фтиза. Туберкулез органов дыхания
 Скачать 36.06 Kb.
|
|
Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рент- генологаческим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической ха рактеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами тубер кулеза являются: Туберкулез органов дыхания: Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудньгх лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез). Туберкулез других органов и систем: Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов 4.4.2 Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рештенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагнос тическом материале больного микобактерий туберкулеза (МБТ). • Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения • Фаза: а) инфильтрации, распада, обсеменения б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления • Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+) б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-) 4.4.3 Осложнения туберкулеза: Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сер-дечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. 40 4.4.4 Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз; о) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др. Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей пос-ледовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-), осложнения, сопутствующие заболевания. Примеры формулировки диагноза: 1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсе-менения, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сахарный диабет 2 с Рентгенологические отображения при туберкулезе легких На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стро-мы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать: количество; величину; форму; контуры; интенсивность; 6)структуру; 7) локализацию. По количеству тени могут быть единичные или множественные; по величине — мелкие, средние, крупные; по форме — округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней — слабая, средняя, большая; структура — однородная или неоднородная. Локализация теней указывается в соответствии с долями или сегментами легких. Изменения легочного рисунка бывают тяжистого или сетчатого характера. Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно. Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины — от 1—2 до 5—6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли. Тяжистость и сетчатость легочного рисунка являются отражением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангита) характерны большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов — небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это необязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения от старых в соединительной ткани легкого удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными. Очаговые тени — наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2—3 мм до 1,0 см в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие — 2-4 мм, средней величины — до 5-9 мм и крупные — до 1-1,2 см. Форма очагов — круглая, полигональная, неправильная. Контуры четкие или размытые. Нередко видны линейные тени — тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней — соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра или средостения. Структура очагов может быть однородной и неоднородной. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различной в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага. Инфильтраты (инфильтративные фокусы) — это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие — 2 см, средней величины — до 3 см и крупные — 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура, как правило, однородная. Каверны из практических соображений делят на три вида: формирующиеся (острые); свежие; старые. Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков: 1) наличии внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины; 2) внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура. Свежая (формирующаяся) каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна (в зоне казеоза) располагается в центре или вне центра. Свежая каверна имеет вид круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5-10 мм. Могут быть свежие каверны одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой — так называемые штампованные каверны. Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутой и даже неправильной. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха. Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, ность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем у свежей каверны. Описанные признаки отдельных видов каверны относительные. Они встречаются в значительном проценте случаев, но необязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения. Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда в X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются наиболее частыми областями расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения. Артефактами или дефектами на рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки — следствием попадания на непроявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах, возникающих в результате трения пленок одна о другую. Методика описания рентгенологических изменений в легких. При изучении рентгенологических изменений в легких описывать их следует в определенной последовательности. Положение (локализация процесса). Указать распределение по долям и сегментам. Число, количество теней. Указать: тени единичные, множественные. Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные. Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая). Рисунок. Указать структуру рисунка: пятнистая или линейная, однородная или неоднородная. Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые). Смещаемость. Указать: отклонение структур легких от их местоположения в норме. Состояние окружающей легочной ткани. Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких Чтобы иметь общее представление о степени и распространенности туберкулезных поражений в легких, разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе. Распространенность легочных повреждений: Минимальная. Небольшие повреждения без очевидных признаков распада, ограниченных небольшими размерами, в одном или обоих легких. Полный объем повреждений, независимо от расположения, не должен превышать эквивалент объема легкого, который ограничивается уровнем второго костально-грудинного соединения и выше или уровнем четвертого или пятого грудного позвонка и выше в одном легком. Умеренно выраженная. Одно или оба легких могут быть вовлечены в процесс, но полная степень повреждений не должна превышать следующие лимиты. 2.1. Небольшие распространенные изменения, которые могут занимать не более объема одного легкого или эквивалента этого в обоих легких. 2.2. Плотные и сливные изменения, которые могут занимать объем легких не более трети объема одного легкого. 2.3. Любые проявления в пределах вышеупомянутых объемов. 2.4. Полный диаметр каверн, если они имеются, не должен превы- шать 4 см. 3. Далеко зашедшие (выраженные). Повреждения более обширные, чем описанные выше. ПОложение; - ЧИсло; - ФОрма; - РАзмеры; - ИНтенсивность тени (плотность); - РИсунок (структура); - КОнтуры; - Смещаемость. Положение: место развития патологического образования имеет дифференциально-диагностическое значение. Внутрилегочная локализация процесса позволяет исключить все внелегочные процессы. Обязательно определяют пораженную долю или сегмент. При внелегочном расположении уточняют исходный пункт образования (элементы грудной стенки, плевра, диафрагма или органы средостения). 11 Число: тени могут быть одиночными, немногочисленными (2–3–4) или множественными. Форма образования: нередко именно форма затенения является признаком, который позволяет разграничить внутри- и внелегочные процессы. Размеры образования: величина образования зависит от объема уплотненной легочной структуры — от ацинуса до целого легкого. Интенсивность тени: зависит от объема поражения и его протяженности по ходу пучка рентгеновского излучения. Малоинтенсивная тень приближается к плотности изображений ребра. Тень средней интенсивности приближается к интенсивности тени пересечения двух ребер. Интенсивная тень приближается к изображению кортикального слоя ребер или срединной тени. Структура тени: образование может быть однородным (гомогенным) или неоднородным (негомогенным). Контуры тени: могут быть ровными и неровными, резкими или нерезкими, выпуклыми или вогнутыми, полициклическими. Смещаемость образования: перемена положения очага при кашле, колебание в связи с сокращением сердца и пульсацией сосуда, перемещения при изменении положения тела и т. д. 1. Синдром обширного (тотального и субтотального) затенения: - воспалительная инфильтрация (затенение неоднородно, средостение не смещено); - отек легких (затенение неоднородно, средостение не смещено); - ателектаз (затенение однородно, средостение смещено к затенению); - фиброторакс (затенение неоднородно, средостение смещено к затенению); - цирроз легкого (затенение неоднородно, средостение смещено к затенению); - гидроторакс (затенение однородно, средостение смещено от затенения). 2. Синдром ограниченного затенения: - воспалительная инфильтрация; - сегментарный ателектаз; - локальный пневмосклероз. 3. Синдром круглой тени: - опухоль; - туберкулез; - аневризма. 4. Синдром очага, или ограниченной очаговой диссеминации☹ ограниченное очаговое поражение) - очаговый туберкулез; - метастазы. 5. Синдром обширной очаговой диссеминации: - туберкулез; - саркоидоз; - карциноматоз; - пневмокониоз; - отек легких. 6. Синдром обширного просветления: - пневмоторакс; - эмфизема. 13 7. Синдром ограниченного просветления: - киста; - абсцесс; - эмфизематозная булла; - туберкулезная каверна; - рак с распадом. 8. Синдром изменения легочного рисунка: - усиление легочного рисунка: пневмофиброз, застой в малом круге кровообращения; - ослабление легочного рисунка: эмфизема, гипоперфузия малого круга; - деформация легочного рисунка: хронический бронхит, пневмосклероз. 9. Синдром изменения корней легких (изменение величины, формы, структуры, контуров): - опухоли и метастазы; - лимфома; - туберкулезное поражение лимфоузлов; - аневризма легочной артерии; - застой по малому кругу Лечение . Лечение пациентов с активным туберкулезом проводится непрерывно в два этапа: 1) первый этап: интенсивная фаза – проводится в стационаре; в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях. Пациенты без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии. Лечение пациентов с бактериовыделением на дому или в стационарозамещающих условиях по индивидуальным показаниям, а также перевод пациентов на амбулаторное лечение до завершения интенсивной фазы на основе внеочередного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза (каждые 10 дней), возможность использования стационарозамещающих технологий или видеонаблюдаемого лечения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией; 2) второй этап: поддерживающая фаза – проводится в амбулаторных, стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается централизованной врачебно-консультативной комиссией. Лечение больных активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью: 1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. В амбулаторных условиях интенсивная фаза проводится 6 