Тромболитическая терапия
 Скачать 4.43 Mb.
|
|
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "Согласовано" Председатель УМС Департамента здравоохранения Л. Г. Костомарова "Утверждаю" Руководитель Департамента здравоохранения А. П. Сельцовский ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО Q-ОБРАЗУЮЩЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ БРИГАД КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Методические рекомендации (№39) Главный кардиолог Департамента здравоохранения Д.Г.Иоселиани Москва 2005 Учреждение-разработчик: Станция скорой и неотложной медицинской помощи Москвы им.А.С.Пучкова, Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Составители: к.м.н. Ю.А.Овасапян, врач высшей категории В.А. Борисова, к.м.н. И.Ю.Костянов, к.м.н. С.П.Семитко Рецензент: зав. кафедрой скорой помощи МГМСУ им.Н.А.Семашко, д.м.н. С.Н.Терещенко Предназначение: для врачей бригад кардиологического профиля и интенсивной терапии скорой медицинской помощи, слушателей факультетов усовершенствования врачей Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения Введение В основе Q-образующего острого инфаркта миокарда лежит окклюзирующий тромбоз коронарной артерии, кровоснабжающей инфарцированную и периинфарктную области. Восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии существенно снижает вероятность осложнений и ведет к достоверному снижению частоты летальных исходов при этом тяжелом заболевании. Многочисленными исследованиями убедительно показано, что проведение системного тромболизиса у больных острым Р-ИМ, который способствует восстановлению кровотока в инфаркт-зависимой артерии, обеспечивает снижение госпитальной летальности на 18—26%. При этом особое значение придается времени, прошедшему от возникновения симптомов до начала системного тромболизиса. Ранняя тромболитическая терапия (ТЛТ) оказывает положительное влияние на электрическую стабильность миокарда, предупреждает развитие гемо-динамических осложнений, способствует наиболее благоприятному ремоделированию левого желудочка, уменьшая тем самым вероятность инвалидизации пациента. Сокращение сроков ТЛТ до 2 часов от появления симптомов до начала терапии повышает эффективность реперфузии на 38%. При этом достоверно более высокими оказываются показатели сердечного выброса, а уровень госпитальной летальности существенно ниже среднестатистического. Очевидно, что именно бригады скорой медицинской помощи оказываются у постели больного в наиболее ранние сроки заболевания. Так, бригадами московской скорой помощи острый инфаркт миокарда диагностируется в первые 6 часов с момента возникновения приступа более чем в 50% случаев. Чрезвычайно важен вывод о безопасности медикаментозной реперфузии методом ТЛТ на ДГЭ при условии правильного определения показаний и противопоказаний к его применению. Примерно у 50% больных с Q-образующим острым инфарктом миокарда, которым бригады интенсивной терапии оказывали помощь, ангинозный статус развился менее чем за 6 часов до вызова бригады, следовательно они являются потенциальными кандидатами на выполнение ТЛТ. Диагностика острого Qобразующего инфаркта миокарда Своевременная и правильная диагностика Q-образующего ИМ в значительной степени способствует раннему началу заболевания и других грозных осложнений этого заболевания. Помимо характерного болевого приступа (загрудинной локализации, длительностью более 20 минут, толерантного к приему нитро-содержащих препаратов), дающего основания для диагностики ОКС, главным диагностическим средством является электрокардиографическое исследование. Критериями Q-ИМ являются:
Рис. 1а. ЭКГ больного с Q-образующим инфарктом миокарда переднее-верхушечной области левого желудочка   Показания к ТЛТ на догоспитальном этапе Показанием к тромболитической терапии на догоспитальном этапе является острый Q-образующий инфаркт миокарда в первые 6 часов после возникновения симптомов. Применение ТЛТ в более поздние сроки заболевания на ДГЭ нецелесообразно, так как вероятность реперфузии становится все более сомнительной по истечении 6-часового временного барьера и высока вероятность постреперфузионного повреждения миокарда. Противопоказания Следует различать абсолютные и относительные противопоказания к ТЛТ. К абсолютным противопоказаниям относятся:
Относительные противопоказания, в основном, представлены заболеваниями, сочетающимися с повышенным риском развития кровотечения:
решения о применении ТЛТ максимальной осторожности и убедительной аргументированности. При выявлении любого из перечисленных факторов необходим тщательный анализ всех обстоятельств, максимально точное определение соотношения пользы или риска от применения тромболитического препарата. Преклонный возраст не отнесен к противопоказаниям. Однако нужно помнить, что у больных старше 75 лет (особенно у женщин) риск геморрагических инсультов существенно выше, чем у молодых пациентов. Поэтому отказ от тромболитической терапии на догоспитальном этапе у пожилых больных представляется целесообразным в тех случаях, когда с момента развития симптомов прошло более 3 часов. Не является противопоказанием к ТЛТ острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок). Напротив, нарушения гемодинамики при остром инфаркте миокарда предполагает более агрессивную методику введения тромболитика, что будет изложено в соответствующем разделе рекомендаций. Порядок проведения ТЛТ на ДГЭ После установления диагноза острого Q-образующего инфаркта миокарда и принятия решения о необходимости проведения ТЛТ на ДГЭ врач специализированной бригады должен обеспечить:
подъем SТ, хотя эти признаки нельзя считать абсолютными, достоверными и безошибочными признаками реперфузии, в чем убеждают исследования, проведенные по сопоставлению данных клиники, ЭКГ и селективной коронароангиографии;
Тромболитические препараты и способы введения Наиболее распространенным и доступным в условиях «скорой медицинской помощи» является непрямой активатор плазминогена Стрептокиназа (Стрептаза). Механизм действия основан на расщеплении фибрина и фибриногена, вследствие чего возникает преобладание процессов гипокоагуляции и растворение тромба. Формы выпуска: 7500000 Ед и 1500000 Ед во флаконах. Перед применением препарат необходимо растворить в 200 мл 5% глюкозы или изотонического раствора. Существует несколько схем введения полной дозы стрептокиназы (1500000 Ед):
В целях профилактики анафилактических реакций возможно предварительное внутривенное введение преднизолона в дозе 30—150 мг. Нал ичиетаких гемодинамических осложнений, как кардиогенный шок или отек легких, предполагают более активную тактику введения СК, когда болюсная доза увеличивается до 500000 Ед, а остальная доза вводится капельно в течение 30 минут. В последние годы получают распространение тканевые активаторы плазминогена (ТАЛ), особенностью которых является низкая активность в системном кровотоке. ТАП активизируется после непосредственного связывания с фибрином, вызывая превращение плазминогена в плаз-мин, растворяющий тромб. К препаратам данной группы относится, например, Актилизе производства компании Берингер Ингельхайм (Германия). Активное вещество препарата Альтеплаза представляет собой рекомбинированный человеческий тканевой активатор плазминогена. Главные преимущества Актилизе состоят в том, что она не вызывает развитие генерализованного фибринолиза и не обладает антигенными свойствами. Последнее делает тканевой активатор плазминогена препаратом выбора при повторных сеансах медикаментозной реперфузии миокарда. Кроме того, эффективность Актилизе сохраняется в сроки 6—12 часов от появления симптомов. Препарат на Д ГЭ в первые 6 часов от начала заболевания вводится по следующим схемам: а) масса тела превышает 65 кг
б) масса тела менее 65 кг
Отсутствие широкого распространения системной тромболитической терапии в практике скорой медицинской помощи в значительной мере связано с представлениями об определенной степени риска возникновения реперфузионных аритмий, геморрагических и иных осложнений. Действительно, ТЛТ может сопровождаться нежелательными реакциями как во время введения препарата, так и в дальнейшем на этапе пребывания в стационаре. Основными из них являются: геморрагические осложнения, реперфузионные аритмии, анафилактические реакции, артериальная гипотензия. Анализ, построенный на статистически достоверно большом клиническом материале кардиологических и кардиореанимационных бригад Станции СиНМП Москвы показал, что в течение ДГЭ геморрагические осложнения практически отсутствуют, за исключением одного случая кровоточивости десен. Немногочисленные желудочковые аритмии (2%) и только два случая фибрилляции желудочков на ДГЭ не могут быть достоверно