Извещение о ДТП. Транспортное средство В9Собственник тсадресАдрес10
 Скачать 113.24 Kb.
|
|
Марка, модель ТС Идентификационный номер ТС (VIN) Госуд. регистр. знак ТС Свид. о регистрации ТС Страх. полис Вод. удостоверение Категория Документ на право владения, пользования распоряжения ТС Нет Да ТС застраховано от ущерба Транспортное средство «В»** 9 Собственник ТС Адрес Адрес 10 серия номер серия номер серия номер фамилия, имя, отчество Водитель ТС 11 Страховщик 12 Место первоначального удара Указать стрелкой ( ) ** Составляется водителем транспортного средства «В» в отношении своего ТС 13 Характер и перечень видимых повреждённых деталей и элементов 14 Замечания Подпись водителя ТС «В»** 15 фамилия, имя, отчество наименование страховщика, застраховавшего ответственность (полное наименование юр. лица) Дата рождения Телефон день, месяц, год Действителен до день, месяц, год дата выдачи доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п. А, B, C, D, E Марка, модель ТС Идентификационный номер ТС (VIN) Госуд. регистр. знак ТС Свид. о регистрации ТС Страх. полис Вод. удостоверение Категория Документ на право владения, пользования распоряжения ТС Нет Да ТС застраховано от ущерба Транспортное средство «А»* 9 Собственник ТС Адрес Адрес 10 серия номер серия номер серия номер фамилия, имя, отчество Водитель ТС 11 Обстоятельства ДТП Нужное отметить 16 Схема ДТП 17 Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 18 Страховщик 12 Место первоначального удара Указать стрелкой ( ) * Составляется водителем транспортного средства «А» в отношении своего ТС Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД*** Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков 13 Характер и перечень видимых повреждённых деталей и элементов 14 Замечания Подпись водителя ТС «А»* Водитель ТС «А» Водитель ТС «В» 15 фамилия, имя, отчество наименование страховщика, застраховавшего ответственность (полное наименование юр. лица) Дата рождения Телефон день, месяц, год Действителен до день, месяц, год дата выдачи доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п. А, B, C, D, E Да Нет нужное отметить Да Нет нужное отметить Нет Да нужное отметить Да Нет нужное отметить Свидетели ДТП: Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках Приложение 2 к Указанию Банка России от 14 ноября 2016 года №4192-У «О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года №431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Приложение 5 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года №431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Место ДТП 1 Дата ДТП 2 Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения) погибших 4 Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения 5 Материальный ущерб, нанесённый другим транспортным средствам (кроме «А» и «В»): другому имуществу 6 7 8 республика, край, область, район, населённый пункт, улица, дом подпись подпись фамилия, имя, отчество, адрес места жительства день, месяц, год часы, минуты Количество повреждённых ТС 3 число номер нагрудного знака число число : 1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. 2. Направле- ние движения ТС «А» и «В». 3. Расположение ТС «А» и «В» в момент столкновения. 4. Конечное положение ТС «А» и «В». 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка. «А» «В» ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии 1 1 Водитель отсутствовал на месте ДТП 2 2 Двигался на стоянке 3 3 Выезжал со стоянки, с места парковки, остановки, со двора, второстепенной дороги 4 4 Заезжал на стоянку, парковку, во двор, на второстепенную дорогу 5 5 Двигался прямо (не маневрировал) 6 6 Двигался на перекрёстке 7 7 Заезжал на перекрёсток с круговым движением 8 8 Двигался по перекрёстку с круговым движением 9 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении по той же полосе 10 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении по другой полосе (в другом ряду) 11 11 Менял полосу (перестраивался в другой ряд) 12 12 Обгонял 13 13 Поворачивал направо 14 14 Поворачивал налево 15 15 Совершал разворот 16 16 Двигался задним ходом 17 17 Выехал на сторону дороги, предназначенную для встречного движения 18 18 Второе ТС находилось слева от меня 19 19 Не выполнил требование знака приоритета 20 20 Совершил наезд (на неподвижное ТС, препятствие, пешехода и т.п.) 21 21 Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора 22 22 Указать количество отмеченных клеток Иное (для водителя ТС «А»): Иное (для водителя ТС «В»): 23 24 Смотри на обороте Обстоятельства ДТП ТС находилось под управлением: собственника ТС *** ДТП без участия сотрудников ГИБДД оформляется в случае наступления одновременно следующих обстоятельств: – в результате ДТП вред причинен только транспортным средствам, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; – ДТП произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; – обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего бланка страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность. В случае ненаправления виновником ДТП своего экземпляра бланка извещения в течение пяти рабочих дней со дня ДТП страховщик вправе взыскать с него убытки в размере страховой выплаты. Транспортное средство нужное отметить (марка, модель ТС; государственный регистрационный знак; наименование повреждённого имущества заполняется при наличии сведений дата заполнения наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса) 1 2 3 В случае если в ДТП участвовало более двух ТС, указать сведения об этих ТС 4 Повреждение иного имущества, чем ТС Наименование Кому принадлежит 5 Может ли ТС передвигаться своим ходом? Если «Нет», то где сейчас находится ТС 6 Примечание 7 «А» «В» Да Нет иного лица, допущенного к управлению ТС « » 20 г. подпись ( ) фамилия, инициалы С приложением Марка, модель ТС