Тубулопатии-2. Тубулопатии у детей Версия Клинические рекомендации рф (Россия) 20132017
 Скачать 97.18 Kb.
|
|
3.2. Петлевые тубулопатии 3.2.1 Синдром Барттера • Рекомендуется исследование: - КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ); - биохимического анализа суточной мочи: кальций; - соотношения кальций/креатинин в разовой порции мочи (вторая утренняя порция); - биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, магний креатинин [1, 9, 21]. Диагностические критерии синдрома Барттера: - гипокалиемия; - гипохлоремия; - гипонатриемия; - метаболический алкалоз; - гиперкальциурия (неонатальный вариант); - нефрокальциноз (неонатальный вариант); При классическом варианте синдрома нефрокальциноз отсутствует. 3.3. Дистальные тубулопатии 3.3.1 Синдром Гительмана • Рекомендуется исследование: - КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ); - биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, магний, кальций, креатинин. Диагностические критерии синдрома Гительмана: - гипокалиемия; - метаболический алкалоз - гипомагнеземия; - снижение экскреции кальция с мочой (гипокальциурия). 3.3.2 Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип) • Рекомендуется исследование: - КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ); - рН свежевыпущенной мочи; - биохимического анализа суточной мочи: титруемые кислоты, аммоний, кальций, фосфаты, глюкоза, белок; - соотношений кальций/креатинин, фосфаты/креатинин в разовой порции мочи (вторая утренняя порция); - биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, кальций, фосфор, креатинин. Диагностические критерии дистального РТА (1 тип): - Метаболический ацидоз: стандартный бикарбонат (HCO3-) в плазме < 15 ммоль/л - рН мочи > 6,0 (реакция мочи всегда щелочная) - Экскреция аммония снижена - Экскреция цитрата снижена - Фракционная экскреция бикарбоната менее 3% (при HCO3- в плазме > 20 ммоль/л). 3.3.3 Псевдогипоальдостеронизм • Рекомендуется исследование: - КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ) - рН свежевыпущенной мочи - биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, креатинин - активности ренина плазмы, концентрации альдостерона плазмы. Диагностические критерии псевдогипоальдостеронизма: Псевдогипоальдостеронизм тип I - Гипонатриемия - Гиперкалиемия - Метаболический ацидоз - Повышение активности ренина и концентрации альдостерона плазмы - Повышение натрия и хлоридов в поте, слюне, кале (полиорганная форма. Псевдогипоальдостеронизм тип II (синдром Gordon) - Гиперкалиемия - Метаболический ацидоз - Снижение активности ренина -o Нормальная или низкая концентрация альдостерона плазмы (при нормальном уровне креатинина в крови) . В случае выявления гиперкалиемии и кислой реакции мочи диагноз псевдогипоальдостеронизма следует подтверждать исследованием активности ренина и содержания альдостерона в сыворотке крови. 3.3.4 Нефрогенный несахарный диабет • Рекомендуется исследование: - КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ) - относительной плотности мочи, осмоляльности плазмы, осмоляльности мочи - биохимического анализа крови: натрий, хлориды, калий, креатинин, мочевина, глюкоза. Проба с экзогенным антидиуретическим гормоном ДДАВП-тест (1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессин-тест) – проба с введением АДГ. Суть пробы заключена в определении реакции почечного концентрационного механизма на введение экзогенного вазопрессина. Детям до года данную пробу проводят в исключительных случаях. Осмоляльность мочи после применения препарата должна повышаться до 800-900 мОсм/кг (плотность до 1020-1025) в последовательно собранных анализах мочи. Отсутствие повышения осмоляльности и относительной плотности мочи подтверждает резистентость собирательных трубочек к действию АДГ, что характерно для нефрогенного несахарного диабета. Диагностические критерии нефрогенного несахарного диабета Анализ мочи: - стойкая гипостенурия (низкая относительная плотность мочи 1001-1004, низкая осмоляльность мочи - менее 250 мОсм/кг); - В моче нет белка, глюкозы, осадок нормальный. Исследование крови: - гиперосмоляльность плазмы > 300 мОсм/кг - гипернатриемия [1, 24, 26, 27]. 