принципы лечения пациентов с циррозом печени. Курсач. Теоретические аспекты циррозов печени 1 Анатомофизиологические особенности печени
 Скачать 2.05 Mb.
|
|
Оглавление Введение Глава 1. Теоретические аспекты циррозов печени 1.1 Анатомо—физиологические особенности печени 1.2 Определение заболевания. Классификация циррозов печени. Этиология заболевания 1.3 Клиническая картина. Осложнения циррозов печени 1.4 Диагностика циррозов печени 1.5 Принципы лечения циррозов печени 1.6 Профилактика циррозов печени Глава 2. Практические аспекты циррозов печени 2.1 Роль медсестры в уходе за пациентом с циррозом печени 2.2 Клинический пример пациента с циррозом печени 2.3 Решение проблем пациента с циррозом печени 2.4 Неотложная помощь при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка Заключение Список использованной литературы Приложения Введение В наше время цирроз печени - является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. Цирроз печени является причиной смерти в Европе и США до трех человек на каждые 10 тысяч. Ежегодно во всем мире он уносит жизни чуть больше четверти миллиона человек. Начиная с начала 2000 года отмечается увеличение частоты заболеваний на 12%. И сегодня цирроз печени уверенно входит в шесть основных причин смертности людей в возрасте 35-60 лет. У 15% людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается бессимптомное развитие заболевания. Мужчины подвержены циррозу втрое больше женщин. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет. При циррозе печени развиваются необратимые изменения в структуре органа (избыточное разрастание соединительной ткани и формирование ложных долек). Основными причинами возникновения цирроза печени являются алкоголизм и вирусные гепатиты. У пациентов с циррозами печени могут возникать различные проявления заболевания, которые зависят от причины, стадии болезни и активности патологического процесса. Как показывает статистика обращений, ярко выраженные симптомы цирроза наблюдаются в 6 случаях из 10. Каждый пятый больной узнает о своем заболевании неожиданно: например, когда проходит обследование по совершенно другому поводу. А то, что в каждом третьем случае цирроз обнаруживается лишь после смерти человека, говорит о недостаточном внимании, которое люди уделяют этому опасному заболеванию, о незнании его многообразной симптоматики, а также о недостаточном профессионализме врачей, не определивших цирроз своевременно. Цель: изучить сестринскую помощь при циррозах печени. Задачи: Изучить научную литературу по данной теме Описать причины развития циррозов печени, этапы диагностики, принципы лечения Изучить клинический пример пациента с циррозом печени Описать сестринскую помощь и уход при циррозах печени Объект исследования: Сестринскую помощь при циррозах печени Предмет исследования: Сестринская помощь Методы исследования: теоретический анализ научной литературы; биографический (изучение медицинской документации); эмпирический - наблюдение, дополнительный метод исследования; организационный (сравнительный, комплексный метод). Глава 1. Теоретические аспекты циррозов печени 1.1 Анатомо — физиологические особенности печени Печень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г). Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodenum.) (приложение №1) Печень состоит из двух долей: правой и левой. В левой доле выделяют ещё две вторичные доли: квадратную и хвостатую. По современной сегментарной схеме печень разделяется на восемь сегментов, образующих правую и левую доли. Сегмент печени представляет собой пирамидальный участок печёночной паренхимы, обладающий достаточно обособленными кровоснабжением, иннервацией и оттоком жёлчи. Функции печени: обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в частности аллергенов, ядов и токсинов, путём превращения их в безвредные, менее токсичные или легче удаляемые из организма соединения; участие вроцессах пищеварения, а именно обеспечение энергетических потребностей порганизма; участие в процессах кроветворения; синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена; служит депо для довольно значительного объёма крови, который может быть выброшен в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень; синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в 12-перстной кишке и прочих отделах тонкого кишечника. 1.2 Определение заболевания. Классификация циррозов печени. Этиология заболевания Определение заболевания Цирроз печени — заболевание печени с хроническим течением, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающееся диффузным разрастанием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.   Этиология Этиологические причины развития цирроза печени многообразны. Во многих случаях наблюдается сочетание двух и более этиологических факторов: Алкоголь При ежедневном приёме 80-160 мл этилового спирта через 5-10 лет возникает алкогольный цирроз печени, которому, как правило, предшествует алкогольный гепатит. Частота цирроза печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достигает 35%. Алкогольный гепатит часто излечивается при условии прекращения употребления алкоголя. Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты В и С приводят к развитию цирроза в 15-26% случаев. Цирроз печени после вирусного гепатита формируется вследствие возникновения очагов некроза в печени. Кроме того, у пациентов с хроническими гепатитами высока вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы. Хронический аутоиммунный гепатит Хронический аутоиммунный гепатит характеризуется тем, что у пациентов имеются нарушения со стороны иммунной системы, которая начинает вырабатывать антитела, разрушающие ткань печени. Заболевания желчных путей Заболевания желчных путей, при которых наблюдаются нарушения оттока желчи, могут стать причиной развития первичных и вторичных билиарных циррозов. Билиарные циррозы встречаются в 5 - 10% всех случаев циррозов печени. 1.3 Клиническая картина. Осложнения циррозов печени У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии. У пациентов с циррозами печени наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кожный зуд, повышение температуры тела. Во многих случаях на протяжении длительного времени больные циррозом печени чувствуют себя удовлетворительно, но у них отмечаются метеоризм и повышенная утомляемость. Фазы развития цирроза печени: Фаза компенсации У пациентов с компенсированным циррозом печени, даже при отсутствии клинических признаков заболевания, обязательно определяются: - Варикозное расширение вен пищевода и желудка. - Изменение функциональных печеночных показателей сыворотки крови - диспротеинемия, гипохолестеринемия, дисиммуноглобулинемия. Фаза субкомпенсации В субкомпенсированной фазе у больных наблюдаются повышенная утомляемость и метеоризм, а также проявления, характерные для фазы компенсации. Фаза декомпенсации При декомпенсации цирроза печени (в дополнение к уже имеющимся признакам фаз компенсации и субкомпенсации) развиваются желтуха, печеночно-клеточная недостаточность, асцит, портальная гипертензия. Асцит - представляет собой скопление серозной жидкости в брюшной полости. В норме этот объем составляет 150 мл. Желтуха - окрашивание кожи и склер, варьирующее от едва заметного лимонно-желтого оттенка до выраженного оливково-зеленого цвета в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания. Желтуха обусловлена отложением непосредственно под наружными слоями кожи оранжево-коричневого пигмента билирубина. Портальная гипертензия. Проявлениями портальной г ипертензии являются: спленомегалия, гиперспленизмм, варикозное расширение вен пищевода, желудка. Клинически портальная гипертензия проявляется расширением подкожных вен передней брюшной стенки ("голова медузы"), кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная недостаточность характеризуется энцефалопатией, кровотечениями и анемизацией; появлением внепеченочных кожных знаков ("печеночные" ладони, "сосудистые звездочки", расширение подкожных вен передней брюшной стенки); нарушением метаболизма лекарств, прогрессирующей потерей массы тела. Дополнительные проявления декомпенсации цирроза печени: Повышение частоты развития рака печени. Склонность к инфекциям, особенно к развитию спонтанного перитонита. Появление гастродуоденальных изъязвлений. Развитие почечной недостаточности после хирургических вмешательств. Клиническая оценка стадии и степени тяжести цирроза печени базируется на критериях выраженности портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Разработана балльная оценка клинических симптомов, позволяющая установить степень тяжести цирроза - шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh). Согласно данной шкале различным уровням сывороточного билирубина, альбумина и протромбинового времени, а также имеющимся печеночной энцефалопатии и асциту придают определенные числовые значения. Результаты этой оценки прямо коррелируют с показателями выживаемости больных и прогнозом после трансплантации печени.
