история медицины. История мед. Терапевтический профиль врачевания обладает рядом особенностей отношения врачатсрапевта к пациенту. Они концентрируются на двух этапах поисководиагностическом и лечебнореабилитационном
 Скачать 22.58 Kb.
|
|
Терапевтический профиль врачевания обладает рядом особенностей отношения врача-тсрапевта к пациенту. Они концентрируются на двух этапах: поисково-диагностическом и лечебно-реабилитационном. В стадии определения диагноза чрезвычайно значим расспрос пациента. Важен не только учет характера жалоб, но и внимание к особенностям личности больного, индивидуальным чертам, национальности, образу жизни и мировоззрению, к оценке пациента происходящих и происшедших событий его жизни, включая конфликты общения, степень фиксации на них и мера уязвленности ими. Такой «анамнез жизни» важен и для лечебно-реабилитационного процесса, для того, чтобы пациент осознал связь своей соматической болезни с внешней и внутренней историей своей жизни. Врач-терапевт должен достичь максимального доверия, которое одно способно дать врачу полноценное представление о заболевании пациента. Одно из средств достижения доверия заключается в том, что врач должен избегать каких-либо оценок тех жизненных принципов, которые исповедует пациент, характера сложившихся у того социальных отношений и т.п. Врач должен ставить перед собой задачу войти в доверие к пациенту, позволить ему выговориться, что подчас имеет определяющее значение для постановки правильного диагноза и достижения адекватной самооценки себя пациентом. Эти данные становятся важны па лечебно-реабилитационной стадии, особенно в случае необходимости преодоления больным определенных патогенных привычек, особенностей поведения и отношения к себе, близким и окружающим. В терапевтической практике в полной мере должен реализовываться принцип лечения не болезни, а больного, личность которого в значительной степени определяет особенности болезни, что предполагает и специфику назначаемого и проводимого врачом лечения. Врач использует различные методы воздействия на пациента с целью коррекции нарушенных установок, изменения взглядов больного на свое состояние и социальное окружение и пересмотра уровня притязаний. При выборе методов влияния при лечении терапевтических расстройств основной акцент делается не столько на болезнь, сколько на личность пациента и его ситуацию. В терапевтической практике важны психологическая совместимость врача и больного и особенности их взаимоотношений. Формы взаимодействий врача и больного при лечении терапевтических заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровления. В острый период врач должен активно работать с пациентом, определять и ставить диагноз. В это время больной обеспокоен своим состоянием, тревожен и с обостренным вниманием воспринимает каждое слово врача. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях часто проявляет себя феномен, который назван «социокультурной символикой сердца», связанный с тем значением, которое придает человек сердцу. Врачу надо особенно внимательно следить за своими словами. Как правило, на этом этапе обосновано патерналистское отношение к больному. Однако на последующих этапах лечения его желательно корректировать в зависимости от локализации патологического процесса, длительности заболевания, выраженности болевого синдрома и других факторов. К моменту выписки и на этапах амбулаторного лечения отношения «врач — больной» должны приобретать характер сотрудничества. При лечении психосоматических заболеваний роль взаимодействия врача и больного возрастает. Необходимо попытаться сформировать у больного представление о причинах заболевания и предложить адекватные способы реагирования на особенности клинических проявлений изменений его состояния. «Современная терапия -- гигантский склад самых различных неврозов. Если раньше психогенные картины проявлялись в форме определенных неврологических синдромов, то сейчас психогенные функциональные расстройства проявляются все чаще в жалобах на деятельность внутренних органов, в большинстве случаев больные даже и не подозревают того что эти соматические проявления носят психогенный характер». (Magyar lmre: Pszichoterapia a belgyogyaszatban Психотерапия при лечении внутренних болезней. Oi-vosi Hetilap, 1961,2504-2510) Формирование нового подхода к тершзтическим больным с позиций целостного понимания человеческого организма. - Личность и соматическое заболевание. - Как вследствие психических травм возникают соматические жалобы ? - Проблемы эссенциальной гипертонии. - Психогенные расстройства пищеварения. - Жалобы на затруднение глотания. - О язве желудка и колите. - Струма. - Мышечная