Спланхнология. Теоретические вопросы к зачету по спланхнологии
 Скачать 3.85 Mb.
|
|
Возрастные особенности: - секреция слюнных желёз снижена, что обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки рта у детей в первые месяцы жизни; у новорожденного хорошо развиты губные слюнные железы; (с 4 – 6 месяцев саливация значительно усиливается, возможно физиологическое слюнотечение, если дети не успевают проглатывать слюну);
Глотка( pharynx) начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см. Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозво-ночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи Задняя стенка глотки прилежит к передней поверхности тел I - VI шейных позвонков, верхняя стенка глотки, называемая сводом глотки, fornix pharyngis (рис. 508), прикреплена к наружной поверхности основания черепа. Область фиксации свода глотки (рис. 509) к основанию черепа имеет следующую границу: от tuberculum pharyngeum граница идет в обе стороны, пересекая поперечно основную часть затылочной кости; далее она переходит через fissura petrooccipitalis на нижнюю поверхность пирамвдки височной кост и, располагаясь здесь несколько кпереди и кнутри от foramen caroticumexternum, следует к spina an gularis основной кости. Отсюда граница направляется кпереди и медиально вдольfissura sphenopetrosa и достигает основания lamina medialis processus pterygoidei.
Глотка делится на три части: носовую, pars nasalis, ротовую, pars oralis, и гортанную, pars laryngea. Две первые части описаны выше, в разделе топографии лицевой части головы. Гортанная часть глотки начинается на уровне верхнего края надгортанника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. В просвет ее нижней части снизу и спереди вдается вход в гортань, aditus laryngis. По сторонам от входа между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes; соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная (четвертая) миндалина, tonsilla lingualis. Мышечный слой глотки образован двумя группами мышц, состоящих из поперечно-полосатых волокон, сжимающих и поднимающих глотку. Сжимающих мышц три: верхняя, средняя и нижняя. Начиная сверху они в виде пластинок черепицеобразно прикрывают одна другую. Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее, чем поперечные. Основная из них — шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка височной кости. При сокращении мышца поднимает глотку. Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи. Возрастные особенности: - глотка имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой суженной нижней;носовая часть глотки короткая, свод уплощен; глоточные отверстия слуховых труб у новорожденных сближены, лежат на уровне твёрдого нёба и более горизонтально, имеют вид щели, зияют;миндалины наиболее сильно развиваются в течение первых 2-х лет, а затем растут медленнее;на уровне 3 - 4 шейных межпозвонковых хрящей глотка у ребёнка переходит в пищевод;
Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии 12—15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги аорты, и третье — в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины, или до уровня Ш грудного позвонка) — 4,5—5 см. На всем протяжении пишевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.
Пищевод имеет слизистую оболочку с продольными складками, облегчающими продвижение пищи, и мышечную оболочку, которая в верхней трети состоит из поперечнополосатой мускулатуры, а в нижних двух третях — из гладкой. Продольный и циркулярный слои мышечной оболочки хорошо видны под микроскопом, как и адвентиция, состоящая из соединительной ткани. На препарате надо уметь определять положение пищевода, его части, места сужения и строение стенки. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее — в месте прохождения П. через диафрагму . По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены. Возрастные особленности: - пищевод у новорожденного имеет конусообразную форму; слабо выражены анатомические сужения;мышечная оболочка слабо развита;слизистая оболочка у детей до 1 года бедна железами;продольные складки слизистой появляются в возрасте 2-2,5 лет;имеются изгибы во фронтальной плоскости.
Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21 — 25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).
Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi. В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено^ ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, его отверстие — ostium pyloricum, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri. Нормальный желудок. Встречаемые при рентгеновских исследованиях формы желудка можно свести к двум основным типам. Наиболее часто встречается (по Фаульгаберу в 90% всех случаев) крючкообразная, или сифонообразная форма, так называемая ридеровская форма. желудок имеет рогообразную конфигурацию(Форма Гольцкнехта).Возрастные особенности: Желудок: у новорожденного имеет цилиндрическую форму или форму бычьего рога, рыболовного крючка; Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий; Скелетотопия желудка у новорожденных: от VIII-IX грудных до XI-XII грудных позвонков; Слизистая оболочка толстая, складки высокие; мышечная оболочка имеет все три слоя; Мышечная оболочка желудка достигает максимальной толщины в возрасте: 15-20 лет.
Топография Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III— IV поясничному позвонку. Строение Двенадцатиперстная кишка располагается в виде подковы, а ее длина составляет 25-30 см. Двенадцатиперстная кишка состоит из 3 частей: начальной (луковицы), вертикальной и нижней горизонтальной. Продолжением двенадцатиперстной кишки является тонкая кишка, первые 2/5 части которой составляет тощая кишка, а 3/5 части - подвздошная кишка. В тонкой кишке продолжается процесс переваривания пищи за счет ферментов, поступающих из двенадцатиперстной кишки. Выделение кишечных ферментов происходит под влиянием желудочного сока, продуктов расщепления белков и других составных частей пищи и гормонов, вырабатываемых двенадцатиперстной кишкой. Возрастные особенности: у новорожденного имеет кольцеобразную форму; Скелетотопия двенадцатиперстной кишки у новорожденных: на уровне I поясничного позвонка. Дуоденальные железы небольших размеров, интенсивно развиваются в первые годы жизни ребенка.