  1.4 Диагностика циррозов печени Цели диагностики Выявить цирроз печени. Установить этиологический фактор. Оценить степень тяжести заболевания. Сбор анамнеза Подозрение на цирроз печени может возникнуть, если пациент длительно злоупотребляет алкоголем, в анамнезе у него вирусные или аутоиммунный гепатиты, прием лекарственных препаратов (амиодарона, метотрексата), болезни обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия), заболевания желчевыводящих путей (склерозирующий холангит, первичный холестатический гепатит, нарушения оттока желчи, обусловленные муковисцидозом). Физикальное исследование У пациентов с циррозом печени наблюдаются симптомы астенического, болевого, геморрагического, диспептического, холестатического синдромов. Можно обнаружить печеночные знаки, желтуху, гепатоспленомегалию, нарушения со стороны репродуктивной системы. Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц. На поздних стадиях заболевания развиваются: отечно-асцитный синдром, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. Астенический синдром У пациентов наблюдаются: повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Болевой синдром Болевой синдром может быть связан с патологией печени, однако чаще - с растяжением печени, дискинезией желчевыводящих путей. Боль (тупая, не купируемая приемом спазмолитиков) или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, является одним из ранних и стойких симптомов при циррозах печени различной этиологии. «Малые» печеночные знаки При физикальном исследовании у пациента с циррозом печени наблюдается: желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии), "сосудистые звездочки", кожный зуд, контрактура Дюпюитрена; деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; трофические расстройства. Диспептический синдром У пациентов наблюдаются: снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, метеоризм. Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц. Геморрагический синдром Геморрагический синдром у пациентов с циррозом печени может проявляться петехиальными кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта, носовыми кровотечениями. Желтуха Желтуха у пациентов с циррозом печени яркого цвета с грязно-серым оттенком. Наиболее часто обнаруживается при первичном билиарном циррозе. В большинстве случаев желтуха сочетается с холестазом. В редких случаях (при массивном некрозе паренхимы) желтуха может отсутствовать. Гепато-и/или спленомегалии Наиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает уплотнение печени с деформацией ее поверхности. При пальпации определяется неровный, бугристый нижний край печени. Печень плотная и болезненная на ощупь. Первоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее - преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли. Портальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией. К спленомегалии присоединяется нарушение ее функции и развивается синдром гиперспленизма, проявляющийся разрушением форменных элементов крови с развитием панцитопении (анемии, лейкопении, тромбоцитопении). Холестатический синдром У 33-46% больных циррозом печени обнаруживаются камни в желчном пузыре. Частота обнаружения их увеличивается в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания. Нарушения со стороны репродуктивной системы На поздних стадиях цирроза печени у мужчин наблюдаются гинекомастия и тестикулярная атрофия, оволосение по женскому типу. Отечно-асцитический синдром У больных выявляются пастозность и отечность голеней. На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50-85% больных, у 25% больных он является первым симптомом болезни. Синдром портальной гипертензии Синдром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), асцитом. Варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника. Варикозно-расширенные вены пищевода, кардии желудка, прямой кишки обнаруживаются у 90% пациентов с циррозом печени. В 30% случаев они осложняются кровотечениями. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно. Среди всех причин, вызывающих кровотечения ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5-10% соответственно. Наиболее высок риск этого осложнения у больных с портальной гипертензией, вызванной тромбозом селезеночных вен. В большинстве случаев кровотечения возникают из вен пищевода. Они могут быть массивными. У больных наблюдаются мелена и гематомезис. Синдром печеночной энцефалопатии Печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности. Энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью. Лабораторные методы исследования 1) Клинический анализ крови У больных циррозом печени наблюдается уменьшение количества тромбоцитов. Развитие анемии или других цитопений наблюдается на поздних стадиях заболевания. Для пациентов с гемохроматозом характерно сочетание высокого содержания гемоглобина с низкими показателями концентрации гемоглобина в эритроцитах. 