Тульский государственный университет медицинский институт кафедра акушерства и гинекологии

• Название: Тульский государственный университет медицинский институт кафедра акушерства и гинекологии
• Дата: 15.10.2020
• Размер: 44.43 Kb.
• Имя файла: Akusher_ib.docx
• Тип: Документы; #143245
• страница: 1 из 4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Заведующий кафедрой д.м.н. Волков В.Г.

Преподаватель Бадаева А.А.

ИСТОРИЯ РОДОВ №___

Беременность III, 38-39 недель, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид. Отеки беременных.

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АНЕМИЯ 1 СТАДИИ.

Куратор: студент группы 930162.1

Исаев Эльмаддин Габил оглы

Время курации с «10» февраля 2020г по «25» февраля 2020 года

Тула - 2020

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ)

1. ФИО: ХХХ

2. Пол: женский

3.Возраст: 39 лет

4.Национальность: Русская

5.Группа крови: B0(II)

6.Резус-фактор:Rh(-) отр.

7.Аллергические реакции: конефрон, проявляется крапивницей

8.RW: от 12.08, 20.12.19- отрицательно

9. Исследование на гонорею: отрицательно

10:Кем направлена: ГУЗ «ТОПЦ»

11.Образование: Среднее профессиональное

12.Должность: мастер маникюра на дому

13.Постоянное место жительства: Тульская обл. РП Заокский й Первомайский проезд дом 10

14.Дата поступления: 01 фев 2020. время 12⁰⁰

15. Дата курации: 10 фев 2020 время10⁰⁰

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении: Отеки стоп, голеней

На момент курации: Отеки стоп, голеней

III. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)

1. Анамнез жизни

Младенчество, детство, юность

Родилась в срок. Вскармливалась грудью. Развитие в раннем детстве – в соответствии с возрастом. Школьный период: пошла в школу в 6 лет, училась средне. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.

Бытовой анамнез

Условия жизни – хорошие. Живет в квартире со всеми коммунальными удобствами. Гигиеничность соблюдается. Питание без ограничений, регулярное, частота примерно 3-4 раза в сутки.

Семейный анамнез:  Замужем. Брак зарегистрирован. Один ребенок. 14 лет. Муж 37 года, страдает мочекаменной болезнью. Вредных привычек нет.

Наследственность не отягощена

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРВИ, ангина в детстве

Аллергологический анамнез: канефрон, проявляется крапивницей.

Операции: 2001г, удаление правого яичника

Вредные привычки: отрицает.

2. Акушерский анамнез

Менструация: с 14 лет, по 7 дней, через 31 дней

Начало половой жизни: 17 лет

Контрацепция: Барьерный метод

Гинекологические заболевания: отсутствуют

Общее количество детей:1

2005г.- роды- девочка-3550г-54 см. без осложнений

2019г- Настоящая беременность 38 недель,

Дата последней менструации: 24.05.2019г

Первая явка в женскую консультацию: в 8 недель беременности, далее каждые 2 недели.

Течение первой половины беременности

Дата первого шевеления плода: 17.09.19

Течение второй половины беременности

Отеки беременных

3.Объективное исследование

Общее состояние: удовлетворительно, рост-169, вес-87, температура 36,6, жалобы на отеки на голеней , ступней.

Телосложение правильное, конституция - нормостеническая.

Кожные покровы обычной окраски. Влажность и тургор кожи – в норме, эластичность хорошая. Волосы и ногти без патологических изменений. Видимые слизистые иктеричны: ротовая полость розового цвета, без высыпаний.

Подкожная клетчатка развита избыточно, более интенсивно в области живота. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются.

Мышцы: развитие удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила достаточная.

Кости: искривления и утолщений нет, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы: правильной конфигурации, болезненности и припухлости нет. Кожа над ними физиологичной окраски, нормальной температуры. Активные и пассивные движения в полном объеме. Хруста и выпота в суставах нет.

Органы дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, искревления позвоночника не выявлено. Переднезадний размер, межреберные промежутки без изменений. Эпигастральный угол прямой.  Лопатки  плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура  не участвует в  акте дыхании. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 18 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки:

В грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Перкуссия: перкуторный звук ясный над всей поверхностью легких.

Перкуссия

При перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.Ширина полей Кренинга 6 см с обеих сторон.

Аускультация.

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца

Осмотр сердечной области: сердечного горба, видимых пульсаций нет

Осмотр артерий и вен: «пляски каротид», извитости артерий – нет.

Пальпация:

Верхушечный толчок: локализация - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ширина – 1 см, неусиленный, высота – низкий.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),

верхняя — на уровне 3-го межреберья,

левая — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (совпадает с верхушечным толчком).

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — левый край грудины, IV межреберье

верхняя -  на IV ребре по левой окологрудинной линии

левая — в V межреберье и на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца — 6 см.

Ширина сосудистого пучка — 6 см.
Аускультация сердца

Тоны сердца: ясные. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Частота сердечных сокращений 70 в 1 минуту
Исследование сосудов

Пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на правой и левой руке 140/80 мм рт.ст.

При исследовании вен — без особенностей.

Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета.

Язык розовой окраски, влажный; сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 100 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания.

Аускультация:

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

Стул регулярный,оформленный.

Мочевыводящая система

Мочеиспускание не нарушено. Диурез в норме. При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма нет.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Кроветворная система.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кровоизлияний нет. Болезненности при постукивании грудины и по трубчатым костям нет.

Нервная система

Сознание ясное, ориентировка в месте,времени,пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Реакция зрачка на свет сохранена. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме.