің сығындысы және басқалары.), антигистаминдер денені безендіруге арналған (хлор-парамин). Қазіргі уақытта көптеген күрделі препараттар бар, соның ішінде осы топтардың белсенді ингредиенттері, сондай-ақ С витамині бар, дененің табиғи қорғанысын арттыру. Жергілікті жерде ринит вазоконстриктор тағайындалғанда: нефазолин, ксилометазолин және басқалары. Зақымдалған көздің конъюнктивиті бромнафтуквинонмен жақпа болған кезде, фторенилглиоксальды. Антибиотикалық терапия тек бактериялық инфекцияны анықтаған кезде ғана тағайындалады. ЖРВИ этиотропты емдеу аурудың ерте сатысында ғана тиімді болуы мүмкін. Адам интерферонының енгізілуін қамтиды, тұмау гаммаглобулин, сондай-ақ синтетикалық препараттар: римантады, оксолинді жақпа, ribavirin. SARS емдеудің физиотерапиялық әдістерінен қыша ваннасы кеңінен таралған, массаж және деммен жұту мүмкін. Адамдарға, SARS, Витаминді емдеуді ұсынған, шөптік иммуностимуляторлар, адаптогендер. SARS болжау және алдын-алу ЖРВИ бойынша болжам көбінесе қолайлы. Прогноздың нашарлауы асқынулар пайда болған кезде пайда болады, Дене әлсірегенде, ауыр жол жиі дамиды, өмірдің бірінші жылындағы балаларда, үлкендер. Кейбір асқынулар (өкпе ісінуі, энцефалопатия, жалған круп) өлімге әкелуі мүмкін. Ерекше алдын-алу — бұл эпидемиялық фокуста интерферонды пайдалану, маусымдық пандемия кезеңінде тұмаудың ең таралған штаммдарын қолданумен вакцинация. Жеке қорғау үшін пациенттермен жұмыс істеген кезде дәке таңғыштарын қолданған жөн, мұрын және ауызды жабады. Дененің қорғаныш қасиеттерін арттыру үшін жеке-жеке вирустық инфекциялардың профилактикасы ретінде ұсынылады (теңдестірілген диета, температура, витаминді терапия және адаптогендерді қолдану). Қазіргі уақытта ЖРВИ-дың нақты алдын алу жеткілікті тиімді емес. Сондықтан тыныс алу жолдары жұқпалы ауруларының алдын алу бойынша жалпы шараларға назар аудару керек, әсіресе балалар топтарында және медициналық мекемелерде. Жалпы алдын алу шарасы ретінде эмит: Санитарлық нормалардың сақталуын бақылауға бағытталған шаралар, науқастарды уақтылы анықтау және оқшаулау, эпидемия кезеңінде және карантиндік аурулар кезінде халықтың тығыздығын шектейді. Острый бронхит. Балалардағы бронхит > ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [3-5,8,9] Диагностикалық критерийлер Шағымдар және анамнез: · жөтел (құрғақ немесе өнімді); · ысқырықты тыныс алу; · әлсіздік. Физикалық зерттеп-қараулар: · жиілеген немесе қиындаған тыныс алу (2 айға дейінгі балалар ТАЖ ≥60 минутына; 2 айдан жоғары – 1 жасқа дейін ≥50 минутына; 1-5 жас ≥40 минутына; 5 жастан жоғары >28 минутына); · кеуде қусының төменгі бөлігін тарту; · аускультативті белгілер (бронхылы (қатты) тыныс алу, қырыл). Зертханалық зерттеулер: · қанның жалпы анализі (нейтрофилді солға жылжумен лейкоцитоз, лейкопения, ЭТЖ жеделдеуі). Аспаптық зерттеулер: · сыртқы тыныс алу функциясы көрсеткіштерінің өзгерісін спирометриясы (үлкен жастағы балаларда). Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер: · оториноларингологтың консультациясы – көрсетілімдер бойынша; · неврологтың консультациясы – көрсетілімдер бойынша; · кардиологтың консультациясы – көрсетілімдер бойынша; · фтизиатрдың консультациясы – көрсетілімдер бойынша. NB! Қазіргі таңда әлемде негізгі симптомы жөтел болып табылатын респираторлық сырқаттар (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит) мәселесіне көзқарас қайта қарастырылған. Дәлелді медицина қағидаларына негізделген жөтелу бойынша Америкалық торакалды қоғамның, Еуропалық респираторлық қоғамның, Британдық торакалды қоғамның нұсқаулықтары бар. Ұзаққа созылған ағымды бронхит үшін диагностикалық алгоритм: (сызба) [5]: Балалардағы ұзақ /созылмалы жөтелді диагностикалау алгоритмі  3.