Спланхнология. Теоретические вопросы к зачету по спланхнологии
 Скачать 3.85 Mb.
|
|
Прямая кишка: топография, отношение к брюшине, строение стенки. Возрастные особенности. Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки). Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует Ш крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах. Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосиг-мовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum. азовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-пря-мокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis. Возрасные особенности Прямая кишка у новорожденного имеет цилиндрическую форму; не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены; Стенки прямой кишеи Серозная, мышечная, слизистая, Отношение к брюшине интерпеританеально
Печень — самая крупная железа человека — ее масса составляет около 1,5 кг. Она выполняет многообразные функции и является жизненно важным органом. Чрезвычайно важными для поддержания жизнеспособности организма являются метаболические функции печени, в связи с чем ее называют биохимической лабораторией организма. В печени образуется желчь, необходимая для всасывания жиров и стимуляции перистальтики кишечника. В сутки выделяется около 1 л желчи. Развитие печени. Зачаток печени возникает в конце 3-й недели эмбриогенеза из энтодермальной выстилки вентральной стенки средней кишки. Выпячивание этой стенки разрастается, образуя эпителиальные тяжи в мезенхиме брыжейки. Позднее тяжи подразделяются на краниальный и каудальный отделы, из которых соответственно формируются печень и желчный пузырь с протоками. Топография: Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.Фиксация:
Печень гладкая, светло-коричневого или светло-красного цвета Возрастные особенности: Печень у новорожденных больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости, левая доля по размерам равна правой; Нижний край выпуклый, по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5 - 4,0 см, а по передней срединной линии – на 3,5 – 4,0 см ниже мечевидного отростка; иногда нижний край достигает крыла правой подвздошной кости; после 7 лет нижний край из-под реберной дуги не выходит; Под левой долей печени у новорожденного расположена нисходящая ободочная кишка;
Внутреннее строение печени: это сложно разветвленная трубчатая железа, выводные протоки которой являются желчные протоки. Доли печени состоят из долек. Каждая долька имеет форму призмы и построены с печеночных клеток - гепатоцитов, расположенных рядом и имеют радиальное направление от периферии дольки к ее центру. В центре дольки проходит кровеносный сосуд - центральная вена. В середине дольки между рядами печеночных клеток проходят широкие кровеносные капилляры, называются синосоидамы, и находятся желчные протоки. В центре дольки желчные протоки замкнутые, а на ее периферии они впадают в желчные междольковые проливы, а эти сливаются образуя большие желчные протоки, образующие правую и левую печеночные протоки. В воротах печени эти два пролива, в результате чего образуется общий желчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку. Наиболее распространённой в настоящее время является схема сегментарного деления печени по портальной системе, предложенная Куино (Couinaud) в 1957 году, по которой печень разделяют на 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее часто имеющихся сегментов[2]. Левая доля печени В левой доле печени различают 3 сектора и 4 сегмента. Левый дорсальный сектор Содержит 1 сегмент (моносегментарный сектор): хвостатый сегмент левой доли (SI). Левый латеральный сектор Имеет 1 сегмент (моносегментарный сектор): задний сегмент левой доли (SII). [править] Левый парамедианный сектор Образован 2 сегментами: передний сегмент левой доли (SIII); квадратный сегмент левой доли (SIV). Правая доля печени Правая доля печени состоит из правого латерального и правого парамедианного секторов и включает 4 сегмента. Правый латеральный сектор Делится на 2 латеральных сегмента, не граничащих с левой долей: латеральный нижнезадний сегмент правой доли (SVI). латеральный верхнезадний сегмент правой доли (SVII) Правый парамедианный сектор В парамедианном секторе правой доли выделяют 2 средних сегмента, граничащих с левой долей: средний нижнепередний сегмент правой доли (SV); средний верхнепередний сегмент правой доли (SVIII). Возрастные особенности У новорожденного печень больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени у новорожденного 135 г, что составляет 4,0-4,5 % от массы тела (у взрослых 2-3 %). Диафрагмальная поверхность печени выпуклая, левая доля печени по размерам равна правой или больше ее. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается ободочная кишка. Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой - на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой среднеключичной линии. Поперечный размер печени у новорожденного составляет 11 см, продольный - 7 см, вертикальный - 8 см. У ребенка 3-4 мес место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением ее размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5- 4,0 см, а по передней срединной линии - на 3,5-4,0 см ниже мечевидного отростка.
Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость. Строение: Это полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая печенью. Из желчного пузыря желчь периодически поступает в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчные протоки. Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, располагается ниже печени. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка имеет многочисленные складки. Многие люди думают, что желчный пузырь — это тот орган, в котором образуется желчь. На самом деле желчь вырабатывается в печени, а в желчном пузыре она только хранится до очередного приема пищи. Возрастные особенности: Желчный пузырь у новорожденного удлиненный, но дно его не выступает из-под нижнего края печени.
Топография Головка проецируется на позвоночник на уровне в диапазоне от XII грудного до IV поясничного позвонков. Тело располагается на уровне от TXII до LIII; положение хвоста колеблется от TXI до LII. Поджелудочная железа человека представляет собой удлинённое дольчатое образование серовато-розоватого оттенка и расположена в брюшной полости позади желудка, тесно примыкая к двенадцатиперстной кишке. Орган залегает в верхнем отделе на задней стенке полости живота в забрюшинном пространстве, располагаясь поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков. Длина железы взрослого человека 14—22 см, ширина 3—9 см (в области головки), толщина 2—3 см. Масса органа около 70—80 г. В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. Развитие оджелудочная железа развивается из энтодермы и мезенхимы; её зачаток появляется на 3-й неделе эмбрионального развития в виде выпячивания стенки эмбриональной кишки, из которого формируются головка, тело и хвост. Дифференцировка зачатков на внешнесекреторную и внутреннесекреторную части начинается с 3-го месяца эмбриогенеза. Образуются ацинусы и выводные протоки, эндокринные отделы образуются из почек на выводных протоках и отшнуровываются от них, превращаясь в островки. Сосуды, а также соединительнотканные элементы стромы получают развитие из мезенхимы. Возрастные особенности: Поджелудочная железа у новорожденных имеет очень малые размеры; железа имеет гладкую поверхность, тонкую капсулу, ровные края;
Брюшина (peritoneum) представляет замкнутый серозный мешок. Вся полость брюшины подразделяется на три этажа: верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой mesocolon transversum. Он распадается на 3 сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica, bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig.falciforme hepatis, сзади она ограничена lig.coronarium heaptis. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку. Bursa omentalis представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку составляют связки селезенки lig.gastrolienale и lig.phrenicosplenicum. В области ворот печени встречаются два листка брюшины: один – идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig.hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой – заднюю
Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса, 2 боковых канала и 5 карманов. Правый брыжеечный синус: ограничен брыжейкой ПОК, ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус: ограничен НОК и брыжейками ПОК, сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом. Правый боковой канал: вверху переходит в прав. поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав. подвздошную ямку. Левый боковой канал: Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum, внизу переходит в левую подвздошную ямку, а затем – в малый таз. Карманы нижнего этажа: 1). Recessus duodenojejunalis – находится позади соответствующего изгиба на уровне L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior – между верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalis inferior – между ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis – позади слепой кишки. 5). Rec. intersigmoideus – между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму. Производные брюшины образуются при переходе париетального листка в висцеральный за счет дубликатуры серозной оболочки и способствуют удержанию органов в их естественном положении. К производным брюшины относятся:
