туберкулез глаз. реферат туберкулез глаз. ермолаева. Туберкулез глаз
 Скачать 29.05 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Зав. кафедрой: профессор Бородулина Елена Александровна Преподаватель: Еременко Екатерина Павловна Реферат на тему: Туберкулез глаз Работу выполнила: Студентка 426 группы Лечебного факультета Ермолаева Екатерина Александровна Самара 2020 Содержание Введение Основная часть: Заболеваемость туберкулезом и туберкулезом глаз в России Основные патогенетические форы туберкулеза глаз Клинические формы туберкулеза глаз Выявление больных с предполагаемым туберкулезом глаз Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно – диссеминированных форм Гематогенно-диссеминированная форма Лечение гематогенно – диссеминированных форм Особенности диагностики лечения туберкулезно-аллергический заболеваний глаз 3. Заключение 4. Список литературы Введение Туберкулез глаз — проявление общей туберкулезной инфекции, одна из локализаций внелегочного туберкулеза. За последние 20 — 25 лет эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России значительно ухудшилась. Диагностика туберкулеза глаз остается сложной проблемой фтизиатрии и офтальмологии. Этиотропная терапия также не всегда достаточно эффективна, что может зависеть от лекарственной резистентности микобактерий (МБТ) при недостаточно интенсивном лечении. Борьба с туберкулезом глаз может быть успешной лишь при интеграции деятельности офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети. Основная часть Заболеваемость туберкулезом и туберкулезом глаз в России Заболеваемость туберкулезом является наиболее важным эпидемиологическим показателем, характеризующим ситуацию по туберкулезу в стране. Показатель заболеваемости туберкулезом в РФ увеличился в 2,7 раза — с 34,0 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 90,7 в 2000 г; показатель смертности от туберкулеза в 2005 — 2006 гг. увеличился в 2,5 раза по сравнению с 1991 г. В первые годы нового столетия отмечается стабилизация этих показателей. В Санкт-Петербурге заболеваемость туберкулезом значительно ниже, чем в целом по стране — 34,4, в Ленинградской области — 64,0 на 100 тыс. населения. Заболеваемость внелегочным туберкулезом за период перестройки как бы существенно не повысилась (от 2,9 до 3,6 на 100 тыс. населения), но статистика не учитывает сочетанные формы внелегочного туберкулеза. Туберкулез глаз занимает 4-е место (7,8 %) после туберкулеза мочеполовых органов, позвоночника и костей, лимфатических узлов. Результаты анализа заболеваемости туберкулезом глаз в разных административных территориях разноречивы. Имеются отдельные сообщения о тенденции к росту заболеваемости туберкулезом глаз у детей. Анализ результатов исследования впервые заболевших туберкулёзом глаз в 23 территориях России показал, что традиционное представление о медико-социальном статусе больного туберкулёзом органов дыхания, как правило, связанное с асоциальными слоями населения, не соответствует таковому в случаях туберкулёза глаз. Туберкулёзные поражения органа зрения возникают в большинстве случаев у лиц молодого и среднего возраста, чаще у женщин, жителей города или крупного поселка, с удовлетворительными жилищно-бытовыми условиями, со средним достатком, из служащих или квалифицированных рабочих, без вредных привычек, страдающих сопутствующими заболеваниями. Подавляющее большинство больных туберкулёзом глаз (97,4%) выявляют по обращаемости. При этом отмечают высокий удельный вес специфических процессов, диагностируемых на поздних стадиях развития - 43,7%. Этот факт косвенно свидетельствует о том, что в начале проявлений общей туберкулёзной инфекции специфические поражения глаз были пропущены. Также нельзя не отметить, что в молодом возрасте значительно чаще (более чем в 2,5 раза) выявляют туберкулёзные хориоретиниты — при этом, как правило, в ранней стадии заболевания, а после 50 лет — передние увеиты, и среди них чаще отмечают далеко зашедшие процессы. Это связано с особенностями выявления туберкулёза глаз в разных возрастных категориях в зависимости от преимущественной локализации воспаления и. с нашей точки зрения, указывает на необходимость направления