Тромбоцитопения при беременности. Когда не надо лечить Проверила: Сейталиева А.Е. Выполнили: Сагиева А. Муратбек У. Группа:703 Тромбоцитопения - снижение тромбоцитов ниже 100х 10*9/л
- является второй после анемии наиболее распространенной гематологической патологией, наблюдаемой при в беременности у 6,6 - 11,6% женщин
- Количество тромбоцитов менее 100К является определением тромбоцитопении, адаптированном в соответствии с рекомендациями International Working Group и наблюдается только у 1% беременных женщин.
Количество тромбоцитов во время беременности
20
15
10
5
0
Женщины (%)
Количество тромбоцитов (г/л)
<50
50–74
75–99
100–124
125–149
150–174
175–199
200–224
225–249
250–274
275–299
300–324
325–349
350–374
375–399
400–424
425–449
450–474
475–499
>500
контроль
беременные
25
Среднее количество тромбоцитов: беременные vs контроль
Характеристика
|
Беременные(n=6770)
|
контроль (n=287)
|
p
|
Средний возраст (лет )
|
29.8
(15–47)
|
29.6
(18–47)
|
0.68
|
Количество тромбоцитов (x 109/л)
|
213
(116–346)
|
248
(164–362)
|
0.001
|
2.5й персентиль
|
116
|
164
|
0.001
|
97.5й персентиль
|
346
|
362
|
0.33
|
<150 x 109/л
|
11.6%
|
1.0%
|
0.001
| Причины тромбоцитопении у беременных
10% тромбоцитопения
90% здоровые беременные
75% гестационная
20% преэклампсия/эклампсия,
HELP синдром, острая жировая
дистрофия печени
4% иммунная тромбоцитопения
1% другие причины
Bethan Myers, British Journal of Haematology, 2012
Причины тромбоцитопении у беременных - Специфичная для беременности:
Изолированная тромбоцитопения - гестационная (70-80%)
Тромбоцитопения, ассоциированная с системными заболеваниями - преэклампсия (15-20%)
- HELLP (<1%)
- острый жировой гепатоз беременных (<1%)
- Не-специфичная для беременности
Изолированная тромбоцитопения: - (первичная иммунная тромбоцитопения)-(ИТП) (1-4%)
- Вторичная ИТП (<1%) (HIV, HCV, H pylori? СКВ)
- Индуцированная лекарствами ИТП (<1%)
- Тип II болезни vW (<1%)
- врожденная (<1%)
Тромбоцитопения, ассоциированная с системными заболеваниями - Микроангиопатиии: ТТП/ ГУС (<1%)
- СКВ (<1%)
- АФЛС (<1%)
- Вирусные инфекции: HIV, HCV, EBV, CMV(<1%)
- гиперспленизм (патология печени, тррмбоз портальной вены, болезни накопления и т.п.) (<1%)
- патология костного мозга (<1%)
- дефицит питания (<1%)
Причины тромбоцитопений ТР, тромбоциты Sainio S et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:744–749
TР <150 x 109/л
ТР <123 x 109/л
ТР <100 x 109/л
ТР <70 x 109/л
(n=262)
(n=96)
(n=23)
(n=8)
преэклампсияa
ИТП
Гестационная
- Клинически - асимптоматическая
- нормальное количество тромбоцитов до беременности - Тромбоцитопения средней степени:
- Количество тромбоцитов > 70 x109/л (обычно > 100)
- Осложненная тромбоцитопения до 10% беременностей
- легкой степени - 100 - 150 x 109/L
- средней - 50 - 100 x 109/L
- тяжелой - < 50 x 109/L
- Антитромбоцитарные антитела надежно не позволяют отличить от ИТП
- диагноз исключения
- Риск кровотечения у матери: не увеличивается
- Риск кровотечения у плода : не увеличивается
Физиологическая тромбоцитопения при нормальной беременности - Встречается от 1:1000 до 1:10 000 беременных ( 5-8% от всех беременностей)
- 75% всей ассоциированной с беременностью тромбоцитопении
- возникает в позднем T2 и Т3
- нормализуется после родов
- Среднее уменьшение количества тромбоцитов на 10 % к концу 3 триместра
- обусловлена гемодилюцией или ускоренной деструкцией тромбоцитов
- нормализуется за 24 -72 часа после родов
- количество тромбоцитов при нормальной беременности 109-340x 109/L
Характеристика
|
Гестационная тромбоцитопения
|
ИТП
|
Частота
|
1:1000 до 1:10 000 беременных ( 5-8% от всех беременностей)
75% всей ассоциированной с беременностью тромбоцитопении
|
0.1% беременностей,
5 % ассоциированной с беременностью тромбоцитопении
|
Начало во время беременности
|
Середина Т2 и Т3
|
В любое время
|
Доказательства альтернативной этиологии
|
нет
|
нет
|
Количество тромбоцитов х109/л
|
>50 (крайне редко 40-50)
10 % к концу 3 триместра
|
<100, особенно менее 50
|
Характеристика
|
Гестационная тромбоцитопения
|
ИТП
|
Тромбоцитопения вне беременности
|
нет
|
возможна
|
Анамнез
|
Могут быть
|
Аутоиммунные заболевания
|
Неонатальная тромбоцитопения
|
нет
|
Возможна (у 10% <50)
|
Послеродовой разрешение
|
Да, за 24 -72 часа после родов
|
возможно
|
Последствия
|
Крайне редко
|
кровотечения у матери и плода
| ИТП во время беременности - у 1/1000 и 1/10,000 женщин во время беременности развивается ИТП
- Если ИТП была ранее, то при беременности она может ухудшаться или рецидивировать 2,3
- только около 1/3 ИТП во время беременности нуждается в лечении 1
- частота неонатальной тромбоцитопении 20% (4% тяжелой)
Gill KK & Kelton JG. Semin Hematol 2000;37:275–289; 2. Won YW et al. Korean J Intern Med 2005;20:129–134; 3. Fujimura K et al. Int J Hematol 2002;75:426–433 Алгоритм обследования беременной женщины с тромбоцитопенией - ИТП является диагнозом исключения
- вторичные тромбоцитопении
- инфекции (ВИЧ, гепатит В и С, цитомегаловирусная инфекция,Эпштейна-Барр вирусная инфекция )
- преэклампсия/эклампсия/HELLP синдром
- исследование костного мозга или антител к тромбоцитам не являются обязательными
International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia,
January 14, 2010; Blood: 115 (2)
Уровень ТРО при гестационной тромбоцитопении и ИТП беременных: концентрация сывороточного ТРО у беременных с ИТП была значительно выше (1283пг/мл), чем при ГТП (187) и у небеременных ж (88), что предполагает различный патогенез ТП у беременных и небеременных.
ТРО – надежный маркер ИТП у беременных
Данные по пациентам с ИТП, включенным в данное исследование Симптомы кровоточивости - ретроспективное исследование 1 центра
- 119 беременностей у 82 женщин с ИТП
- 70% ИТП до беременнности
76
15
21
4
Симптомы кровоточивости
тяжелые
Webert Blood 2003
Нет легкие средней степени
Мониторинг уровня тромбоцитов во время беременности При уровне >50 х10 *9/л: - До 28 недель- 1 раз в месяц
- После 28 недель- 1 раз в 2 недели
- После 36 недель - 1 раз в неделю
- После родоразрешения через 1-3 месяца
T. Gernsheimer, Andra H.James, R. Stasi Blood 2013 121:38-47
КАК ежемесячно
ТР > 20–30
Наблюдение
ТР < 20–30
Преднизолон 40 мг/дн IVIG 1г/кг дн 2 дня
лечение беременных с ИТП до 32 недель
Бессимптомная ИТП
Показания к медикаментозной терапии - наличие геморрагического диатеза в первом и во втором триместрах
International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia, January 14, 2010; Blood: 115 (2)
Терапевтические подходы к лечению ИТП беременных
Терапия 1 линии
|
в/в иммуноглобулин (ВвИГ)
| | |
оральные ГКС
|
Вторая линия терапии (рефрактерность, побочные эфффекты)
|
Комбинация ГКС и ВвИГ
| | |
Спленэктомия (Т2)
|
Другие методы
| |
Относительно противопоказаны
|
Анти-Д иммуноглобулин (С), Азатиоприн (С),
|
Не рекомендуются, но используются во время беременности
|
циклоспорин А (С), дапсон (С), агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (С), ритуксимаб (С), кампас (С)
|
Противопоказаны
|
Микофенолата мофетил (С), циклофосфамид (С), винка алкалоиды (Д), даназол (Х)
| Лечение ИТП у беременных
82
8
20
1
7 1
без лечения ГКС
В/в IgG
ГКС + в/в IgG
ГКС + анти-D
ГКС + в/в IgG + aнти -D
Webert Blood 2003
2 линия терапии при беременности - Высокие дозы метилпреднизолона 1 г/дн в/в за несколько недель до родов в сочетании с в/в IgG / азатиоприном
(Evidence Levels 3) - Лапароскопическая спленэктомия – лучше в Т2 – если абсолютно необходима
(Evidence Levels 3) Zaja et al. Haematologica (2008; 93:930
Препарат
|
Показания
|
Дапсон
|
2я линия терапии после ГКС
Не используется при дефиците Гл-6-ФД, особенно у мужчин
Неспленэктомизированные пциенты (у спленэктомизированных ответ хуже)