Внебольничная пневмония. Категории МКБ: Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная klebsiella pneumoniae (J15.0), Пневмония, вызванная pseudomonas [синегнойной палочкой] (J15.1), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16), Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4), Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2) Жіктемесі Пневмонияның клиникалық жіктемесі [1,3,5,11,12,19,20,21]: Жұқтыру (туындау) орны бойынша: · ауруханадан тыс (синонимдері: үй жағдайында, амбулаториялық); · емханалық (синонимдері: нозокомиалды, ауруханаішілік); Емханалық пневмония баланың стационарда жатуынан кейін 48 сағаттан соң немесе шығарудан кейін 48 сағаттан соң. · энцефалопатиялы балаларда аспирациялық пневмония. Морфологиялық формалары бойынша (рентгенологиялық көріністің сипаты бойынша): · ошақтық; · ошақты-аралас; · сегментті; · лобарлы; · тінаралық. Тінаралық пневмониялар қабынуы белгілі (атипті) қоздырушылармен негізделген, басым интерстиция зақымдануы және төмен деңгейге, өкпе паренхимасының зақымдануларының үйлесімі кезінде диагностикаланатын пневмонияның сирек формасы болып табылады. Ауырлық деңгейі бойынша: · ауыр емес; · ауыр (клиниканың, токсикоздың, тыныс алу немесе өкпе-жүрек жетіспеушілігі айқындылығы және асқынулар болған жағдайда). Ағымы бойынша: · жіті (ұзақтығы 6 аптаға дейін); · созылмалы (ұзақтығы ауру басталған сәттен 6 аптадан 6-8 айға дейін). Пневмонияның асқынуы: · өкпе: плеврит, өкпе деструкциясы (абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс); · өкпеден тыс: инфекциялық-уытты шок, ТТҚҰ-синдром, ересек типті риспираторлық дистресс- синдром. Желдеткіш-ассоциацияланған (нозокомиалды) пневмония: · өкпені жасанды желдету жүргізілетін науқастарда туындайды (ӨЖЖ): а) ерте – ӨЖЖ алғашқы 5 тәулігінде; б) кеш - ӨЖЖ алғашқы 5 тәулігінен кейін. Иммунтапшылығы күйіндегі (ИТК) науқастардағы пневмония. Жаңа туылған нәрестелердегі пневмония: а) жатырішілік/туа біткен (туылудан кейін алғашқы 3-6 күнде пайда болады); б) постнаталды/жүре пайда болған: · ауруханадан тыс/үй жағдайында (жетілген жаңа туылған нәрестелерде өмірдің 3-6 аптасынан кейін байқалады, жетілмегендерде – өмірдің 1,5-3 айынан кейін); · емханалық/нозокомиалды (жетілген жаңа туылған нәрестелерде өмірдің 3-6 күнінен баста 3-6 айлық жасында байқалады, жетілмегендерде – өмірдің 3-6 күнінен баста 1,5-3 айлық жасында). Асқынулар: · тыныс жеткіліксіздігі (ТЖ І-ІІІ), өкпе (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) және өкпеден тыс (токсикоз, нейротоксикоз, ЖЖТЖ, ТТҚҰ, ЖБЖ), өкпенің ісінуі және ателектаз. Диагностика ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1,3,5,11,12,19-21] Диагностикалық критерии Шағымдар және анамнез: · жөтел; · судан және тамақтан бас тарту; · демікпе; · әлсіздік. Физикалық зерттеп-қараулар: · тоқтатылған, жиілеген немесе ауыр тыныс алу (2 айға дейінгі балаларда ЧДД≥60 минутына; 2 айдан – 1 жасқа дейін ≥50 минутына; 1-5жас - ≥40 минутына; 5 жастан жоғары >20 минутына); · қабырғаралық қуыстардың немесе кеуде қуысының төменгі бөлігінің тартылуы; безгек; қырылды тыныс алу (сәбилерде); · сананың бұзылуы; · аускультативті белгілер (әлсіз немесе бронхылы тыныс алу, қырыл, өкпеқап үйкелісінің шуылы, дауыс жаңғырығының бұзылуы). NB! Аускультация кезінде тыныс алудың жедел әлсіреуі, перкуссиялық дыбыстың қысқаруы экссудативті плевритпен асқынған пневмонияның ықтималдығын арттырады және стационарға жатқызу үшін көрсетілім болып табылады (ДД – В) [19]. Зертханалық зерттеу: · қанның жалпы анализі – нейтрофилді солға жылжумен лейкоцитоз, лейкопения, ЭТЖ жеделдеуі; · С-реактивті ақуыздың емесе қан ұю прокальцитониннің концентрациясын анықтау; · Mycoplasma pneumonia және Chlamydia pneumonia тестілеу (ПТР, ИФА – көрсетілімдер бойынша). NB! Жіті саты мен сауығу сатысында жүргізілетін респираторлық