Термическая травма,шок. термическая травма,шок. Термический ожог это
 Скачать 273.15 Kb.
|
|
Термический ожог — это повреждение тканей организма из-за соприкосновения с горячими веществами или предметами: жидкостью или паром высокой температуры, открытым пламенем, раскалёнными поверхностями. Категории МКБ: Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9) По глубине поражения: I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа. II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель. III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи. IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка – ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий. Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка. Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным. IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки. IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц). Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении. Способы определения площади ожогов Правило «ладони» - ладонь взрослого человека составляет 1% площади его кожи. Правило «девятки» • Площадь верхней конечности - 9% поверхности тела • Площадь головы и шеи - 9% поверхности тела • Площадь нижней конечности - 18% (9+9) поверхности тела • Площадь передней и задней поверхности тела по 18% • Площадь промежности - 1% поверхности тела.  Патоморфологические изменения в ожоговых ранах неспецифичны, они происходят в соответствии с общими закономерностями течения раневого процесса. В начале отмечаются первичные анатомические и функциональные изменения от действия теплового агента. Затем развиваются реактивно-воспалительные процессы, после стихания которых начинается регенерация поврежденных тканей. Течение ожоговых ран зависит в первую очередь от глубины повреждения. При ожогах I-II степени после действия травмирующего агента развивается реактивный воспалительный процесс, сопровождающийся серозным отеком. Нагноения обычно не бывает. После купирования воспаления начинается регенерация эпителиальных элементов и рана заживает. Ожоги I степени. Характерна картина асептического воспаления. В месте повреждения кожа гиперемирована, отечна, резко болезненна (гиперестезия - повышенная болевая чувствительность). Патоморфологические изменения обусловлены стойкой артериальной гиперемией и воспалительной экссудацией. Через 2-3 дня воспалительные явления купируются, верхний слой эпителия высыхает, становится более темным, морщинистым, а затем отторгается, что проявляется шелушением. Ожоги II степени. Воспалительные явления выражены больше. Поврежденная кожа отечна, гиперемирована, образуются тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Появляются они через несколько минут после ожога, в течение первых 2-х суток постепенно увеличиваются. В это время пузыри могут возникать в местах, где при первоначальном осмотре их не было. Механизм патоморфологических изменений следующий. В ответ на действие термического агента развивается стойкая артериальная гиперемия. В результате расширения капилляров, стаза крови в них, нарушения проницаемости стенки происходит выход жидкости под эпидермис. Связь между клетками базального и вышележащих слоев нарушается, они отслаиваются скапливающимся серозным экссудатом, образуются пузыри. Дном является ростковый слой эпидермиса. При снятии отслоенного эпидермиса ткани ярко-красного цвета. Содержимое ожоговых пузырей в начале сходно по составу с плазмой крови. Уже к концу первых суток в нем появляются лейкоциты. Через 2-3 дня содержимое пузырей густеет, становится желеобразным. Содержимое обычно стерильно, но может быстро инфицироваться. В случае нагноения, жидкость становится желто-зеленого цвета, пузыри увеличиваются в размерах, за счет дополнительной отслойки эпидермиса. Отек и гиперемия окружающих тканей нарастают. Если нагноения не происходит, то к 3-4 суткам воспалительно-экссудативные явления стихают, начинается регенерация. Происходит усиленное деление клеток мальпигиевого слоя. Уже к 10-12 суткам поверхность ожога покрывается эпителием розового цвета. Рубцы не образуются, но длительное время может сохранятся гиперпигментация. При ожогах IIIа, IIIб, IY степени происходит омертвение ткани в момент воздействия термического агента. В дальнейшем развивается реактивный отек, сменяющийся гнойным воспалением и демаркацией некротизированных тканей. В этот период происходит отграничение мертвых тканей и очищение раневой поверхности. После этого начинается фаза регенерации - образуется грануляционная ткань, начинается эпителизация. В завершении формируется рубец. Ожоги IIIа степени. Характерно сочетание экссудации и некроза. Могут образовываться толстостенные пузыри, стенки которых состоят из все толщи погибшего эпидермиса. Дном пузырей является полностью или частично некротизированный сосочковый слой собственно кожи. Развиваются