максимальных усилий на выявление туберкулёзных поражений у детей, подростков и лиц молодого возраста. Основные патогенетические формы туберкулеза глаз Механизм развития туберкулезных глазных заболеваний неоднозначен. Выделены 3 основные патогенетические формы туберкулеза органа зрения: а) гематогенно-диссеминированные заболевания (с формированием гранулем или с экссудативной тканевой реакцией, в обоих случаях с наличием МВТ); б) туберкулезно-аллергические заболевания (результат специфической сенсибилизации в ответ на внеглазной очаг туберкулеза); в) поражения органа зрения при туберкулезе ЦНС (обусловлены внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекции и интоксикации). Клинические формы туберкулеза глаз Туберкулёз сосудистой оболочки глазного яблока (туберкулёзный увеит) Начало заболевания, как правило, малозаметное нередко бессимптомное. Воспалительный процесс протекает вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома, но может приобретать более острое течение в случаях присоединения аллергического компонента (что более часто наблюдают у подростков и лиц молодого возраста) и/или присоединением вторичной инфекции. Клинической картине гематогенных туберкулёзных увеитов свойствен выраженный полиморфизм, поэтому выделить строго патогномоничные признаки заболевания трудно. По преимущественной локализации туберкулёзные увеиты можно разделить на 4 группы: •передние увеиты; • периферические увеиты (задние циклиты, промежуточные увеиты); •хориоретиниты; • генерализованные увеиты (панувеиты). Поражения других оболочек глаза при гематогенном туберкулёзе глаз возникают вторично по отношению к той или иной локализации специфического воспаления в сосудистой оболочке, поэтому выделять их в отдельные, самостоятельные формы вряд ли целесообразно. При изучении клинической картины любого внутриглазного заболевания следует начинать с поисков исходного, так называемого «первичного» очага в хориоидее. В большинстве случаев увеальный процесс выражен отчётливо и легко обнаруживается при офтальмологическом обследовании больного глаза. Туберкулезные поражения вспомогательных органов глаз и костной орбиты. Туберкулёзные заболевания кожи век встречают в настоящее время редко, диагноз устанавливает дерматолог на основании гистологических или бактериологических исследований. Процесс может протекать в следующих формах: туберкулёзная волчанка, туберкулёзная язва кожи века, скрофулодерма века, милиарный туберкулёз кожи лица. Туберкулёз конъюнктивы. Заболевание одностороннее, не вызывает субъективных ощущений, если не присоединяется вторичная инфекция. В конъюнктиве хряща верхнего века или переходной складке нижнего века возникает группа узелков сероватого цвета, которые могут сливаться. Спустя 3-4 нед они могут изъязвляться и образовывать глубокую язву с бугристым дном, покрытым сальным налётом. Язвенная поверхность гранулируется медленно, сохраняется месяцами. В некоторых случаях вокруг узелков образуется плотная фиброзная капсула, перифокальное воспаление выражено слабо, образование напоминает халязион или новообразование. Диагноз в данном случае устанавливают на основании гистологического исследования. Туберкулёзный дакриоаденит характеризуется увеличенной и плотной на ощупь железой без болевого синдрома и явных признаков воспаления. Это обстоятельство может привести к ошибочному диагнозу новообразования слёзной железы. Заболевание, как правило, протекает на фоне туберкулёза периферических лимфатических узлов, что может помочь в дифференциальной диагностике. Туберкулёзный дакриоцистит чаще возникает у детей и лиц преклонного возраста и может развиваться самостоятельно (при первичной туберкулёзной инфекции) или в результате распространения специфического воспаления с кожи век или конъюнктивы. В области слёзного мешка определяют гиперемию кожи, припухлость тесто ватой консистенции; отделяемое скудное;промывная жидкость проходит в нос, поскольку распадающиеся грануляции не полностью блокируют просвет слёзного мешка. Иногда образуется свищ, что даёт возможность для бактериологических исследований. При контрастной рентгенографии слезоотводящих путей выявляют дефекты наполнения