Тубулопатии-2. Тубулопатии у детей Версия Клинические рекомендации рф (Россия) 20132017
 Скачать 97.18 Kb.
|
|
(Сила рекомендации 3, уровень доказательств С). Специфическая терапия нефропатического цистиноза препаратом, содержащим цистеамина битартрат (не зарегистрирован в Российской Федерации) [1, 7, 8, 15, 16]. Лечение (для непролонгированной формы цистеамина битартрата) начинается с низкой дозы 0,2 г/м2/сут, при хорошей переносимости следует постепенно увеличивать дозу в течение 4-6 недель до целевой 1,30 г/м2 (для пациентов до 12 лет) и 2 г/сут (для пациентов старше 12 лет, препарат необходимо принимать каждые 6 часов [1, 7, 8, 16]. Максимальная доза не должна превышать 1,95 г/м2/сут. Эффективность действия цистеамина рекомендовано контролировать по определению концентраций цистина в лейкоцитах (< 1,0 нмоль цистина на миллиграмм белка) Раннее назначение цистеамина способствует замедлению почечных функций, предотвращает экстраренальные поражения органов и улучшает рост. Для растворения кристаллов цистина в роговице применяют капли, содержащие цистеамин (0,5% - не менее 4 раз/сут) (не зарегистрированы на территории Российской Федерации). 1.1.4. Ренальная глюкозурия • При изолированной ренальной глюкозурии (тип А) не рекомендуется проведение специального лечения, так как в нем нет необходимости. В случае выраженной глюкозурии и возникновении преходящей гипогликемии рекомендуется богатая углеводами диета для восполнения потерь сахара с мочой • При глюкозо-галактозном синдроме мальабсорбции (тип B) рекомендуется адекватная регидратация, соответствующая экстраренальным потерям жидкости, по жизненным показаниям применяется диета, полностью исключающая смеси, овощи, фрукты, молочные и другие продукты, содержащие глюкозу и галактозу 1.2 Петлевые тубулопатии 1.2.1 Синдром Барттера • Устранение дегидратации путем продолжительных инфузий изотонического раствора хлорида натрияж и восполнение недостатка хлорида калияж, иногда в сочетании со спиронолактоном • Лечение индометацином может быть начато не ранее 4-6 недели жизни. Обычная доза 0,5-1 мг/кг в день (в 3-4 приема) обычно достаточна для устранения гипокалиемии и метаболического алкалоза без последующего введения хлорида калия. Иногда необходимо дальнейшее повышение дозы до 2-3 мг/кг в день. Лечение назначают пожизненно. Применение индометацина у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний – осуществляется при наличии подписанного информированного согласия родителей/ законных представителей (индометацин в виде таблеток официально разрешен к применению с 14 летнего возраста). 1.3 Дистальные тубулопатии 1.3.1 Синдром Гительмана Рекомендуется пожизненное применение препаратов магния. Наибольшей биодоступностью обладают препараты хлорида магния, лактат и аспартат магния. Целесообразен прием магния хлорида в начальной дозе 3 ммоль/м2/сут или 4-5 мг/кг/сут (в три-четыре приема) [13], при присоединении инфекций, сопровождающихся рвотой и диареей, доза повышается. В случае возникновения острой тетании вводится раствор MgCl2 20% (0,1 ммоль Mg/кг), возможно введение каждые 6 часов. Сульфат магния обладает существенно меньшей биодоступностью. Комбинация амилорида с хлоридом калия (1-3 ммоль/кг/сут, в 3-4 приема) применяется при стойкой симптоматической гипокалиемии, не корригируемой хлоридом магния Высокие дозы магния способствуют возникновению диареи, поэтому нормализация уровней сывороточного магния является трудно достижимой задачей. 1.3.2 Дистальный РТА Цель терапии – коррекция ацидоза, профилактика дальнейшего отложения кальция в почках. • Рекомендовано применение [1, 2]: бикарбоната натрия (раствор 4%: 1 мл – 0,5 ммоль) и/или цитратной смеси (калия-натрия гидрогенцитрат - 1 таб/1 мерная ложка гранулированного порошка - 1,197 г лимонной кислоты, 0,967 калия гидрокарбоната, 0,835 г натрия цитрата, что соответствует 10,138 ммоль цитрата) - 5-8 ммоль/кг/сут (в три-четыре приема) - у детей до 2 лет, 3-4 ммоль/кг/сут - у детей старше 2 лет, 1-3 ммоль/кг/сут - у детей старше 6 лет. • Для длительного приема, с целью профилактики прогрессирования нефрокальциноза обязательно рекомендовано применение калия-натрия гидрогенцитрата Возможна коррекция остеопатии активными метаболитами витамина D3 (индивидуальный подход, применяется с осторожностью из-за возможности усиления гиперкальциурии). 