система и психика. - Несколько слов о суставах. В терапии -- этой классической отрасли медицины -- очень часто приходится встречаться с воздействиями психогенных факторов. Выдающиеся терапевты прекрасно понимали значение этих воздействий, а потому во многом способствовали развитию многостороннего подхода к больному, соответствующего обращения с ним. В подтверждение этого приведем слова пионера венгерской терапии Sandor-a Koranyi: «Важно не то, что давать, а то -- как давать больному!» Многие из известных терапевтов одновременно работали и в области невропатологии, для примера назовем лишь Erno Jendrassik-a. В XIX веке, веке развития химических и физических наук, терапевтическая наука тоже оказалась в известной степени в западне механистических представлений. Следуя общим традициям, ее деятели стремились с помощью данных клеточной патологии, -- по изменениям в клетках, патологии их функционирования -- делать общие выводы относительно сущности различных заболеваний и их лечения. Сейчас нам известно, что все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и с этим лечение будет неудовлетворительным, если в основу всего этого не будет положено целостное понимание человеческого организма, учет всей сложндсти его физических и психических проявлений. Подходить к живущему, чувствующему, творящему человеку лишь с узкой точки зрения заболеваний отдельных его органов все равно, что объяснять суть кровообращения, не затрагивая роли сердца. Формирование воззрения о цельности человеческого организма, учета всей сложности его жизненных проявлений в терапии было вызвано необходимостью. В результате этого врачи получили возможность выйти из стен больничных палат и рассматривать больных во всей сложности их взаимоотношений со средой, с семьей, коллегами по работе, во всей сложности их общественных отношений. Причем все это проводится ими не статически, а в динамике развития того или иного заболевания: отправляясь от постели страдающего больного, врачи стремятся узнать о его жизни до заболевания, события которой дополняют их представление о проблемах данной личности, о причинах возникновения болезни. Hetenyi [147] об этом пишет: «Всеми силами нужно помешать процессу отдаления врача от больного. Это относится и к врачам, работающим в поликлиниках, и к врачам, работающим в больницах: они должны рассматривать больного не только как удивительного и интересного носителя патологического процесса, и не как коечный номер. Клиническая картина заболевания должна быть для них не просто фотографией лежащего на такой-то койке больного, но и проекцией его жилищных, семейных условий, отношений с друзьями, его радостей, огорчений, надежд и страхов. Основой успешного лечения должно служить глубокое изучение и учет особенностей организма больного и его среды». Подход к больному на основе целостного понимания его организма должен учитывать и те сложные взаимовлияния, которые существуют между психическим состоянием человека и его болезнью. Различные чувства, напряжения, конфликты могут отражаться и в форме так называемых психосоматических заболеваний. Соматические же заболевания могут оказывать свое воздействие на чувства, впечатления, поведение, в таком случае мы говорим о соматопсихических процессах. Эти взаимовлияния происходят в органическом единстве. О каком бы заболевании ни шла речь, по-настоящему глубоко понять его можно лишь учитывая все психические и физические проявления личности и их связь с конкретными жизненными условиями. А это в свою очередь способствует более непосредственному, более человечному поведению в ходе лечения. Цель.этой главы познакомить с тем, как человек воспринимает значение отдельных органов своего организма и их заболевания, а также показать психогенную обусловленность некоторых важнейших болезней. Роль психологии в работе с больными этого профиля состоит в том, что она помогает познать вышеназванные взаимозависимости и на основе этого соответственно обращаться с больными, относиться к ним, лечить их. Встает вопрос: что значит каждый определенный орган и его заболевание для больного? Особое значение терапия имеет еще и потому, что психически больные, прежде всего невротики, ищут спасения, обращаются за помощью в первую очередь именно к терапевтам, «прикрываясь» соматическими жалобами. Не случайно, что многие терапевты настоятельно подчеркивали значение психических воздействий (Magyar, Hetenyi). Каким образом психические факторы могут привести к возникновению соматических жалоб? Чувства, эмоции -- особенно, если они сильно выражены и продолжительны -- оказывают воздействие на функционирование как организма в целом, так и его отдельных органов. Это