вирусты, Mycoplasma pneumonia және Chlamydia pneumonia серологиялық зерттеу (ДД – В) [19]. · қақырықты флора мен сезімталдыққа бактериологиялық зерттеу. NB! Өкпеқап сұйықтығы болған жағдайда, ол микроскопияға, бактериологиялық зерттеуге, пнемококты антигенді анықтауға немесе ПТР-ге жіберулуі қажет (ДД-С) [19]. Аспаптық зерттеулер: Пульсоксиметрия. Кеуде қуысын рентгенологиялық зерттеу: · асқуныларға күмән болған жағдайда – өкпеқап жалқаяғы, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициді пневмония, жүрекқап жалқаяғы; Кеуде қуысының рентгенографиясы (бір проекция) · үлесті, полисегментті зақымдануларда, өкпе ателектазында, динамикада – емдеуден кейін 2 аптадан соң. NB! Кеуде қуысының рентгенографиясы ауруханадан тыс пневмония болжанатын балаларда міндетті зерттеу ретінде қолданылмауы қажет (ДД - В) [19]. NB! Емханаға жатқызылмаған, ауыр емес пневмония симптомдары бар балаларға кеуде қуысының рентгенографиясын жүргізбеу қажет (ДД - В) [19]. NB! Жіті фаза көрсеткіштері бактериялық инфекциялардан вирустың инфекцияларды ажырату үшін клиникалық қолданылмауы қажет жне осы мақсатта жүргізілмеуі қажет (ДД - В) [19]. Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер: · хирургтың консультациясы – деструктивті асқынулар дамыған жағдайда. Диагностикалық алгоритм: (сызба-1)  Диагностикалық алгоритм: (сызба-2)  Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: · жалпы қауіп белгілері болған жағдайда 5 жасқа дейінгі балалар БЖАИЕ стандарты бойынша АМСЖ деңгейінде; · амбулаториялық терапиядан әсер болмаған жағдайда. Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: · асқынудың болуы; · пневмонияның ауыр және ұзақ формалары (10-12 аптадан артық); · кеуде қуысының төменгі бөлігінің тартылуы және тыныс алудың жиіленуімен тыныс жетіспеушілігінің артуы; · ауыр респираторлық дистресс (тыныс алу кезіндегі айқын ыңғайсыздық немесе емізудің ауырлауы, тамақ және сұйықтықты қабылдаудың қиындауы немесе сөйлеудің қиындауы; · 2 айдан кіші жастағы барлық балалар. 4.Обструктивный бронхит. Балалардағы бронхит > ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [3-5,8,9] Диагностикалық критерийлер Шағымдар және анамнез: · жөтел (құрғақ немесе өнімді); · ысқырықты тыныс алу; · әлсіздік. Физикалық зерттеп-қараулар: · жиілеген немесе қиындаған тыныс алу (2 айға дейінгі балалар ТАЖ ≥60 минутына; 2 айдан жоғары – 1 жасқа дейін ≥50 минутына; 1-5 жас ≥40 минутына; 5 жастан жоғары >28 минутына); · кеуде қусының төменгі бөлігін тарту; · аускультативті белгілер (бронхылы (қатты) тыныс алу, қырыл). Зертханалық зерттеулер: · қанның жалпы анализі (нейтрофилді солға жылжумен лейкоцитоз, лейкопения, ЭТЖ жеделдеуі). Аспаптық зерттеулер: · сыртқы тыныс алу функциясы көрсеткіштерінің өзгерісін спирометриясы (үлкен жастағы балаларда). Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер: · оториноларингологтың консультациясы – көрсетілімдер бойынша; · неврологтың консультациясы – көрсетілімдер бойынша; · кардиологтың консультациясы – көрсетілімдер бойынша; · фтизиатрдың консультациясы – көрсетілімдер бойынша. NB! Қазіргі таңда әлемде негізгі симптомы жөтел болып табылатын респираторлық сырқаттар (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит) мәселесіне көзқарас қайта қарастырылған. Дәлелді медицина қағидаларына негізделген жөтелу бойынша Америкалық торакалды қоғамның, Еуропалық респираторлық қоғамның, Британдық торакалды қоғамның нұсқаулықтары бар. Ұзаққа созылған ағымды бронхит үшін диагностикалық алгоритм: (сызба) [5]: Балалардағы ұзақ /созылмалы жөтелді диагностикалау алгоритмі Балалардағы ұзақ мерзімді/созылмалы жөтелді дифференциалды диагностикалау  АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ Дәрі-дәрмексіз емдеу: · температура көтерілген жағдайда – төсек тартып