3.3.5 Синдром Лиддла • Рекомендовано исследование: - КЩС (рН крови, стандартный бикарбонат - HCO3-, ВЕ) - биохимического анализа крови: калий, натрий, хлориды, креатинин - активности ренина плазмы - уровня альдостерона плазмы. Диагностические критерии синдрома Лиддла - Гипокалиемия - Метаболический алкалоз - Низкая активность ренина плазмы - Низкие уровни альдостерона плазмы. 4. Инструментальная диагностика 4.1. Проксимальные тубулопатии 4.1.1 Гипофосфатемический рахит • С целью определения выраженности рахитических изменений скелета рекомендовано проводить: - Рентгенографию кистей, определение костного возраста - Денситометрию - Рентгенографию трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов • Ультразвуковое исследование почек у нелеченых детей всегда в норме, но в ходе лечения 1,25-дигидрокси-витамином D3 обязательно рекомендован динамический контроль УЗИ почек в связи с возможностью развития нефрокальциноза 4.1.2 Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип) • Рекомендовано проведение УЗИ почек при постановке диагноза При первичном проксимальном ренальном тубулярном ацидозе УЗИ почек всегда в норме. 4.1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) Визуализационные исследования не играют важной роли в постановке собственно диагноза синдрома Фанкони (де Тони-Дебре). • Рекомендовано проведение: - УЗИ почек, мочевого пузыря - Рентгенография кистей, определение костного возраста - Денситометрия - Рентгенография трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов 4.1.4 Ренальная глюкозурия • Для постановки диагноза глюкозо-галактозной мальабсорбции (тип В) рекомендовано проведение УЗИ почек, с целью выявления нефрокальциноза Визуализационные исследования не требуются при изолированной ренальной глюкозурии (тип А) . 4.2. Петлевые тубулопатии 4.2.1 Синдром Барттера • Для постановки классического, либо неонатального синдрома Барттера рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек с целью выявления нефрокальциноза 4.3 Дистальные тубулопатии 4.3.1 Синдром Гительмана • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек, мочевого пузыря с целью дифференциальной диагностики с неонатальными вариантами синдрома Барттера 4.3.2 Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип) • Рекомендовано проведение УЗИ почек с целью выявления нефрокальциноза, уролитиаза (состав мочевых камней – фосфат кальция) • С целью оценки выраженности рахитических изменений скелета рекомендовано проведение рентгенографии кистей, определение костного возраста, денситометрии, рентгенографии трубчатых костей голеней с захватом коленных суставов 4.3.3 Псевдогипоальдостеронизм • Рекомендовано проведение УЗИ почек при постановке диагноза. УЗИ почек при псевдогипоальдостеронизме - всегда в норме 4.3.4 Нефрогенный несахарный диабет • Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек: постоянное выделение большого объема мочи способствует появлению гипотонии и дилатации собирательной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря 4.3.5 Синдром Лиддла • Рекомендовано проведение визуализационных исследований для дифференциальной диагностики в зависимости от предполагаемой нозологии. Визуализационные исследования при синдроме Лиддла неинформативны 5. Иная диагностика 5.1 Проксимальные тубулопатии 5.1.1 Гипофосфатемический рахит • У пациентов с ГФР рекомендовано проведение генетического анализа при возможности 5.1.2 Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип) • Рекомендовано проведение осмотра