шпора сопр у детей. сопр у детей травмы. Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта у детей
 Скачать 326.31 Kb.
|
|
Тема занятия: Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта у детей. Последствия механической, термической, химической и лучевой травмы. Клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика. Общее время занятия: 5 часов Мотивационная характеристика темы. Среди различных патологических состояний СОПР у детей достаточно широко распространены травматические повреждения, которые могут быть следствием механического, термического, химического, электрического и лучевого воздействия. Диагностика травматического повреждения СОПР у детей нередко затруднена, что обусловлено многообразием их проявлений в полости рта и сходством клинической картины различных по этиологии и патогенезу заболеваний. Знания этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения, возможностей профилактики и адекватного лечения необходимы врачу-стоматологу для проведения своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи детям с травматическими повреждениями СОПР. Цель занятия. Научиться диагностировать травматические повреждения СОПР у детей, дифференцировать их со сходными заболеваниями, освоить методы лечения и профилактики. Задачи занятия: В результате освоения теоретической части темы студент должен знать: 1. Этиологию, патогенез, методы диагностики, клинические проявления, возможности профилактики ятрогенных и бытовых травматических повреждений СОПР у детей. 2. Взаимосвязь особенностей строения СОПР у детей и клинических проявлений травматических повреждений СОПР. 3. Тактику врача-стоматолога при травматических повреждениях СОПР у детей. После выполнения практической части занятия студент должен уметь: 1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у ребенка и родителей. 2. Провести клиническое обследование пациента. 3. Сформулировать диагноз. 4. Оказать неотложную помощь и провести лечение пациента с травматическими повреждениями СОПР. 5. Выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения травматических повреждений СОПР у детей. 6. Оформить амбулаторную историю болезни. 7. Направить ребенка к соответствующим специалистам на консультацию. Требования к исходному уровню знаний. Студент должен иметь достаточный уровень базовых знаний из смежных дисциплин. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить материал следующих дисциплин: Из терапевтической стоматологии – этиологию, клинику, диагностику и профилактику поражений СОПР травматического характера; Фармакологии – лекарственные препараты, применяемые для лечения травматических повреждений СОПР; Общей хирургии – неотложную помощь и лечение при ранениях, ожогах, отморожениях, электротравме, лучевых поражениях и отравлении; Гистологии – строение СОПР у детей; Из патфизиологии и патанатомии – воспаление, его признаки. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Хроническая механическая травма в полости рта может проявляться в виде: 2 - пузырька - волдыря - эрозии - язвы - лейкоплакии. 2. Декубитальную язву следует дифференцировать с проявлениями в полости рта: - ХРГС - туберкулеза - сифилиса - скарлатины - гонореи - кандидоза. 3. Препараты, применяемые для лечения травматических повреждений СОПР: - антисептики - протеолитические ферменты - противогрибковые - противовирусные - кератопластики. 4. Антидоты, применяемые в случае попадания на СОПР препаратов, содержащих фенол: - бикарбонат натрия - касторовое масло - унитиол - окись магния - настойка йода 5. СОПР у детей грудного возраста достаточно резистентна к действию: - вирусной флоры - грибковой флоры - бактериальной флоры. 6. Какому возрастному периоду характерно большое содержание гликогена и РНК в эпителии, тонкая и нежная базальная мембрана, малодифференцированные волокнистые структуры, большое количество клеточных элементов в подслизистом слое СОПР: - новорожденности - раннего детства - первичном детском - вторичном детском. 7. В каком возрастном периоде СОПР у детей более подвержена возникновению хронического воспаления: - новорожденности - раннего детства - первичном детском - вторичном детском. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Этиология, клиника, диагностика и лечение острой и хронической механической травмы СОПР у детей. 2. Этиология, клиника, диагностика термических и электрических повреждений СОПР у детей. Неотложная помощь при электротравме. 3. Этиология, клиника, диагностика и лечение химических повреждений СОПР у детей. 4. Изменения СОПР у детей при лучевых повреждениях. Состояние СОПР у детей, проживающих на территориях загрязненных радионуклеидами. 5. Дифференциальная диагностика травматических повреждений СОПР у детей. 3 6. Лечение и профилактика травматических повреждений СОПР у детей. Неотложная помощь при химических ожогах и отравлениях. Антидотная терапия. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Механическая травма СОПР у детей чаще других встречается в практике детского стоматолога. Механическая травма может быть острой и хронической. У детей чаще диагностируется острая механическая травма, причинами которой являются: результат удара, прикусывания языка при падении, повреждение слизистой оболочки игрушками, карандашами или другими колющими или режущими предметами. Нередки травмы острыми краями разрушенных зубов или одним преждевременно прорезавшимся зубом. Острая механическая травма возникает в результате случайного прикусывания при приеме пищи, чистке зубов, зубоврачебных вмешательствах. Клиника: преимущественно встречаются повреждения губ, языка, мягкого и твердого неба. Проявлением острой механической травмы могут быть гематома, ссадина, эрозия или рана. Трудности в диагностике травматических повреждений слизистой оболочки бывают у маленьких детей: ребенок отказывается от пищи, у него ухудшается общее состояние, усиливаются боли при разговоре и глотании, повышается температура и появляются признаки регионарного лимфаденита. В участках травмирования поверхность слизистой оболочки полости рта гиперемирована, отечна, имеются обрывки эпителия белого цвета, иногда небольшие кровоизлияния. Нередко при более тщательном исследовании удается обнаружить отломки инородного тела. Примером острой механической травмы слизистой оболочки полости рта у детей является эрозия, возникающая вследствие прикусывания губы после стоматологических вмешательств, проводимых под анестезией, которая локализуется на слизистой оболочке угла рта или нижней губы. К ятрогенным острым механическим повреждениям слизистой оболочки полости рта у детей относятся раны, нанесенные сепарационным или полировочным дисками, металлическими штрипсами. Лечение: исключить черепно-мозговую травму, а при подозрении – консультация невролога, первичная хирургическая обработка раны, при загрязнении раны - профилактика столбняка, орошение полости рта растворами антисептиков, аппликация средств, способствующих эпитализации, симптоматическая и противовоспалительная терапия по показаниям, соблюдение гигиены полости рта. Хроническая механическая травма является результатом длительного воздействия раздражающих факторов. Причины: повреждения слизистой оболочки острыми краями кариозных зубов и их корней, деталями ортодонтических конструкций, преждевременно прорезавшиеся временные зубы, неполноценные пломбы в пришеечной области и на проксимальных поверхностях зубов, нерезорбировавшиеся корни временных зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, прилипание к твердому небу тонких и липких чужеродных предметов. Клиника: элементы поражения могут быть в виде эрозии, язвы, лейкоплакии, локализуясь в области губ, языка, щек. При отсутствии лечения развивается хроническое очаговое гнойное воспаление, итогом которого является появление декубитальной (травматической) язвы. Травматические язвы бывают разного размера и глубины, имеют приподнятые над уровнем окружающей слизистой края, дно язвы покрыто налетом бледно-желтого цвета, слизистая оболочка вокруг гиперемирована, отечна. Характерна склонность к развитию грануляционной ткани и пролиферативных явлений. Пальпация язвы может быть болезненна. Общее состояние ребенка, как правило, не нарушено. Дети обычно обращаются к врачу при обострении процесса в результате инфицирования язв, сопровождающегося усилением отека окружающих тканей и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Диагностика в ряде случаев затруднена. 4 Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезной язвой, твердым шанкром, изъязвлениями и некрозом при заболеваниях крови, пузырчаткой. Одним из механических повреждений слизистой оболочки полости рта у детей является травма уздечки языка и образование эрозии или язвы (симптом Рики) у детей, больных коклюшем, хроническим бронхитом с астматическим компонентом. Поражением слизистой оболочки полости рта у детей первых месяцев жизни являются афты Беднара. Возникают у недоношенных, ослабленных, часто болеющих детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих врожденными заболеваниями. Появление афт связано с повреждениями слизистой оболочки неба давлением длинной соски. Эрозии располагаются на границе твердого и мягкого неба. Поражение преимущественно одностороннее, иногда бывает двустороннее. Следствием хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта может быть мягкая лейкоплакия, причиной которой является привычка прикусывать слизистую оболочку губ, щек на фоне психоэмоциональной неустойчивости. На слегка отечной слизистой оболочке губ, щек по линии смыкания зубов или в углах рта имеются “шелушащиеся” беловатого или серовато-белого цвета образования гиперкератоза. Очаги