жату; · адекватты гидратация (көп жылу ішу); · емізуді ынталандыру және жасына сәйкес адекватты тамақтану; · санитариялық-гигиеналық режимді сақтау (бөлмені желдету, инфекциялық науқастармен байланыста болмау). Дәрі-дәрмекпен емдеу Негізгі дәрі-дәрмек құралдарының тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100%) ЖОБ емдеу: Ингаляциялық бронходилятатор Сальбутамол, дозаланған аэрозол 100 мкг немесе жастық дозада ингаляцияға арналғант ерітінді Ересектер мен 12 жастан жоғары балаларға бронхыны кеңейтуші құрал ретінде ішке – 2-4 мг 3-4 рет/тәул., қажет болған жағдайда доза 8 мг 4 рет/тәул дейін көтерілуі мүмкін. 6-12 жастағы балаларға – 2 мг 3-4 рет/тәул.; 2-6 жастағы балаларға – 1-2 мг 3рет/тәул. Ингаляциялық бронходилятатор Ипратропия бромид/фенотерол 20 мл тәулігіне 2 рет жастық дозада; Қорғалған пенициллин Амоксициллин + клавуланды қышқыл, ішке қабылдау арналған суспензия 125 мг/5 мл 45мг/кг тәулігіне 2 рет Макролид Азитромицин, суспензия дайындауға арналған ұнтақ 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл) 5мг/кг тәулігіне 1 рет 5. Ведение больных с обструктивным синдромом по программе ИВБДВ. 6.Диспансеризация и методы оздоровления детей с острой и хронической бронхолёгочной патологией, классификация  7. Реабилитация, санаторно-курортное лечение Диспансерное наблюдение. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Реабилитация включает три этапа лечения больного ребенка: стационар — санаторий — профилактическое амбулаторное лечение. Первый этап — стационар.На этом этапе обеспечивается клиническое выздоровление, восстановление функции пораженных систем, под- готовка всего организма больного ребенка к следующему этапу реабилитации. Первый этап реабилитации заканчивается при выздоровлении ребенка от основного заболевания, при восстановлении функции пораженного органа или системы, или при достаточной компенсации утраченных в результате болезни функций Второй этап реабилитации— санаторный.Он имеет решающее значение в достижении таких задач реабилитации, как нормализация функции пораженной системы, наряду с восстановлением и нормализации функции других органов и систем На санаторном этапе реабилитации обеспечивается ликвидация патологических изменений, свойственных периоду остаточных явлений. Особое внимание на 2 этапе уделяется восстановлению и расширению физической и психической деятельности ребенка в соответствии с его возрастными и индивидуальными особенностями. Важной задачей санаторного этапа является нормализация реактивности детского организма и восстановление нормального уровня неспецифической сопротивляемости. Санаторный этап реабилитации больного ребенка осуществляется в специализированном санатории, а также в реабилитационном отделении или реабилитационном центре. Медикаментозная терапия на этом этапе отступает на второй план, основное значение приобретают диета, режим, закаливающие процедуры, физиотерапия и ЛФК. Третий этап реабилитации — адаптационный.На этом этапе достигается полное восстановление здоровья ребенка с нормализацией морфологических и функциональных характеристик данного возраста. На третьем этапе реабилитации обеспечивается стойкая постоянная компенсация нарушенных функций и полная адаптация к обычным условиям существования, либо к новым условиям, обеспечивающим физическую, психическую и социальную полноценность ребенка. Он осуществляется в детской поликлинике, в семье, или в том учреждении, которое посещает ребенок (ясли, сад, школа). Необходимые функциональные исследования по назначению врача детского учреждения проводя гея в детской поликлинике. Завершением третьего этапа реабилитации является восстановление всех параметров здоровья. 