офтальмолога, невролога при наличии показаний 5.1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) • С целью исключения нефропатического цистиноза, болезни Вильсона как причин синдрома Фанкони (де Тони-Дебре), рекомендовано офтальмологическое обследование с применением щелевой лампы при офтальмологическом обследовании можно обнаружить отложения кристаллов цистина в роговице, колец Кайзера-Флейшера. Также оправдана консультация офтальмолога при подозрении на галактоземию, синдром Лоу (врожденная катаракта). • У пациентов с цистинозом при появлении признаков эндокринологической, неврологической патологии рекомендована консультация эндокринолога, невролога с целью определения дальнейшего объема дополнительных исследований Критерии диагностики нефропатического цистиноза, как причины синдрома Фанкони: - Обнаружение кристаллов цистина в роговице при помощи щелевой лампы (появляются со второго года жизни, к возрасту 16 месяцев, и имеют вид игольчатых, опалесцирующих помутнений); - Повышение содержания цистина в лейкоцитах (пораженные гомозиготы 2-15 нмоль/мг белка; в норме < 0,5 нмоль/мг белка); - Наличие мутаций в гене CTNS. 5.2 Дистальные тубулопатии 5.2.1 Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип) • Рекомендована аудиограмма с целью выявления сенсоневральной тугоухости Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика 1. Проксимальные тубулопатии 1.1 Гипофосфатемический рахит FGF23-зависимые формы ГФР необходимо дифференцировать с обычным витамин-D-дефицитным рахитом, дистальным ренальным тубулярным ацидозом, синдромом Фанкони (де Тони-Дебре). Наследственный ГФР с гиперкальциурией отличается от Х-сцепленного доминантного ГФР повышенными уровнями 1,25(OH)2D3, 25(OH)D3, низким уровнем паратгормона и высокой абсорбцией кальция в кишечнике. Для большинства форм ГФР существует генетическое подтверждение. 1.2 Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип) - Синдром Фанкони (де Тони-Дебре); - Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип). 1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) Сочетанное повреждение многих парциальных функций проксимальных канальцев отличает синдром Фанкони (де Тони-Дебре) от других тубулопатий (проксимального и дистального РТА, ренального гипофосфатемического рахита). 1.4 Ренальная глюкозурия Ренальную гдюкозурию необходимо дифференцировать с сахарным диабетом, синдромом Фанкони, меллитуриями (галактозурией, фруктозурией, лактозурией или пентозурией). С целью исключения сахарного диабета глюкозурию необходимо интерпретировать параллельно измерению концентрации глюкозы в сыворотке крови. Отсутствие метаболического ацидоза сразу исключает синдром Фанкони. 2. Петлевые тубулопатии 2.1 Синдром Барттера Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Гительмана, семейной гипомагнеземией с гиперкальциурией/нефрокальцинозом, всеми случаями гипокалиемического алкалоза, обусловленного избыточным применением петлевых или тиазидных диуретиков, рвотой, кишечной потерей натрия и калия, потерей хлорида через кожу при муковисцидозе. 3. Дистальные тубулопатии 3.1 Синдром Гительмана Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Барттера. 3.2 Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (I тип) Генетически детерминированные формы дистального РТА (I тип) необходимо дифференцировать с проксимальным РТА (II тип), в т.ч. в составе синдрома Фанкони (де Тони-Дебре), псевдогипоальдостеронизмом, первичной гипероксалурией и некоторыми другими вариантами нефрокальциноза. 3.3 Псевдогипоальдостеронизм Псевдогипоальдостеронизм необходимо дифференцировать с дистальным РТА (I тип), проксимальным РТА (II тип), гипоренинемическим гипоальдостеронизмом. 