проще всего проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих переживания страха и тревоги: «потение, дрожание, сердцебиение» и т. д. Роль нервной системы в целом и здесь выдвигается на передний план [50]. Hetenyi [142] очень ясно сформулировал то, каким путем возникают вышеназванные соматические симптомы: внешний мир --> нервная система --> больной орган. Эмоциональная напряженность самого различного характера может привести к обострению заболевания, вызванного прежде и другой причиной. Например, язвенная болезнь нередко обостряется под влиянием разного рода волнений, переживаний тревоги, беспокойства, страхов. Отдельные симптомы заболеваний могут закрепляться подобно условным рефлексам и под действием соответствующих эмоций активироваться. Так, например, педиатры не раз наблюдали такое «закрепление» кашля после коклюша [7]. В соматических симптомах иногда могут найти символическое выражение не только проблемы, вызванные жизненными обстоятельствами, не только различные внутренние проблемы личности, но даже и патологические фантазии. Это так называемые конверсии. Примером может служить одна наша больная, которая в течение многих лет подвергается тирании мужа-алкоголика, у которой возникли затем жалобы на боли при глотании. Очевидно, что за этим явлением скрывается страстное желание того, чтобы и муж не пил (см. примеры в работах [287, 301, 302]). Важную роль играет и личность [339]. В частности, в последнее время статистически показана частота сенситивного типа личности среди страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, свойственных им переживаний страха и внутренней тревоги [306] . Новейшие данные показывают, что при многихзаболеваниях, например при заболеваниях коронарных сосудов сердца, наблюдается очень сложная цепь патологических процессов. Наряду с такими соматическими факторами, как недостаток движения, употребление никотина, гипертония и т. д.. часто играют роль и особенности личности, характерная для нее полнота эмоций, а также условия жизни, некоторые виды занятий (болезнь менеджеров!). Только на основе оценки всех этих факторов в их единстве можно полностью понять патогенез заболевания [182]. Согласно старому подходу, центром чувств считалось сердце. Об этом свидетельствуют и сохранившиеся по сей день такие выражения, как «добросердечный», «с каменным сердцем», «бессердечный» и др. Используемые для выражения различных волнений, эмоций выражения («с болью в сердце», «разорвется сердце») также указывают на выражение чувств. И хотя в настоящее время уже никто не считает сердце «центром чувств», регистрация изменений сердечно-сосудистой деятельности может врачу многое сказать об эмоциональном состоянии человека, о наличии у него агрессии, страха или тревоги. Формами такого проявления могут быть тахикардия, различные функциональные расстройства, необычные ощущения в области сердца. Арабские врачи уже около 1200 года использовали в диагностике исследования пульса, связывая учащение или замедление последнего с эмоциональным состоянием больного [175]. Хорошо известно, что различные волнения, напряженность часто сопровождаются сердцебиениями. Подобным образом возникает под воздействием эмоциональных факторов и ускоренная сердечная деятельность, тахикардия. Невротические факторы часто играют роль и в возникновении различных нарушений проведения возбуждения на сердце. В повседневной жизни часто говорят о давней тяжести в области сердца. Известны такие и подобные им жалобы: давить области сердца, покалывает в области сердца. Причем такие колющие боли могут быть настолько сильными, что вызывают страх смерти, в результате чего возникает устойчивая ипохондрия с концентрацией всех мыслей на сердце. Такие больные очень осторожны, берегут себя, ходят от врача к врачу, собирают заключения электрокардиографических исследований, сравнивают мнения врачей, в конце концов становятся «специалистами» в этой области. Если врач говорит, что жалобы их возникли «только» на нервной почве, обижаются, ищут другого врача, не верят никаким сведениям и убеждениям, поскольку «давление, тяжесть ощущают-то они сами». Любое мнение, расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, более того, даже враждебно. И если какой-то врач, удовлетворившись наличием минимальных органических изменений, все-таки назначает им соответствующее лечение, такие больные временно успокаиваются, но только временно... Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, переживания страха, смутной тревоги [339]. Прекрасно иллюстрируется это таким выражением, как «грудь теснит», «сердце теснит». Симптомами этого могут быть и приступообразно повторяющееся давление в области сердца, учащенный пульс, и даже экстрасистола. Депрессивное состояние также может сопровождаться сердечными болями. Наиболее частые симптомы давление в области сердца, сердцебиения, ускорение сердечной деятельности, затрудненное дыханье, усталость. Особенно опасно, если эти симптомы оцениваются как симптомы органического заболевания, и больной не получает действительно необходимого ему лечения, -- воздействия на психику. Многие авторы [60, 238, 239, 339] не без основания подчеркивают необходимость чрезвычайной осторожности в поведении врача в таких случаях. Нельзя забывать и о том, что разнообразные психические нагрузки, волнения и потрясения могут резко обострить уже имеющуюся сердечно-сосудистую патологию. С печальными примерами этого (спастическая закупорка венечных сосудов, некроз сердечной мышцы и т. д.) мы нередко встречаемся в повседневной жизни. В результате необычной психической нагрузки, эмоционального перенапряжения может даже наступить смерть в результате инфаркта миокарда. На взаимосвязь психического состояния и функций пищеварительной системы указывает и множество бытующих в нашей речи выражений, как, например, «не перевариваю его», «проглотить обиду», «пережевывает одно и то же» и пр. Известно, что у студентов перед экзаменами часто болит живот, возникает понос. Известные эксперименты И. П. Павлова подтверждают тесную связь нервной системы и системы органов пищеварения. Нет надобности подчеркивать то, какое важное влияние на психику оказывает питание и пищеварение. Развитие детей неразрывно связано с питанием материнским молоком, с материнским уходом, заботой. Для личности отдельных людей характерны и особые «привычки», связанные с питанием и даже пищеварением. Всем известна и роль чистоты, гигиены, эстетичности. Наскоро проглоченная пища, пища, съеденная стоя, в дымном и грязном буфете, может оказаться очень вредной, а у обеда, съеденного за накрытым столом, и вкус другой, и легче такая пища переваривается. В привычках и обычаях, связанных с питанием, находят отражение и отношения между родителями и детьми. В жалобах на дисфункцию органов пищеварения у взрослого человека часто находят отражение последствия тех вредных воздействий, которые были получены им еще в детстве. Беспокоящаяся за ребенка мать, которая считает, что ее дитя недостаточно хорошо ест, часто терроризирует его, заставляя есть насильно, вызывая тем самым отсутствие аппетита, а возможно, и такие нарушения пищеварения, которые сказываются потом всю жизнь. Не способствуют здоровому пищеварению и ссоры за столом, буйные сцены пьяного главы семьи. На почве отрицательных психических воздействий могут сформироваться тяжелые хронические расстройства глотания, более того, может возникнуть даже расширение пищевода, которое будут стремиться устранить хирургическим путем. Особенно большие трудности возникают при лечении хронических, запущенных заболеваний, ибо только хирургического вмешательства оказывается недостаточно, необходима и психотерапия. Многие больные жалуются на ощущение «кома в горле». Чаще всего это явление наблюдается при истерии и даже имеет свое особое название: globus hystericus. В таких случаях в горле при глотании или независимо от него ощущается напряженность, давление, чувство сухости. Следует сказать несколько слов и о широко известной, ставшей поистине классической проблеме язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Еще 100 лет тому назад Andral [175] указал на тесную связь между изменениями нервной системы и возникновением язвенной болезни. Hetenyi [148] относит это заболевание к «вегетативным болезням» и, как он говорит, пробует подойти к выяснению патогенеза данного заболевания с клинической стороны. Очень интересны по этому поводу данные И. П.Павлова и его школы [50]. В современной литературе исследователи самых различных взглядов придают большую роль свойствам личности и различным потрясениям в жизни больных. Они подчеркивают [175,339], что хотя психические воздействия и имеют важное значение, но в возникновении язвы играют роль не только они, но и многие другие факторы и условия. Так, очень важным является желудочный тонус, кровоснабжение и секреция желудка. Что касается последней, то указывают, например, на роль психического воздействия в возникновении гиперсекреции. Среди психических факторов многие подчеркивают чувства, связанные с обстановкой питания, конфликты, обоснованные зависимым положением больных и пр. Нам особенно часто пришлось встречаются с язвенной болезнью желудка главным образом у депрессивных больных. Ниже мы приводим пример, иллюстрирующий результативность трудной психотерапевтической деятельности. |