11ри проведении диспансеризации участковый педиатр совместно с педагогами и родителями решает вопросы социальной адаптации ребенка, l.c подготовку и возвращение больного ребенка к обычному для его сверс i пиков образу жизни. В понятие социальной адаптации включают: • определение режима дня школьника (укороченная рабочая неделя, дополнительный выходной день, укороченный рабочий день); • освобождение о 1 посещения массовой школы, т.е. обучение на дому; • щадящий режим выпускных и переводных экзаменов; • освобождение от сельскохозяйственных работ в период учебного года и летнее время. Диспансеризация больных детей в комплексе с реабилитационными мероприятиями позволяют не только предотвратить рецидивы заболевания, инвалидизацию пациента, но и вернуть ребенка к обычному образу жизни, расширить круг его будущих профессиональных возможностей. Совершенствование лечебно-профилактической помощи детям, решение вопросов диспансеризации детскою населения связаны с организацией специализированной помощи. Однако основные обязанности по диспансерному наблюдению за больными детьми по прежнему возлагаются на участкового педиатра. ОТДЕЛЕНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ Реабилитация больных хроническими заболеваниями детей включает не только излечение, но и максимальное восстановление нарушенных функций организма ребенка, его рабо i оспособности Основное условие успешного ее осуществления — во шожно раннее начало и непрерывность восстановительного лечения, преемственность проводимых мероприятий на всех этапах: стационар, санаторно-курортное лечение, поликлиника. Целью восстановительного лечения является возвращение больного в характерные для него условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности — обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптация к новым условиям существования. Местом осуществления реабилитационных мероприятий в педиатрии являются все учреждения здравоохранения и просвещения, а также семья ребенка, обеспечивающая восстановление здоровья ребенка на определенном этапе. В детской поликлинике большое значение для организации реабилитации имеет отделение восстановительного лечения Отделения восстановительного лечения организуют в одной или нескольких поликлиниках, что определяется потребностями детского населения и его численностью в зоне обслуживания Восстановительное лечение должно проводиться последовательно, этапно, непрерывно, под постоянным контролем медицинского персонала, с обязательным обеспечением преемственности между участковыми педиатрами и врачом отделения восстановительного лечения В состав отделения восстановительного лечения входят кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, а также кабинет для сурдологопедичеких занятий. В этих отделениях лечатся дети с заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, сердца, почек. Отделение организуется при наличии детского населения 25 000. Должности врачей и среднего медперсонала для работы в реабилитационном отделении устанавливаются из расчета 0,2 должности врача и 0,4 должности средних медицинских работников на 10 тыс. детей. При отсутствии возможности открытия в детских поликлиниках отделений восстановительного лечения организуется городской реабилитационный центр. Врач отделения восстановительной терапии проводит отбор и амбулаторный прием детей, направленных для реабилитации, составляет индивидуальные планы восстановительного лечения больных, вносит коррекцию в ход лечения, анализирует эффективность проводимого лечения, оказывает консультативную помощь врачам других отделений по вопросам восстановительного лечения. При восстановительной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях обязательно учитывается характер заболевания, степень тяжести его течения, возраст ребенка, его индивидуальные особенности, условия жизни, воспитания. Необходимо комплектовать контингенты детей с одинаковой патологией для групповых занятий лечебной гимнастикой, физкультурой. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Санаторное лечение, способствующее восстановлению здоровья детей после перенесенных заболеваний, повышению функциональных возможностей организма, приобретает все большую актуальность. В настоящее время имеется обширная дифференцированная сеть детских специализированных санаторных учреждений разного профиля и назначения: детские санатории (местные и расположенные на курортах), летние лагеря санаторного типа (круглогодичного и сезонного действия), санатории и отделения для родителей с детьми, санаторные лесные школы. Дсмские санатории — это специализированные лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие этапное лечение больных детей, ликвидацию последствий перенесенных ими заболеваний, подготовку и возвращение детей к обычному для сверстников образу жизни. Детские санатории — узкоспециализированные медико-педагогические учреждения, в которых лечебный процесс осуществляется в тесной взаимосвязи с воспитательным и оздоровительным. Существуют детские санатории следующих медицинских профилей: для больных ревматизмом; для детей с заболеваниями органов дыхания нетуберкулезной этиологии; с заболеваниями почек, мочевыводящих путей и обмена веществ; с заболеваниями кожи; с психоневрологическими заболеваниями; с заболеваниями органов пищеварения; с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата; для детей, больных остеомиелитом, для детей, больных инфекционным неспецифическим полиартритом, для детей, перенесших дизентерию, страдающих туберкулезом. Местные санатории осуществляют так называемый этапный метод лечения, долечивают детей, содействуют полной их реабилитации при ряде заболеваний (ревматизм, туберкулез) — это обязательное звено в системе лечебно-профилактической помощи детям На современном этапе роль местных санаториев значительно возрастает. Они имеют ряд преимуществ перед санаториями, расположенными на курортах. Эти преимущества могут быть сформулированы следующим образом: отсутствие периода акклиматизации и реакклиматиза-ции, близость родителей, обеспечение непрерывности наблюдения (поликлиника — стационар — санаторий располагаются в одной зоне), нет противопоказаний, характерных для другой климатической зоны. Кроме того, прием в местные санатории возможен при минимальной активности заболевания и сопутствующей патологии. Показания к направлению детей на курорты Российского значения более узкие. Врач-педиатр должен решить, нуждается ли ребенок в курортном лечении, определить, какой курорт будет для него полезным и в какое время года. Пребывание на южных курортах может быть разрешено не всем детям, особенно северных районов страны. Детей моложе 5 лет вообще не рекомендуется направлять на южные курорты, тем более в летние месяцы. В местные детские санатории принимаются дети в возрасте от 1 года до 14 лет включительно, в санатории, расположенные в районе курортов, — от 5 до 14 лет. Отбор детей в санаторий проводится санаторно-курортными отборочными комиссиями, организуемыми при детских поликлиниках, больницах, диспансерах, а также административных медицинских органах. В них входят представители административных медицинских органов, поликлиник и санатория. Путевки в санатории распределяются административными медицинскими органами Министерства здравоохранения и социальной защиты по поликлиникам. Врач-педиатр, направляя ребенка, оформляет санаторно-курортную карту (форма № 076/у). Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение, особенно на бальнеологический курорт, лечащий врач обязан организовать больному санацию хронических очагов инфекции, кариозных зубов, про-тивоглистовное лечение, а также клинико-лабораторное обследование. При направлении ребенка на санаторно-курортное лечение оформляются следующие документы: • путевка; • санаторно-курортная карта; • выписка из истории болезни ребенка с данными клинико-лабора- торного обследования давностью не более 1 мес; • заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболева ний кожи; • справка врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными; • характеристика из школы и дневник; • по эпидемиологическим и медицинским показаниям — результаты исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство, IgM краснухи. К общим противопоказаниям, исключающим направление детей на санаторно-курортное лечение, относят' • все болезни в остром периоде; • соматические заболевания, требующие стационарного лечения; • инфекционные болезни (до окончания срока изоляции); • бациллоносительство (в отношении дифтерии и кишечных инфек ций); • все заразные и паразитарные болезни глаз и кожи; • злокачественная анемия, • злокачественные новообразования; • кахексия, амилоидоз внутренних органов; • судорожные припадки и их эквиваленты, патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной алан гации, умственная отсталость; • наличие сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория (например, ревматизм для Железновод- ска, бронхиальная астма для Сочи и др.). Энурез не является противопоказанием для направления ребенка в санаторий. Дети, перенесшие дифтерию и скарлатину, могут быть направлены в санаторий не ранее, чем через 4-5 мес после выписки из стационара при отсутствии осложнений Каждый детский санаторий имеет климатопавильоны, соответствующие диагностические кабинеты, а санатории для детей школьного воз- раста — библиотеку, зал для физкультурных занятий и помещение для ручного труда детей. В детском санатории имеется несколько отделений, каждое из них объединяет детей нескольких возрастных групп: до 3 лет (раннего возраста); от 4 до 6 лет (дошкольного), от 7 лет и старше (школьного) В детских санаториях применяют три основных режима дня: I — щадящий (5-10 дней); II — тонизирующий, III — тренирующий. Нормы питания и всех пищевых веществ в санаториях для детей увеличены на 10-15% по калорийности по сравнению с возрастными физиологическими. Лечение детей в санаториях является комплексным Благоприятные условия внешней среды, режим дня, питание, гигиеническая гимнастика, педагогические мероприятия — вот обязательные элементы лечения. В местных специализированных санаториях в связи с тем, что часть детей поступает с активностью процесса и сопутствующими заболеваниями, продолжают фармакотерапевтическое и физиотерапевтическое лечение. В местных санаториях акклиматизационный период в лечении отсутствует. На южных курортах ребенок последовательно проходит периоды: акклиматизационный (до 2 нед), лечебный и заключительный период, каждый из которых имеет свои особенности по психоэмоциональной настроенности, режиму дня, методикам лечения. После возвращения ребенка из санатория отмечается фаза последействия (1-1,5 мес), в течение которой наблюдается продолжающееся улучшение. При возвращении с южного курорта наступает период реакклиматизации. В разряд природных факторов, используемых при лечении на курортах, относят- климатолечение, использование минеральных вод (баль-неолечение), грязелечение (пеллоидотерапия), аэрофитотерапия, лечение морскими факторами (талассотерапия). При направлении ребенка на санаторно-курортное лечение важно учитывать профилизацию детских санаториев, расположенных в курортных зонах. Следует учитывать, что детям с заболеваниями органов дыхания показаны курорты Кисловодск, Анапа, западное побережье Каспия, Све1логорский курортный район. Детям после