Висцеральные дуги-парные дугообразные хрящевые пластинки жаберного скелета низших позвоночных и зародышей высших позвоночных. . Номенклатура висцеральных дуг 1 – челюстная, 2 – подъязычная, 3,4,5 – собственно жаберные Производные висцеральных дуг 1 – челюстной: верхняя и нижняя челюсти, небо, мягкие ткани лица, язык, зубы, дно полости рта, молоточек и наковальня 2 – подъязычной: малые рога подъязычной кости, шиловидный отросток, стремя
Формирование ротовой и носовой полостей обусловлено развитием передней части головы — ее лицевой области. Последняя закладывается у эмбриона человека на третьей недели развития первоначально в виде трех бугорков, выступающих на вентральной (брюшной) поверхности головного конца зародыша. Расположенный кпереди и более значительный по размерам непарный бугорок получил название лобного отростка. Его содержимое представляет передний мозговой пузырь. Менее выступающие и расположенные более кзади парные бугорки представлены вентральными концами первой висцеральной (жаберной) дуги. Уже вскоре после ее образования продольная бороздка, образующаяся на поверхности первой висцеральной дуги, делит ее на два отростка: верхний — верхнечелюстной (максиллярный), нижний — нижнечелюстной (мандибулярный). На четвертой неделе на левой и правой боковых поверхностях лобного отростка очерчиваются валиками по две ямки . Это зачатки органов зрения (зрительная плакода) и обоняния (обонятельная плакода). У обонятельных ямок, расположенных более вентрально относительно зрительных плакод, края валика уже на пятой неделе развития начинают выступать все более и более за край лобного отростка, подразделяя его таким образом на несколько участков. Участок, расположенный по средней линии между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а выступающие за его пределы концы подковообразных валиков, окружающие обонятельные ямки, образуют срединные и боковые носовые отростки. Одновременно нижнечелюстные отростки удлиняются, их вентральные концы сближаются и к середине пятой недели развития соединяются между собой, образуя нижнечелюстную (мандибулярную) дугу. Агенезия премаксиллярная – тяжелый порок, в основе которого лежат грубые нарушения развития головного мозга аринэнцефалической группы (аринэнцефалический аномалад). Внешне проявляется расщелиной губы и неба, распластанным носом, гипотелоризмом и монголоидным разрезом глазных щелей. Нарушения строения лица связаны с гипоплазией и аплазией решетчатой кости, костных и хрящевых отделов носа, а также небного отростка челюсти. Аномалад срединной расщелины лица (син.: дисплазия фронто- назальная, расщелина назальная, нос двойной, дириния, расщепление носа, «нос дога») – полный или покрытый кожей продольный дефект спинки носа, иногда переходящий на альвеолярный отросток и лоб. Порок сопровождается гипертелоризмом, широким корнем носа и в ряде случаев передней мозговой грыжей. Различают 3 степени срединной расщелины: скрытая расщелина: кончик носа раздвоен, открытая расщелина кончика и спинки носа, тотальная расщелина мягких тканей и костно-хрящевых отделов носа с деформацией глазниц. Нередко при таких формах отсутствуют крылья носа. Иногда наблюдается полное удвоение носа. *Аномалии формы носа широкая спинка носа с запавшим переносьем, выступающее переносье, вздернутый нос с вывернутыми ноздрями, мясистый кончик носа, крючковатый нос, кнопковидный нос, хоботковый нос. Апросомия – отсутствие лица как результат остановки в развитии закладок лица. На поверхности лица отмечаются только отдельные узлы. Ариния – полное отсутствие наружного носа. Ацефалия – врожденное полное отсутствие головы. Может сочетаться с отсутствием верхних конечностей (ацефалобрахия), желудка (ацефалогастрия), сердца (ацефалокардия), нижних конечностей (ацефалоподия), позвоночного столба (ацефалорахия), грудной клетки (ацефалоторация). Искривление перегородки носа – частый порок, развивается при отставании в росте свода и дна полости рта. Киста лица – опухолеподобное образование врожденного происхождения, встречающееся в местах костных швов на лице. Происхождение ее связывают с ростом в глубине тканей эктодермы, отшнуровавшейся в эмбриональном периоде. Различают дермоидные и эпидермальные кисты. Наиболее типичной локализацией является переносица, граница костного и хрящевого отделов