вследствие наличия туберкулёзных бугорков и грануляций и ниши — вследствие их распада. Туберкулёзный остеомиелит глазницы почти всегда локализуется в её наружной или нижней половине, в области нижне-наружного края. Воспалению обычно предшествует тупая травма области орбиты. После стихания контузионных симптомов появляются гиперемия кожи и болезненность при дотрагивании вследствие развития специфического остеомиелита с казеозным распадом, который сопровождается абсцедированием и формированием свища. Фистулы в дальнейшем заживают грубым спаенным с костью рубцом, деформирующим веко. Туберкулёзно-аллергические заболевания глаз Воспалительный процесс, возникающий при туберкулёзно-аллергических поражениях, не является бактериальным и не имеет характерных черт специфической гранулёмы. Тем не менее по своему происхождению он тесно связан с туберкулёзной инфекцией. Резкое повышение специфической чувствительности тканей глаза и интоксикация создают условия, при которых любое раздражающее воздействие, в том числе и сами специфические токсины, могут стать источником возникновения гиперергического воспаления. При этом туберкулёзно-аллергическое заболевание может возникнуть в любом отделе глазного яблока, как правило, у детей и подростков. Среди заболеваний переднего отдела глаза в последние годы встречают: • фликтенулёзные кератоконъюнктивиты, характеризующиеся появлением в конъюнктиве глазного яблока, в области лимба или на роговице фликтен — узелков представляющих собой лимфоцитарный инфильтрат; • кератиты, особенностью клинической картины которых является поверхностное расположение инфильтратов с густой сетью новообразованных сосудов; • серозные иридоциклиты. Для всех перечисленных форм характерно более острое начало, выраженность воспалительного процесса, быстрое стихание при применении глюкокортикоидов и наклонность к рецидивированию. Среди туберкулёзно-аллергических заболеваний заднего отдела глаз чаще встречают ретиноваскулиты, представляющие собой патологические изменения сосудов сетчатки, локализующиеся, как правило, на периферии глазного дна. Вдоль сосудов появляются полоски экссудата, точечные ретинальные очажки и участки диспигментации, полосы сопровождения. Выраженность этих изменений может бьть различной и зависит от проявления общей туберкулёзной инфекции и иммунологического статуса больного (у большинства пациентов этой группы определяют нарушения гуморального звена иммунитета). Наиболее тяжёлое течение ретиноваскулита сопровождается инфильтрацией стекловидного тела, а поражение сосудов цилиарного тела приводит к возникновению туберкулёзно-аллергического периферического увеита. Милиарный хориоидит по своей морфологии, скорее, следует относить к туберкулёзно-аллергическим проявлениям общей туберкулёзной инфекции, так как в своей структуре он не имеет специфическую гранулёму, не содержит микобактерий туберкулёза и возникает при общем генерализованном туберкулёзе в подавляющем большинстве случаев у детей. Характеризуется появлением желтоватых, умеренно проминирующих очажков, чаще в перипапиллярной или парамакулярной зонах, размерами от точечных до 0,5-1,0 мм в диаметре. Количество их варьирует от 3 до 15, иногда их множество, в редких случаях наблюдают их слияние. Поражения органа зрения при туберкулёзе центральной нервной системы Туберкулёзный менингит сопровождается нарушением функции черепно-мозговых нервов, что проявляется птозом верхнего века, расширением зрачка, расходящимся косоглазием (III пара). Второе место по частоте поражения занимает отводящий нерв (VI пара) — сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи. Застойные диски зрительного нерва наблюдают при блокаде цистерн желудочков с их вторичным расширением и при отёке мозга. При туберкулёмах головного мозга наиболее часто выявляют застойные диски зрительных нервов, невриты и вторичную атрофию зрительных нервов. Возможно сочетание с хиазмальными изменениями поля зрения и трактусовой гомонимной гемианопсией вследствие сдавления хиазмы и ствола головного мозга. Выявление больных с предполагаемым туберкулезом глаз Больные с предполагаемым туберкулезом глаз выявляются офтальмологами поликлиник