ороговения относительно легко снимаются, безболезненны. Формы мягкой лейкоплакии: типичная и атипичная (помутнение слизистой оболочки, отсутствует симптом “шелушения”). Дифференциальная диагностикамягкой лейкоплакии проводится с кандидозным стоматитом, красным плоским лишаем. Лечениехронической механической травмы включает тщательный сбор анамнеза, выявление и устранение причины, щадящую диету, обезболивание СОПР, антисептическую обработку, аппликацию протеолитических ферментов, аппликацию средств, ускоряющих эпителизацию. При лечении мягкой лейкоплакии пациентам с психоэмоциональной неустойчивостью целесообразна консультация психотерапевта, прием внутрь витамина А в виде драже или капель в течение 1-2 месяцев в возрастной дозировке, местно аппликация масляного раствора витамина А, изготовление ортодонтических аппаратов, рекомендуется занятия физической культурой. Электрическая травма СОПР у детей Электрический ток, проходя через тело человека, оказывает тепловое, химическое и биологическое воздействия. Тепловое действие проявляется в виде ожогов, перегрева различных органов, разрыв кровеносных сосудов и нервных волокон. Химическое действие ведет к электролизу крови. Биологическое действие электрического тока проявляется в возбуждении живых клеток приводящее к их гибели. Различают два основных вида поражения человека электрическим током: электрический удар и электрические травмы. При электрическом ударе судорожно сокращаться мышцы тела. Электрический удар (шок) не вызывает ожогов или других поражений кожных покровов, часто приводит паралич сердца и дыхательных центров. При электрической травме повреждаются кожа, мышцы, кости, связки. Особую опасность представляют электрические травмы в виде ожогов. Поражения током носят, смешанный характер и зависят от величины и рода тока, продолжительности его воздействия, путей, по которым проходит ток, а также от физического и психического состояния человека в момент поражения. Исход поражения во многом зависит также от пути тока в теле человека. Наиболее опасны пути руки - ноги и рука - рука, когда наибольшая часть тока проходит через сердце. Электроожог – повреждение, вызванное воздействием электрической энергии, преобразованной в тепловую, при прохождении через биологические ткани. Причиной электроожога может быть несоблюдение техники безопасности при проведении физиотерапевтических процедур. Наиболее частыми в медицинской практике являются низковольтные ожоги. Воздействие электрического тока на организм человека при поражении электрическим током вызывает общие и местные изменения (ожоги в местах 5 входа и выхода тока). Электроожоги (метки тока) бывают как точечные, так и имеющие значительные размеры. Небольшое по площади поражение может сопровождаться значительным повреждением мышц и костей. Особенности электрических ожогов: при контактных ожогах происходит обширное повреждение глубоко расположенных тканей. Повреждение током сосудов распространяется на прекапилляры с последующим тромбозом и образованием прогрессирующих некрозов. При первичном осмотре невозможно определить границы повреждения тканей, так как к концу 2-3 недели они становятся шире в 2-3 раза. Характерен быстро развивающийся отек мягких тканей вокруг ожога. Лечение. Первая помощь при поражении электрическим током состоит из двух этапов: освобождение от действия электротока и оказание пострадавшему медицинской помощи. Необходимо: 1. Немедленно отстранить пострадавшего от источника электрического тока или отключить напряжение. 2. Если у пострадавшего нет нарушения сознания (или оно было кратковременным), следует уложить его, обеспечить доступ свежего воздуха, вызвать скорую помощь. 3. оказывать первую медицинскую помощь (наружный массаж сердца, искусственное дыхание), вызвать врача, даже если пострадавший находится в состоянии клинической смерти. 4. Наложить на ожоги стерильную или чистую хлопчатобумажную повязку. Переправлять в лечебное учреждение таких пострадавших необходимо в положении лежа. Электротравма вызывает астенизацию организма, поэтому необходима консультация невропатолога. Местное лечение носит симптоматический характер и заключается в назначении аппликаций обезболивающих средств, протеолитических ферментов, обработке растворами антисептиков, аппликации средств, стимулирующих регенерацию тканей. Профилактика электротравмызаключается в соблюдении ряда техники безопасности при работе с электрическим оборудованием; Химическая травма СОПР у детей Острые отравления химическими веществами у детей занимают первое место по частоте несчастных случаев. Основной путь поступления яда в организм ребенка – через желудочно-кишечный тракт, с обязательным поражением СОПР. Причинами химических ожогов СОПР у детей могут быть: случайное проглатывание растворов кислот и щелочей; лекарственные препараты, используемые