шпора. Тесты функциональной диагностики
 Скачать 125.5 Kb.
|
|
Яичники. Яичник взрослой женщины (рис. 1) имеет овальную форму, длину 2,5—3,5 см, ширину 1,5—2,5 см, толщину 1—1,5 см, массу 5—8 г. Правый Я. всегда больше левого. Медиальная поверхность Я. обращена в сторону полости малого таза, латеральная — соединена связкой, подвешивающей Я., с боковой стенкой малого таза. Задний край Я. свободный, передний — брыжеечный — фиксирован складкой брюшины (брыжейкой Я.) к заднему листку широкой связки матки. Большая часть Я. брюшиной не покрыта. В области брыжеечного края Я. имеется углубление, через которое проходят сосуды и нервы — ворота Я. Один конец Я. (трубный) подходит к воронке маточной трубы, другой (маточный) соединен с маткой собственной связкой Я. Рядом с Я. между листками широкой связки матки находятся рудиментарные образования — придаток Я. (epoophoron) и околояичник (paroophoron).Кровь в яичники поступает из яичниковых артерий (ветвей брюшной части аорты) и яичниковых ветвей маточных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам, правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая — в левую почечную вену. Лимфоотток осуществляется в поясничные и крестцовые лимфатические узлы. Я. иннервируются из спинномозговых узлов нижнегрудных и поясничных сегментов, брюшного аортального и нижнего подчревных сплетений. В зрелом Я. выделяют три четко разграниченные части: ворота, корковое и мозговое вещество. В области ворот Я. вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов располагаются соединительнотканные элементы, сеть яичника и хилусные клетки, секретирующие андрогены. К воротам Я. примыкает мозговое вещество, состоящее из рыхлой соединительной ткани, окружающей сосуды и нервы. Над ним находится корковое вещество, занимающее 2/3 объема Я. Оно окружено соединительнотканной белочной оболочкой и покровным эпителием целомического происхождения. Строму коркового вещества образуют соединительнотканные элементы и интерстициальные клетки, секретирующие андрогены. В ней располагаются фолликулы (различной степени зрелости и атретические), желтые и беловатые тела . Основными гормонами Я. являются эстрогены, прогестерон и андрогены Все они синтезируются из холестерина под влиянием определенных ферментов. Местом синтеза андрогенов в Я. являются текаклетки, небольшое количество этих гормонов образуется в интерстициальных клетках стромы коркового вещества Я. В зрелом Я. андрогены являются промежуточным продуктом на пути синтеза эстрогенов. Из андрогенов (тестостерона и андростендиона) в гранулезных клетках доминантного фолликула образуются эстрогены (эстрадиол и эстрон соответственно). Прогестерон вырабатывается в лютеинизированных гранулезных клетках желтого тела. Диагностическое выскабливание стенок полости матки представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с патологическими образованиями, которые могут из нее исходить. Диагностическое выскабливание стенок полости матки должно производиться только в условиях стационара при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Обезболивают местной парацервикальной анестезией 0,25% раствором новокаина или масочным наркозом закисью азота,или внутривенным наркозом. Показаниями для диагностическою выскабливания стенок полости матки являются - маточные кровотечения, дисфункциональные нарушения менструального цикла, подозрение на злокачественные опухоли матки, плацентарный и децидуальный полипы, гиперплазию и полипоз слизистой полости матки, неполный выкидыш и др. При полипах, гиперплазии и неполных выкидышах выскабливание производят не только с диагностической целью, но и с лечебной. Противопоказаниями для выскабливания стенок полости матки являются острые воспалительные процессы в половых органах. Техника диагностического выскабливания стенок полости матки. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу. Производят зондирование полости матки и расширение канала шейки расширителями Гегара до № 9-10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель После расширения канала шейки матки приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюрепсу следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осторожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки^тобы петля ее скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 180°. Выскабливание производят в определенном порядке, сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб тщательно собирают в баночку с 10% р-ом формалина и отправляют на гистологическое исследование. При выскабливании матки существуют определенные особенности, зависящие от характера патологического процесса. Неровная, бугристая поверхность полости матки может быть при интерстициальной или субмукозной миоме, поэтому при обнаружении этого выскабливание надо производить осторожно, чтобы ire повредить капсулу миоматозного узла. Повреждение капсулы миоматозного узла может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование. Соскоб может иметь вид крошковатых масс, характерных для распадающихся злокачественных опухолей. В таких случаях не следует производить полного выскабливания, чтобы не перфорировать стенку матки, измененную опухолью. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует производить раздельное диагностическое выскабливание полости матки. Раздельное диагностическое выскабливание заключается в том, что сначала производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую полости матки, и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки получен соскоб. После выскабливания стенок полости матки больную на каталке доставляют в палату. Показан холод на низ живота. Через 2 часа разрешают вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3-й день, если нет осложнений. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища Показанием для пункции через задний свод влагалища являегся подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза для уточнения диагноза внематочной беременности, при нечетко выраженной клинической картине. В случае трудной дифференциальной диагностики между пельвиоперитонитом и нарушенной внематочной беременностью пункция помогает распознать воспалительный процесс. Пункцию применяют для взятия аспирата при подозрении на рак яичника. Пункцию заднего свода производят в условиях стационара при соблюдении правил асептики и антисептики толстой иглой длиной 10-12 см, надетой на шприц объемом 10 мл. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. При пункции заднего свода применяют ингаляционный, внутривенный наркоз или местную анестезию 0,25% раствором новокаина в количестве 5,0-10,0 мл. Техника пункции заднего свода: больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки дезинфицируют спиртом и 5% настойкой йода. При помощи заднего зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки и за заднюю губу захватывают ее пулевыми щипцами. Подъемник удаляют, заднее зеркало передают ассистенту. Шейку матки пулевыми щипцами подтягивают на себя и кпереди, одновременно зеркалом надавливают на заднюю стенку влагалища и таким образом максимально растягивают задний свод. Под шейкой матки строго по средней линии, отступив на 1 см от места перехода свода во влагалищную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. Игла проникает на глубину 2-3 см. При проколе свода появляется ощущение проваливания иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя. Жидкость набирается в шприц. Если жидкость не идет и шприц, можно осторожно продвинуть иглу в глубь или, на-o6opoi, медленно ее извлекать и одновременно потягивать поршень шприца на себя 11олученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям производят бактериологическое, цитологическое или биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат будет представлять собой жидкую кровь темного цвета. На белой салфетке обнаруживаются мелкие темные сгустки крови. Удаление маточной трубы при трубной беременности (сапьпингэктомия) Показания: прогрессирующая и прервавшаяся трубная беременность. Техника. После вскрытия брюшной полости в малый таз вводят руку, отыскивают измененную трубу, которую выводят в рану. Трубу приподнимают, натягивая ее брыжейку, на которую накладывают зажим от ампулярного конца к углу матки (зажимы должны ложиться параллельно ходу трубы), второй зажим накладывается навстречу первому. Труба отсекается над зажимами и про-"швается кетгутом Периточизация производится за счет круглой маточной связки, которую несколькими кетгутовыми швами подшивают к задней поверхности матки, покрывая культю трубы При наличии большого количества крови в брюшной полости производят реинфузию крови из брюшной полости в сосудистое русло (после предварительной ее фильтрации и добавления консерванта). Брюшная полость полностью ушивается наглухо. Асептическая повязка. 1 .Классификациягормональныхконтрацептивов: 1.1. Комбинированные оральные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК): монофазные, двухфазные, трехфазные. 1.2. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы парентерального применения: 1.2.1. Вагинальное кольцо (Нова-Ринг); 1.2.2.Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) (Евра). 1.3. Чисто прогестиновые ОК (ЧПОК) - Чарозетта и «мини-пили»: Микролют, Эксклютон, Континуин. 1.4. Инъекционные контрацептивы (ИК): 1.4.1. Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) -Мезигина, Циклофем. 1.4.2. Чисто прогестиновые иньекционные контрацептивы (ЧПИК) -МДПА (Депо-провера-150, Мегестрон), NET-OEN. 1.5. Чисто прогестиновые контрацептивы-имплантанты (ЧПК) -Норплант (ЛНГ). 1.6. Чисто прогестиновый внутриматочный контрацептив (ВК)-внутриматочная система «Мирена» (ЛНГ) 1.7. Препараты с высоким содержанием гестагенов (посткоитальные) (ПК) - Постинор, Эскапел. 2.ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА 3.ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ 4.ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ 4.1. МЕХАНИЧЕСКИЕ (БАРЬЕРНЫЕ) МЕТОДЫ 4.2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ 5.ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ - основывается на блокаде овуляции, имплантации, изменения ранспорта гаметы и функции желтого тела. ОВУЛЯЦИЯ. Подавление синтеза гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамусом вероятно является первичным механизмом блокады вуляции, вместе с этим происходит торможение секреции энадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ), которое характерно для онтрацептивов, содержащих большие дозы прогестинов или эстрогенов 50* и более мг). Показателем гормонального подавления овуляции нляется отсутствие эстрогенов, ФСГ и ЛГ в середине менструального 1икпа, торможение нормального постовуляторного увеличения юдоржпния прогестерона в сыворотке и прегнандиола в моче. JftpeaoBaHHe эндогенных гормонов не подавляется полностью. В имение всего менструального цикла продукция эстрогенов в яичниках н;тиется на низком, соответствующей ранней фолликулярной фазе, фовне. ЦЕРВИКАЛЬНАЯСЛИЗЬ. Уплотнение и сгущение цервикальной слизи становится очевидным через 48 часов после начала введения 1рогестина. Подвижность и способность проникновения в цервикальную злизь сперматозоидов значительно при этом нарушается. При этом цврвикальная слизь становится сетчатой структуры и характеризуется пониженной кристаллизацией. • ИМПЛАНТАЦИЯ. Имплантация развивающейся бластоцисты наблюдается примерно через 6 дней после оплодотворения и может быт*, блокирована при неадекватости эндометрия. Для обеспечения идокватной питательной среды, для успешной имплантации и развития Ппитоцисты необходима определенная степень зрелости моинрхноспных желез эндометрия с соответствующей секреторной функцией и поиорхностной структурой для инвазии. Чрезмерные или ||пД(«.ытчнип уромми эстрогена и прогестерона, а также нарушение функципмши.них и морфологических свойств эндометрия, что неблагоприятно воздействует на процесс имплантации. Длительное введение прогестина обычно ведет к атрофии эндометрия. • ТРАНСПОРТОПЛОДОТВОРЕННОЙЯЙЦЕКЛЕТКИ. Изменяется под влиянием гормональных эффектов на секрецию и перистальтику фаллопиевых труб и сократительность матки. Изменения в подвижности нарушают транспорт сперматозоидов к яйцеклетке или развивающегося эмбриона в полость матки, • ЛЮТЕОЛИЗ. Нарушение функции желтого тела ведет к быстрому снижению образования эстрогенов и прогестерона яичниками, что ведет к маточному кровотечению вследствие отслоения эндометрия. Введение экзогенного эстрогена после полового акта (посткоитальная контрацепция) может вызвать лютеолиз, а применение комбинированных контрацептивов или средств, содержащих только прогестины, ведет к нарушению функции желтого тела даже при овуляторных менструальных циклах. Применение ОК предохраняет от беременности благодаря действию эстрогенов и прогестинов, входящих в состав противозачаточных таблеток, при этом механизм действия каждого из них отличается друг от друга. МЕХАНИЗМДЕЙСТВИЯЭСТРОГЕНОВ: - подавление овуляции торможением секреции ФСГ и ЛГ; - торможение имплантации вследствие изменений в эндометрии в виде нарушений секреторных процессов и развития сильного отека с чередующимися участками « железистой регрессии»; - ускорение транспорта яйцеклетки; - лютеолиз - обратное развитие желтого тела из-за снижения содержания прогестерона в сыворотке крови. МЕХАНИЗМДЕЙСТВИЯПРОГЕСТИНОВ: - уплотнение цервикальной слизи, которая препятствует проходимости сперматозоидов; - возможно торможение активности ферментов, участвующих в проникновении сперматозоидов в яйцеклетки; - замедление транспорта яйцеклетки; - изменения в эндометрии, препятствующие имплантации; - торможение овуляции из-за изменения функции гипоталамус-гипофиз-яичниковой системы и блокады овуляторного выброса ФСГ и ЛГ в середине менструального цикла. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Эстрогенным компонентом всех контрацептивных препаратов является этинилэстрадиол (ЭЭ), гестагенным компонентом - различные синтетические гестагены (прогестагены). ИндексПерляравен 0,1. • МонофазныеКОКсодержат неизменную дозу ЭЭ и прогестагена во всех таблетках (Логест, Новинет, Жанин).' .ДвухфазныеКОКсодержат одинаковую дозу эстрогена во всех таблетках, доза прогестагена в первых 11 таблетках минимальна, а в следующих 10 таблетках более высокая (Антеовин). • ТрехфазныеКОКпервые 6 таблеток содержат низкие дозы эстрогена и прогестагена, в следующих 5 или 6 таблетках (в зависимости от препарата) дозы эстрогене и прогестагена повышаются, и в последних 11 (или 10) таблетках доза гестагена вновь повышается, а доза эстрогена возвращается к исходной (Три-регол, Триквилар, Три-Мерси). • Высокодозированные- ЭЭ 50 мкг (0,050 мг) (Нон-овлон, Бисекурин, Овидон, Диане-50); • Низкодозированные- ЭЭ 35 мкг (0,035 мг) и менее (Демулен, Диане-35, Ригевидон, Микрогинон, Минизистон, Марвелон, Фемоден, Регулон). • Микродозированные- ЭЭ 15-20 мкг (0,015 - 0,020 мг) (Новинет, Логест, Линдинет). ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (ЧПОК) ИндексПерляЧПОКравен 0,5. Механизмдействия: сгущают цервикальную слизь, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку; подавляют овуляцию (выход яйцеклеток из яичников) приблизительно в половине менструальных циклов. Грудное вскармливание предотвращает беременность точно таким же образом. Преимущества: • подавляют овуляцию (выход яйцеклеток из яичников); • могут быть использованы через 6 недель после родов (не влияют на количество и качество молока); • их принимают по одной таблетке в день без перерывов (способ применения ЧПОК проще, чем способ применения КОК из 21-дневных упаковок); • используются в период грудного вскармливания; ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА ТИПЫ ВМС: |