носа, наружный край глазницы. Киста носа дермоидная – располагается на спинке носа, образуется в результате незаращения эмбриональных щелей. Преимущественно локализуется под кожей у места соединения носовых костей с хрящами. Колобома крыла носа – поперечная, неглубокая одно- или дву- сторонняя щель свободного края крыла носа. Чаще сопутствует сложным порокам лица. «Лицо птичье» – лицо со скошенным и западающим назад подбородком при недоразвитии нижней челюсти и анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. Наблюдается при синдроме Франческетти – Цвалена. «Лицо рыбье» – лицо с резко суженным ротовым отверстием. Наблюдается при синдроме Франческетти – Цвалена. Мелосхиз – расщелина щеки с увеличением размеров рта. Микроформы расщелин верхней губы и неба – помимо выраженных форм расщелин, упомянутых выше, встречаются и небольшие признаки, получившие название микроформ. Сюда относятся скрытая или явная расщелина только языка, диастема, скрытая и начальная расщелины красной каймы губ, деформация крыла носа без наличия расщелины губы. Нос добавочный (син.: хоботок, proboscis) – в легких случаях представляет собой вырост в виде трубки, располагающейся у корня носа. В тяжелых случаях вместо носа имеется трубчатое кожистое образование с одним слепо заканчивающимся отверстием. Отсутствие перегородки носа – бывает полное или частичное. Встречается редко. Отсутствие половины носа врожденное – аплазия крыла и боковой поверхности носа в пределах хрящевой части, обычно сопровождается атрезией костного отверстия, ведущего в полость носа с той же стороны. Сохранившаяся половина носа гипоплазирована. Перфорация перегородки носа врожденная – отверстие в костной или хрящевой части носовой перегородки. Разрез глаз антимонголоидный – опущены наружные углы глазных щелей. Расщелина верхней губы (син.: незаращение верхней губы, хейлосхиз, «губа заячья») – щель в мягких тканях губы, проходящая сбоку от фильтрума. Может быть одно- и двухсторонней, полной или частичной, подкожной или подслизистой. Расщелина верхней губы и неба сквозная (син.: хейлогнатопала- тосхиз) – щель губы, альвеолярного отростка и неба. Может быть одно- и двусторонней. При сквозных расщелинах име- ется широкое сообщение между полостями носа и рта. Может сочетаться с полидактилией и аномалиями мочеполового аппарата. Расщелина верхней губы срединная (син.: расщелина верхней губы пренебная) – щель в мягких тканях верхней губы, располагающаяся по средней линии. Сопровождается уздечкой и диастемой; может сочетаться с расщелиной альвеолярного отростка и удвоенной уздечкой. Аномалия очень редкая. Расщелина лица косая (син.: расщелина параназальная, расщелина боковая, колобома косая) – редко встречающийся обычно односторонний порок развития. Различаю носоглазную и ротоглазную формы. Обе формы в ряде случаев распространяются на лоб и височную область, могут быть полными и неполными. Ротоглазничные расщелины встречаются в 2 раза чаще носоглазничных и нередко сочетаются с другими пороками: расщелинами губы и неба, мозговыми грыжами, гидроцефалией, микрофтальмом, деформацией пальцев кисти и стопы. Расщелина нижней губы и нижней челюсти срединная – очень редкий порок. Встречаются частичные и полные формы. При полных формах альвеолярный отросток и тело нижней челюсти соединяются соединительнотканной перемычкой. Обе половины челюсти умеренно подвижны относительно друг друга. Язык концевым отделом может быть сращен с нижней челюстью. Известны случаи одновременной срединной расщелины верхней, нижней губы и нижней челюсти. Свищ носа дермоидный – располагается на спинке носа, образуется в результате незаращения эмбриональных щелей. Синофриз – сросшиеся брови. Телекант – смещение внутренних углов глазных щелей латерально при нормально расположенных орбитах. Трицефалия – наличие на одной голове трех лицевых поверхностей при общем туловище. *Цебоцефалия – недоразвитие наружного носа вплоть до его отсутствия, сочетающееся с уменьшенным расстоянием между глазами, вследствие чего лицо больного напоминает морду обезьяны. Объем черепа, как правило, уменьшен. Характерно слияние обоих полушарий головного мозга с наличием одного общего желудочка. Обонятельные нервы, мозолистое тело и прозрачная перегородка не развиты. |