1.3.3 Псевдогипоальдостеронизм • При лечении псевдогипоальдостеронизма I типа рекомендованы: - исключение из диеты калий-содержащих - восполнение соли - введение NaCl до 1,5 г/кг/сут (до 50 ммоль/кг/сут). доза подбирается индивидуально, исходя из суточных потерь натрия с мочой, уровней натрия, калия в крови, показателей альдостерона и активности ренина в плазме. У детей первых 2 лет жизни дозы хлорида натрия, как правило, варьируют от 4 г/сут до 12 г/сут. В большинстве случаев с возрастом потребность в соли значительно снижается [1, 3]. - коррекция метаболического ацидоза: бикарбонат натрия (раствор 4%: 1 мл – 0,5 ммоль) 1-4 ммоль/кг/сут • При лечении псевдогипоальдостеронизма II типа рекомендуется ограничение соли, назначение тиазидов (гидрохлоротиазид 1-2 мг/кг/сут) 1.3.4 Нефрогенный несахарный диабет Цели лечения - восполнение жидкости, соответствующее её потерям; снижение полиурии. • Рекомендована диета с ограничением соли и белка (для уменьшения осмотической нагрузки) • Рекомендована адекватная регидратация: вода дается каждые 1-2 часа и не менее 2-3 раз ночью; при выраженной дегидратации, гипертермии показано внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с последующим переходом на дробное пероральное введение Пероральный прием жидкости не должен ограничиваться по количеству и времени. • Рекомендовано назначение диуретической терапии: гидрохлоротиазидж,вк в дозе 1-2 мг/кг/сут Действие связано с индуцированным гиповолемией увеличением реабсорбции натрия и воды в проксимальном канальце, что снижает водную нагрузку на АДГ-чувствительные части собирательных трубок. Возможно также использование амилорида - в дозе 0,3 мг/кг/сут. Возможносочетанное применение двух препаратов, так как амилорид обладает и калийсберегающим действием • Нестероидные противовоспалительные препараты Индометацин 0,75-2 мг/кг/сут (в два-три приема). Блокируя ренальный синтез простагландинов, являющихся антагонистами антидиуретического гормона, препарат повышает концентрационную способность почек. Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний – осуществляется при наличии подписанного информированного согласия родителей / законных представителей (индометацин в виде таблеток официально разрешен к применению с 14 летнего возраста). 1.3.5 Синдром Лиддла • Рекомендуется ограничение потребления соли, назначение калийсберегающих диуретиков (амилорид, триамтерен) применение спиронолактона нецелесообразно, в связи с резистентностью к нему . 2. Хирургическое лечение • При поздно начатом лечении гипофосфатемического рахита возможно проведение ортопедической хирургической коррекции для устранения деформаций нижних конечностей хирургическая коррекция должна проводится после закрытия эпифизарных зон роста. • При нефропатическом цистинозе в терминальной стадии почечной недостаточности методом выбора является трансплантация почки синдром Фанкони никогда не рецидивирует в трансплантате, а выявление кристаллов цистина в почечной ткани объясняется их заносом лейкоцитами и макрофагами хозяина. Родственники пациента, являющиеся гетерозиготными носителями цистиноза, могут быть донорами почки, т. к. это заболевание у них не развивается. Лечение цистеамином после трансплантации почки должно продолжаться для воздействия на экстраренальные проявления цистиноза. Медицинская реабилитация При тубулопатиях реабилитационные мероприятия не применяются. Возможна реабилитация после ортопедической коррекции деформаций нижних конечностей у пациентов с гипофосфатемическим рахитом. Прогноз Исходы и прогноз 1. Проксимальные тубулопатии 1.1 Гипофосфатемический рахит При раннем установлении диагноза гипофосфатемического рахита, терапия фосфатом и 1,25-дигидрокси-витамином D3 способствует излечению рахитоподобных деформаций, структура костной ткани полностью не восстанавливается. 1.2 Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип) Длительная подщелачивающая терапия эффективна, а при транзиторном младенческом типе вызывает быстрое увеличение роста и с возрастом может быть прервана без опасности рецидива синдрома. 1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) Прогноз зависит от причины, обусловившей заболевание, тяжести почечных и экстраренальных проявлений. Идиопатический синдром Фанкони (де Тони-Дебре) может приводить к хронической почечной недостаточности в подростковом или в зрелом возрасте. Нефропатический цистиноз ведет к хронической почечной недостаточности, нарушениям зрения, гипотиреозу, прогрессирующим неврологическим расстройствам, миопатии. Раннее назначение специфической терапии цистиноза позволяет отсрочить наступление хронической почечной недостаточности и улучшить физическое развитие. 1.4 Ренальная глюкозурия При изолированной ренальной глюкозурии прогноз благоприятен. При глюкозо-галактозном синдроме мальабсорбции прогноз благоприятен, если лечение начато до появления нефрокальциноза. 2. Петлевые тубулопатии 2.1 Синдром Барттера В большинстве случаев прогноз благоприятный. Интеллектуальное развитие не страдает. При неонатальном синдроме Барттера гиперкальциурия сохраняется, нефрокальциноз медленно прогрессирует, приводя к почечной недостаточности. 3. Дистальные тубулопатии 3.1 Синдром Гительмана Прогноз при синдроме Гительмана в большинстве случаев благоприятный. 3.2 Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип) При дистальном РТА прогноз благоприятен, если лечение начато до появления нефрокальциноза. Нефрокальциноз медленно прогрессирует, приводя к почечной недостаточности. 3.3 Псевдогипоальдостеронизм При аутосомно-рецессивном варианте псевдогипоальдостеронизма тип I (полиорганная форма) возможны летальные исходы. При аутосомно-доминантном варианте (ренальная форма) прогноз более благоприятен. 3.4 Нефрогенный несахарный диабет Излечения от врожденного нефрогенного несахарного диабета не наступает. В грудном возрасте возможен летальный исход на фоне злокачественной гипертермии, не поддающейся лечению антипиретиками, вследствие быстро развившейся дегидратации. Со 2-го года жизни прогноз улучшается в связи с появлением жажды и способности адекватного приема жидкости. 3.5 Синдром Лиддла Несвоевременная диагностика синдрома Лиддла и отсутствие адекватной терапии тяжелой артериальной гипертензии может привести к развитию хронической почечной недостаточности, вплоть до терминальной стадии. Профилактика Профилактика и диспансерное наблюдение Профилактика Рекомендуется генетическое консультирование родителей детей с вторичным синдромом Фанкони, обусловленным генетическими болезнями (цистиноз, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия (тип I), гликогеноз (тип I), болезнь Вильсона-Коновалова и др.), гипофосфатемическим рахитом, синдромом Барттера, синдромом Гительмана, нефрогенным несахарным диабетом, с целью объяснения закономерностей наследования и прогнозирования рисков повторения болезни при последующих беременностях. Матери и половина сестер больных нефрогенным несахарным диабетом мальчиков - носители мутантного гена; риск болезни среди сыновей и носительства среди дочерей равен 50%. Анализ родословной состоит в поиске случаев подтвержденного заболевания и его основных симптомов у членов семьи и родственников. Вероятность рождения ребенка с повторным случаем синдрома Гительмана у родителей, уже имеющих больного ребенка, составляет 25%. Более старшим детям семьи, не имеющих признаков синдрома Гительмана, также необходимо проведение ДНК-диагностики, в связи с возможностью появления клинических симптомов в более поздний период жизни. Учитывая хороший прогноз, антенатальный диагноз синдрома Гительмана не рекомендуется. Ведение пациентов 1. Проксимальные тубулопатии 1.1 Гипофосфатемический рахит • В начале терапии, в течение четырех недель, рекомендуется еженедельный (1 раз в неделю) контроль лабораторных показателей, уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратгормона в крови, экскреции кальция, фосфатов с мочой; позднее - амбулаторный контроль роста, лабораторных данных для оптимальной адаптации терапии должен проводиться не менее четырех раз в год • Необходимость радиологического контроля рахита определяется клиническими и биохимическими контрольными показателями • УЗИ почек должно проводиться не менее 1 раза в год для исключения нефрокальциноза. 1.2 Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип) Контроль КЩС, электролитов крови (калий, натрий, хлориды) - 1 раз в 3 месяца (после подбора оптимальной дозы бикарбоната натрия) 1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) • Контроль КЩС, сывороточных уровней креатинина, калия, натрия, хлоридов, кальция, фосфора - 1 раз в 3 месяца (после подбора оптимальных доз бикарбоната натрия, препарата калия, фосфата, кальцитриола или альфакальцидола) • Радиологический контроль рахита определяется клиническими и биохимическими контрольными показателями • УЗИ почек должно проводиться не менее 1 раз в год для исключения нефрокальциноза. 1.4 Ренальная глюкозурия Наблюдение пациентов с изолированной ренальной глюкозурией не требуется. 2. Петлевые тубулопатии 2.1 Синдром Барттера • Контроль КЩС, электролитов (калий, натрий, хлориды), кальция и креатинина сыворотки - 1 раз в 2 месяца (после подбора оптимальной дозы индометацина). • УЗИ почек - не менее 1 раза в год после установления диагноза неонатального синдрома Барттера. 3. Дистальные тубулопатии 3.1 Синдром Гительмана Амбулаторное наблюдение большинства бессимптомных пациентов осуществляется нефрологом 1-2 раза в год. В каждый визит пациента особое внимание уделяется жалобам, обусловленным гипокалиемией (усталость, мышечная слабость, запоры, сердечная аритмия) и гипомагнеземией (тетания, судороги, парестезии, боль в суставах и мышцах), определяются сывороточные уровни калия, магния, бикарбоната. 3.2 Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип) • Контроль КЩС, электролитов крови (калий, натрий, хлориды) - 1 раз в 3 месяца (после подбора оптимальной дозы бикарбоната натрия). • УЗИ почек – 1 раз в 6 месяцев. 3.3 Псевдогипоальдостеронизм Контроль артериального давления, КЩС, уровня креатинина, электролитов крови (калий, натрий, хлориды). 3.4 Нефрогенный несахарный диабет • Контроль КЩС, креатинина, электролитов крови (калий, натрий, хлориды) - 1 раз в 3 месяца (после подбора оптимальной медикаментозной терапии). • УЗИ почек – 1 раз в 6 месяцев 3.5 Синдром Лиддла Контроль КЩС, электролитов крови (калий, натрий, хлориды). Список сокращений УЗИ – ультразвуковое исследование РТА – ренальный тубулярный ацидоз КЩС – кислотно-щелочное состояние АДГ – антидиуретический гормон 1,25(OH)2D3 - 1,25-дигидрокси-витамин D3 УЗИ – ультразвуковое исследование ДДАВП-тест - 1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессин-тест Приложение А1. Состав рабочей группы Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени Намазова-Баранова Л.С. академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.. Цыгин А.Н., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России Сергеева Т.В., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России Чумакова О.В., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России Паунова С.С., профессор, д.м.н. Зокиров Н.З., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России Комарова О.В., д.м.н., член Союза педиатров России Таточенко В.К., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России Бакрадзе М.Д., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России проф., д.м.н. Цыгина Е.Н., член Союза педиатров России Зробок О.А., к.м.н., член Союза педиатров России Вашурина Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России Маргиева Т.В., к.м.н., член Союза педиатров России Лупан И.Н., к.м.н. Каган М.Ю., к.м.н. Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. Порядки оказания медицинской помощи: 1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи") 2. Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" от 15 ноября 2012 г. N 917н). Стандарты оказания медицинской помощи: 1. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 762н Стандарт специализированной медицинской помощи при нарушениях, развивающихся в результате дисфункции почечных канальцев (тубулопатии) |