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам; 2) лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E); 3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза; 4) при положительном результате мазка к концу второго месяца – повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; 5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; 6) при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; 7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; 8) при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход "неудача лечения" и назначается длительный режим лечения в соответствии с данными теста на лекарственную чувствительность; 9) при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса, независимо от бактериовыделения и, не дожидаясь четырех месяцев лечения, выставляется исход "перевод на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда" и назначается укороченный или длительный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с данными истории болезни и теста на лекарственную чувствительность; 10) при подтверждении активного туберкулеза с рифампицин-устойчивостью, множественной или широкой лекарственной устойчивостью пациент переводится для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходом лечения "переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда"; 11) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R); 12) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев; 13) при выявлении изониазид-устойчивого туберкулеза до начала лечения, рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Данная схема лечения назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом. При получении результатов теста на лекарственную чувствительность, подтверждающих туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на рассмотрение централизованной врачебно-консультативной комиссии для перерегистрации в лекарственно-устойчивый туберкулез и подбора схемы лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда. 154. Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезного лечения больных активным туберкулезом, инфицированных и неинфицированных ВИЧ, являются одинаковыми. 155. Детям с тяжелыми и осложненными формами активного туберкулеза легких и внелегочной локализации интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность которой определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия, согласно стандартным схемам лечения. К тяжелым заболеваниям у детей до 15 лет относятся случаи туберкулеза с наличием полостей распада или двустороннего процесса в легких и (или) внелегочных форм заболевания, изолированного туберкулеза внутригрудных лимфоузлов с нарушением бронхиальной проходимости, выраженной недостаточности питания, тяжелой иммуносупрессии, положительных результатов бактериологических исследований на туберкулез; у детей старше 14 лет – наличие полостей распада или двустороннего процесса в легких, бактериовыделения. 156. Детям при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании туберкулеза на фоне лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда с отрицательными результатами микроскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения. 157. Детям, больным активным туберкулезом без бактериовыделения, перевод на поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса. 158. Решение о проведении интенсивной и поддерживающей фаз лечения детям в стационарных или амбулаторных условиях принимает централизованная врачебно-консультативная комиссия. 159. Общая продолжительность лечения детей с милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и костно-суставным туберкулезом с сохраненной чувствительностью составляет двенадцать месяцев: интенсивная фаза проводится до четырех месяцев, поддерживающая фаза – до восьми месяцев. Амбулаторное лечение пациентов проводится в организациях, оказывающих ПМСП: 1) больным без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства; 2) больным с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней; 3) инъекции противотуберкулезных препаратов больным проводятся в процедурных кабинетах организаций, оказывающих ПМСП; 4) пациенты, получающие специфическое лечение по поводу туберкулеза или лекарственно-устойчивого туберкулеза, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами и (или)фтизиатрами организаций, оказывающих ПМСП; 5) в организациях, оказывающих ПМСП, предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу нежелательных явлений противотуберкулезных препаратов и сопутствующих заболеваний у больных, получающих специфическое лечение; 6) при регистрации у больного туберкулезом нежелательных явлений на противотуберкулезные препараты используются симптоматические и патогенетические средства, купирующие нежелательные явления; пересматриваются кратность, время приема и способ введения препаратов или временно снижается доза препарата; при отсутствии положительного эффекта временно (на 2-3 дня) отменяется препарат, либо заменяется его аналогом; 7) при серьезных нежелательных явлениях (судорожные синдромы, обморочные состояния, анафилактический шок, острые психозы, токсические гепатиты, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, токсические нефриты) все противотуберкулезные препараты отменяются. После стойкого устранения нежелательного явления, отмененные препараты назначаются от менее токсичного препарата к более токсичному; 8) профилактическими мерами нежелательных явлений противотуберкулезных препаратов являются: создание оптимистического микроклимата в отделении и в окружении больного; ежедневный контроль переносимости противотуберкулезных препаратов как на стационарном этапе, так и при визите больного в медицинское учреждение на амбулаторном этапе; периодическое назначение витамина В6, препаратов кальция, магния, ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта, желчегонных средств; липотропных и гепатотропных средств, антигистаминных препаратов, дезинтоксикационной терапии, лечебного плазмофереза при возникновении аллергических реакций; 9) на амбулаторном этапе лечения всем больным туберкулезом оказывается психосоциальная поддержка; 10) для удержания больных на лечении используются различные методы социальной поддержки (ежемесячные денежные выплаты, продуктовые пакеты, горячее питание, возмещение транспортных расходов и другие) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, также, как и медработников, ответственных за непосредственно наблюдаемое лечение. 