Тема: «Туберкулез. Беременность и материнство».
Выполнила: интерн 6117 ОВП Медетова Нурия Проверила: Арапова Л.М.
Введение
- Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулезом.
- Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5— 2 раза выше общей заболеваемости женщин туберкулезом.
В клинической практике врачей фтизиатров и акушеров-гинекологов возможны две ситуации:
- женщина ранее перенесла туберкулез и существует опасность его рецидива или обострения.
- туберкулез выявляется у женщины в период беременности или в послеродовом периоде.
- Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 месяцев после родов.
- Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатром и акушером-гинекологом.
Группы повышенного риска реактивации или обострения туберкулеза во время беременности:
- Женщины, у которых беременность наступила менее чем через год после окончания основного курса химиотерапии или проведенной операции по поводу туберкулеза.
- Беременные женщины с туберкулезом различной локализации в возрасте моложе 20 или свыше 35 лет.
- Беременные женщины, перенесшие распространенный туберкулезный процесс вне зависимости от его фазы.
- Беременные, социально незащищенные женщины, перенесшие ранее туберкулез, а также имеющие вредные привычки.
- Женщины, ранее перенесшие туберкулез, имеющие неоднократные повторные беременности и роды с интервалом менее 3 лет.
- Чаще туберкулез у беременных возникает в результате реактивации эндогенной туберкулезной инфекции. В этом случае диагностируют диссеминированный туберкулез или различные формы вторичного туберкулеза.
- Тяжелое течение заболевания с выраженной туберкулезной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.
Клиника
- В I триместре беременности первые проявления туберкулеза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), нередко связывают с токсикозом беременности. Такая оценка ситуации затрудняет своевременную диагностику туберкулеза, способствует прогрессированию патологического процесса.
- Во второй половине беременности туберкулез, несмотря на выраженные морфологические изменения в легких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление.
Диагностика
- Оценка жалоб (симптомокомплекс интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания и даже снижение массы тела, головные боли, длительное повышение t°C до субфебрильной, чаще в вечернее время; «грудные» проявления: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка).
- Учет изменений в клиническом анализе крови: увеличение количества лейкоцитов (10-16*109), увеличение количества молодых форм и нейтрофилов; во второй половине беременности – часто гипохромная анемия.
- Молекулярно-генетическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови на наличие ДНК МБТ методом ПЦР (не менее 2 раз в течение беременности); не менее 2 раз после родов (непосредственно после родов и через 6 месяцев после них).
- Обследование членов семьи беременной на туберкулез.
N.B. Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.
Вопрос о прерывании или пролонгировании беременности - Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесообразности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса.
- В большинстве случаев туберкулез не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулезная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребенка.
Пролонгирование беременности разрешено женщинам при установлении следующего диагноза:
- Большие или малые остаточные изменения, а также их отсутствие после излеченного туберкулеза органов дыхания;
- Малые формы активного туберкулеза без деструктивных изменений и бактериовыделения;
- Туберкулезный плеврит;
- Состояние после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет.
Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом:
- прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез;
- фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;
- туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом,хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);
- туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство.
Родоразрешение
- Беременные с установленным диагнозом туберкулеза состоят на учете и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет, акушер-гинекологи фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулезом часто протекают более тяжело, чему здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями.
- Внутриутробное заражение плода МБТ происходит редко.
- Механизм такого заражения гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью.
Кормление грудью
- Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ.
- Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ.
Лечение
- Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики.
- Препараты назначают в оптимальных дозах, используя обычные методы их введения.
- При выборе препаратов нужно учитывать возможные побочные реакции на ПАСК и этионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности.
- Не рекомендуется лечить беременных этамбутолом, этионамидом, рифампицином в связи с возможностью развития у плода уродств.
- Наименее опасным для беременной и плода является изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулеза.
- До выписки из родильного дома окружающим ребенка лицам проводят контрольные рентгенологические исследования.
- Своевременное выявление туберкулеза и его лечение во время беременности и после родов позволяют излечить большинство женщин и добиться рождения здорового ребенка.
Литература
- А.С.Ракишев, Г.Цогг- «Фтизиатрия»-2014 год.
- М.И.Пельман, В.А.Корякин,И.В.Богадельников – «Фтизиатрия», 2004 год.
- http://www.ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Tuberkulez_organov_dyhaniya.html
- Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994.
- Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом (обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.
- Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.
 |
Скачать 1.08 Mb.