и стационаров общей лечебной сети (ОЛС) в процессе повседневной работы и при осмотрах различных групп населения, фтизиоофтальмологами — при проведении целевых профилактических осмотров декретированных контингентов населения. В результате формируются группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом глаз. Необходимым условием для своевременного выявления больных являются фтизиатрическая настороженность врача и знание клинических симптомов туберкулеза глаз. Наиболее частые жалобы больных: постепенное начало заболевания, торпидное течение, не поддающееся неспецифической противовоспалительной терапии. При выраженном аллергическом компоненте течение заболевания может быть острым. Характерны, хотя и не патогномоничны, следующие объективные признаки: крупные сальные роговичные преципитаты, плоскостные стромальные задние синехии, изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы. У 10% больных туберкулезом глаз, однако, клиническая картина заболевания не совсем характерна. В группы риска включаются больные с хроническими вялотекущими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями органа зрения неясной этиологии: увеиты (в том числе хориоретиниты, кератоувеиты, склероувеиты), поражения защитного аппарата глаза. Необходимо уточнять анамнестические данные о перенесенном легочном или внелегочном туберкулезе, контакте с бациллярными больными, а также результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки и консультации фтизиатра. Для выявления признаков туберкулеза необходимо использовать биомикроскопию, офтальмоскопию при медикаментозном мидриазе с электроофтальмоскопом как в прямом, так и в обратном виде, биомикроофтальмоскопию с асферическими линзами, исследование зрительных функций. Мидриаз достигается применением мидриацила (тропикамида), цикломеда или ирифрина (после предварительной офтальмотонометрии). Дальнейшая тактика окулиста зависит от результатов обследования. При выявлении признаков, характерных для туберкулеза глаз, больного необходимо в ближайшее время направить для продолжения обследования в противотуберкулезный диспансер (ПТД). Если выявленные признаки не характерны, то в условиях ОЛС проводится дальнейшее обследование для выявления наиболее вероятного этиологического фактора, но если этиология все же останется не установленной, больного также следует направить в ПТД. Фтизиоофтальмологи активно выявляют лиц с подозрением на туберкулез глаз среди больных легочным и внелегочным туберкулезом, а также среди лиц, находящихся в контакте с бациллярными больными и среди животноводов неблагополучных по туберкулезу хозяйств. Частота выявления больных туберкулезом глаз в учреждениях противотуберкулезной и общей врачебной сети. Из таблицы следует, что при инфицировании туберкулезом заболевания глаз туберкулезного характера встречаются редко (0,5 — 0,7 %), при локальных формах туберкулеза имеют значительный удельный вес (до 7 — 8% у детей, до 8 — 9% у взрослых). Обращает на себя внимание высокий удельный вес туберкулезных увеитов среди всех эндогенных увеитов, особенно хронических (до 34-35 %). Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно – диссеминированных форм Наиболее достоверные признаки туберкулезного процесса (структура бугорка, МВТ) выявляются при применении гистоморфологических и микробиологических исследований патологического очага. При туберкулезе защитного аппарата это вполне возможно, при туберкулезе оболочек глазного яблока менее доступно. Известны отдельные случаи выявления МВТ у пациентов после аспирации камерной влаги, стекловидного тела, после иридэктомии и хориоретинальной эндобиопсии с последующими соответствующими исследованиями извлеченных образцов. Существует мнение, что только в таких случаях можно уверенно подтверждать туберкулезную этиологию заболеваний глаз. Подтверждение туберкулезной этиологии поражений глазного яблока в нашей стране чаще всего осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, выявляемых при клиническом обследовании глаза и организма в целом. Однако заключение о туберкулезной этиологии заболеваний на основе произвольного или случайного сочетания этих диагностических симптомов