201. Диспансерный учет и наблюдение осуществляются по следующим группам: 1) нулевая группа (0) – лица с сомнительной активностью туберкулеза; 2) первая группа (I) – лица с активным туберкулезом; 3) вторая группа (II) – лица с неактивным туберкулезом; 4) третья группа (III) – лица с повышенным риском заболевания туберкулезом. 202. В нулевой группе (0) наблюдают: 1) лиц с подозрением на туберкулез, которым после проведенного обследования на туберкулез в организациях, оказывающих ПМСП, снять или подтвердить активность процесса в легких или других органах не представляется возможным; 2) детей, нуждающихся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящих на диспансерном учете во фтизиопульмонологических организациях. 203. Лицам нулевой группы (0) проводятся лабораторные, клинико-рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования, включая туберкулинодиагностику (детям с положительной реакцией Манту проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным). У пациентов с внелегочной локализацией активность туберкулезного процесса подтверждается другими клинико-лабораторными исследованиями. 204. Лицам нулевой группы (0) использование противотуберкулезных препаратов не допускается. Срок наблюдения – до 4 месяцев. При установлении активного туберкулеза пациент переводится в первую группу (I). При установлении инфекционной этиологии характера туберкулиновой пробы ребенок переводится в диспансерную группу в соответствии с подпунктом 3) пункта 211. 205. В первой группе (I)наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения: 1) подгруппа IА – новые и повторные случаи чувствительного туберкулеза; 2) подгруппа IВ – случаи туберкулеза с лекарственной устойчивостью; 3) подгруппа IГ – пациенты, завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами с исходом "неэффективное лечение"; пациенты с бактериовыделением с исходом "неэффективное лечение" в результате полной непереносимости противотуберкулезных препаратов. 206. После заключения централизованной врачебно-консультативной комиссии о прекращении бактериовыделения, пациент снимается с эпидемиологического учета как бактериовыделитель. 207. Пациентам подгруппы IА назначаются стандартные, подгруппы IВ – укороченные и длительные схемы лечения. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты) осуществляется в соответствии с приложением 9 к настоящим Правилам. При исходах лечения "излечен" или "лечение завершено", пациенты переводятся во вторую группу (II) диспансерного учета. 208. Пациентам подгруппы IГ лечение противотуберкулезными препаратами не проводится. По показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы. 209. Пациентов, состоящих на учете по подгруппе IГ, допускается наблюдать в амбулаторных условиях по заключению эпидемиолога территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и врача-фтизиатра с учетом условий проживания (наличие отдельной жилплощади с естественной вентиляцией, отсутствие совместно проживающих детей и беременных женщин). 210. Пациентам, наблюдающимся по подгруппе IГ диспансерного учета, микроскопическое и культуральное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза проводятся 1 раз в полгода. 211. Пациентам, наблюдающимся по подгруппе IГ диспансерного учета, общеклинические анализы, рентгенологическое исследование и другие виды инструментальных исследований проводятся по показаниям. 212. Пациенты с активным туберкулезом нуждаются в социальной защите и поддержке. 213. Во второй группе (II) наблюдаются лица с неактивным туберкулезным процессом после успешного завершения курса лечения. 214. При возникновении рецидива туберкулезного процесса пациент переводится в подгруппу IА или в подгруппу IВ диспансерного учета, в зависимости от предыдущего эпизода лечения и данных лекарственной чувствительности. 215. В третьей группе (III)наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом и подразделяются на следующие подгруппы: 1) подгруппа IIIА– состоящие в контакте с больными активной формой туберкулеза; из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза; 2) подгруппа IIIБ– дети, "инфицированные микобактериями туберкулеза, впервые выявленные"; 3) подгруппа IIIВ– дети с нежелательными явлениями на введение вакцины БЦЖ. 216. При изменении места жительства больного врач-фтизиатр ставит его на диспансерный учет по месту нового проживания в течение 10 календарных дней. ". 217. Пациент снимается с диспансерного учета в случае отрыва в течение 1 года на основании документов из органов внутренних дел Республики Казахстан, подтверждающих безрезультативность его поиска. 218. Медицинское заключение о допуске пациентов с туберкулезом на работу и учебу выдается централизованной врачебно-консультативной комиссией фтизиопульмонологической организации. 219. Допускаются к учебе и работе все лица, успешно завершившие полный курс лечения по поводу чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходами "излечен" и "лечение завершено". 