некрозы, в некоторых местах поражается только поверхностный слой собственно кожи, в других ожог распространяется на всю ее толщу, сопровождаясь полным некрозом сосочкового слоя. Образуется поверхностный сухой белесовато-серый или светло-коричневый струп. К 7-14 суткам между некротизированными и живыми тканями формируется демаркационный вал, начинается отторжение струпа. Расплавление струпа длится 2-3 недели. В это время ожоговая поверхность имеет пестрый вид. На фоне белесовато-серых некротизированных тканей появляются розово-красные сосочки кожи. Ниже омертвевших тканей формируется грануляционная ткань. Восстановление эпителиального покрова происходит за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи (волосяных луковиц, желез). На 3-й неделе тяжи вновь образованных эпителиальных клеток поднимаются до струпа и разрастаются под ним. На грануляциях становятся видны островки эпителизации. Эпителий нарастает также и со стороны здоровой кожи. Полностью эпителизация заканчивается к концу 1-го средине 2 месяца. Ожоги IIIб степени. Развивается некроз кожи на всю глубину. Клинические и морфологические изменения зависят от вида термического агента. Могут быть три формы: 1) коагуляционный (сухой некроз); 2) влажный некроз; 3) "фиксация" кожи под действием тепла. Коагуляционный некроз развивается при ожогах пламенем, контакте с раскаленными предметами. Образуется плотный сухой струп. Цвет варьируется от темно-красного до черного и сохраняется до развития нагноения, вокруг очага имеется узкая полоска гиперемированной кожи. Отек обычно небольшой, демаркационный вал формируется только концу 1-го средине 2-го месяца. После этого происходит полное отторжение струпа. Эпителизация осуществляется только за счет нарастания эпителиальных клеток с краев на образующиеся грануляции. Самостоятельно заживают только ожоги не более 2 см в диаметре. Влажные некрозы образуются при ошпаривании или тлении одежды. Кожа в зоне повреждения отечная, тестоватая, пастозная, цвет варьирует от бело-розового до пепельно-красного. Могут образовываться пузыри, но чаще эпидермис свисает в виде «лохмотьев». Отек распространяется на окружающие ткани. Развивающийся гнойно-демаркационное воспаление способствует расплавлению тканей. Очищение ожоговой поверхности при влажном некрозе происходит на 10-12 дней быстрее, чем при коагуляционном. Заживление осуществляется путем образования грануляционной ткани и краевой эпителизации. Для ожогов, возникающих от воздействия интенсивного инфракрасного излучения, характерна «фиксация» кожи. В первые трое суток поврежденная кожа бледная и холодная, окружена нешироким поясом гиперемии и отека. К 3-4 суткам образуется сухой струп. Дальше процессы протекают как при коагуляционном некрозе. Ожоги IY степени. Характерны глубокие некрозы. Наиболее часто повреждаются мышцы, сухожилия, несколько реже кости, суставы, крупные нервные стволы. Клиническая картина и морфологические нарушения зависят от термического агента. Может образовываться струп темно-коричневого или черного цвета. При обугливании формируется черный струп (толщиной до 1 см), через трещины которого видны омертвевшие мышцы, сухожилия, кости. Если ожог получен в результате длительного воздействия невысоких температур (не выше 50 градусов), образуется белесоватый тестоватый струп. Окружающие ткани резко отечны. Процессы демаркации и гнойного расплавления некротизированных тканей длятся очень долго. Часто приходится производить глубокие некрэктомии и даже ампутации. Самостоятельное заживление ожогов 4 степени невозможно. Следует отметить, что развивающееся гнойное воспаление при ожогах является естественным процессом, направленным на отграничение и отторжение некротизированных тканей. О развитии инфекционного осложнения говорят, только в случаях распространения гнойного воспаления на окружающие ткани. Опасность термических ожогов Ожоги случаются довольно часто и чаше всего — дома. Ежедневно и совершенно автоматически мы используем различные приборы и источники тепла, которые могут причинять ожоги. Такие ожоги называются в медицине термическими. Ожоги иногда могут приводить к трудноизлечимым последствиям — функциональным и эстетическим. Нередки случаи летального исхода. В клинической практике хирургов из всех видов ожогов наиболее часто встречаются термические ожоги. Причинами их бывают: — неосторожное обращение с открытым пламенем — горелки, спички, зажигалки, костры, — неосторожное обращение с горячими приборами — утюгами, сковородками и др, — неосторожное обращение с кипящей жидкостью — маслом, водой др. При ожогах, как результат перегревания тканей при температуре выше чем 52гр C,происходит необратимое свертывание белков различных тканей организма. Тяжесть состояния пострадавшего будет зависеть от воздействующей температуры, длительности ее действия, обширности зоны повреждения и зоны локализации ожога. Очень опасны обширные ожоги из за большой потери при них плазмы крови. В таких случаях часто возникает состояние шока, характеризующееся: — бледной, холодной , влажной кожей, особенно на лице, — слабым и частым пульсом, — частым и поверхностым дыханием, — двигательным возбуждением пострадавшего , быстро сменяющимся сонливаостью и апатией. Это состояние требует немедленной госпитализации больного. Первая медицинская помощь 1. Прежде всего надо удалить пострадавшего из опасной зоны и от источника ожога. 