часто приводит к диагностическим ошибкам. Основными наиболее информативными критериями, являются: характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (от 1—2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; терапевтический эффект диагностической тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия (изониазид периокулярно, изониазид, пиразинамид и протионамид внутрь) на фоне приема гепатопротекторов, витаминов и десенсибилизирующих препаратов. Выявление 3 из упомянутых критериев или хотя бы двух из них позволяет подтвердить туберкулезную этиологию заболевания глаз у взрослых. У детей и подростков, кроме того, необходимо наличие признаков туберкулезного инфицирования организма или локальных форм внеглазного туберкулеза. У взрослых внеглазные локализации туберкулеза, признаки инфицирования туберкулезом и сенсибилизации к нему, а также соответствующие иммунологические реакции крови свидетельствуют лишь о вероятности туберкулезной этиологии. Дальнейшие исследования и наблюдения позволили разработать систему диагностики и дифференциальной диагностики гематогенно-диссеминированного туберкулеза глаз . В ее основе — дифференцированный выбор программы обследования в зависимости от предварительной идентификации клинических офтальмологических признаков 3 групп: а) характерные для туберкулеза глаз признаки; б) не характерные для туберкулеза глаз, но не исключающие хронический воспалительный процесс; в) признаки, являющиеся патогномоничными для определенных, внешне сходных с туберкулезом заболеваний. Тактика офтальмолога в первых двух случаях изложена выше, наличие же признаков, патогномоничных для иной патологии (например, синдрома Фукса, центральной серозной хориопатии, перипапиллярной географической хориопатии и др.), дает основания исключать туберкулезную этиологию без специальных исследований. Лечение гематогенно – диссеминированных форм После уточнения диагноза больным проводится этиотропное, достаточно длительное, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. По показаниям применяются лазерная коагуляция туберкулезных хориоретинальных очагов , лазерноелечение по поводу осложнений, реваскуляризация хориоидеи и другие микрохирургические вмешательства. До последнего времени больным назначался длительный основной курс этиотропного лечения (до 9—12 мес.) с последующими многолетними сезонными курсами при недостаточной их интенсивности. Была разработана оптимизированная методика системного и местного этиотропного лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз Оптимизированная методика была успешно апробирована в санатории «Выборг-3» совместно с Т. Е. Александровой. Критерием клинического излечения являлся комплекс признаков, в том числе отсутствие очаговой и значительно выраженной реакции на введение туберкулина в дозах 2 ТЕ и 50 ТЕ . Клиническое излечение впервые выявленных гематогенно-диссеминированных увеитов отмечалось значительно чаще при оптимизированной методике лечения, чем при традиционной методике (85 % против59%, р<0,05). Основные преимущества оптимизированной методики состоят в следующем: интенсификация системного и местного специфического лечения (до 3 — 4 эффективных химиопрепаратов в начальной фазе и не менее 5 курсов местной этиотропной терапии); сокращение продолжительности основного курса в среднем до 6 мес.; преимущественное применение для местного лечения изониази-да. Вышеописанная методика лечения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз с успехом применяется во многих ПТД и противотуберкулезных санаториях. Проведенные в санатории «Красный Вал» исследования показали, что при лечении больных с рецидивами туберкулеза глаз данная методика недостаточно эффективна. Результаты ее применения при лечении больных с рецидивами оказались достоверно ниже, чем в группе больных с впервые выявленным туберкулезом, несмотря на более интенсивное лечение (таблица 4), что, по всей вероятности, обусловлено лекарственной устойчивостью МВТ при рецидивах. В связи с этим разработана методика значительно более интенсивной и более длительной системной и местной химиотерапии при рецидивах или перерывах в лечении туберкулеза глаз , которая