Лекция гвг. Лекция 14(4) ГВВ, МГН, САВ по теме ТА груди и органов средостени. топографическая анатомия груди и органов средостения
 Скачать 122.4 Kb.
|
|
КАФЕДРА АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Министерства Здравоохранения РФ ДИСЦИПЛИНА «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ и ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ» ЛЕКЦИЯ ТЕМА: «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ И ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ» Д.м.н., профессор кафедры анатомии и оперативной хирургии Вячеслав Владимирович Гребенюк Д.м.н., профессор кафедры анатомии и оперативной хирургии Григорий Николаевич Марущенко К.м.н., доцент кафедры анатомии и оперативной хирургии Анатолий Васильевич Сергиенко Коды проверяемых компетенций ОК – 1, ОК – 5, ОК – 8, ОПК – 5, ОПК – 9, ПК-21 Cтудент должен знать: Строение сердца; Cегменты легких; Послойное строение грудной стенки в пределах межреберного промежутка и при поднадкостничной резекции ребра; 4.Синусы плевры, их топография , практическое занятие; 5. Места формирования и топографию непарной и полунепарной вен; 6. Истоки формирования Г.Л.П., его топографию на всех уровнях, скелетотопию его изгибов и место впадения; 7. Ветви дуги аорты; 8. Коронарные артерии; 9. Лимфоотток и иннервацию в средостении; 10. Круги кровообращения и нормальную гемодинамику. Студент должен понимать: 1. Нормальное строение «Средостения»; деление средостения на отделы, какие анатомические образования относятся к переднему и заднему средостению; 2.Топографию внутренней грудной артерии, перечислите ее конечные ветви. 3.Топографо-анатомические сегменты пищевода; 4.Топографию блуждающих нервов и симпатических стволов в грудной полости; 5. Топографию корня легкого справа и слева, их отличия. Студент должен уметь: 1.Зарисовать строение межреберного промежутка, топографию межреберного сосудисто–нервного пучка; 2.Зарисовать схему путей лимфооттока от молочной железы; 3. Зарисовать схему проекции междолевых и зональнах борозд легких на грудную стенку; 4.Зарисовать проекцию отверстий и клапанов сердца на грудную стенку и границы сердца; 5.Зарисовать схему большого и малого круга кровообращения. Передняя стенка груди. Молочная железа Главное внимание в этой лекции будет уделено молочной железе - её хирургической анатомии и оперативной хирургии. Значение молочной железы в патологии женщин чрезвычайно велико. Каждая из 4-х женщин в течение своей жизни может заболеть раком молочной железы. Ежегодно, например, в США, у 50-70 тыс. женщин диагностируют рак gl. mammae, а 20 тыс. женщин умирают от этого заболевания. Передняя область груди ограничена сверху вырезкой грудины и ключицами, снизу - реберными дугами и основанием processus хiphoideus, с боков - lin. axillaris media. В подкожной клетчатке расположены сосуды и нервы, из которых по практическим соображениям отметим: 1) v. thoracoepigastrica; 2) нижние межреберные нервы. V. thoracoepogastrica соединяет вены передней стенки живота с v. axillaris. Таким образом при портальной гипертензии эта вена участвует в образовании "головы медузы" - расширении вен на передней брюшной стенке.  Ориентирные линии области груди (вид спереди) 1 - передняя срединная линия; 2 - стернальная линия; 3 - средняя ключичная линия; 4 - передняя подмышечная линия; 6 - задняя подмышечная линия; 7 – переднесрединная область; 8 – передневерхняя область; 9 – передненижняя область Нижние межреберные нервы (VII-XI) иннервируют не только грудную стенку, но что очень важно, и верхнюю часть передней стенки живота. При нижнедолевой плевропневмонии отмечаются боли и напряжение верхнего отдела живота, что в сочетании с высоким лейкоцитозом, повышением температуры тела может ввести хирурга в заблуждение с постановкой ошибочного диагноза "острый живот" и ненужной лапаротомией. Область грудины, ограниченная рукояткой и телом sternum, является местом, где производят пункции для получения костного мозга или переливания крови. Для пункции выбирают нижнюю часть manumbrium sternum или верхнюю часть тела грудины, где костный мозг с возрастом дольше всего сохраняется, не замещаясь жировой тканью. Грудная кость отличается также тем, что при ее переломах не отмечается значительного смещения отломков. Это объясняется тем, что спереди и сзади ее покрывают прочные фасциальные пластинки, укрепляющие кортикальные слои грудины Передневерхняя область груди. Костную основу области составляют I-VI ребра, ключица, акромион, processus согасоideus и плечевая кость. Сверху и латерально область ограничивает m. deltoideus. На грудной стенке поверхностный слой образуют m. pectoralis major и m. subclavius. Между m. deltoideus и m. ресtoralis major видна борозда - sulcus deltoideopectoralis, в которой проходит v. серhalica, впадающая выше в области trigonum deltoideopectoralis (fossa Могеnheim), в подмышечную вену по выходе последней из-под ключицы в fоssа ахillaris. Ямка Моренгейма прикрыта собственной фасцией, которая здесь имеет отверстия для прохождения артерий, вен, нервов и лимфатических сосудов (а. thoracoacromialis, v. Серhalica, n. n.. toracales аnt. ), а также содержит несколько подключичных лимфатических узлов. I - trigonum сlavipectorale; II - trigonum ресtorale; III - trigonum subpectorale. 1 - асгоmion; 2 - cavitas glenoidalis: 3 - tuberculum majus; 4 - tuderculum minus; 5- margo ахillaris scapulae; 6 - fossa subscapularis; . 7 - ргос. согасоideus; - clavicula; - аngulus medialis scapulae.  При возникновении гнойных процессов на кисти инфекция по ходу v. серhalica и лимфатических сосудов может поразить подключичные узлы и сопровождаться тромбофлебитом v. серhalica и даже v. subclavia. Если убрать m. ресtoralis major, то становится видной m. ресtoralis minor, прикрепляющаяся к processus coracoideus лопатки. Между нижним краем ключицы и верхним краем m. ресtoralis minor образуется треугольной формы пространство - trigonum clavipectoralis, соответствующее самой верхней части fossa axillaris. Область, ограниченную m. pectoralis minor называют trigonum pectoralis, а ниже нижнего края m. ресtoralis minor и до нижнего края m. ресtoralis major простирается trigonum subpectoralis. Малая грудная мышца покрыта прочной фасцией, идущей сверху от ргосеssus coracoideus и ключицы - fascia согасосlavicostalis (Грубер В. Л.), называемой также fascia clavipectoralis. На сагиттальном разрезе передней стенки груди хорошо видны слои и клетчаточные пространства. Молочная железа, покрытая кожей и листками поверхностной фасции, располагается на большой грудной мышце, покрытой собственной фасцией. Между этими двумя образованиями находится spatium геtropectoralis, где могут скапливаться гнойники при глубоких маститах. Между большой и малой грудными мышцами расположено глубокое клетчаточное пространство (spatium subpectorales), ограниченное спереди глубоким листком собственной фасции, а сзади fascia сlavipectoralis. Поскольку в области ямки Моренгейма, как мы указывали, возможно инфицирование лимфатических узлов и тромбоз v. серhalica, то иногда наблюдается переход гнойного процесса в spatium subpectorale, особенно при абсцессах и флегмонах кисти. Из особенностей собственно грудной стенки отметим следующее. Межреберные промежутки, прикрытые снаружи наружными межреберными мышцами (спереди их заменяют блестящие сухожилия), а изнутри внутренними межреберными мышцами, содержат клетчатку, в которой располагаются а. еt. v. intercostales, и nn. intercostaes. Артерии отходят сзади непосредственно от аорты, а спереди - от а. thoracica interna (первая ветвь а. subclavia). Одноименные вены впадают в v. аzigos еt. v. hemiazigos и в v. thoracica interna. Спереди от края грудины до средней подмышечной линии сосудисто-нервные пучки проходят по середине межреберных промежутков. Сзади же они прячутся в реберном желобке. Хирургическое значение этого обстоятельства связано с тем, что пункция плевральных полостей (sinus соstodiaphragmaticus) предпочтительна сзади и по верхнему краю нижележащего ребра (обычно VIII-IX), что гарантирует сохранность межреберных сосудисто-нервных образований. Mолочная железа Особенности эмбриогенеза молочной железы проливают свет на некоторые встречающиеся в практике пороки развития и постэмбриональные аномалии. Молочная железа - производное эктодермы и развивается из потовой железы. У эмбриона 6 недель можно увидеть молочный валик, идущий от паховой складки к fossa axillaris. Именно на его протяжении и локализуются молочные железы у млекопитающих. У человека, как правило, развивается только одна железа в верхнем отделе грудной клетки, у коровы - в паховой области, а у свиней, собак сохраняется несколько желез, располагающихся вдоль молочного валика. Молочная железа формируется к моменту рождения. Сосок у новорожденного обычно уплощен, его пронизывает 15-20 первичных молочных ходов. Вскоре после рождения сосок начинает выпячиваться, а ареола вокруг соска пигментируется. Через несколько дней после рождения в 70% случаев одна или обе железы слегка увеличиваются. У половины детей набухание железы сопровождается секрецией мутной жидкости ("ведьмино молочко"). Секреция объясняется наличием в крови матери и ребенка повышенного количества эстрогенов, которые стимулируют продукцию гипофизарного гормона - пролактина, что и приводит к соответствующим изменениям молочных желез. Попытки освободить молочные железы от секрета приводят к нежелательным последствиям: длительной секреции и гиперплазии желез. Из пороков развития следует упомянуть следующие: Наличие нескольких сосков, расположенных по молочному валику; нередко их путают с родинками. Экстрамаммарная железистая ткань. Обычно она располагается под мышкой или в верхней части живота. Выявляется, как правило, во время беременности и в период лактации. Отсутствие одного или обоих сосков, что иногда сопровождается дефектами грудных мышц и грудной стенки. Соски имеют вид вдавленных углублений. Молочные протоки открываются не в сосок, а в ареолу и даже в редких случаях слепо оканчиваются в коже.  Сагиттальный разрез через женскую грудную железу (по Корнингу) 1 - ретромаммарное пространство; 2 - fascia ресt. superficialis; 3 - m. pectoralis major; 4 - mm. intercostales; 5 - рleura parietalis; 6 - строма; 7 - железистая ткань; 8 - ductus lactiferus; 9 - рарilla mammae; 10 - жировая клетчатка. К порокам постэмбрионального развития относятся: 1) асимметрия молочных желез; 2) гинекомастия (у мальчиков); 3) чрезмерное развитие желез у девочек в пубертатном периоде (до 2 кг). П  одростковая асимметрия обычно не требует хирургического вмешательства, со временем она сглаживается. При гинекомастии у мальчиков следует подождать до окончания пубертатного периода. Если она обусловлена эндокринопатией, то показано удаление желез. При гипертрофии желез рассчитывать на спонтанную регрессию не следует. Возможны паллиативные операции: частичное удаление железы.Строение молочной железы. Glandula mammae расположена на уровне II-VI ребер в передневерхней области груди. Железа заключена в листки поверхностной фасции, которая образует 2 листка: поверхностный и глубокий. Фасция кроме того образует и соединительно-тканные перемычки, отделяющие дольки железы друг от друга. Сверху фасция утолщена, отчего ее иногда на протяжении от ключицы до железы называют поддерживающей связкой или связкой Купера (Соорег, 1845). Нередко железистая ткань молочной железы располагается до подмышечной ямки в виде подмышечного отрога (хвоста) Спенса (Spence); верхушка этого отрога проникает в fossa ахillaris через щель в собственной фасции, называемую отверстием Langera. Отрог Спенса часто принимают заувеличенный пакет лимфатических узлов. Железа состоит из 12-15 долек расположенных радиально. Разрезы железы в связи с этим рекомендуется проводить только радиально. Сосок железы, окруженный пигментированной ареолой, может иметь 4 типа строения: конусовидный, вытянутый с утолщением, цилиндрический и втянутый. Ось соска обычно отклонена кнаружи и книзу, что, как утверждает Соорег, удобно для сосания младенцу. Мышечные волокна ареолы расположены циркулярно и радиально и позволяют сжимать сосок у основания. Сам сосок также имеет продольные и циркулярные мышечные пучки, реагирующие на тактильные раздражители при сосании ребенком.   