2. Немедленно попытаться остудить зону ожога или под краном с холодной водой ,или поместив пораженную зону в емкость с холодной водой, или накладывая холодные примочки(никогда не пользуйтесь льдом или ледяной водой , это увеличит кожное разрушение). При этом уменьшается боль и прекращается дальнейщее повреждение кожи. Дело в том , что даже если кожа уже не находится в контакте с обжигающим предметом, пораженные ткани остаются горячими и продолжают разрушаться. 3. Если ожог тяжелый или обширный (в том числе с пузырями) надо наложить на зону повреждения стерильную повязку. Если такой возможности нет, то наложить чистое полотенце, платок, простыню, чтобы уменьшить риск инфицирования раны. Лучше поддерживать поврежденную зону в приподнятом состоянии, чтобы уменьшить развивающийся отек. 4. Если случиться так, что у пострадавшего загорелась одежда, надо быстро уложить его на землю или на пол и накрыть его плотной тяжелой тканью, чтобы прекратить доступ воздуха и кислорода к пламени. Для этого может послужить одеяло, большое полотенце, одежда и др. Если под рукой ничего нет, заставьте пострадавшего кататься по земле вокруг себя. После погашения пламени одежду пострадавшего не нужно снимать. Лучше ее срезать. В холодное время года одежду не снимают, так как переохлаждение ухудшит состояние больного. Всякий человек, получивший ожоги, должен быть осмотрен хирургом, за исключением случаев с мелкими поверхностными ожогами. При тяжелых или обширных ожогах пострадавшего нужно немедленно доставить в больницу. Важно помнить следующее: — никогда не вскрывайте образовавшиеся при ожоге пузыри, тем самым вы открываете ворота для инфекции, — никогда не накладывайте на ожоги мази, лосьоны и прочие домашние средства. Следует наложить только стерильную повязку. — никогда не пользуйтесь для обработки ожога ватой и не закрывайте его лейкопластырем. Лечение термических ожогов предполагает использование различных средств. Это могут быть крема и мази, гели и спреи, либо специальные повязки, пропитанные лечебным составом: Часто для лечения ожога применяют антибактериальную и ранозаживляющую мазь Левомеколь. Использование этого средства позволяет добиться обезболивающего эффекта. Наносить Левомеколь можно с первого дня после получения ожога. Мазь Повидон-Йод направлено на ускорение регенерации тканей, а также не дает проникнуть инфекции вглубь раны. Это возможно благодаря входящему в состав мази йоду, который выступает в качестве антибактериального компонента. Если человек предпочитает использовать средства на основе натуральных компонентов, то следует остановить свой выбор на бальзаме Спасатель. В нем нет синтетических антибиотиков или гормонов. Нанесение бальзама на ожог позволит заживить поврежденные ткани в кратчайшие сроки. Чтобы рана не подверглась инфицированию, а также быстрее затянулась, можно сочетать сразу несколько препаратов. Так, в комплексе часто используют мазь Левомеколь и мазь Пантенол (либо ПантенолСпрей). Кроме мазей на ожог можно наносить крем. Крема рекомендуют начинать использовать в период восстановления поврежденных тканей. Они препятствуют формированию рубцов и шрамов. Так, при получении солнечных ожогов хорошо использовать крем-пену Пантенол. Если сравнивать его с мазью, то эффекты будут аналогичными, но легкая текстура пены быстрее проникает в ткани. Ожог – это всегда больно. Зачастую даже нанесение лекарственных средств сопровождается болезненными ощущениями. В этом случае специалисты рекомендуют применять спреи. Способ их применения сводится к бесконтактному распылению на пораженную поверхность, что обеспечивает минимальный дискомфорт во время лечения. Также в продаже можно найти противоожоговые повязки, которые пропитаны лечебными растворами. Они позволяют снимать боль, ускорять заживление и обеззараживать пораженные ткани. Для лечения термических ожогов часто применяют гели, например, Апполо и Ожогов net. Они подходят для первичной обработки раны, так как обладают антисептическим эффектом. Также эти гели дают возможность снять боль и ускорить заживление. Поэтому их можно использовать на любом этапе лечения. Как показывают исследования, использование гелей позволяет в кратчайшие сроки очистить рану от отмерших тканей и не допустить воспаления, что является самой лучшей профилактикой дальнейшего