в стоматологии (девитализирующие пасты, фенолсодержащие препараты, гель для травления твердых тканей зуба); спиртосодержащие настойки, аспирин и др. препараты, применяемые больными при зубной боли и при попадании на СОПР. Острые отравления у детей протекают тяжелее, чем у взрослых. Это обусловлено большей проницаемостью и легкой ранимостью у них кожи и слизистых оболочек, гематоэцефалитического барьера, выраженной лабильностью водно-электролитного метаболизма и высоким энергообменом. В течении острых отравлений выделяют скрытый, токсиногенный, соматогенный периоды, продолжительность которых зависит от специфического фармакологического воздействия яда, распределения его в организме, концентрации в тканях и путей элиминации. Растворы кислот и щелочей оказывают воздействие не только в месте контакта с тканью, но и вызывают нарушение микроциркуляции, трофики в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому заживление ран при химических ожогах более длительное. В зависимости от характера взаимодействия химического агента со слизистой 6 оболочкой развивается коагуляционный (сухой) некроз при воздействии кислых радикалов (кислоты) и колликвационый (влажный) некроз при ожогах щелочами. Степень поражения зависит от длительности воздействия, концентрации, количества принятого препарата. Смертельная доза концентрированных кислот и щелочей при приеме внутрь – 30 – 50 мл. Поражение желудка наиболее выражено при приеме прижигающей жидкости натощак. Резорбтивное (общетоксическое) действие находится в зависимости от глубины и протяженности ожоговой поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Наибольшим резорбтивным действием обладают органические кислоты, наименьшим – крепкие неорганические кислоты. При приеме кислот и щелочей внутрь развивается клиническая картина ожоговой болезни химической этиологии, для которой характерны 5 основных клинических синдромов: 1. Различной степени и протяженности ожоги пищеварительного тракта, проявляющиеся болезненным глотанием и болями по ходу пищевода, а при ожоге желудка – болями в эпигастральной области, иногда в сочетании с умеренным мышечным напряжением брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. 2. Выраженный болевой фактор, вызванный раздражением рецепторов обожженной слизистой оболочки, плазмопотеря, а также резкий метаболический ацидоз приводит к развитию экзотоксическкого шока. 3. Пищеводно-желудочные кровотечения могут возникнуть в 1-2-е сутки (ранние кровотечения). 4. Дыхательная недостаточность. 5. При выраженном резорбтивном действии (уксусной и других органических кислот) развивается гемолиз, клинически проявляющийся изменением мочи, которая приобретает красный, коричневый цвет. В течении ожоговой болезни могут быть выделены следующие стадии: стадия ожогового шока, продолжающаяся от нескольких часов до 1 1 / 2 суток; стадия токсемии (2-3-е суток); стадия инфекционных осложнений (с 4-го дня до 1 1 / 2 недели), стадия рубцевания пораженной слизистой оболочки, начинающаяся с конца 3-4-й недели и продолжающаяся до 2 месяцев и более; стадия выздоровления. При попадании химического агента на СОПР развивается патологический процесс, в течение которого выделяют 3 периода, которые имеют характерные особенности. В начальный или острыйпериод в результате воздействия химического агента на слизистую оболочку появляются изменения от малозаметного покраснения до выраженной гиперемии и отечности СОПР. Во втором периоде, спустя 1-2 дня, отек и гиперемия слизистой оболочки нарастают и на их фоне появляются пузыри, эрозивные или некротические поражения не только на СОПР, но и на слизистой оболочке пищевода, при заглатывании химического вещества. Глубина поражения тканей при воздействии неорганических кислот бывает меньшей, чем при ожогах уксусной эссенцией и щелочами. В третьем периоде в полости рта происходят процессы заживления с рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Этот период при наличии глубоких и обширных поражений также может длиться в течение нескольких недель. В зависимости от тяжести поражения СОПР выделяют 3 степени химического ожога. При I степени развивается катаральное воспаление, при II- выражены катаральные воспалительные изменения слизистой оболочки с очагами некроза, при III - слизистая оболочка становится резко гиперемированной, отечной, с обширными некрозами. При ожогах II и III степени поражаются нервные рецепторы, поэтому как правило, ребенок не ощущает боли, заживают такие ожоги с образованием рубца и сужением пораженных отделов слизистой оболочки. 