3.4 Нефрогенный несахарный диабет - Первичная полидипсия - Центральный несахарный диабет - Осмотический диурез, вследствие диабетической гипергликемии. При данных состояниях проведение ДДАВП-теста вызывает повышение осмоляльности и плотности мочи. Возможно применение теста с ограничением жидкости. Никогда не следует проводить тест с водной депривацией в присутствии гипернатриемии и/или повышенной осмоляльности плазмы. В этой ситуации, а также в ряде случаев и у младенцев, достаточно парного анализа осмоляльности мочи и плазмы. Первичная полидипсия, или психогенная полидипсия, возникает у больных с психическими нарушениями или у лиц, пребывающих в длительном тревожно-мнительном состоянии. Характерно избыточное потребление жидкости (до 12 л/сут), что приводит к снижению осмоляльности плазмы (240-280 мОсм/кг). Подавление секреции АДГ сопровождается уменьшением его концентрации в плазме крови и уменьшением реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона. Пока осмоляльность плазмы не возрастёт до нормальных значений, выделяется большой объем разведенной мочи (осмоляльность мочи менее 250 мОсм/кг, плотность менее 1005). У больных с центральным несахарным диабетом, имеющих доступ к воде, при сохранном механизме возникновения жажды будет отмечаться полиурия (осмоляльность мочи менее 250 мОсм/кг, относительная плотность менее 1005-1007), полидипсия и нормальная осмоляльность плазмы (280-295 мОсм/кг). Паренхиматозные заболевания Существует целый ряд заболеваний, сопровождаемых повреждением почечных канальцев и интерстиция с симптомами полиурии и полидипсии. Это дистальный ренальный канальцевый ацидоз, цистиноз, нефронофтиз, обструктивная уропатия, амилоидоз почек, серповидно-клеточная нефропатия, синдром Шегрена, миеломная почка и нефропатия при болезни легких цепей; нефропатия, обусловленная отравлением свинцом; лекарственно-индуцированное повреждение (соли лития, цидофовир, амфотерицин В). Диурез в этих случаях не превышает 3,5 л/(м2х сут). 3.5 Синдром Лиддла - Первичный гиперальдостеронизм - Некоторые варианты синдрома Иценко-Кушинга Осложнения Синдром Фанкони, псевдогипоальдостеронизм (тип I), нефрогенный несахарный диабет: тяжелая дегидратация. Глюкозо-галактозный синдром мальабсорбции (тип B): тяжелая дегидратация, нефрокальциноз. Дистальный РТА (I тип): нефрокальциноз. Лечение 1. Консервативное лечение 1.1 Проксимальные тубулопатии 1.1.1 Гипофосфатемический рахит Стандартная терапия FGF23-медиируемых гипофосфатемических рахитов (Х-ГФР, аутосомно-доминантный ГФР, аутосомно-рецессивный ГФР) основана на одновременном назначении неорганических фосфатов и активных аналогов витамина D (чаще кальцитриолж,вк; так же используется альфакальцидолж,вк) и направлена на клиническое излечение рахита, улучшение гистологии костной ткани [1, 5, 6, 18]. Раннее начало лечения позволяет избежать деформации костей. Дозы и длительность лечения определяются выраженностью рахитических изменений, уровнем фосфатов в крови, возрастом пациентов. Более высокие дозы препаратов необходимы в начале терапии и в периоды интенсивного роста ребенка. • Оптимальные дозы фосфатов не определены. Обычно рекомендуется пероральный прием фосфата в дозе 30-40 мг/кг в день по элементарному фосфору в 4-5 приемов [1, 5, 17, 18] 1,25-дигидрокси-витамин D3 применяется в ежедневной дозе 0,02-0,05 мкг/кг/сут (20-50 нг/кг/сут) в 2-3 приема Возможно повышение дозы фосфатов в периоды интенсивного роста (до 55-70 мг/кг в день по элементарному фосфору). Цель – достижение уровня фосфатов сыворотки 1,0-1,2 ммоль/л. В настоящее время применяется раствор неорганических фосфатов (однозамещенный фосфат натрия 2-водный – 5 г и двухзамещенный фосфат натрия 12-водный – 10 г на 250 мл воды), конечный раствор содержит 7,44 мг элементарного фосфора в 1 мл. В большинстве случаев не удается полностью нормализовать уровень фосфатов в сыворотке. Замещение фосфата предпочтительнее проводить в форме Phosphat Sandoz, так как в одной таблетке содержится 