Брыжеечная часть тонкой кишки занимает центральное положение в нижнем этаже брюшной полости, располагаясь ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Справа, сверху и слева петли тонкой кишки окаймлены восходящей (справа), поперечной (сверху), нисходящей (слева) ободочной кишкой. Спереди петли тонкой кишки покрыты, как фартуком, большим сальником, спускающимся от большой кривизны желудка и нижнего края поперечной ободочной кишки и отделяющим их от передней брюшной стенки. Задняя поверхность тонкой кишки прилежит к париетальной брюшине, покрывающей правее корня брыжейки нижнюю часть двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы, нижний конец правой почки, правый мочеточник, правую большую поясничную мышцу, а левее корня брыжейки – нижний конец левой почки, левый мочеточник, левую большую поясничную мышцу, брюшную аорту, нижнюю полую вену и общие подвздошные сосуды. Слева и внизу к петлям тонкой кишки примыкает сигмовидная ободочная кишка со своей брыжейкой. В полости малого таза петли тонкой кишки прилегают спереди – к мочевому пузырю, сзади – к прямой кишке, а у женщин – к матке и ее придаткам. Концевой отдел подвздошной кишки пересекает правую большую поясничную мышцу и правые общие подвздошные сосуды. Строение Брыжеечная часть тонкой кишки по ряду признаков делится на два отдела: проксимальные 2/5 ее длины составляют тощую кишку, jejunum, дистальные 3/5 – подвздошную кишку, ileum; резкой границы между ними нет. В брыжеечной части тонкой кишки различают два края: брыжеечный, которым кишка фиксирована к брыжейке, и противоположный свободный. В области брыжеечного края к стенке кишки подходят сосуды и нервы.Стенки брыжеечной части тонкой кишки состоят из трех слоев: серозного, мышечного и слизистой оболочек. Возрастные особенности Возрастные особенности брыжеечной части толстой кишки характеризуются тем, что начальная часть этой кишки располагается в детском возрасте выше, иногда на уровне I поясничного позвонка; концевая часть (илеоцекальный угол) у новорожденных помещается высоко под печенью, с возрастом опускается, у стариков может находиться даже в полости малого таза. Относительная длина кишки с возрастом уменьшается: у новорожденных превышает длину тела в 7 раз, а у взрослого - в 3-4 раза. У детей до 7 лет сальник покрывает кишечные петли частично, и лишь к 7 годам он прикрывает их полностью. Иннервация: двенадцатиперстной кишки - plexus celiacus. hepaticus, mesentericus superior; брыжеечной части тонкой кишки - plexus celiacus, mesentericus superior. Кровоснабжение: двенадцатиперстной кишки - aa.. hepatica communis, mesenterica superior; брыжеечной части - a. mesenterica superior. Отношение к брюшине Интерпеританеально
В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну. Топографию прямой кишки рассматривают вместе с топографией органов таза, а анального канала — при описании regio analis промежности. Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки располагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиобо-дочной фасцией, fascia retrocolica. Ширина этих отделов составляет 2,5—4 см. Строение стенки Толстая кишка имеет следующие слои: серозный, мышечный и слизистый . В то время как циркулярный мышечный слой имеет в основном такое же строение, как и у тонких кишок, наружный продольный мышечный слой не прикрывает толстую кишку по всей окружности, а собирается в три хорошо выраженных продольных пучка, шириной в 1 —1,5 см, которые называются тениями (Taeniae coli): брыжеечная тения, сальниковая тения и свободная тения. Отношение к брюшине: Интерпеританеально Возрастные особенности Толстая кишка у новорожденного короткая, в ней отсутствуют гаустры и сальниковые отростки; Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются: к 6-7 годам; Илеоцекальная заслонка у новорожденного ещё недоразвита, что способствует беспрепятственному прохождению содержимого кишок в обоих направлениях; Слепая кишка у новорожденного располагается: под печенью на уровне гребня подвздошной кости;
Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота. Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины паховой связки. Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще всего брыжейки у нее нет. Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile). Если слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка закрыта предслепоободочной фасцией, fascia precaecocolica [Jackson] , а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно. В фиксации слепой кишки принимают участие и слепокишечные складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с париетальной брюшиной латерально от кишки. Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale. Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки. Червеобразный отросток Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Возрастные особенности: Слепая кишка у новорожденного располагается: под печенью на уровне гребня подвздошной кости; |