в настоящее время апробируется во фтизио-офтальмологических санаториях. Все представленные выше схемы лечения туберкулеза глаз не противоречат Приказу М3 РФ № 109 от 21.03.03 г. Особенности диагностики лечения туберкулезно-аллергический заболеваний глаз Туберкулезно-аллергические эписклериты, ириты, иридоциклиты, хориоретиниты не имеют клинических специфических особенностей, сходны с аналогичными формами токсико-аллергических заболеваний глаз другой этиологии. Для них характерны острое начало, резкая выраженность воспалительного процесса, быстрое его стихание, склонность к рецидивированию. В возникновении рецидивов большую роль играют и неспецифические аллергены. В диагностике туберкулезно-аллергических заболеваний глаз ведущим является обнаружение в организме активного внеглазного туберкулезного очага. В отдельных случаях причиной является контакт с больным с массивной туберкулезной инфекцией. В остаточных очагах также могут сохраняться персистирующие МВТ, которые поддерживают иммунобиологическое состояние сенсибилизации. Важное диагностическое значение имеют местные гиперергические туберкулиновые реакции, но в ряде случаев у взрослых они обусловлены не специфическим процессом, а высокой аллергической настроенностью организма. Выявление же очаговых реакций при туберкули-нодиагностике не имеет существенного значения, так как аллергические реакции в оболочках глаза при этих процессах могут возникать и в ответ на неспецифические аллергены. Офтальмологи проводят системную и местную десенсибилизирующую и другие виды патогенетической терапии. Противотуберкулезное лечение назначается фтизиатрами в соответствии с состоянием внеглазного туберкулезного очага. Заключение В современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу необходимо усиление работы по выявлению и лечению туберкулеза глаз как в ОЛС, так и во фтизиатрической сети. Квалифицированная оценка клинической картины в сочетании с применением более высоких доз туберкулина (до 50 ТЕ) и усовершенствованная методика диагностической тест-терапии позволили сократить число ошибочных диагнозов туберкулеза глаз с 55% до 2 — 4 %. Оптимизированная методика лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз значительно превосходит эффективность традиционной методики лечения, рекомендуется для широкого внедрения в практику. Для лечения рецидивов туберкулеза глаз также предложена соответствующая методика, апробация которой продолжается. Офтальмологи ОЛС в процессе повседневной работы выявляют больных с предполагаемым туберкулезом глаз, участвуют в лечении больных туберкулезом глаз в районах областей и краев, наблюдают за ними после снятия с учета в связи с клиническим излечением, а в случаях необходимости хирургических вмешательств больным туберкулезом глаз, в том числе после снятия с диспансерного учета, проводят по согласованию с ПТД пред- и послеоперационные курсы специфической терапии. Список литературы Фтизиатрия. Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина, Москва, 2006; 2. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П.К. Яблонского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 3. Фтизиатрия / Аксенова В.А., Апт А.С., Баринов В.С. и др. / Под ред. М.И. Перельмана - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 4. Туберкулез глаз: эпидемиология, диагностика и лечение на современном этапе. Устинова Е. И. Батаев В. М. Журнал «Офтальмологические ведомости» Выпуск № 1 / том 1 / 2008 5. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулезного поражения органа зрения на современном этапе. Панова И. Е. Авдеева О. Н. Варнавская Н. Г. Журнал «Современные проблемы науки и образования» Выпуск № 4 / 2012 6. Особенности патоморфоза туберкулезного поражения органа зрения на современном этапе. Авдеева О.Н. Журнал «Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области» Выпуск № 4 (11) / том 2 / 2015 7. Этиотропная химиотерапия туберкулеза глаз. Ляпин С.Л. Журнал «Офтальмологические ведомости» Выпуск № 1 / том 2 / 2009 8. Монография профессора Е. И. Устиновой «Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания» Журнал «Офтальмологические ведомости» Выпуск № 2 / том 4 / 2011 |