7 Ожоги перекисью водорода, в том числе и 3% раствором, слизистой оболочки полости рта у детей проявляются выраженными симптомами диффузного катарального воспаления с появлением участков некроза поверхностных слоев эпителия (побеления слизистой оболочки). В случае попадания на слизистую оболочку таких сильнодействующих средств, как смесь камфоры и фенола, чистого фенола и других фенолсодержащих препаратов приводит к поверхностному некрозу, отмечается выраженная болезненность в участке поражения, побеление, яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки с эрозированием ее поверхности. При ожогах перманганатом калия (КмnО 4 ) патогенными агентами являются атомарный кислород, едкая щелочь, двуокись марганца, которые образуются при соприкосновении перманганата калия с биологическими тканями. Едкая щелочь, которая образуется в результате соприкосновения перманганата калия с биологическими тканями, вызывает колликвационный некроз СОПР. Двуокись марганца являясь сильным протоплазматическим ядом, вызывает тяжелые изменения в клетках нервной системы. Часто возникает шок, судороги. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика химических ожогов полости рта не представляет затруднений. Однако в отдельных случаях, особенно при обширных поражениях слизистой оболочки, следует дифференцировать химический ожог с аллергическими реакциями на лекарственные препараты. Лечение отравлений включает меры по раннему удалению токсических веществ из желудка и симптоматическую терапию, направленную на лечение основных синдромов интоксикации. Наиболее простой способ удаления токсического вещества из желудка – вызвать рвоту. Экстренное промывание желудка через зонд проводится независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента интоксикации. Больной при промывании желудка должен лежать на животе с опущенной головой. Проведение химической нейтрализации кислоты или щелочи в желудке не рекомендуется. По окончании промывания желудка для сорбирования оставшегося в нем яда через зонд вводится активированный уголь. Со слизистой оболочки полости рта токсическое вещество удаляется многократным промыванием и полосканием рта теплой водой, слабым раствором нейтрализующего вещества или антидотом. Наиболее эффективным, простым и доступным является промывание водой в течение 20-30 минут. Антидотами фенолсодержащих препаратов являются: 50% спирт, касторовое масло. При ожогах кислотами в качестве нейтрализующих средств используются щелочные растворы в виде орошений, примочек, ротовых ванночек (1 - 2% раствор бикарбоната натрия, 0,1% раствор нашатырного спирта – 10 капель 10% раствора на 200 мл воды, 1% р-р карбоната кальция). Для нейтрализации щелочи применяются слабые растворы кислот (0,5% раствор уксусной или лимонной кислоты, 0,01% раствор соляной кислоты, 0,5% р-р уксусной или лимонной кислоты, 2% р-р серной кислоты). Антидотами перманганата калия являются: 1% р-р аскорбиновой кислоты или раствор, состоящий из 2 литров теплой воды +10 мл 3% р-ра перекиси водорода +200 мл 3% уксусной кислоты. Внимание уделяют восстановлению объема циркулирующей крови путем введения внутривенного введения растворов. Вводят мочегонное средство – фуросемид (лазекс). Для местного лечения обожженной поверхности внутрь дают через каждый час по 20 мл микстуры (200 мл 10% эмульсии подсолнечного масла. 2г. геомицина, 2г. анестезина). Местное лечение направлено на ликвидацию воспаления, отечности, болезненности и ускорение эпителизации поражений СОПР. Из-за резкой болезненности в полости рта затруднен прием пищи. Налаживание питания является обязательным компонентом проводимой терапии. Местно применяют обезболивающие, антисептические средства, кортикостероиды (в начальный период), средства, ускоряющие эпитализацию (в третьем периоде). 8 Термическая травма СОПР у детей Ожог – повреждение слизистой оболочки полости рта вследствие воздействия высокой температуры пламени, горячей жидкости, пара и электрического тока. В зависимости от высоты температуры и продолжительности контакта слизистой оболочки с повреждающим фактором ожог бывает ограниченным и разлитым, поверхностным и глубоким. Поражается главным образом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отдела твердого неба. При повышении температуры ткани гибнут клетки, в месте ожога развивается воспаление и некроз поврежденных тканей, повреждается эндотелий микрососудов, наступает нарушение микроциркуляции. Клиника. В зависимости от температуры раздражителя и времени его воздействия возникают ожоги I, II и III степени. В легких случаях развивается катаральное воспаление слизистой оболочки полости рта (ожог I степени). При более длительном воздействии высокой температуры образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются, образуя эрозии и некротические поверхностные повреждения (ожог II степени). Тяжелый ожог (III степени) сопровождается явлениями экссудации и альтерации (глубокий некроз, язвы). Ожог губ сопровождается отеком. Красная кайма выворачивается, деформируется и внешне напоминает «рыбий рот». При глубоких поражениях после вскрытия