перенесенных ревматизма и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы показаны санатории курортов Сочи, Мацеста, Кисловодска, Белокурихи, курортная зона западного побережья Каспия. При заболеваниях органов пищеварительной системы эффективно лечение на курортах Ессентуков, Железноводска, курорта озера Шира. При заболеваниях почек — курорт Железноводска. При заболеваниях психоневрологического профиля, в том числе церебральных параличах — курорты Анапы, озеро Горькое. Обменные нарушения эффективно реабилитируют на курортах Кавказских Минеральных Вод: Пятигорске, Ессентуках, Железно-водске. Курорты для больных туберкулезного профиля — Сочи, Лазаревское, Новороссийск. Территориально показано санаторно-курортное лечение в Сочи и Мацеста — при заболеваниях кожи, суставов, нервной системы, после перенесенного ревматизма. Калининград, Сестрорецк — органы дыхания, нервной системы, аллергические заболевания, ревматизм в неактивной фазе. Курорты Теберды, Нальчика эффективны при болезнях органов дыхания, туберкулезе, аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, болезнях желудка, кожи, суставов. Курорты средней полосы России (Липецк, Морщин, Усть-Качка, озеро Горькое) показаны детям с заболеваниями внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, аллергическими заболеваниями. Степной климат Северного Кавказа, Башкирии эффективны для детей с заболеваниями органов дыхания, в том числе туберкулезе легких, болезнях сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, болезнях суставов. 8.Критерии эффективности диспансеризации, снятие с учета.  Тестовые задания: 1.Какой из перечисленных ниже возбудителей НАИБОЛЕЕ вероятен при развитии деструктивной пневмонии у детей? А.стафилококк Б.микоплазма В.пневмококк+ Г.грамотрицательные бактерии Д.легионеллы 2.Какой из перечисленных ниже симптомов НАИБОЛЕЕ ведущий при обструктивном бронхите у детей? А.боль в грудной клетке Б.лихорадка В.затрудненное дыхание+ Г.слабость Д.тахикардия 3.Дренажное положение придается пациенту для: А.снижения лихорадки Б.уменьшения одышки В.расширения бронхов Г.облегчения оттока мокроты+ Д.уменьшения кашля 4.Какой НАИБОЛЕЕ значимый кашель при обструктивном синдроме? А.влажный Б.редкий сухой В.сухой, имеющий спастический компонент Г.легкое покашливание Д.приступообразный, непродуктивный+ 5.Какие группы риска, НАИБОЛЕЕ чащеотносятсяпо развитию бронхиальной астмы? А.часто болеющие дети Б.дети, перенесшие бронхит В.дети, перенесшие пневмонию Г.дети, родственники которых страдают бронхиальной астмой+ Д.недоношенные дети 6.Какой НАИБОЛЕЕ частый возбудитель острого стенозирующего ларинготрахеита? А.бактерии + Б.вирусы В.простейшие Г.риккетсии Д.дрожжевые грибки 7.Ребенок 3 лет обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 37,5ºС, заложенность носа, сухой кашель. Заболевание началось 2 дня назад. При осмотре: сохраняется субфебрилитет, частый продуктивный кашель, ЧД 35 в 1 мин. Носовое дыхание несколько затруднено из-за слизистого отделяемого. В легких - жесткое дыхание, рассеянные среднепузырчатые влажные хрипы. Какой предварительный диагноз НАИБОЛЕЕ вероятен? А.острый бронхит+ Б.острая пневмония В.острый бронхиолит Г. острый трахеобронхит Д.острый бронхит с обструктивным синдромом 8.Ребенок 9 лет накануне стали беспокоить головная боль, слизистые выделения из носа, кашель, повышение температуры тела до 37,7ºС. При осмотре: катаральные явления в носоглотке, частый влажный кашель, в легких - сухие и среднепузырчатые влажные хрипы, ЧД 26 в 1 мин. Участковым врачом выставлен диагноз: Острый бронхит. Какой дыхательный шум является НАИБОЛЕЕ характерным для данного заболевания? А.жесткое дыхание+ Б. пуэрильное дыхание В. везикулярное дыхание Г. бронхиальное дыхание Д. амфорическое дыхание |