формирования рубцов и шрамов. Уход - введение лекарственных средств (обезболивание) - наблюдение за состоянием больного (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза) - подготовка к диагностическим и лечебным процедурам - профилактика пролежней - организация диетического питания - помощь в проведении гигиенических мероприятий - помощь при повышении температуры - работа с пациентом и его родственниками Обмороже́ние, или отмороже́ние — повреждение тканей организма под воздействием низких температур. Классификация отморожений В России общепринятой является четырехстепенная классификация отморожений, в основу которой положены патологоанатомические изменения и клинические проявления заболевания. Отморожения 1 степени. В период тканевой гипотермии пораженная кожа бледная, после согревания она становится отечной, синюшной, иногда приобретая мраморную окраску. Пострадавшие жалуются на колющие и жгучие боли, зуд. Отморожения 1 степени проходят в среднем через 3-5 дней, не нуждаясь в специальном лечении. Отморожения 2 степени. Граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях 2 степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй – третьей недели после травмы. Отморожения 3 степени. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении. Отморожения 4 степени. Омертвевают все слои мягких тканей, а порой и кости. В дальнейшем клиническом течении развивается мумификация или влажная гангрена. При отморожениях 4 степени необходима как можно более ранняя госпитализация пострадавших. Отморожения 3 и 4 степени относятся к глубоким. В течение патологического процесса при отморожении выделено два клинических периода. 1 период – скрытый, дореактивный или период до согревания характеризуется снижением тканевой температуры, что приводит к нарушению кровообращения в зоне подвергшейся действию холода. 2 период – реактивный или период после согревания, при котором происходит восстановление нормальной температуры тканей, и появляются в зависимости от глубины поражения, признаки воспаления, при глубоких отморожениях приводящие к некрозу. Различают ранний реактивный период (3-5 суток) и поздний период. Диагностика степени поражения в дореактивном периоде чрезвычайно трудна в связи с высокой обратимостью процессов, протекающих в пораженных холодом тканях и отсутствием четких критериев жизнеспособности. Даже с наступлением реактивного периода и появлением в зоне поражения признаков острого воспаления классифицировать степень поражения трудно. +Клинически глубокая степень поражения может быть определена лишь ко 2-3 дню после травмы, а нередко и в более поздние сроки. В связи с этим изыскание новых, современных методов диагностики глубины отморожений является весьма актуальным. В этом плане заслуживает пристального внимания применение контактной и дистанционной термографии. При наличии соответствующей аппаратуры этот метод позволяет в ранние сроки с достаточно высокой точностью определить глубину и распространенность поражения тканей. Основная локализация отморожений: стопы, кисти, реже ушные раковины, нос, щеки, область коленных суставов. Отморожения могут сопровождаться местными либо общими осложнениями, чаще всего инфекционными. Опасность отморожений Чаще всего обморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже –10 С - –20 С. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, обморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля. К обморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр. Статистика свидетельствует, что почти все тяжёлые обморожения, приведшие к ампутации конечностей, произошли в состоянии сильного алкогольного опьянения. Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже –30 С основное значение при обморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры до –10 - –20 С, при котором наступает большинство обморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов. Первая помощь при обморожении / отмороженииубрать с холода (на морозе растирать и греть бесполезно и опасно) закрыть сухой повязкой (для уменьшения скорости отогревания) медленное согревание в помещении обильное теплое и сладкое питье (согреваем изнутри) Первая помощь при обморожениях Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от степени обморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний. Первая помощь состоит в прекращении охлаждения, согревании конечности, восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения развития инфекции. Первое, что надо сделать при признаках обморожения – доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача , скорую помощь для оказания врачебной помощи. При обморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку. При обморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует . Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр. Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки "Но-шпа" и папаверина. Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи – втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении. При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24oС, которую повышают до нормальной температуры тела. При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу. Лечение отморожений Лечение отморожений должно быть комплексным и включать в себя как консервативные, так и оперативные методы. Консервативное лечение отморожений конечностей. Консервативные методы терапии в дореактивной фазе поражения должно быть направлены на скорейшее восстановление кровообращения в пораженных тканях, желательно в первые часы после отморожения, указанное достигается согреванием конечности и применением медикаментозной терапии, профилактикой и лечением местных и общих осложнений. Согревание конечности должно быть постепенным, медленным, поскольку при активном согревании происходит усиление тромбообразования, углубление деструктивного процесса. В тоже время медленное согревание (теплоизолирующие повязки, помещение пострадавшего в помещение с комнатной температурой, дача горячего питья, массаж наилучшим образом способствует восстановлению кровообращения в пораженных сегментах конечности). Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмороженных конечностях состоит из применения спазмолитиков, дезагрегантов, препаратов реологической направленности, антикоагулянтов. Мероприятием, способствующим снятия спазма периферических сосудов, улучшению микроциркуляции являются внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 10,0мл 0,25% раствора новокаина, 2,0мл 2% раствора папаверина, 2,0мл 1% раствора никотиновой кислоты, гепарина 10000ед. и 2,0мл раствора трентала. Указанная смесь вводится больному в течение первых трех-пяти суток с момента получения травмы 1-2 раза в сутки. Изменение показателей гемостаза у пострадавших (выраженная гиперкоагуляция) ставит антикоагулянтную терапию на одно из первых мест в лечении отморожений. Доза гепарина назначается индивидуально в зависимости от обширности и глубины поражения, выраженности гиперкоагуляции. Суточная доза гепарина колеблется в пределах 30-40тыс.ед. Причем гепарин вводится в отдельном шприце. Смесь вводится в магистральные артерии конечностей ( бедренные либо плечевые в зависимости от локализации поражения). Введение этих препаратов заметно улучшает периферическое кровообращение. Положительный эффект выражается в появлении чувства тепла в пальцах конечностей, визуально определяется гиперемия кожи. Нарушения реологии крови дает основание для использования у этих больных инфузионных препаратов реологической направленности. Среди кровезаменителей направленного действия, наиболее полно отвечает указанным требованиям – реополиглюкин, препарат обладающий выраженным положительным влиянием на нарушенные процессы микроциркуляции, дезагрегационным и антитромботическим свойствами. Внутривенные инфузии реополиглюкина в дозе 800мл в сутки (у пострадавших старше 60 лет при наличии противопоказаний к массивным инфузиям доза реополиглюкина уменьшается до 400мл), в течение первых пяти дней после получения травмы оказывает заметное положительное влияние как на лабораторные показатели основных параметров реологии крови и гемостаза (снижается вязкость крови, уменьшается агрегация эритроцитов, повышается фибринолитическая активность), так и на течение местного процесса. Под влиянием инфузий реополиглюкина и антикоагулянтной терапии у больных с отморожениями 2 – 3 степени быстрее ликвидируется отек, улучшаются репаративные процессы, что в конечном итоге в 1,5-2 раза сокращает сроки эпителизации, а вместе с ними и койко-день. Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии отморожений: Реополиглюкин – 400 мл, Глюкоза 5% - 200 мл, Новокаин 0,2% - 200 мл. В указанную смесь добавляются: Витамин В 6% - 2,0 Витамин В 5% - 2,0 Никотиновая кислота 1% - 2,0 Витамин С 5% - 4,0 Гепарин – 10000 ед. Эффективность внутриартериальных инфузий, антикоагулянтной терапии, инфузий реополиглюкина во многом определяется сроком их начала с момента получения холодовой травмы. Значительно лучше результаты у больных, поступивших в дореактивной фазе, когда уже с первых суток проводится целенаправленное инфузионное лечение. У пострадавших, поступивших в более поздние сроки, эффективность проводимого лечения снижения. Помимо внутриартериальной и внутривенной терапии лечение дополняется подкожным введением гепарина по 5000 ед. каждые 6 часов под контролем свертываемости крови. Кроме того внутримышечно назначается но-шпа по 2мл х 3 р., никотиновая кислота 2мл х 3р., в качестве дезагреганта – 1/4 часть таблетки аспирина. С целью профилактики гнойных осложнений больным с отморожениями 2, 3, 1У степени назначаются антибиотики, а также проводится экстренная профилактика столбняка. Местно: необходимо произвести вскрытие пузырей при 2, 3 и 1У степени отморожений, т.