2) Клинический анализ мочи При циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок , лейкоциты , эритроциты, креатинин, мочевая кислота). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность. 3) Биохимический анализ крови В биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин, альбумин, калий, натрий, креатинин. При компенсированном циррозе печени содержание печеночных ферментов может быть нормальным. Существенное повышение АлАТ, АсАТ, ГГПТ наблюдается при алкогольном гепатите с исходом в цирроз, а резкое повышение ЩФ при первичном билиарном циррозе. Кроме того, у больных циррозом печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Активность аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов). 4) Определение содержания альфа — фетопротеина (АФП) Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза, ГГТП, глутаматдегидрогеназа и АсАТ. Нормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и небеременных женщин) не превышают 15 нг/мл. Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этом случае его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер. При раке печени уровень АФП повышается ≥ 400 нг/мл. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение уровня или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов. Инструменальные методы исследования Ультразвуковое исследование брюшной полости Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное обследование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровотока в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари). Радионуклидное сканирование печени При радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и билиарной секреции, диагностировать острый калькулезный и некалькулезный холецистит. Компьютерная томография брюшной полости Этот метод позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах. Биопсия печени Клинический диагноз должен быть подтвержден биопсией печени, так как лабораторные тесты слабо коррелируют с гистологической картиной цирроза печени и могут не выявлять причины заболевания, которые необходимо учитывать при назначении адекватной терапии. Биопсию можно проводить только при протромбиновом индексе более 60% и количестве тромбоцитов более 60 млн/мл. Процедура проводится под контролем УЗИ. Противопоказаниями к биопсии печени являются наличие геморрагического синдрома или измененные лабораторные показатели, характеризующие состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение протромбина, тромбоэластограмма). Биопсию печени необходимо отсрочить до снижения выраженных проявлений активности процесса. Асцит также является относительным противопоказанием к проведению биопсии печени, так как он может стать причиной осложнений, в частности, кровотечений. Перед проведением биопсии печени с целью профилактики геморрагических осложнений возможно введение 150-200 мл свежезамороженной плазмы. Она является более эффективной в восстановлении коагуляции, чем витамин К (викасол). При декомпенсированном циррозе печени по показаниям можно воспользоваться методом трансюгулярной биопсии печени, являющимся безопасным для больных и достаточно надежным в получении материала для исследования. К основным гистологическим критериям цирроза печени относятся: окруженные соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен; соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов. Нерегулярность архитектоники (наличие гепатоцитов различной величины, утолщение печеночных пластинок, неравномерное изменение просвета сосудов, избыток ветвей печеночной вены по отношению к числу портальных трактов). Фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения – язва желудка или двенадцатиперстной кишки. 1.5 Принципы лечения циррозов печени Цели лечения Остановить прогрессирование заболевания: под влиянием адекватного лечения цирроз печени не должен прогрессировать, даже если он необратим. Профилактика осложнений. Методы лечения В лечении больных циррозом печени большая роль отводится разработанной базисной терапии, направленной на терапию заболеваний, которые привели к развитию цирроза, купирование симптомов болезни, предупреждение осложнений. Базисная терапия складывается из неспецифического, специфического лечения, а также из хирургических мероприятий. Неспецифическая терапия Мероприятия, относящиеся к неспецифической терапии, направлены на достижение изменений в питании и образе жизни пациентов с циррозом печени. К ним также относятся ограничения в приеме некоторых лекарственных препаратов, соблюдение определенного уровня физической активности. Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых инструментальных манипуляций (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках декомпенсации рекомендован постельный режим и стационарное лечение. Запрещается проведение нагрузочных исследований, бальнеологических и физиотерапевтических процедур, инсоляций. Пациентам с хроническими заболеваниями печени рекомендуется вакцинация от гепатита А, В, пневмококковой инфекции и гриппа. Питание пациентов с циррозом печени (Приложение №2) Пациентам, с заболеванием цирроз печени назначается стол №5. Физическая активность. В компенсированной с.