790 мг цитрата, предотвращающего развитие нефрокальциноза. Также возможен прием препарата Reducto-spezial (натрийдигидрогенфосфат и динатрий гидрогенфосфат). Однако, оба препарата на территории Российской Федерации не зарегистрированы. Оптимальные дозы препаратов 1,25(OH)2D3 не определены. С целью предотвращения формирования нефрокальциноза необходим динамический контроль экскреции кальция с мочой, содержания кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, УЗИ почек. В качестве альтернативы кальцитриолу может быть использован альфакальцидол. Роль лечения рекомбинантным гормоном роста оценивается противоречиво. Существует единственное рандомизированное исследование Zivicniak M. et al, которое показало значительное улучшение динамики роста у 8 из 16 детей, получавших рекомбинантный гормон роста. 1.1.2 Проксимальный РТА • Рекомендовано применение Бикарбоната натрия (раствор 4%: в 1 мл – 0,5 ммоль) или цитратная смесь (калия-натрия гидрогенцитрат - 1 таб/1 мерная ложка гранулированного порошка - 1,197 г лимонной кислоты, 0,967 калия гидрокарбоната, 0,835 г натрия цитрата, что соответствует 10,138 ммоль цитрата) 10-15 ммоль/кг/сут (в три-четыре приема) лечение носит заместительный характер с целью восполнения больших потерь бикарбонатов, проводится ежедневно и непрерывно, цель - поддержание стандартного бикарбоната сыворотки на уровне 21-24 ммоль/л. 1.1.3 Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) При синдроме Фанкони основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию канальцевых потерь жидкости и электролитов. • Рекомендована адекватная регидратация – прием воды должен соответствовать диурезу и корригируется при возрастании экстраренальных потерь жидкости • Рекомендована коррекция метаболического ацидоза, гипонатриемии, гипокалиемии, гипофосфатемии • Рекомендованы: - Бикарбонат натрия (раствор 4%: 1 мл – 0,5 ммоль) 10-15 ммоль/кг/сут (в три-четыре приема) [1, 7, 8], цель - поддержание стандартного бикарбоната сыворотки на уровне 21-24 ммоль/л [1, 7, 8]. - Препараты калия 4-10 ммоль/кг/сут (в три-четыре приема) [1, 7, 8]. - Пероральный прием фосфата в дозе 30-40 мг/кг в день по элементарному фосфору в 4-5 приемов. Возможно повышение дозы фосфатов в периоды интенсивного роста (до 55-70 мг/кг в день по элементарному фосфору). Цель – достижение уровня фосфатов сыворотки 1,0-1,2 ммоль/л. В настоящее время применяется раствор неорганических фосфатов (однозамещенный фосфат натрия 2-водный – 5 г и двухзамещенный фосфат натрия 12-водный – 10 г на 250 мл воды), конечный раствор содержит 7,44 мг элементарного фосфора в 1 мл. - Назначение 1,25(OH)2D3 - 0,02-0,05 мкг/кг/сут (20-50 нг/кг/сут) в несколько приемов [1, 7, 8], с целью профилактики нефрокальциноза - динамический контроль экскреции кальция с мочой, содержания кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, УЗИ почек. В качестве альтернативы кальцитриолуж,вк может быть использован альфакальцидолж,вк. • При недостаточной эффективности вышеперечисленных лечебных мероприятий по предотвращению потерь воды, калия, натрия рекомендовано применение индометацина 0,5-1,5 мг/кг/сут в два приема (обычно применяется до 2-летнего возраста) Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний – осуществляется при наличии подписанного информированного согласия родителей / законных представителей (индометацин в виде таблеток официально разрешен к применению с 14 летнего возраста). • С целью восполнения потерь карнитина применяется L-карнитин в дозе 50 мг/кг/сут (в четыре приема), для коррекции гипотиреоза - L-тироксин • Рекомендовано дополнительное энтеральное питание через назогастральный зонд или гастростому для коррекция белково-энергетической недостаточности, которые также могут быть использованы для введения лекарственных препаратов, в случае отказа ребенка [7, 8]. |