к. жидкость там находится под давлением, что может привести к увеличению глубины некроза. накладываются повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, диоксиколь), а также повязки с ривонолом + димексид (2:1). С момента поступления показана физиотерапия с использованием УВЧ в течение первых 6 дней после получения травмы и УФО на открытые участки поражения. С наступлением реактивного периода, развитием деструктивно-воспалительного процесса в пораженных холодом тканях меняется и тактика консервативного лечения отморожений. Одним из важных аспектов лечения отморожений при глубоком и обширном (более двух конечностей) поражении является борьба с инфекционными осложнениями и генерализацией инфекции. Оперативное лечение отморожений Хирургическое лечение отморожений конечностей включает в себя оперативные вмешательства, выполняемые в различные сроки после получения глубокой холодовой травмы. Отморожения 3 степени, при которых некротизируеися вся кожа, а иногда и подкожно-жировая клетчатка, сопровождаются образованием сухого струпа, который может возникнуть на 3-5 сутки и полностью сформировывается к 7-10 дню после получения травмы. Наличие плотного сухого струпа является показанием к выполнению у этих больных операции – некрэктомии. Эта операция может быть выполнена либо хирургическим путем (иссечение струпа), либо химическим (с помощью 40% салициловой мази). Первый способ предпочтительнее, так как он позволяет более радикально и в ранние сроки выполнить некрэктомию. После иссечения – либо лизиса образуется гранулирующая рана, которая требует аутодермопластического закрытия. Аутодермопластика производится свободным кожным лоскутом. При отморожениях 1У степени, когда некротизируются мышцы, а иногда и костно-суставной аппарат, возникает необходимость выполнения ампутации на различных уровнях в зависимости от распространения процесса. 2. Сестринский уход при отморожениях Проблемы пациентов: 1) Боль. 2) Нарушение чувствительности. 3) Отек тканей. 4) Нарушение функции конечности. 5) Страх, тревога, связанные с неблагоприятными последствиями отморожения. 6) Повышение температуры. Сбор информации. В течении отморожений выделяют два периода: дореактивный и реактивный, который начинается после согревания тканей. В дореактивном периоде пациент испытывает ощущение холода, покалывание и жжение в пораженных участках. Затем чувствительность полностью пропадает. При осмотре наблюдается характерный белый цвет кожных покровов. Определить степень отморожения в этот период невозможно. В реактивном периоде, с началом согревания пациент жалуется на сильную боль в пораженных участках. При осмотре медсестра обращает внимание на нарастающий отек тканей, цианоз кожи, нарушение чувствительности. Принципы ухода 1. Выполнять назначения врача: наблюдать за общим состоянием пациента. Следить за температурой воздуха в палате, она должна быть 34 -35 «С»; измерять температуру тела, АД, пульс; вводить лекарственные средства: антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), никотиновую кислоту, антибиотики; готовить к различным диагностическим и лечебным процедурам. 2. Подготовка и проведение перевязок: строгое соблюдение правил асептики и антисептики для предупреждения присоединения инфекции; подготовить все для обезболивания; при отморожениях 1 степени пораженную кожу смазывают спиртом, накладывают асептическую повязку. Рекомендуют физиотерапевтические процедуры. При отморожениях II. степени в условиях соблюдения строгой асептики подрезают пузыри у основания, накладывают влажно-высыхающие спирт-фурацилиновые повязки, спирт-хлоргексидиновые повязки. При нагноении используют мази на водорастворимой основе (левосин, левомиколь). При отморожениях III степени удаляют пузыри, используют протеолитические ферменты при наличии некрозов. 3. Уменьшить болевые ощущения: обеспечить физиологический покой, придать удобное положение. 4. Обеспечить диетическое питание: пища должна быть высококалорийная, разнообразная и богата витаминами. 5. Обеспечить проведение гигиенических мероприятий. 