Рис. 8-9 Типы сосков и млечных протоков (по Д. П. Федорович) А - конусовидная форма; Б - цилиндрическая; В - грушевидная; Г - с образованием синуса; Д - с раздельными протоками. Кровоснабжение, лимфатические сосудыЖелеза получает кровь из 3 ветвей а. subclavia: 1) - а. thoracoacromialis, 2) - а. thoracalis lateralis, 3) - а. thoracalis int. Кроме того, в железу по задней ее поверхности вступают прободающие ветви из межреберных артерий. Различают сеть поверхностных и глубоких вен. Поверхностные вены, расширяющиеся во время беременности, отводят кровь в v. thoracoacromialis (из верхних долей железы), в v. ахillaris (из латеральных отделов) и в v. thoracalis int. (из внутренних отделов). Из глубоких отделов железы венозная кровь оттекает в межреберные вены, впадающие в v. аzygos (соответственно v. hemiazygos), широко анастомозирующие с рlехus venosus vertebralis. Этим объясняется возможность метастазирования опухолевых клеток из молочной железы по венам в тела позвонков и даже в sacrum, что наблюдается в 56% случаев рака gl. mammae. Основной отток лимфы из молочной железы происходит в подмышечные регионарные узлы. Они расположены вокруг сосудисто-нервного пучка в количестве 53 (в среднем) и, в зависимости от их локализации, делятся на верхние (латеральные и медиальные) и нижние (латеральные и медиальные). Верхние узлы являются регионарными по отношению к верхненаружному, нижние нижненаружному квадрантам железы. От верхних отделов железы лимфа оттекает также в подключичные узлы, расположенные в ямке Моренгейма и в надключичные в spatium antescalenum. Для медиальных отделов железы регионарными являются лимфатические узлы, расположенные по ходу v. thoracalis int. в II-III межреберьях (3-4 шт.).  В 1 % случаев наблюдаются метастазы рака в подмышечных узлах противоположной стороны, что объясняется анастомозированием лимфатических сосудов обеих молочных желез. Возможен перенос раковых клеток по лимфатическим сосудам из самых нижних отделов молочной железы к воротам печени (по ходу лимфатических сосудов, сопровождающих v. thoracoepigastrica, v. v. рагаumbilicalis). Наконец, по лимфатическим путям, идущим по ходу межреберных промежутков возможен перенос метастазов в ductus thoracicus и к корню легкого. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы на горизонтальном, разрезе через грудь (по Корнингу) 1 - а. intercostalis post.: 2 - aorta; 3 - ductus thoracicus; 4 - in. bronchopulmonales: 5 - поверхностные лимфатические сосуды легких; 6 - 5 sternum; 7 - in. intercostae аnt; 8 - лимфатические сосуды из gl. mammae к in. intercostales ant.; 9 - m. ресtoralis major.; 10 - fascia ресt.; 11 - лимфатические сосуды из gl. mammae в Ln. ахillaris; 12 - Ln. ахillaris; 13 - m. intercostalis int.; 14 - m. intercostalis ext.; 15 - рleura visceralis; 16 - рleura раrietalis. Методы исследованияПри осмотре обращают внимание на симметрию, деформации, втягивание соска, наличие отека или воспаления. Очень важна пальпация подмышечных (с обеих сторон) и надключичных лимфатических узлов, которую производят при вертикальном положении пациентки. Консистенцию железы прощупывают при лежачем положении женщины. Каждая женщина старше 35 лет должна проводить самопальпацию один раз в месяц и при любом подозрении на уплотнение ткани обратиться к врачу. Маммография не может заменить биопсию, так как возможны ошибки в ту или иную сторону в 6-11 % случаев. Температура кожи в зоне опухоли при злокачественных опухолях во многих случаях выше, чем при доброкачественных опухолях, что определяют при термометрии Болезни gl. mamma. Рак молочной железы остается одной из наиболее распространенных опухолей у женщины в возрасте 45-55 лет и отмечается в 125 случаев на 100 тыс. населения. Главным патогенетическим фактором считается гормональная перестройка, не исключено генетическое предрасположение и вирусный генез (по крайней мере у мышей найден вирус в молоке). Начинается заболевание с появления единичных раковых клеток обычно в наружном верхнем квадранте железы. После 30-кратного увеличения количества клеток к 2-9 месяцу опухоль достигает величины до 1 см и доступна для диагностики. Основные пути метастазов: тела позвонков, тазовые кости, легкое, печень, головной мозг. К злокачественным опухолям относятся также болезнь Пэджета - рак протоков соска с сопутствующей экземой, а также саркома. Из доброкачественных опухолей наиболее часты фиброаденомы, хронический кистозный мастит (болезнь Коnig), жировой некроз, тромбофлебит (болезнь Мондора), канальцевая папиллома. Во всех случаях при обнаружении уплотнений или опухолевых образований решающим для постановки диагноза является биопсия. Не следует полагаться на результаты пункционной биопсии. Необходимо гистологическое исследование кусочка опухоли. Из воспалительных заболеваний наиболее часто встречаются