Не противопоказан при беременности
|
Даназол
|
Пациенты старше 65 лет (вирилизация)
Не и спленэктомизированные
Когда не полностью исключена тромбоцитопения, обусловлена МДС
|
Гидроксихлорохин
|
ИТП вторичная к СКВ
Первичная ИТП с АНФ более 1/160
Не противопоказан в период беременности и лактации
|
Винка-алкалоиды
|
Не-ответившие на в/в ИГ и ГКС
Для увеличения тромбоцитов перед спленэктомией
| Эффективность и осложнения терапии ИТП
Препарат
|
Уровень ответа
( тр>50K)
|
Время до ответа
|
Длительность ответа
|
Безопасность
|
Преднизолон, метилпреднизолон,дексаметазон
|
70-95%
|
2-4 нед
|
5-40%
|
Инфекции, СД, АГ, отеки, гипокалиемия, поражение ЖКТ, надпочечниковая недостаточность, остеопороз
|
Иммуноглобулин G в/в
| | |
2-4 нед
|
миалгия лихорадка, головная боль – у 30% пациентов, может быть похожа на ОНМК. Нередко развитие острой почечной недостаточности, асептический менингит
|
Спленэктомия
|
75-85%
|
«На столе»
|
5-10 лет у 50-75%
|
Сепсис 4%
осложнения 13% / 9,6%
Тромбозы портальной системыи 13 / 55%
|
Ритуксимаб
|
60%
|
1-8 нед
|
До 2хлет (медиана 10,5 мес)
|
легкие инфузионные реакции,инфекции бронхоспазм, сывороточная болезнь
|
Ромиплостим
|
79-88%
|
1-4
|
Рецидив через 2 нед после отмены
|
тромбозы
|
Элтромбопаг
|
70-80%
|
2 нед
|
рецидив через 2 нед после отмены
|
Повышение уровня АЛТ, АСТ, тромбозы
|
Роды : целевые ТР >50
эпидурльная /спинальная анестезия: целевые ТР >80
преднизолон 40 мг/дн до 10–14 дн
лечение беременных с ИТП после 32 недель
Успешно!
Остановиться и повторить в 37 нед
Безуспешно:
IVIG 1г/кг до 2 дн
Анестезия/ аналгезия в родах
КАК СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ АГОНИСТАМИ TPO-R?
- в качестве 2-й и 3-линии терапии хронической ИТП у взрослых
- Как минимум, 6-12 мес
- Медленное снижение дозы под контролем уровня тромбоцитов
- Повторная терапия агонистами TPO-R при рецидиве
- возможен длительный ответ после отмены препарата приблизительно в 30% случаев
- После первой недели медиана количества тромбоцитов выше 50 x 109/л у 25%, после 2х недель - у 50% пациентов
- Медиана дозы ромиплостима составила 4,0 мкг/кг, элтромбопага – 50-75 мг
- в качестве опции экстренной помощи и подготовки к родам/оперативному вмешательству
1. Revolade. Summary of product characteristics; Accessed 09.2016; 2. Nplate. Summary of product characteristics; Accessed 09.2016; 3. Provan D, et al. Blood 2010;115:168–86; 4. Ghadaki B, et al. Transfusion 2013;53:2807–12; 5. Mahévas, et al. Br J Haematol 2014;165:865–9; 6. Provan D, et al. J Hematol Thrombo Dis 2014;2:147–9.
Применение агонистов тромбопоэтина Родоразрешение при ИТП - Способ родоразрешения основывается на акушерских показаниях. Нет доказательств преимущественного использования кесарева сечения
- Уровень тромбоцитов > 50x109/л безопасен для родоразрешения через естественные родовые пути при отсутствии данных о других нарушениях коагуляции
- Уровень тромбоцитов > 75-100 x109/л безопасен для спинальной/эпидуральной анестезии и кесарева сечения при отсутствии других данных о других нарушениях коагуляции
- При проведении кесарева сечения профилактика тромбозов гепарином проводится при уровне тромбоцитов > 100 x109/л
(Grade В recommendations) ИТП у беременных: заключение - ИТП редкая причина тромбоцитопении у беременных (0,1%)
- Лечение ИТП у беременных существенно не отличается от лечения ИТП у не-беременных
- Способ родоразрешения основывается на акушерских показаниях
- До 20% новорожденных от женщин с ИТП могут иметь тромбоцитопения (4% тяжелую)
- неонатальные внутричерепные кровоизлияния редки
- анамнез ИТИ или ИТП при беременности не являются противопоказанием к последующим беременностям
- Лечение новорожденных показано при уровне тромбоцитов < 20 x109/л или клинических проявлениях ГС ( в/в IgG 1 г/кг)
|
Скачать 5.74 Mb.