Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургия грыж Переднебоковая стенка живота Границы
 Скачать 20.35 Kb.
|
|
Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургия грыж Переднебоковая стенка живота Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем. Деление на области С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области. Проекции органов на переднюю брюшную стенку 1. надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка; 2. правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки; 3. левое подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки; 4. пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; 5. правая боковая область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; 6. лобковая область - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки; 7. правая паховая область - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; 8. левая паховая область - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. Послойная топография 1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин). 2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии: * поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку; * поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню; * наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам. Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену. В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены. Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы. Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей. 3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы. 4. Собственная фасция - покрывает наружную косую мышцу живота. 5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя. * Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота. * Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота. * Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота. * Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция. * Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж. * Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа: – верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени); – три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж. 6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции. 7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены: * верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией; * нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота; * глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню; * пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота; * четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами. Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен. 8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки. Складки брюшины: 1. срединная пупочная складка - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком; 2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями; 3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами. Между складками брюшины располагаются ямки: 1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками; 2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками; 3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо. Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж. Паховый канал Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются: 1. вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки; 2. медиально – наружный край прямой мышцы живота; 3. внизу – паховая связка. В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки. Отверстия пахового канала: 1. поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж- ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо; 2. глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка. Стенки пахового канала: 1. передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2. задняя – поперечная фасция; 3. верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц; 4. нижняя - паховая связка. Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком. Содержимое пахового канала: 1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин); 2. подвздошно-паховый нерв; 3. половая ветвь бедренно-полового нерва. Бедренный канал Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку). Отверстия бедренного канала: 1. внутреннее отверстие соответствует бедренному кольцу, которое ограничено: * спереди – паховой связкой; * сзади – гребенчатой связкой; * медиально – лакунарной связкой; * латерально – бедренной веной; 2. наружное отверстие – подкожная щель (такое название получает овальная ямка после разрыва решетчатой фасции). Стенки бедренного канала: 1. передняя – поверхностный листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края); 2. задняя – глубокий листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название гребенчатой фасции); 3. латеральная – влагалище бедренной вены. Хирургическая анатомия грыж Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости. Составные элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие, через которое проходит грыжевое выпячивание. 2. Грыжевой мешок – париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно. 3. Грыжевое содержимое – это органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка. Что касается грыжевых оболочек, то это совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок. Факторы образования грыжи живота: 1. Предрасполагающие – наличие слабых мест в мышеч- но-апоневротическом слое брюшной стенки. 2. Производящие – воздействия, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Классификация грыж По происхождению: 1. врожденные; 2. приобретенные (особый вид – скользящие грыжи, образующиеся от соскальзывания органа по позади- органной клетчатке; при этом орган покрыт брюшиной мезо -, или экстраперитонеально). По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи: 1. неосложненные * вправимые 2. осложненные * невправимые * ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление). По клиническому течению: 1. первичные – впервые возникшие грыжи; 2. рецидивные – так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения; 3. послеоперационные – возникающие вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства. По локализации: 1. внутренние * внутрибрюшные • грыжи сальниковой сумки • ретроцекальные грыжи • грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана * диафрагмальные грыжи 2. наружные * паховые • косые • прямые * бедренные * грыжи белой линии живота * грыжи пупочного кольца * грыжи полулунной линии * поясничные грыжи * седалищные грыжи * запирательные грыжи Этапы грыжесечения 1. Обезболевание. 2. Оперативный доступ к грыжевому мешку. 3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки 4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого. 5. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот). 6. Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки. 7. Пластика грыжевых ворот. |