6. Оказать психологическую поддержку и провести работу с родственниками. Ознобление — снижение способности кожи сопротивляться холоду и влажности. Причины возникновения Синдромом ознобления называют повреждение верхних слоев дермы, связанное с нарушением работы кровеносных сосудов. Болезнь проявляется как снижение способности сопротивляться изменению температуры окружающей среды, в частности, высокой влажности и похолоданию. К основным причинам появления ознобления относят: болезнь Рейно — проявляется в виде нарушения работы сосудов и кровообращения; авитаминоз — недостаток железа, витаминов А, С, В; неполноценное питание; оседание иммуноглобулинов на стенках кровеносных сосудов во время резкого снижения температуры окружающей среды — криоглобулинемия; длительная подверженность стрессам, заболевания ЦНС; вегетососудистая дистония, спазмы кровеносных сосудов; высокий уровень свертываемости крови; заболевания сердечно-сосудистой системы; хронические формы тяжелых бактериальных инфекций — малярия, туберкулез, сифилис; нарушения работы эндокринной системы; сахарный диабет; аллергическая реакция на холод; повышенное потоотделение ладоней и стоп; недостаточный вес. Признаки эритематозной формы: появляются пятна насыщенно-красного или синего цвета, цвет равномерный; пятна проявляются в области голеней, коленей, ягодиц, рук (особенно внутри локтевого сгиба); зуд; кожа на пораженном участке значительно холоднее нормы; проявляются отеки; образуются фолликулярные узлы (сухие пупырышки до 3 мм в диаметре, темно-красные или бесцветные, формируются вокруг волосяных луковиц, имею коническую форму). Как правило, эти признаки чаще наблюдают у женской половины населения. Комбинирование двух форм ознобления характеризуется такими симптомами: проявление выраженной отечности; лоснящаяся холодная кожа; ознобленный участок причиняет боль при надавливании; появление припухлых уплотнений; измененные области имеют разный размер и форму, отличаются синим или сине-красным оттенком, границы четкие; уплотнения появляются на пальцах, поверхности ступней, ушных раковинах, на лице (нос, щеки), в области икр или ягодиц. появление сине-розовых участков ознобления мягкой текстуры, не возвышающихся над эпидермисом; болезненные ощущения, зуд во время растираний или отогрева; пузырьки с жидкостью или трещин, вокруг которых появляется выраженное покраснение тканей; образование ороговевшего слоя эпидермиса, напоминающего плотные чешуйки; формирование локальных пузырьков с ороговевшим участком в центре; воспалительный процесс в ближайших кровеносных сосудах; образование язвочек в случае занесения инфекции, что усиливает воспаление. Первая помощь заключается в немедленном согревании пострадавшего и особенно отмороженной части тела, для чего пострадавший должен быть как можно быстрее переведен в теплое помещение. Прежде всего, необходимо согреть отмороженную часть тела, восстановить в ней кровообращение. Наиболее эффективно и безопасно это достигается с помощью тепловых ванн. За 20—30 мин температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40°; при этом конечность тщательно отмывают мылом от загрязнений. После ванны (согревания) поврежденные участки надо высушить (протереть), закрыть стерильной повязкой и тепло укрыть. Нельзя смазывать их жиром и мазями, т.к. это значительно затрудняет последующую первичную обработку. Отмороженные участки тела нельзя растирать снегом, т.к. при этом усиливается охлаждение, а льдинки ранят кожу, что способствует инфицированию зоны отморожения. При отморожении I степени и ограниченных участков тела (нос, уши) согревание можно осуществлять с помощью тепла рук оказывающего первую помощь, грелок. Следует воздержаться от интенсивного растирания и массажа охлажденной части тела, т.к. при отморожениях II, III и IV степени это может привести к травме сосудов, что увеличит опасность их тромбоза и тем самым увеличит глубину повреждения тканей. Большое значение при оказании первой помощи имеют мероприятия по общему согреванию пострадавшего (горячий кофе, чай, молоко). Быстрейшая доставка пострадавшего в медицинское учреждение является также мерой первой помощи. При транспортировке следует принять все меры к предупреждению повторного охлаждения. Если первая помощь не была оказана до прибытия санитарного транспорта, то ее следует оказать во время транспортировки. Большое значение в профилактике отморожения имеет выработка устойчивости к холоду путем закаливания организма. У людей, привыкших к холоду, тепло в организме образуется более интенсивно. Это обеспечивает лучшее кровоснабжение кожи и повышает устойчивость к переохлаждению Терапевтические методыК терапевтическим способам относят: ультрафиолетовое облучение исключительно в дозах, не вызывающих эритему; диатермию; контрастные ванночки или душ для укрепления и тренировки сосудов; массаж с использованием камфарной или камфарно-диахиловой мази растирание камфарным спиртом; при наличии язв, трещин – мази Стелланин, Солкосерил, Дерматоловая, мазь Микулича, Эплан, Актовегин. Медикаментозная терапияНазначение лекарственных средств при озноблении предусматривает: витаминотерапию с акцентом на С, РР, А, B6; применение препаратов железа (Феррум Лек), кальция, магния; использование препаратов, укрепляющих сосуды, улучшающих циркуляцию крови: Детралекс (2 таблетки в сутки), Флебодиа (1 таблетка в день), Никотиновая кислота (инъекционно курсами по 10 – 12 дней или в таблетках); лекарства, предупреждающие формирование тромбов и поддерживающих текучесть крови: Тромбо Асс, аспирин (кроме