тадии больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, колебаниями температуры окружающей среды. Рекомендуются регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание). Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений под контролем инструктора. Ограничение приема лекарственных препаратов. Пациенты с циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, ибупрофен (Нурофен)), изониазида, вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс), эритромицина, амоксициллина/клавуланата (Амоксиклав, Аугментин), кетоконазола (Низорал), хлорпромазина (Аминазин), эзетимиба (Эзетрол), аминогликозидов. У больных декомпенсированным циррозом печени нестероидные противовоспалительные препараты могут приводить к возникновению желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности. Специфическое лечение Специфической противоциррозной терапии не существует. Однако лечение болезней печени, приводящих к циррозу, может остановить прогрессирование цирроза. Лечение алкогольного цирроза печени При этом виде цирроза необходима абстиненция, которая повышает пятилетнюю выживаемость с 30 до 70%. Нет достоверных данных об эффективности глюкокортикостероидов при тяжелом алкогольном гепатите и циррозе печени. Лечение цирроза печени, вызванного вирусными гепатитами При вирусном циррозе печени, вызванном вирусами хронического гепатита В и С, HbeAg - положительным пациентам и больным активным циррозом вируса гепатита С, проводится интерферонотерапия. Лечение первичного билиарного цирроза Пациентам, ожидающим трансплантацию печени в предоперационном периоде назначается урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) - 750мг/сут. Лечение вторичного билиарного цирроза печени У пациентов с вторичным биллиарным циррозом, возможно хирургическое лечение, направленное на улучшение желчеоттока. Лечение аутоиммунного цирроза печени При аутоиммунном циррозе печени глюкокортикостероиды назначают только в активной стадии заболевания и при выраженном гиперспленизме. Их применение в терминальной стадии цирроза печени не рекомендовано, так как это укорачивает продолжительность жизни больного. Этиологическое лечение Для улучшения метаболизма гепатоцитов назначают витамины, рибоксин, эссенциале, липоевую кислоту, пиридоксальфосфат, кокарбоксилазу, витамин Е, гемодез, белковые препараты парентерально. Хирургическое лечение Хирургическое лечение при циррозе печени показано больным с портальной гипертензией, проявляющейся варикозным расширением вен желудка и пищевода, при достаточной сохранности функции печени, отсутствии проявлений энцефалопатии, высокой и выраженной активности патологического процесса. Трансплантация печени Трансплантация печени в сочетании с химиотерапией эффективна при небольших опухолях печени, развившихся на фоне цирроза. При неоперабельных опухолях химиотерапия может повысить выживаемость больных. Следует оценить необходимость и возможность трансплантации печени при конечной стадии цирроза. сестринский помощь цирроз печень 1.6 Профилактика циррозов печени Первичная профилактика: Борьба с алкоголизмом; Пропаганда здорового образа жизни; Пропаганда рационального питани; Предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита. Вторичная профилактика: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование 2 раза в год; УЗИ – 1раз в год. Профилактическое лечение: прием поливитаминов, гепатопротекторов. Трудоустройство. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами. Глава 2. Практические аспекты циррозов печени 2.1 Роль медсестры в уходе за пациентом с циррозом печени Роль медсестры в уходе за пациентом с циррозом печени: обеспечить лечебно — охранительный режим; контроль за соблюдением диеты; запрещается употребление любого алкоголя; у ослабленных больных - постельный режим при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати; ограничение физической нагрузки; при развитии асцита необходимо ограничение поваренной соли до 5 г в сутки и жидкости до 1л в сутки; контроль за диурезом больного; контроль за массой тела; контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов; необходимо объяснять больному смысл лечебных процедур; при назначении врачом исследований, подготовка к ним; уход за кожей; контроль за психическим состоянием больного. 2.2 Клинический пример пациента с циррозом печени Пациентка В., 47лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: цирроз печени, умеренная активность, стадия выраженной декомпенсации, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, желтуху, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7°С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов. Пульс 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, печень болезненна, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул 1 раз, мочеиспускание – 2 раза в сутки. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки. 2. Установить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.Проблемы настоящие: желтуха, кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела. Потенциальные проблемы: риск развития печеночной комы. Приоритетная проблема:кожный зуд. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня. Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