послеродовые инфильтративные или гнойные маститы. Операции Впервые удаление молочной железы при ее раковом поражении произвел Halsted в 1882 году. Методика Наlsted предусматривала удаление молочной железы вместе с m. ресtoralis major, но с оставлением m. ресtогаlis minor. Неблагоприятные результаты такой операции послужили поводом для разработки Меуег в 1884 г. более расширенного способа мастэктомии с удалением малой грудной мышцы. Таким образом, удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и подмышечными лимфоузлами носит название радикальной мастэктомии по Наlsted-Меуег. Удаление молочной железы вместе с большой грудной мышцей, но с оставлением малой называется простой мастэктомией. Современная оперативная техника позволяет добиваться одинаковых отдаленных результатов после радикальных (53 % выживаемость) или простых мастэктомии (54 % выживаемость) (Smith, 1959). Наилучшие результаты достигнуты при операциях по поводу "минимального" рака молочной железы", когда размер опухоли не превышает 2 см в диаметре. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 90 %. Следует помнить о так называемой биологической детерминированности течения рака молочной железы (по Мс. Donald). В 1 /3 случаев рак молочной железы не метастазирует и операция приводит к прекрасным результатам. В 1 /3 случаев, как бы тщательно ни производилась операция, наступает ранняя и быстрая генерализация процесса с летальным исходом. И наконец, в 1 /3 случаев раковый процесс склонен к постепенному распространению. В этих случаях решающим является раннее распознавание опухоли и ранняя радикальная операция. В комплекс лечения рака молочной железы включают послеоперационную рентгенотерапию, которая уменьшает на 15% риск местных рецидивов, химеотерапию, гормональную терапию (в пременопаузе показана кастрация); у старых пациенток иногда производят также адреналэктомию и гипофизэктомию. Операция радикальной мастэктомии состоит из следующих этапов: Разрез кожи. Производят окаймляющий молочную железу эллипсовидный разрез кожи от асгоmion до нижней части грудной клетки. Рассекают ближе к местам прикрепления к костям большую, а глубже и малую грудные мышцы. Единым блоком отделяют от грудной стенки молочную железу вместе с грудными мышцами. Удаляют по возможности единым блоком лимфатические узлы и жировую клетчатку подмышечной впадины, обнажая (скелетируя) на всем протяжении сосудисто-нервный пучок (а. et v. ахillaris, n. medianus, n. ulnaris, n. сutаneus brachii med., n. сutaneus аntibrachii med.). Удаляют также группу узлов по ходу а. et v. thoracalis lat, а. еt v. subscapularis, а также узлы в подключичной ямке. После тщательного гемостаза кожную рану ушивают. Через контрапертуру вводят дренажную трубку в подмышечную впадину. Если установлено увеличение загрудинных лимфоузлов по ходу v. thoracica int, возможно их удаление из разреза грудины. При простой мастэктомии оставляют нетронутой малую грудную мышцу, позади которой производят удаление жировой клетчатки вместе с лимфоузлами из подмышечной впадины. При гнойных маститах, как уже указывалось, проводят радиальные разрезы с широким опорожнением гнойника и активной аспирацией или дренированием раны. Если гнойный очаг расположен в ретромаммарном пространстве, целесообразны разрезы по нижней складке молочной железы. В последние годы активно развиваются пластические операции при различных дефектах железы с применением в качестве наполнителей пористых инертных пластмасс. Средостение: хирургическая анатомия, операции на органах средостения Средостение - это часть грудной полости, ограниченная с боков средостенными плеврами (рleura mediastinalis), сзади телами грудных позвонков, спереди - задней поверхностью грудины. Снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху оно сообщается с полостью шеи через apertura thoracis superior. Верхняя апертура ограничена первыми ребрами, телом I грудного позвонка и вырезкой. При наличии дополнительного шейного ребра иногда наблюдается сдавление плечевого сплетения и сосудистого пучка, так называемый синдром апертуры. Спереди передние края правой и левой медиастинальных плевральных листков образуют два расширения агеа interpleurica superior seu агеа thymica и агеа interpleurica inferior seu агеа pericardiaca. Передние