людей с «язвой» и повышенной кислотностью); применение мазей против зуда: Псило-бальзам, Фенистил гель, Низулин, Акридерм ГК, Радевит, Адвантан, Гистан; антигистаминные (противоаллергические), снимающие зуд и отечность: Зиртек, Эриус, Супрастин. Травматический шок — тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови. ПричиныТравматический шок – патологическое состояние, угрожающее жизни больного, которое возникает из-за тяжелых травм. Своевременно оказанная первая медицинская помощь при травматическом шоке может спасти жизнь. При этом к травматическому шоку приводят: черепно-мозговая травма; тяжелые огнестрельные ранения; травма живота с повреждениями внутренних органов; переломы костей таза; операции. Главная причина развития травматического шока – это быстрая потеря большого объема плазмы или крови. Для данного вида шока важна не величина кровопотери, а ее скорость, так как организм больного не успевает приспособиться и адаптироваться. Поэтому шоковое состояние чаще возникает при ранении крупных артерий. Тяжесть шока усугубляет сильная боль и нервно-психический стресс. Также к развитию травматического шока приводят травмы с повреждением особенно чувствительных зон (шея, промежность) и жизненно важных органов. Тяжесть шока в данных случаях определяется интенсивностью болевого синдрома, величиной кровопотери, степенью сохранности функции органов и характером травмы. Фазы Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы — эриктильную (возбуждение) и торпидную (торможение). Эриктильная Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека при одномоментно резком возбуждении нервной системы, проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе. Пострадавший сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения. Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную ориентацию в пространстве и во времени. Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым дыханием, выраженной тахикардией. Мобилизационный стресс в этой фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не проявляется никаким образом. А слишком короткая эриктильная фаза часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем. Торпидная Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки, лёгкие, печень). Возрастает недостаточность кровообращения. Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным потом. Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а дыхание учащённым, поверхностным. Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями, которые обозначают тяжесть состояния. Первая степень. Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-100 мм рт. ст. Вторая степень. Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание. Третья степень. Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил его. Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы — синюшными. Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом. Четвёртая степень. Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и сознания. Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль. Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст. Первая помощь Мероприятия по оказанию помощи: Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения, а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние. Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в дыхательные пути. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах. Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года. Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган, баралгин. Экстренно вызвать скорую помощь или самим доставить больного в ближайшее медицинское учреждение, лучше, если оно будет многопрофильным стационаром с реанимационным отделением. Транспортировать на носилках в максимальном покое. При продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми ногами и опущенным концом носилок в районе головы. Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает рвота, то следует уложить его набок. В преодолении шокового состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания, внушать ему уверенность в положительном исходе. Важно соблюсти при оказании неотложной помощи 5 основных правил: Снижение болевых ощущений; Наличие обильного питья для пострадавшего; Согревание больного; Обеспечение пострадавшему тишины и покоя; Срочная доставка в лечебное учреждение. При травматическом шоке запрещено: Оставлять пострадавшего без присмотра; Переносить пострадавшего без большой необходимости. Если без переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно, чтобы избежать нанесения дополнительных травм; В случае повреждения конечностей нельзя их вправлять самим, иначе можно спровоцировать повышение болевых ощущений и степени травматического шока; Не производить наложение шин на повреждённые конечности, не добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти. |