Оценка эффективности сестринских вмешательств: к 3-му дню лечения пациентка отметила исчезновение зуда. Цель достигнута. 2.3 Решение проблем пациента с циррозом печени Проблема: Дефицит знаний о своём заболевании. Цель: 1) краткосрочная: обеспечить пациента достаточной информацией о своём заболевании. 2) долгосрочная: пациент не будет испытывать дефицита знаний о заболевании. Сестринские вмешательства 1. Провести санитарно-просветительную работу о данном заболевании для информирования пациента 2. Провести личную беседу или организовать беседу с врачом 3. Обеспечить пациента литературой о данном заболевании Оценка: пациент достаточно знает о своем заболевании. Цель достигнута. Проблема: Дефицит знаний о диете. Цель: 1) краткосрочная: через 2-3 дня пациент продемонстрирует знания по диете №5 долгосрочная: к моменту выписки пациент будет строго соблюдать назначенную диету Сестринские вмешательства 1. Провести беседу с пациентом об особенностях диеты 2. Убедить пациента в необходимости соблюдения диеты и рассказать о последствиях ее несоблюдения 3. Обеспечить литературой о диете 4. Обсудить данную литературу с пациентом 5. Провести беседу с родственниками о том, какие продукты можно приносить 6. Проконтролировать передачу продуктов Оценка: Пациент знает о диете и соблюдает ее. Цель достигнута. 2.4 Неотложная помощь при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка 1) Вызвать врача. 2) Успокоить, запретить пить, принимать пищу, разговаривать, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку для профилактики аспирации рвотных масс. 3) Положить пузырь со льдом на область грудины и эпигастрия с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения. 4) Контролировать АД, пульс, ЧДД, объем кровопотери. 5) Приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора. 6) Для восстановления ОЦК наладить внутривенное капельное ведение 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости провести переливание крови. 7) Возмещение недостающих факторов свертывания крови проводится путем переливания свежезамороженной плазмы и переливания свежей крови. 8) Для уменьшения кровотока в системе воротной вены вводятся внутривенно вазопрессин, питуитрин; нитроглицерин под язык каждые 30 мин. по 0,5 мг 4-5 раз под контролем АД. 9) По назначению врача вводятся кровоостанавливающие средства: внутривенно этамзилат12,5%, аминокапроновая кислота 5%. Заключение Изучив необходимую литературу и проанализировав клинический пример пациента с циррозом печени, можно сделать выводы: Наиболее частой этиологической причиной возникновения цирроза печени является алкогольное поражение. Своевременная диагностика и лечение уменьшает риск развития осложнений и неотложных состояний, что облегчает работу медицинской сестры. Знание этиологии и способствующих факторов возникновения цирроза печени, клинической картины и особенностей диагностики данного заболевания, принципов лечения и профилактики поможет медицинской сестре осуществить сестринскую помощь пациенту . Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода, но и ясно представлять какое действие оказывают лекарственные средства на организм больного. Прогноз цирроза печени главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Важным является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента. Список литературы http://www.eurolab.ua/anatomy/72 http://ru.wikipedia.org http://www.smed.ru/guides/43940 Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера и акушерки под ред. В.И.Бородулина, Москва, ОНИКС-АЛЬЯНС-В, 1999 Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи : учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - 2-е изд., перераб и доп. - М.: ФОРУМ , 2012. - 544 с. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения. - М: НГМА, 2008.- 119 с. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с. Панахова С. П., Велиханова Д. М., Гасанова А. П., Шамхалов 3. М. К вопросу лечения осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. - Т. 10, № 5. - 87 с. Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Болезни органов пищеварения : библиотека РМЖ. — 2004. — Т. 5, №2. С. 37-42. Приложение №1  Приложение №2 Лечебное питание при циррозе печени (стол № 5)Целевое назначение диеты №5: обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, восстановление нарушенных функций печени и желчных путей, механическое и химическое щажение желудка и кишечника, которые, как правило, вовлекаются в патологический процесс. Химический состав и энергетическая ценность: белки 100 г (60% животные), жиры 80-90 г (30% растительные), углеводы 400-450 г, энергоценность 2800-2900 ккал. Рекомендуемые блюда и продукты: - хлеб пшеничный из муки I и II сорта, ржаной из сеяной обдирной муки, вчерашней выпечки; исключаются сдобное и слоеное тесто, жареные пирожки; - супы овощные и крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, фруктовые, борщи и щи вегетарианские; муку и овощи для заправки не поджаривают, а подсушивают; исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны; - мясо и птица – нежирные говядина, телятина, мясная свинина, кролик, курица в отварном или запеченном после отваривания виде; исключаются гусь, утка, печень, почки, мозги, копчености, колбасы, консервы; - рыба – нежирные сорта в отварном, запеченном виде; -молочные продукты – молоко, кефир, ацидофилин, простокваша, сметана как приправа к блюдам, полужирный творог и блюда из него; - яйца – запеченный белковый омлет; исключаются яйца вкрутую и жареные; - крупы – любые блюда из круп; - овощи различные в отварном, запеченном и тушеном виде; исключаются шпинат, щавель, редис, редька, чеснок, грибы; - закуски – салат из свежих овощей с растительным маслом, фруктовые салаты, винегреты; - фрукты, ягоды некислые, компоты, кисели; - соусы сметанные, молочные, овощные, фруктовые; -напитки – чай, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки. Режим питания: блюда готовятся в варёном виде или на пару ; пища принимается в теплом виде 5 раз в сутки. Примерное однодневное меню: Завтрак: запеканка творожная в сметане (140 г), каша овсяная молочная (200 г), чай (200 г). Обед: молочный суп с рисом, голубцы с рисом и мясом, желе из ягодного сока. Полдник: стакан шиповникового отвара, белые сухарики. Ужин: манник, компот, в пирог добавляется яйцо. На ночь: чашка кефира или простокваши. Приложение №3 Измерение артериального давления Артериальное давление (АД), которое образуется в артериальной системе пациента при сердечных сокращениях. Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования. Показания: по назначению врача для оценки функционального состояния организма, для самоконтроля АД. Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, 70 % спирт, ватные шарики или салфетки, мед документация для регистрации данных. Алгоритм действий мед сестры: I. Подготовка к процедуре 1. Убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы. 2. За 15 минут предупредить пациента о предстоящем исследовании. 3. Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие. 4. Выбрать правильный размер манжеты. 5. Попросить пациента лечь или сесть. II. Выполнение процедуры 6. Уложить руку пациента в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик). Освободить руку от одежды. 7. На обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 – 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты). Между плечом и манжетой должен проходить 1 палец. 8. Вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плевой артерии). 9. Проверить положение стрелки манометра относительно «0»-й отметки шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернуть его вправо, этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии + 20-30 мм.рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД). 10. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1 секунду, повернуть вентиль влево. 11. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны на шкале манометра соответствующую систолическому АД. 12. Продолжить выпускать воздух из манжеты отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова. 13. Выпустить весь воздух из манжетки и повторить процедуру через 1 – 2 минуты. III. Завершение процедуры Данные измерения округлить и записать АД в виде дроби, в числительном – систолическое давление, в знаменателе – диастолическое давление (АД 120/80 мм.рт.ст.). 16. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом. 17. Записать данные в принятую медицинскую документацию. Приложение № 4 Подготовка пациента к УЗИ печени: За два дня до прохождения эхографии исключите продукты, вызывающие метеоризм (скопление газов). К примеру, фрукты с овощами, хлеб, бобовые и т.д. Желательно 8-часовое голоданиедо проведения исследования. Если есть опасность дегидратации пациента, то можно давать чистую воду. При наличии экстренной ситуации можно проводить исследование без подготовки. Проводиться диагностика должна сутра на голодный желудок За сутки до диагностики необходимо подготовка, а именно: сделайте клизму, которая очистит желудок, избавит от нежелательного метеоризма, а так же поможет специалисту точно узнать проблемы, разного рода отклонения Положение пациента. Пациент лежит на спине. Наносите гель произвольно сначала на правую верхнюю часть живота, затем на остальной живот по мере проведения исследования. |