Идентификационный номер ТС (VIN) Госуд. регистр. знак ТС Свид. о регистрации ТС Страх. полис Вод. удостоверение Категория Документ на право владения, пользования распоряжения ТС Нет Да ТС застраховано от ущерба Транспортное средство «В»** 9 Собственник ТС Адрес Адрес 10 серия номер серия номер серия номер фамилия, имя, отчество Водитель ТС 11 Страховщик 12 Место первоначального удара Указать стрелкой ( ) ** Составляется водителем транспортного средства «В» в отношении своего ТС 13 Характер и перечень видимых повреждённых деталей и элементов 14 Замечания Подпись водителя ТС «В»** 15 фамилия, имя, отчество наименование страховщика, застраховавшего ответственность (полное наименование юр. лица) Дата рождения Телефон день, месяц, год Действителен до день, месяц, год дата выдачи доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п. А, B, C, D, E Марка, модель ТС Идентификационный номер ТС (VIN) Госуд. регистр. знак ТС Свид. о регистрации ТС Страх. полис Вод. удостоверение Категория Документ на право владения, пользования распоряжения ТС Нет Да ТС застраховано от ущерба Транспортное средство «А»* 9 Собственник ТС Адрес Адрес 10 серия номер серия номер серия номер фамилия, имя, отчество Водитель ТС 11 Обстоятельства ДТП Нужное отметить 16 Схема ДТП 17 Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 18 Страховщик 12 Место первоначального удара Указать стрелкой ( ) * Составляется водителем транспортного средства «А» в отношении своего ТС Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД*** Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков 13 Характер и перечень видимых повреждённых деталей и элементов 14 Замечания Подпись водителя ТС «А»* Водитель ТС «А» Водитель ТС «В» 15 фамилия, имя, отчество наименование страховщика, застраховавшего ответственность (полное наименование юр. лица) Дата рождения Телефон день, месяц, год Действителен до день, месяц, год дата выдачи доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п. А, B, C, D, E Да Нет нужное отметить Да Нет нужное отметить Нет Да нужное отметить Да Нет нужное отметить Свидетели ДТП: Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД Извещение о дорожно-транспортном происшествии Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках Приложение 2 к Указанию Банка России от 14 ноября 2016 года №4192-У «О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года №431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Приложение 5 к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года №431-П «О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств» Место ДТП 1 Дата ДТП 2 Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения) погибших 4 Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения 5 Материальный ущерб, нанесённый другим транспортным средствам (кроме «А» и «В»): другому имуществу 6 7 8 республика, край, область, район, населённый пункт, улица, дом подпись подпись фамилия, имя, отчество, адрес места жительства день, месяц, год часы, минуты Количество повреждённых ТС 3 число номер нагрудного знака число число : 1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. 2. Направле- ние движения ТС «А» и «В». 3. Расположение ТС «А» и «В» в момент столкновения. 4. Конечное положение ТС «А» и «В». 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка. «А» «В» ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии 1 1 Водитель отсутствовал на месте ДТП 2 2 Двигался на стоянке 3 3 Выезжал со стоянки, с места парковки, остановки, со двора, второстепенной дороги 4 4 Заезжал на стоянку, парковку, во двор, на второстепенную дорогу 5 5 Двигался прямо (не маневрировал) 6 6 Двигался на перекрёстке 7 7 Заезжал на перекрёсток с круговым движением 8 8 Двигался по перекрёстку с круговым движением 9 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении по той же полосе 10 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том же направлении по другой полосе (в другом ряду) 11 11 Менял полосу (перестраивался в другой ряд) 12 12 Обгонял 13 13 Поворачивал направо 14 14 Поворачивал налево 15 15 Совершал разворот 16 16 Двигался задним ходом 17 17 Выехал на сторону дороги, предназначенную для встречного движения 18 18 Второе ТС находилось слева от меня 19 19 Не выполнил требование знака приоритета 20 20 Совершил наезд (на неподвижное ТС, препятствие, пешехода и т.п.) 21 21 Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора 22 22 Указать количество отмеченных клеток Иное (для водителя ТС «А»): Иное (для водителя ТС «В»): 23 Смотри на обороте 24 Обстоятельства ДТП ТС находилось под управлением: собственника ТС *** ДТП без участия сотрудников ГИБДД оформляется в случае наступления одновременно следующих обстоятельств: – в результате ДТП вред причинен только транспортным средствам, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; – ДТП произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; – обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего бланка страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность. В случае ненаправления виновником ДТП своего экземпляра бланка извещения в течение пяти рабочих дней со дня ДТП страховщик вправе взыскать с него убытки в размере страховой выплаты. Транспортное средство нужное отметить (марка, модель ТС; государственный регистрационный знак; наименование повреждённого имущества заполняется при наличии сведений дата заполнения наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса) 1 2 3 В случае если в ДТП участвовало более двух ТС, указать сведения об этих ТС 4 Повреждение иного имущества, чем ТС Наименование Кому принадлежит 5 Может ли ТС передвигаться своим ходом? Если «Нет», то где сейчас находится ТС 6 Примечание 7 «А» «В» Да Нет иного лица, допущенного к управлению ТС « » 20 г. подпись ( ) фамилия, инициалы С приложением |