Тема №4 ТА ягод. области, области бедра и подкол. ямки, ТА тазоб. Топографическая анатомия ягодичной
 Скачать 329.2 Kb.
|
|
(Для внутрикафедрального пользования) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Курс топографической анатомии и оперативной хирургии Лечебный факультет 3 курс Практическое занятие № 4 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ, ТОПОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 2016 2 (Для внутрикафедрального пользования) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Курс топографической анатомии и оперативной хирургии Лечебный факультет 3 курс Утверждено на заседании кафедры протокол № от 2016г. ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ, ТОПОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Учебно-методическое пособие для студентов Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В. ассистент Семеняго С.А. ассистент Лапич М.В. ГОМЕЛЬ 2016 3 I. Актуальность темы: Изучение топографической анатомии ягодичной области, области бедра, подколенной ямки и тазобедренного сустава имеет важное прикладное значение в клинике. На основе топографо- анатомических закономерностей расположения кровеносных сосудов и нервов производятся инъекции в ягодичной области и передней области бедра. В то же время передняя область бедра может служить местом выхода грыж в подкожно-жировую клетчатку. Указанные области содержат ряд каналов, крупных мышечных пластов, клетчаточных пространств, что создает условие для возникновения очагов анаэробной инфекции. II. Цель занятия: Изучить топографию ягодичной области, области бедра, подколенной ямки и тазобедренного сустава. III. Задачи занятия: 1. Изучить границы, внешние ориентиры, послойное строение и клетчаточные пространства ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. 2. Изучить проекции сосудисто-нервных пучков ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. 3. Изучить топографо-анатомические особенности тазобедренного сустава. 4. Изучить важные в практическом отношении анатомические образования передней области бедра. 5. Изучить хирургическую анатомию бедренного канала. 6. Отработать технику наложения непрерывных швов. IV. Основные учебные вопросы: 1. Внешние ориентиры и проекции сосудисто-нервных пучков ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. 2. Топография ягодичной области, над- и подгрушевидных отверстий. 3. Топография тазобедренного сустава, его слабые места. Проекция сустава. 4. Топография передней области бедра и важных в практическом отношении образований области: запирательного канала, бедренного треугольника, бедренной борозды, приводящего (Гунтерова) канала. 5. Хирургическая анатомия бедренного канала. 6. Топография задней области бедра. 7. Топография подколенной ямки, особенности расположения в ней сосудисто-нервного пучка. 4 V. Вспомогательные материалы по теме: 1. Труп. 2. Хирургический инструментарий. 3. Шовный материал. 4. Учебные таблицы: 79, 81-83, 109, 146, 153, 156, 157. 79. Тазобедренный сустав. 81. Топография передней поверхности бедра. 82. Артериальные коллатерали области тазобедренного сустава. 83. Поверхностные образования нижней конечности. 109. Фасциальные футляры бедра на горизонтальных срезах. 146. Топография бедренного канала. 153. Топография подколенной ямки. 156. Нервы нижней конечности. 157. Топография ягодичной области. 5. Барельефные модели в учебной комнате. 6. Модель «Скелет человека». VI. Вопросы для усвоения темы: 1. Границы, внешние ориентиры, костная основа изучаемых областей. 2. Топография и проекция сосудисто-нервных образований ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. 3. Топография клетчаточных пространств ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. Пути распространения гнойно-воспалительного процесса. 4. Топография запирательного канала, бедренного треугольника, бедренной борозды, приводящего (Гунтерова) канала. 5. Бедренное кольцо и подкожная щель, бедренные грыжи и бедренный канал. 6. Топографо-анатомические особенности тазобедренного сустава. Его проекция. 7. Жоберова ямка, ее прикладное значение. VII. Задания для самоподготовки и УИРС: 1. Пути распространения, техника вскрытия и дренирования гнойно-воспалительных заболеваний ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. VIII. Ответы на основные учебные вопросы: 1. Внешние ориентиры и проекции сосудисто-нервных пучков ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. 5 Общая характеристика ягодичной области. Границы области: верхняя – подвздошный гребень, нижняя - ягодичная складка, медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная – линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу. Костную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее (большое) и нижнее (малое) седалищные отверстия. Наружные ориентиры ягодичной области. Хорошо определяется ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор. Подвздошный гребень у худощавых людей, образующий на поверхности места возвышений, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия фасциальных перемычек между подкожной клетчатой и надкостницей гребня). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется передняя верхняя подвздошная ость, на заднем, менее отчетливо, задняя верхняя подвздошная ость, соответствующая II крестцовому позвонку. Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо. Но всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра. Проекции сосудисто-нервных пучков ягодичной области. Проекция верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с верхушкой большого вертела (эта точка совпадает с проекцией надгрушевидного отверстия). Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Общая характеристика области бедра. Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху область бедра ограничена ягодичной складкой. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника. Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний. Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю сгибатели и внутреннюю – приводящие мышцы. Наружные ориентиры области бедра. Опознавательные костные точки бедра и соседних областей составляют: спереди - передняя верхняя подвздошная ость, сбоку - большой вертел, сзади - седалищный бугор, снизу (латерально и медиально) – соответствующие мыщелки бедренной кости. Важнейшим ориентиром области бедра является паховая связка и желоб между разгибательными и приводящими мышцами бедра, расположенный по переднемедиальной поверхности бедра. 6 Проекции сосудисто-нервных пучков области бедра. Передняя поверхность: бедренные сосуды и подкожный нерв проецируются по линии, соединяющей точку на границе между средней и медиальной третью паховой связки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи. Бедренный нерв проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней третей паховой связки. Задняя поверхность: седалищный нервпроецируется по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки. Общая характеристика подколенной ямки. Область коленного сустава отделяется от выше- и нижележащих частей конечности двумя горизонтальными плоскостями, из которых верхняя проводится на два поперечных пальца выше надколенника, нижняя – на уровне середины бугристости большеберцовой кости. Двумя вертикальными линиями, проходящими через оба мыщелка бедренной кости область делится на переднюю и заднюю (подколенная ямка) поверхности. Наружные ориентиры подколенной ямки. С боков области определяются мыщелки бедренной кости, из которых медиальный выступает резче. На мыщелках прощупываются надмыщелковые возвышения. В пределах подколенной ямки можно увидеть выпуклости, образованные сухожилиями мышц, ограничивающих данную область. Снаружи отчетливо прощупывается сухожилие двуглавой мышцы бедра, изнутри – сухожилие полусухожильной мышцы, глубже которого определяется сухожилие полуперепончатой мышцы. Проекция сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки. 2. Топография ягодичной области, над- и подгрушевидных отверстий. Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы ягодиц. Ягодичная фасция начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции отходят к мышце многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, 7 вызывающих сильные боли. Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют большая ягодичная и верхняя часть средней ягодичной (нижняя часть этой мышцы прикрыта большой ягодичной). Пучки большой ягодичной мышцы начинаются от подвздошной кости и крестца, направляются косо вниз, кнаружи и наперед, тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости и частично продолжаются в широкую фасцию бедра. Ягодичная складка на коже соответствует нижнему краю большой ягодичной мышцы и образуется благодаря истонченному проксимальному концу широкой фасции бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует свод. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции (менее плотная). Под глубокой пластинкой находится следующий слой мышц. Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в следующем порядке: средняя ягодичная, грушевидная, верхняя близнецовая, внутренняя запирательная, нижняя близнецовая и квадратная мышца бедра (первые две мышцы прикрепляются к большому вертелу, следующие три к вертельной ямке, последняя к бедренной кости). Между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной образуется надгрушевидное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется подгрушевидное отверстие. Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху - малая ягодичная мышца, внизу - наружная запирательная. Через надгрушевидное отверстие из таза выходят верхняя ягодичная артерия с одноименными венами и нервом. Через подгрушевидное отверстие выходят следующие сосудисто-нервные образования: нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв, внутренняя половая артерия и вена, половой нерв, задний кожный нерв бедра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. 3. Топография тазобедренного сустава, его слабые места. Проекция сустава. По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра. Сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Оба вертела находятся вне полости сустава. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула укреплена тремя внесуставными связками: lig. iliofemorale, lig. pubofemorale, lig. ishiofemorale. Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и 8 несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea. Проекция тазобедренного сустава. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра. Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части. 4. Топография передней области бедра и важных в практическом отношении образований области: запирательного канала, бедренного треугольника, бедренной борозды, приводящего (Гунтерова) канала. Топография запирательного канала. Под гребенчатой мышцей и лежащей ниже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, имеет косое направление. Канал образован запирательной бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие канала располагается позади m. pectineus. Внутреннее (тазовое) отверстие обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое канала: a. obturatoria с одноименными веной и нервом. Снаружи и спереди лежит n. obturatorius, кнутри и кзади от него артерия, кнутри от артерии - вена. Топография бедренного треугольника. Паховая связка вверху, m. sartorius латерально и m. adductor longus медиально, образуют треугольной формы бедренный (скарповский) треугольник. В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее бедренная артерия, кнаружи от артерии – бедренный нерв. В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят поверхностные ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externa. На расстоянии 3-5 см от паховой связки отходит самая крупная ветвь - a. profunda femoris, которая отдает 2 крупные ветви: латеральную и медиальную артерии, огибающие бедренную кость. Ниже глубокая артерия бедра оканчивается 3-5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии 3 см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является n. saphenus, сопровождающий бедренную артерию. Топография бедренной борозды. В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде (sulcus femoralis anterior), служащей продолжением подвздошно- 9 гребенчатой ямки. Эту борозду образуют m. vastus medialis (латерально) и m. adductor longus (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей. Топография приводящего (Гунтерова) канала. В нижней трети бедра бедренные сосуды и подкожный нерв проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал трехгранной формы, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневрической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria, которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра. Стенки канала приводящих мышц следующие: наружная – septum intermusculare mediale с m. vastus medialis; внутренняя – m. adductor magnus, передняя – lamina vastoadductoria. В канале выделяют три отверстия: 1) верхнее – через него вступает в канал сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкожный нерв); 2) переднее - находится в lamina vastoadductoria, через него выходит из канала n. saphenus в сопровождении a. genus descendens, которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала; 3) нижнее – hiatus tendineus adductorius, отсюда бедренные сосуды покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где называются подколенными сосудами. 5. Хирургическая анатомия бедренного канала. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного кольца (входное отверстие бедренного канала). Это наиболее податливый отдел сосудистой лакуны, его выполняют жировая клетчатка и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Спереди бедренное кольцо ограничено паховой связкой, сзади - гребенчатой связкой, изнутри - лакунарной связкой, снаружи - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо является слабым местом передней брюшной стенки и присутствует в норме у каждого человека. Со стороны внутренней поверхности брюшной стенки ему соответствует fossa femoralis, прикрытая поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренной перегородки. Ширина бедренного кольца, определяется расстоянием между бедренной веной и лакунарной связкой, составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин – 1,8 см. В случае выпячивания париетальной брюшины на месте бедренного кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа. Путь, прокладываемый при этом грыжей, называется бедренным каналом. Так обозначается короткий (1 – 3см) промежуток между бедренным кольцом и подкожной щелью. Канал имеет треугольную форму и стенками его являются: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра, сзади - гребенчатая фасция, снаружи - влагалище бедренной вены. 10 Подкожная щель (выходное отверстие бедренного канала) располагается в поверхностном листке fascia lata в пределах бедренного треугольника. Она прикрыта решетчатой фасцией. 6. Топография задней области бедра. Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи - ветви n. cutaneus femoris lateralis, изнутри – ветви nn. genitofemoralis, femoralis, obturatorius, остальную часть задней поверхности - n. cutaneus femoris posterior. Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети области. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют кожные покровы. Мускулатура представлена тремя мышцами: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая, все они начинаются от седалищного бугра. Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m. biceps femoris лежит m. semitendinosus, а еще медиальнее и кпереди – m. semimembranosus. По направлению книзу сухожилия перечисленных мышц расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки. Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра и сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductor magnus. 7. Топография подколенной ямки, особенности расположения в ней сосудисто-нервного пучка. Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку с ее содержимым, состоящим из клетчатки, сосудов, нервов и лимфатических узлов. Границы подколенной ямки: сверху и снаружи – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри – сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц; снизу и снаружи – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся глубже нее подошвенной мышцей; снизу и изнутри – медиальная головка икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образуют: planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии; задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig. popliteum obliquum; подколенная мышца (m. popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через нее осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы; 11 сзади - сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц; сверху – край портняжной мышцы, снизу – внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости - a. poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия. IX. Домашние зарисовки: 1. Проекции сосудисто-нервных пучков в ягодичной области, области бедра и подколенной ямки. 2. Топография бедренного канала (внутреннего и наружного колец). Литература: Основная: 1. Островерхов, Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. – М.: Изд-во МИА, 2005. — С. 100-120, 123-126. 2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. академика РАМН В.В. Кованова. – М.: Медицина, 2001. – С. 53-74. 3. Лекция. Дополнительная: 1. Дорошкевич, С.В. Практические навыки по оперативной хирургии (Учебное пособие) / С.В. Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич. – Гомель: ГоГМИ, 2000. – 52 с. 2. Сергиенко, В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. – М: «ГЭОТАР-МЕД», 2001. – Т.1. – С. 189-226. |