220. В процессе лечения решением централизованной врачебно-консультативной комиссии допускаются к учебе или работе пациенты с ограниченным туберкулезом без бактериовыделения или со стойкой конверсией мазка мокроты, находящиеся на амбулаторном этапе, независимо от схем и фазы лечения, имеющие удовлетворительное состояние, хорошую переносимость противотуберкулезных препаратов и приверженность к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов. 221. В процессе лечения не допускаются к учебе или работе пациенты: 1) с бактериовыделением, выраженными деструктивными изменениями в легких, осложнениями специфического процесса, выраженными нежелательными явлениями противотуберкулезных препаратов, низкой приверженностью к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов; 2) работники перинатальных центров (родильных отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных и недоношенных; дошкольных организаций (детские ясли (сады), дома ребенка, детские дома, детские санатории) и младших классов школьных организаций, независимо от формы и диагноза туберкулеза. . Медицинская помощь по туберкулезу оказывается на 3 уровнях. 5. Медицинская помощь по туберкулезу на первом уровне предоставляется организациями оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь и включает: 1) профилактику туберкулеза среди общего населения; 2) раннее выявление туберкулеза среди групп риска и обязательного контингента путем проведение флюорографического скрининга и туберкулинодиагностики; 3) выявление врачами общей практики, участковыми терапевтами, фтизиатрами туберкулеза среди лиц, обратившихся с грудными жалобами и симптомами интоксикации; 4) верификацию диагноза путем проведения лабораторного и инструментального исследования флюороположительных лиц и лиц с симптомами туберкулеза; 5) направление на госпитализацию больных туберкулезом в противотуберкулезные организации для предоставления специализированной медицинской помощи; 6) непосредственно контролируемое лечение противотуберкулезными препаратами в амбулаторных условиях; 7) динамическое наблюдение за больными туберкулезом; 8) стационарозамещающую помощь в условиях дневных стационаров, стационара на дому или с привлечением патронажных сестер и мобильных групп; 9) диспансерное наблюдение; 10) оформление медицинской документации установленной формы. 6. Медицинская помощь при туберкулезе на втором уровне предоставляется организациями, оказывающими стационарную помощь (центры фтизиопульмонологии в городах республиканского значения и столице, в областном центре) и включает: 1) диагностику туберкулеза, туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью с применением лабораторных диагностических методов, включая молекулярно-генетические методы; 2) лечение туберкулеза внелегочной локализации; 3) хирургическое лечение легочного и внелегочного туберкулеза по показаниям; 4) консультации специалистов согласно выявленной патологии заболевания; 5) учет и регистрацию случаев туберкулеза, в том числе туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии; 6) подбор и назначение лечения, в соответствии с имеющейся нозологией и клиническими протоколами диагностики и лечения, по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии; 7) непосредственно контролируемое лечение; 8) обеспечение мониторинга лечения и побочных реакций на противотуберкулезные препараты; 9) симптоматическое и патогенетическое лечение; 10) ежедневный осмотр врачом, коррекцию лечения; 11) когортный и статистический анализ; 12) организационно-методическую работу; 13) стационарозамещающую помощь в условиях дневных стационаров и мобильных бригад; 14) организацию принудительного и паллиативного лечения по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии; 15) выписку больного с оформлением документации и выдачей на руки больному выписки из истории болезни. 7. Медицинская помощь при туберкулезе на третьем уровне предоставляется Научной организацией в области здравоохранения (Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Национальный научный центр фтизиопульмонологии Республики Казахстан" Министерства здравоохранения Республики Казахстан) и включает: 1) диагностику туберкулеза, туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью с применением лабораторных диагностических методов, в том числе молекулярно-генетических; 2) консультацию специалистов согласно выявленной патологии заболевания; 3) учет и регистрацию случаев туберкулеза, в том числе туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии; 4) подбор и назначение лечения, в соответствии с имеющейся нозологией и клиническими протоколами диагностики и лечения по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии; 5) обеспечение мониторинга лечения и побочных реакций на противотуберкулезные препараты; 6) симптоматическое и патогенетическое лечение; 7) ежедневный осмотр врачом, коррекцию лечения; 8) хирургическое лечение туберкулеза легочной и внелегочной локализаций по показаниям; 9) когортный и статистический анализ; 10) организационно-методическую работу (организацию семинаров, совещаний, конференций, информационно-разъяснительную работу, мониторинг и оценку противотуберкулезных мероприятий по стране); 11) научные исследования; 12) клинические исследования лекарственных средств и медицинских изделий; 13) участие в мультицентровых клинических исследованиях; 14) участие в разработке нормативных правовых актов, клинических руководств, стандартов и клинических протоколов диагностики и лечения; 15) организацию и обеспечение среднего образования детей с туберкулезом, туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью; 16) выписку больного с оформлением документации и выдачей на руки выписки из истории болезни |