идентифицированы как проявления реперфузионного синдрома, так как укладываются в обычную статистику острой ишемической фазы Q-образующего инфаркта миокарда. Вероятнее всего, отсутствие геморрагических и реперфузионных осложнений связано с коротким временем пребывания больных на ДГЭ, когда эти неблагоприятные эффекты ТЛТ не успевают развиваться, следовательно, очень важно принять все меры предосторожности во избежание этих осложнений в течение стационарного периода лечения. Случаи артериальной гипотензии на ДГЭ при терапии СК наблюдались почти у 21% больных, однако гипотензия носит преходящий характер и не требует медикаментозной коррекции, за исключением временного снижения скорости инфузии препарата. Чаще всего артериальная гипотония возникает у больных сразу после болюсного введения тромболитика. Аллергические реакции встречаются у 1—2,5% больных, анафилаксия — у 0,1 %. В нашей практике наблюдали 3 случая (0,3%) аллергической реакции в форме крапивницы. Появление аллергических проявлений требует немедленного прекращения инфузии СК и введения гормональных и антигистаминных препаратов. Оценка эффективности ТЛТ Как известно, целью системного тромболизиса при остром Q-ИМ является восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии (реперфузия миокарда). Существуют «прямые» и «косвенные» критерии оценки эффективности ТЛТ. Наиболее достоверным косвенным ЭКГ-признаком реперфузии миокарда у больных ОИМ являются форсированность и степень возврата сегмента «SТ» к изолинии в динамике. Приведенные ниже ЭКГ (рис. 2а и 26) дают представление об эффективной реперфузии сердечной мышцы. Кроме того, появление желудочковых аритмий (вплоть до фибрилляции желудочков) также может свидетельствовать о восстановлении кровотока в инфаркт-ответственной артерии. Проблема реокклюзии и место госпитализации В большинстве случаев, даже успешная ТЛТ не устраняет субстрат повторных коронарных событий. Растворяя тромб, она не устраняет основную причину его возникновения — атеросклеротическую бляшку, суживающую просвет коронарной артерии. После удачной ранней реперфузии сохраняется большая вероятность повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии, что может серьезно осложнить клиническое течение заболевания. Поэтому важнейшую роль в профилактике реокклюзии играет своевременное выполнение следующим этапом в условиях стационара эндоваскулярных вмешательств после реперфузии, достигнутой методом системного тромболизиса. Рис. 2а. ЭКГ больного К., 49 лет, через 1 час от начала приступа Рис. 26. ЭКГ больного К., 49 лет, через 1 час после окончания ТЛТ   Следовательно, ТЛТ нужно рассматривать только как первый догоспитальный этап помощи больному с ОИМ. При этом проведение ТЛТ должно осуществляться в максимально короткие сроки от начала заболевания бригадами СМП уже на догоспитальном этапе оказания помощи а, в условиях специализированного стационара, дополняться другими современными методиками восстановления нарушенного коронарного кровотока. В связи с этим важным условием оптимального лечения этих больных является их госпитализация в стационары, имеющие круглосуточную ангиологическую службу. С целью создания преемственности между ними и бригадами скорой медицинской помощи издано распоряжение главного врача Станции СиНМП, определяющее стационары, в которые должны доставляться больные острым инфарктом миокарда после применения ТЛТ на ДГЭ. Таким образом, максимально ранний тромболизис на догоспитальном этапе с последующим полноценным восстановлением кровотока в коронарной артерии в условиях стационара — наиболее оптимальная современная стратегия в лечении больных с острым Q-образующим инфарктом миокарда. Литература
венционной кардиоангиологии». Материалы 1-го Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Москва, 2002 г. 3. Иоселиани Д.Г., Филатов А.А. и др. «Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда». Кардиология 1995; 6:30. 4. Милле Ф., Школьников В.М. «Современные тенденции смер тности по причинам смерти в России 1965-1994. Национальный ин ститут демографических исследований». Париж 1996:140 с.
9. Ruda M.J., Staroverov I.I., Ovasapyan Уu..А. еt а1. «Ргеhospital throbolitic therapy in Myocardial infarction patients» ХII-th Congress о the international society оn thrombosis and haemostasis.// Japan.- Тоkio.-1989. нпц эмп Тираж 200 экз. |
