шпора. Тесты функциональной диагностики
 Скачать 125.5 Kb.
|
|
Тесты функциональной диагностики Симптом «зрачка» отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Максимальное растяжение нити, на 12 мм, происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции. Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в первой фазе — 25-30%, во время овуляции — 60-80%, в середине второй фазы — 25—30%. Индекс созревания(ИС)- % соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается как 2/90/8. Базальная температура (температура в прямой кишке) зависит от фазы менст.цикла. в норме повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне 12-14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2—3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию. Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов Бактериоскоптеские (микроскопические) исследования основаны на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям — из прямой кишки. В соответствии с результатами исследования различают 4 степени чистоты мазка: I степень — определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы); II степень — лейкоцитов 10—15 в поле зрения, на фоне палочко вой флоры встречаются единичные кокки; степень — лейкоцитов 30—40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки; степень — большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, флора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады. Патологическими считают мазки III и IV степеней чистоты. Культуральный метод Серологические исследования Молекулярно-биологические методы Бактериологическая диагностика Тканевая биопсия и цитологическое исследование Биопсия —В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) прицельную биопсию под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию. Цитологическая диагностика.Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате. В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папаниколау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений: I — нормальная цитологическая картина; II — воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия; III — атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дисплазию); — единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак); — комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки). Эндоскопические методы Кольпоскопия — осмотр, шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа; она может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При расширенной колыгоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрбзрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем брлее выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Кольпомикроскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или кольпомикроскоп Хамо — тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз. Гистероцервикоскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии: ■ нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); ■ кровяные выделения в постменопаузе; ■ подозрение на: внутриматочную патологию; аномалии развития матки; внутриматочные синехии; остатки плодного яйца; инородное тело в полости матки; перфорацию стенки матки; ■ уточнение расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением; ■ бесплодие; ■ невынашивание беременности в анамнезе; ■ контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; ■ оценка эффективности и контроль гормонотерапии; ■ осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. Показания к плановой лапароскопии: бесплодие (трубно-перитонеальное); синдром поликистозных яичников; опухоли и опухолевидные образования яичников; миома матки; генитальный эндометриоз; п ороки развития внутренних половых органов; боли внизу живота неясной этиологии; опущения и выпадения матки и влагалища; стрессовое недержание мочи; стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: внематочная беременность; ■ апоплексия яичника; ■ острые воспалительные заболевания придатков матки; ■ подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; ■ дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: ■ геморрагический шок; ■ заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; ■ некорригируемая коагулопатия; ■ заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.); ■ острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: поливалентная аллергия; ■ разлитой перитонит; ■ выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза; ■ поздние сроки беременности (более 16-18 нед); ■ миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Алгоритм обследования ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 1. Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости. 2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. . Клиника трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния. 3.Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев. 4. УЗИ органов малого таза 5.Трансвагинальное УЗИ. 6.Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. 7.Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. 8.Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. 9. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности. Алгоритм обследования шейки матки: Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования: на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика. Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала , из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса. Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку. Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия , - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия. Проба Шиллера. Для выявления очага распространения . обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет. Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы. Выскабливание цервикального канала и матки. УЗИ с вагинальным датчиком. КТ и ЯМРТ. Лейомиома матки: Бимануальное исследование Диагностическое выскабливание Гистеросальпингография УЗИ Гистероскопия Радиоиммунный метод Алгоритм обследования эндометрия: УЗИ мамтки влагалищным датчиком Цитологическое исследование аспирата из полости матки Гистероскопия РДВ с гистологией Радионуклеидное исследование Гистерография КТ, МРТ Методы провокации: химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн. микробных тел) физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего кровотечения физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук Гипофиз расположен на вентральной поверхности головного мозга в основании черепа на дне турецкого седла клиновидной кости (рис. 1). Представляет собой образование овальной формы размером 11,30,6 см, масса Г. в среднем составляет 0,5—0,6 г. Размеры и масса Г. могут изменяться в зависимости от его функционального состояния. В гипофизе различают 2 основные доли — переднюю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Аденогипофиз составляет 70—80% всей массы железы. В нем выделяют переднюю, или дистальную, часть (pars distalis), расположенную в гипофизарной ямке турецкого седла; промежуточную часть (pars intermedia), непосредственно граничащую с нейрогипофизом и бугорную часть (pars tuberalis), уходящую вверх и соединяющуюся с воронкой гипоталамуса (рис. 2). Нейрогипофиз состоит из главной (нервной) части (pars nervosa), которая находится в задней половине гипофизарной ямки турецкого седла, инфундибулярной части, располагающейся позади бугорной зоны аденогипофиза, и срединного возвышения. |