плевральные границы ограничивают внеплевральный подход к органам средостения, возможный, однако, при срединной стернотомии с отслаиванием плевральных листков в стороны. Задние плевральные границы проецируются на позвоночник, имея незначительные межплевральные расширения в верхней и нижней части. Средостение делится на переднее и заднее, границей между которыми является плоскость, проведенная на уровне бифуркации трахеи. На сагиттальном распиле груди можно видеть так называемое ретростернальное пространство, часть переднего средостения находящаяся тотчас позади грудины. Пространство хорошо различимо при рентгеновском исследовании. Его расширение отмечается при увеличении вилочковой железы, например при опухолях – тимомах. Ретрокардиальное пространство находится позади левого предсердия. При выбухании стенки левого предсердия кзади оно сужается, что является симптомом застоя крови в левом предсердии, например, при митральном пороке. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода дугообразное его отклонение кзади в ретрокардиальном пространстве также является признаком увеличения левого предсердия при пороках сердца. Средостение имеет широкие связи с клетчаточными пространствами шеи, откуда патологические процессы могут переходить в переднее и заднее средостения Spatium ргаеtracheale сообщается с передним средостением Spatium геtroviscerale - c задним Spatium vasonervorum шеи сообщается с передним средостением. По ходу пищевода клетчатка шеи сообщается с клетчаткой заднего средостения. Заглоточные абсцессы, особенно у детей, опасны возможным переходом гнойного процесса позади V фасции в заднее средостение. Средостение сообщается с забрюшинным пространством по ходу пищевода через hiatus oesophageus диафрагмы, по ходу аорты - через hiatus, а также по ходу ductus thoracicus, v. аzygos, n. splanchnicus major еt minor, truncus sympathicus, прободающие диафрагму в ее рагs lumbalis. При введении воздуха в паравертебральную клетчатку впереди копчика он может подняться в средостение по вышеупомянутым путям, что создает условия для рентгеноконтрастирования органов средостения (пневмомедиастинум). Другой путь создания пневмомедиастинума - введение воздуха сверху из надгрудинной ямки позади рукоятки грудины. Далее рассмотрим топографо-анатомические особенности и оперативную хирургию thymus, ductus thoracicus, truncus symphaticus и пищевода. Вилочковая железа - thymus Вилочковая железа расположена сзади manumbrium sterni в области агеа interpleurica superior. Состоит из долей, охватывающих вилкой крупные сосуды сердца (аорту и v. саvа sup.), снабжается кровью за счет 2-3 артерий, отходящих от правой и левой а. thoracica interna. Истинное значение thymus в физиологии и патологии человека было установлено только в 60 годах нашего столетия. Прежде различали не совсем понятный status thymocolimphaticus, который иногда сопровождался внезапной смертью (при нырянии, например, в холодную воду). Известно было, что животные после удаления тимуса отставали в росте, а также, что после периода полового созревания наступает инволюция железы, постепенное замещение ее железистой ткани жировой клетчаткой. Опыты с удалением тимуса у новорожденных животных и изучение при этом иммунитета показали, что отставание в росте не единственное последствие тимэктомии.  1 - щитовидная железа; 2 - левый блуждающий нерв; 3 – левый диафрагмальный нерв; 4 - плечевое сплетение; 5 - левая общая сонная артерия; 6 - левая плечеголовная вена; 7, 13-внутренние грудные артерии; 8 - вилочковая железа; 9 - сосуды вилочковой железы; 10 - реберная плевра; 11 - сердце с перикардом; 12 - диафрагма; 14 – правая плечеголовная вена; 15 - правая общая сонная артерия; 16 – правый диафрагмальный нерв; 17 - правый блуждающий нерв. Главное при синдроме истощения (wasting sindrom), наступающего после тимэктомии - паралич, выход из строя тимусзависимого звена иммунитета. При врожденном отсутствии тимуса (athymia) развивается синдром Ди-Джорджи (Di Gеогgу), характеризующийся отсутствием клеточного звена иммунной системы (отсутствие лимфоцитов с функцией киллеров, хелперов и супрессоров) и, опосредованно, резким падением уровней иммуноглобулинов всех классов. При дисплазии тимуса описан ряд заболеваний, в том числе