туб. ЛУ, почек. Туберкулез периферических лимфатических узлов
 Скачать 23.63 Kb.
|
|
. Туберкулез периферических лимфатических узлов уберкулез периферических лимфатических узлов — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфического гранулематозного воспаления лимфоидной ткани, Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные. Согласно Эволюционно-патогенетической классификации выделяют 4 стадии туберкулёза периферических лимфатических узлов: • I стадия — начальная пролиферативная; • II стадия — казеозная: • III стадия — абсцедирующая; IV стадия — свищевая (язвенная). Патогенез и патологическая анатомия. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со специфическим воспалением во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого. Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфатических узлов: инфильтративную, казеозно*некротическую и индуративную. Инфильтративная форма возникает в раннем периоде заболевания. Характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных гранулем. Заболевание чаще начинается остро, температура тела повышается до 38—39 °С, ухудшается общее состояние, быстро увеличиваются лимфатические узлы. При пальпации они лишь слегка болезненны, плотной или плотноэластической консистенции. Нередко лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей —периаденита. Кожа над узлами не изменена. Увеличение периферических узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В дальнейшем в лимфатических узлах развивается фиброз. Казеозная форма развивается при несвоевременной диагностике и дальнейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза. Симптомы интоксикации нарастают; пораженные лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплавление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков. При неполном опорожнении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями. Индуративная форма развивается в тех случаях, когда под влиянием терапии или без таковой казеозные массы лимфатических узлов не прорываются. Воспалительные изменения стихают, казеозные массы обызвествляются. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению. У небольшой части больных оно протекает малосимптомно и диагностируется главным образом при профилактических осмотрах. Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей. Рентгенологическая картина. При длительном течении процесса и наличии плотных лимфатических узлов показана рентгенография мягких тканей шеи для определения кальцинатов. Применение МРТ позволяет определить отдельные увеличенные лимфатические узлы в челюстно-лицевой области, а также конгломераты слившихся узлов. Для определения размеров и консистенции пораженных периферических лимфатических узлов целесообразно ультразвуковое исследование. Изменения гемограммы у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно*некротическом полиадените развивается гипохромная анемия. Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает умеренной или выраженной. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую и очаговую реакции. Диагностика. Диагностика основывается на данных анамнеза (контакт с туберкулезным больным, перенесенный в прошлом туберкулез), объективного исследования, при котором выявляются симптомы туберкулезной интоксикации, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки туберкулезного поражения легких. Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, как правило, положительна, вплоть до гиперергической. Пункционная биопсия лимфатического узла или исследование отделяемого свища на МБТ. Окончательный диагноз ставят после хирургического удаления лимфатического узла и последующего гистологического и бактериологического исследования. Следует помнить, что у некоторых больных это единственная локализация туберкулеза, и радикальное удаление пораженного узла способствует излечению. Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов в первую очередь проводится с неспецифическими лимфаденитами, занимающими 40% всех лимфаденопатий, которые обычно возникают после перенесенных инфекционных заболеваний, фурункулов, микротравм, а также при злокачественных опухолях (лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе, метастазах опухолей) и системных заболеваниях (саркоидозе и т.п.). При наличии лимфаденопатий следует иметь в виду ВИЧ-инфекцию, ранними симптомами которой могут быть увеличенные периферические лимфатические узлы. Выявление МБТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата. ОСЛОЖНЕНИЯ Основные осложнения туберкулёза периферических лимфатических узлов - образование абсцессов и свищей (29,7%), кровотечения, генерализация процесса. ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Туберкулез мочевых и половых органов — частая локализация внелегочных поражений при туберкулезе Туберкулез мочеполовой сферы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации МВТ. Обычно он развивается через 5— 15 лет после первых клинических проявлений туберкулеза в других органах. Наиболее распространенной формой туберкулеза мочевых органов является туберкулез почек. Туберкулез почек Патогенез и патоморфология. Туберкулезный процесс в почках протекает в следующих вариантах: туберкулезный папиллит, туберкулез почечной паренхимы в виде милиарного, очагового, кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза. Очаговый туберкулез может протекать незаметно и при заживлении фиброзироваться или обызвествляться. Прогрессирование этой формы приводит к прорыву казеозных масс в лоханку и образованию каверны. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез отличаются, как и в легких, степенью фиброзирования паренхимы органа. В почках макроскопически при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются одиночные или множественные полости (рис. 15.5). Хронические каверны имеют типичные трехслойные стенки (казеозный, грануляционный и фиброзный слои), острые каверны —двухслойные стенки (казеозный и грануляционный слои). При прогрессировании туберкулезного процесса почка может полностью разрушиться с превращением ее в систему казеозно-гнойных полостей, разделенных тонкими перемычками из фиброзированной почечной паренхимы, либо в одну гигантскую полость, стенкой которой является тонкий слой почечной паренхимы. Эта стадия разрушения почки называется туберкулезным пионефрозом. При заживлении каверн последние очищаются и представляют собой кистоподобные полости. Особой разновидностью туберкулеза почек является творожистый пионефроз, возникающий в результате рубцовой облитерации просвета пораженного мочеточника. В этих случаях казеоз из полостей не имеет выхода и скапливается в лоханке и кавернах — такую почку называют «замазкообразной». Туберкулезный процесс из почки лимфогенно или контактным путем с коркового вещества может переходить на фиброзную и жировую капсулу с развитием в паранефральной клетчатке казеозно-гнойных очагов. В последующем они распространяются вниз по поверхности поясничной мышцы, открываясь в подвздошной области или на бедре. Туберкулезное воспаление в мочеточниках сопутствует процессу в почках. Оно проявляется отеком и уплотнением стенок, изъязвлением и казеификацией слизистой оболочки, наличием эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем в различных слоях стенки мочеточника. Итогом воспаления обычно является гипертрофия стенок мочеточников, сужение или расширение просвета, рубцовые перетяжки, заращение просвета. Таким образом, выделяют следующие формы туберкулезного уретрита: инфильтративную, язвенную и рубцовую. При поражении мочевого пузыря в слизистой оболочке обнаруживают туберкулезные бугорки и язвы. Итогом воспаления становится рубцовоизмененный мочевой пузырь, уменьшенный в размерах, — так называемый микроцистис. Если в воспалительный процесс вовлекается околопузырная клетчатка, то ее склерозирование приводит к сращениям с соседними органами — кишечником, брюшиной. При поражении мочеиспускательного канала развивается туберкулезный уретрит (язвенный, рубцовый). Среди посттуберкулезных изменений наиболее часто встречаются нефросклероз, неспецифический пиелонефрит, гидронефроз, рубцовые изменения мочевого пузыря и мочевыводящих путей вплоть до развития стриктур последних. Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без каких либо жалоб со стороны больных. При локализации туберкулезных изменений в корковом слое почки возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпизодические повышения температуры тела. В общем анализе мочи существенных патологических изменений может не быть, но иногда отмечаются кислая реакция в сочетании с «асептической» лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МБТ иногда оказывается положительным. При туберкулезном папиллите наряду с симптомами интоксикации могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноя. Кавернозный туберкулез почек характеризуется выраженной интоксикацией с подъемами температуры тела до феб* рильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, перемежающейся почечной коликой. При распространении туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание. У 1/3 больных туберкулез почек сочетается с неспецифическим пиелонефритом. Такое сочетание значительно затрудняет диагностику. При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность Туберкулез почечной паренхимы является субклиническим проявлением специфического поражения. Прижизненный диагноз устанавливают редко вследствие скудной клинической симптоматики. Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия. При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной Пирамиды. При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек. Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы. При вовлечении в процесс шейки чашбечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «выключению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампутации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных туберкулем, как правило, отсутствуют. Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению — нефрэктомии. Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку. |