пузырей появляются ожоговые раны, покрытые некротическим налетом. После отторжения некротических тканей красная кайма губ не восстанавливается, может сформироваться дефект либо микростома, затрудняющие прием пищи. Лечениеожога в первую очередь включает устранение повреждающего фактора. При боли перед приемом пищи, которая должна быть не раздражающей, показано использование анестетиков в виде аппликаций. Применяются ротовые ванночки или орошения антисептическими растворами низких концентраций, настоями трав, протеолитическими ферментами, аппликация средств, ускоряющих эпителизацию. Профилактика. Большое значение имеет профилактика ожогов у детей, особенно при проведении стоматологических лечебных манипуляций под анестезией. Тонкий эпителиальный покров слизистой оболочки, богатая васкуляризация, повышенная гидрофильность способствуют проникновению на большую глубину электрического тока, ультрафиолетового и гелий-неонового света, тепла. Перечисленные особенности следует учитывать при проведении физиотерапевтических процедур у детей, так как ответные реакции у них развиваются раньше и при меньших дозах. Обморожения СОПР у детей Низкие температурывызывают глубокое переохлаждение тканей полости рта, вызывают структурные изменения, связанные с внутриклеточным и внеклеточным повреждениям. Одновременно происходит нарушение кровообращения слизистой оболочки в результате возникшего сосудистого спазма. Клиника. Клинические проявления обморожения зависят от интенсивности, продолжительности, площади соприкосновения области низких температур с тканью, а также от свойств самой ткани. В развитии изменений при обморожении выделяется два периода: дореактивный и реактивный, наступающий после прекращения действия низкой температуры. В первый период ребенок отмечает покалывание, жжение, небольшую болезненность в месте воздействия низкой температуры. При осмотре обнаруживается бледность слизистой оболочки, снижение температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности. После прекращения действия низких температур появляется болезненность и развивается второй период – реактивный. Клинические проявления на этом этапе зависят от тяжести травмы. Выделяют 4 степени обморожения. При I степени некроз ткани отсутствует. Ощущается боль, жжение, онемение в месте контакта с повреждающим фактором. При осмотре определяется гиперемия, 9 выраженный отек, болевая чувствительность снижена. Все наступившие изменения в этот период обратимы и ликвидируются через 3-5 дней. Для II степени обморожения характерны такие же жалобы, как и при I. Однако боли усиливаются по ночам и сохраняются длительно, до 2-3 дней. Осмотр выявляет выраженный отек, эпителий отслаивается, образуются мелкие пузырьки с желтым или геморрагическим экссудатом. При вскрытии покрышки пузырька появляется болезненная эрозия, которая заживает в течение 8-10 дней без образования рубца. При глубоком и длительном действии низких температур может развиться обморожение III степени с поражением всех слоев слизистой оболочки. Характерны сильные продолжительные боли. Образуются пузыри с геморрагическим содержимым. На месте вскрывшихся пузырей возникают корки темного цвета, которые отторгаются через 2-3 недели. Раневая поверхность заживает с образованием рубца. IV степень обморожения приводит к гибели мягких тканей и поражению мышечного слоя. Жалобы такие же, как при III степени. Отек выражен, распространяется за пределы погибших тканей. Образуется плотный некротический струп, который медленно отторгается. Исходом IV степени обморожения слизистой оболочки является образование рубца, формирование дефекта ткани с нарушением ее жизненных функций. При обморожении слизистой оболочки полости рта через 2-3 часа зона отморожения становится гиперемированной, отечной, а через сутки образуется некротическая пленка, которая плотно спаяна с окружающей тканью и имеет желто- серый, а на губах темно-серый цвет. Некротическая ткань четко отграничена от окружающей здоровой слизистой оболочки узким ободком гиперемии. Отторжение некротических масс начинается на 5-6 сутки. Эпителизация очагов отморожения происходит под некротической пленкой и заканчивается к 12-16 дню. К этому времени слизистая оболочка приобретает обычную окраску, становится гладкой, блестящей. Процесс завершается образованием малозаметного рубца. Лечениеобморожения слизистой оболочки полости рта определяется его тяжестью. Важное место в процессе лечения отводится питанию ребенка, пища должна быть не раздражающей. При боли показано использование анестетиков в виде аппликаций. Применяются ротовые ванночки или орошения антисептическими растворами низких концентраций, настоями трав, протеолитическими ферментами, аппликация средств, ускоряющих эпителизацию. При обморожении слизистой оболочки полости рта IV степени лечение детей необходимо проводить в условиях стационара. Радиационные поражения СОПР Лучевые поражения при действии проникающей радиации встречаются у детей редко, но возможны при массовых поражениях людей ионизирующим излучением или в иных чрезвычайных ситуациях. Чаще всего в детском возрасте лучевые повреждения слизистой оболочки полости рта возникают как осложнения после лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области и проявляются в виде реактивных изменений (радиомукозита): лучевой мукозит, десквамация эпителия, отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта, гингивит, нарушения чувствительности, эрозии и язвенно- некротические повреждения. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от вида облучения, качества и количества лучей, чувствительности тканей и состояния полости рта до облучения. Наиболее чувствительны к облучению лимфоциты, клетки костного мозга, эпителиальные клетки пищеварительного тракта, слюнные железы. Раньше всего лучевая реакция возникает на слизистой оболочке мягкого неба, дна полости рта, губ, щек, т. е. в местах отсутствия ороговевающего эпителия. В основе механизма развития нарушений слизистой оболочки полости рта лежат изменения в эпителии (нарушение митоза, дегенерация и усиление ороговения клеток), в собственном и подслизистом слоях (изменения вплоть до некробиотических явлений в клеточном состоянии). Клиника.Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, 10 слизистая оболочка теряет блеск, мутнеет, уплотняется, на ней образуются складки и наступает ороговение. Отторжение ороговевшего эпителия в дальнейшем приводит к образованию эрозий, покрытых желтовато-белым некротическим налетом. Слюнные железы имеют высокую чувствительность к лучевому воздействию. В начальном периоде облучения возможна гиперсаливация, а затем наблюдается подавление секреции слюнных желез, спустя 12-14 дней возникает сухость в полости рта, сопровождающаяся дисфагией, потерей вкуса, затруднением речи. Ранним клиническим симптомом нарушения вкусовых ощущений является пощипывание на кончике и боковых поверхностях языка. Лечениелучевых поражений должно быть комплексным: общим и местным. Общее лечение направлено на повышение реактивности организма с использованием препаратов, улучшающих углеводный, белковый, жировой обмен, окислительно-восстановительные процессы в тканях, уменьшающих проницаемость сосудов, ускоряющих регенерацию тканей, повышающих иммунитет. В случае присоединения вторичной инфекции - антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые, противовирусные препараты. Местное лечение проводится в соответствии со степенью выраженности клинических симптомов: обезболивающие средства, аппликации протеолитических ферментов, полоскания или ротовые ванночки со слабыми растворами антисептиков, средств, усиливающих слюноотделение, аппликации средств, способствующих эпителизации. Профилактика. В профилактике лучевой реакции слизистой оболочки полости рта важная роль отводится санации. Задание для самостоятельной работы: после разбора теоретической части занятия студент должен принять 1-2 пациентов. Выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания, провести клиническое обследование ребенка, сформулировать диагноз, назначить соответствующее лечение и дать рекомендации по уходу за полостью рта. Задание на дом: после изучения темы студент должен в рабочей тетради решить ситуационные задачи: поставить диагноз, указать этиологию, патогенез, жалобы, клинические проявления. Провести дифференциальную диагностику. Определить роль врача-стоматолога в диагностике, лечении и профилактике заболевания. Выписать лекарственные препараты, необходимые для лечения. Самоконтроль усвоения темы: после изучения темы для контроля качества усвоения предлагается решить ситуационные задачи. Задача 1. Ребенку 9 месяцев. Мама жалуется на отказ ребенка от приема пищи, повышение температуры тела до 37,5 градусов. Из анамнеза: двое суток назад ребенок, играя с острым карандашом, упал. Карандаш был во рту. Объективно: подчелюстной лимфаденит. Нижняя губа отечна. На слизистой оболочке в области переходной складки верхней челюсти справа – гематома, эрозия 1,5х0,3см, покрытая белесовато-серым налетом. Сформулируйте диагноз. Ваша тактика лечения. Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на наличие образования в полости рта на слизистой оболочке правой щеки. Из анамнеза: ребенок сосет щеку. Объективно: коронка зуба 85 разрушена, зуб 46 в стадии прорезывания. На слизистой оболочке правой щеки по линии смыкания зубов в проекции зуба 46 малоболезненная язва 0,5 х 0,7 см с фестончатыми краями, покрытая белесовато-серым налетом. Слизистая оболочка вокруг отечна, гиперемирована, подчелюстной лимфоузел справа увеличен 1х1 см, подвижный, при пальпации болезненный. Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями, составьте план лечения. 11 Задача 3. Ребенку 8 лет. Жалоб нет. Явился на профилактический осмотр. Объективно: на слизистой оболочке щеки справа по линии смыкания зубов участки гиперкератоза белого цвета, слизистая рыхлая, мацерированна, инфильтрирована. Со слов матери, ребенок кусает щеку, особенно во время стрессовых ситуаций (перед контрольной работой). Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями, составьте план лечения. Задача 4. Ребенку 2 месяца. Родился недоношенным, вскармливается искусственно. Неделю назад начал отказываться от приема пищи, плакать во время кормления. Педиатр направил на консультацию к стоматологу. Объективно: на границе твердого и мягкого неба на гиперемированной слизистой оболочке слева эрозивная поверхность овальной формы 1,5х1,5 см, покрытая беловато-желтым налетом. Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику со сходными заболеваниями, составьте план лечения. Задача 5. Ребенку 3 года. После приема пищи стал беспокойным, расплакался, пожаловался на боль в полости рта. Родители обратились к стоматологу. Объективно: лицо и шея симметричны, лимфоузлы не пальпируются. Слизистая оболочка полости рта в области губ, кончика языка гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. PLI = 1,6; кпуз = 3. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план стоматологического обследования и лечения. Задача 6. Ребенку 5 лет. Во время уличной прогулки в детском саду, после игры в снежки, ребенок языком дотронулся до замка на воротах, после чего расплакался. Воспитатели обратились к стоматологу. Объективно: лицо и шея симметричны, лимфоузлы не пальпируются. Слизистая оболочка в области кончика языка гиперемирована, значительно отечна, болевая чувствительность снижена. PLI = 1,1; кпуз = 5. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план стоматологического обследования и лечения. Задача 7. Ребенку 6 лет. Находится на приеме у врача-стоматолога по поводу лечения хронического гранулирующего периодонтита зуба 85. Во время удаления грануляций из корневых каналов с помощью фенол-формалиновой смеси ребенок жаловался на резкую боль в области зуба 85. Объективно: на медиально-окклюзионной поверхности зуба 85 имеется глубокая кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование устьев корневых каналов слегка болезненно, определяется кровоточивость. Перкуссия зуба 85 болезненна. На слизистой оболочки десны в области зуба 85, слизистой оболочке правой щеки определяются участки побеления с четкими границами. Пальпация участков поражения болезненна. Сформулируйте диагноз. Окажите неотложную помощь. Составьте план лечения. Задача 8. Ребенку 3 года. Со слов мамы ребенок 10 минут назад проглотил жидкость из бутылки без этикетки. Ребенок напуган, бледен, плачет, жалуется на боли во рту и животе. Объективно: красная кайма губ гиперемирована, отечна. Сформулируйте диагноз. Окажите неотложную помощь. Составьте план лечения. ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Лекционный материал. 2. Травматические повреждения слизистой оболочки полости рта у детей: учеб.- метод.пособие / Т.Н.Терехова [и др.]. – Минск: БГМУ, 2010. – 36 с. 3. Стоматология детского возраста / под ред. А.А.Колесова. – М.: Медицина, 1991. – С. 251 – 255. 12 Дополнительная: 1.Виноградова, Т.Ф. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, Э.М. Мельниченко М.: Медицина,1983. С.97-104. 2.Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е.Б. Боровский [и др.]; под ред. Е.Б. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. М.: МЕДпресс,2001. С.22-38. 3.Курякина, Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / Н.В. Курякина. М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. С.523-528. 4.Заболевания слизистой оболочки полости рта / Л.М.Лукиных [и др.]; под ред. Л.М. Лукиных. Н.Новгород: Изд-во Нижнегородской гос.мед. академии,2000. С.20-56. 5.Горбачева, К.А. Клинико-функциональное состояние органов полости рта у детей, проживающих в районах радиоактивного загрязнения: автореф.дис. … канд.мед.наук / К.А. Горбачева; Минск.гос.мед.ин-т. Минск,1993. 16 с. 6.Стоматология детей и подростков / Ральф Е. Мак-Дональд [и др.]; пер. с англ.; под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. С.516-523 7.Экстренная помощь в стоматологии / А.С. Артюшкевич [и др.]; пер. с анг.; под ред. А.С. Артюшкевича, Е.К. Трофимовой. М.: Медицинская литература,2001. С.332-336. 8.Яцук, А.И. Оценка влияния малых доз ионизирующего излучения на слизистую оболочку полости рта у детей: автореф.дис. ... канд.мед.наук / А.И. Яцук; Минск.гос.мед.ин-т. Минск,1994. 20 с. 9.11. Елизарова, В.М., С.Ю., Дроботько Л.Н. Поражения слизистой оболочки полости рта травматического происхождения / В.М. Елизарова, С.Ю. Страхова, Л.Н. Дроботько // Медицинская помощь. - 2007. - № 2.- С.41-43. |