синдром атаксии-телеангиэктазии (синдром Луи Барр), характеризующийся тяжелым иммунодефицитом, мозжечковой атаксией и появлением на склере глаз и на коже локальных расширений сосудов. Известна также акцидентальная инволюция тимуса, развивающаяся у детей в виде реакции на тяжелый инфекционный процесс. Развитие myastenia gravis и лимфогранулематоза (болезнь Ходчкин) связывают также с дисфункцией тимуса. При тромбозе сосудов тимуса развивается ишемическая болезнь тимуса (Ю. М. Лопухин), характеризующаяся снижением иммунитета, главным образом тимусзависимого его звена, что наблюдается нередко при развитии инфаркта миокарда на почве тромбоза коронарных сосудов. Опухоли - доброкачественные и злокачественные (thymoma) встречаются сравнительно редко. При тимомах и некоторых формах myastenia gravis показано удаление тимуса. Операцию производят из срединной стернотомии, железу отсепаровывают снизу вверх, постепенно перевязывая сосуды, идущие от а. thoracica int. и частично от дуги аорты. При болезни Луи Барр и лимфогранулематозе Ю. И. Морозовым в нашей клинике разработана операция: пересадка комплекса тимус-грудина, полученного от мертворожденного ребенка. Пересаживают комплекс тимус-грудина на сосуды бедра с восстановлением кровообращения в трансплантате, соединяя а profunda femoris с одной из артерий трансплантата, вену трансплантата с v. saphena magna. После операции отмечается восстановление иммунитета при болезни Луи Барр и наступление ремиссии при лимфогранулематозе. Грудной лимфатический проток состоит из 3 отделов: брюшного, грудного и шейного. Большая часть его длины (35-45 см) приходится на грудной отдел. Грудной проток собирает 3/4 всей лимфы от нижних конечностей, органов таза, брюшной и грудной полостей. В cisterna сhyli впадают многочисленные лимфатические сосуды кишечника и других органов живота и парный truncus lumbalis. В грудную полость ductus thoracicus проходит через hiatus aorticus диафрагмы и далее ложится справа в sulcus azygoaorticus между v. azygos и нисходящей аортой, а от уровня III-V грудного позвонков ductus thoracicus перемещается на левую сторону позвоночника, располагаясь позади дуги аорты. Проходя на шею слева, проток огибает сзади v. jugularis internus и v. subclavia и направляясь кпереди впадает в место их слияния - angulus venosus juguli (рис. 9-9). Чаще всего у места впадения протока в венозный угол имеется расширение - sinus, иногда проток рассыпается на несколько тонких ветвей.   Варианты строения устья грудного протока. а - мономагистральный (65%); б - древовидный (13, 3%); в - полимагистральный (11, 6%); г - дельтовидный (10, 1%) 1 - v. уjugularis int.; 2 - v. subclavia sin.; 3 - truncus brachiocephalicus; 4 - ductus thoracicus (По И. В Ярема). Бассейн грудного лимфатического протока  I  - верхняя полая вена; 2. правая плечеголовная вена; 3 - левая плечеголовная вена; 4 - правая внутренняя яремная вена; 5 - правая подключичная вена; 6 - левая внутренняя яремная вена; 7 - левая подключичная вена; 8 - непарная вена; 9 - полунепарная вена; 10 - нижняя полая вена; 11 - правый лимфатический проток; 12 - цистерна грудного протока; 13 - грудной проток; 14 - кишечный ствол, 15 - - поясничные лимфатические стволы. Впадение ductus thoracici в аngulus venosus sin. (по Корнинг) 1 - оеsophagus; 2 - tгасhеа; 3 - v. brachiocephalica, 4 - v. subclavia sin; 5 - v. jugularis int.; 6 - thoracicus; 7 – v - а. vertebralis; 8 - n. рhrenicus и m. scalenus аnt.; 9 - а. сагоtis соmm.. и Чаще всего у места впадения протока в венозный угол имеется расширение - sinus, иногда проток рассыпается на несколько тонких ветвей. Литература: Большаков О.П., Семенов Г.М. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», СПб: «Мед.-информ. агентство», 2005г. – 900с. Мещерякова М. А. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». М.: Медицина, 2005г. – 600с. Островерхов Г.Е. и соавт. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», Томск: 2005г. – 650с. Сергиенко В.И. и соавт. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», 2-х т., М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007г. – 900с. Николаев А. В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», М.: I и II том. «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. – 800с. |