Тульский государственный университет медицинский институт кафедра акушерства и гинекологии
 Скачать 44.43 Kb.
|
Исследование на трихомонады и гонококки
Анализ суточной мочи на белок
Анализ мочи по Нечипоренко
Осмотр при помощи зеркал Влагалище бледно-розовое с цианотичным оттенком. Шейка матки бледно-розовая. Пальцевая оценка шейки матки: Расположение шейки матки: по оси таза Длина влагалищной порции шейки матки:2,0 см Консистенция шейки матки: плотная Открытие цервикального канала: 1п/п Отношение предлежащей части плода ко входы в малый таз: над входом в малый таз Плодный пузырь: определяется Экзостоз костей малого таза: не определяется Данные осмотра офтальмологом Жалобы:нет Глаза спокойны, конъюнктива физиологической окраски, отделяемого нет. Роговица зеркальна, передняя камера средней глубины, хрусталики и стекловидное тело прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии и вены нормального хода и калибра. Макулярные рефлексы сохранены. На периферии регматогенных изменений нет. Заключение: глазное дно в норме. V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Беременность III, 38-39 недель, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид. Отеки беременных. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АНЕМИЯ 1 СТАДИИ. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Беременность доказывается следующими признаками: 1. Дата последеней ментструации – 24 МАЯ 2019 2. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 3. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пу пка. 4. Данные УЗИ от 09 ФЕВ 2020– говорят о наличии живого плода - беременность, соответствующая 39 неделям. Срок беременности и предполагаемый срок родов определяется(недели): Метод Беременность Роды По последней менструации 40 По первому шевелению плода 38 По первой явке 38 По УЗИ 38 По высоте стояния матки 35 - А также на основании определения высоты стояния дна матки - на 34 см и окружности живота 101 см, состояние женщины можно расценивать как беременность на сроке 9 акушерский месяц (38 неделя). Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования(приемы Леопольда): в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода. Группа риска : средний риск. Диагноз отек ставится на основании данных осмотра, пальпации. Анемия ставится на основании лабораторных исследовании. Гестационный Сахарный Диабет на основании лабораторных исследований. План ведения беременности -Контроль АД - контроль веса и диуреза -ЭКГ -Обследование функции почек, УЗИ почек -Мониторинг сердечной деятельности плода (КТГ) ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ В случае развития спонтанной родовой деятельности роды вести через естественные пути с контролем за состоянием плода и предупреждением послеродового кровотечения. -продолжить наблюдение в условиях стационара. -продолжить комплексную терапию отеков. -Продолжить антианемическую терапию. -Терапия согласно клиническому протоколу “Гестационный сахарный диабет: -Диагностика, лечение , послеродовое наблюдение . -Контроль КТГ. -В случае развития спонтанной родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути с контролем ур. состояния плода, Профилактикой послеродового кровотечения. VI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Беременность III, 38-39 недель, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид. Отеки беременных. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АНЕМИЯ 1 СТАДИИ. Выписной эпикриз 1. ФИО: ХХХ 2. Пол: женский 3.Возраст: 39 лет 4.Дата поступления: 01.02.2020 12:00 5.Должность: Мастер маникюра на дому. 6.Постоянное место жительства: Тульская область, РП Заокский, первомайский проезд, д.10 7.Дата выписки:25.02.2020 15:29 Обследована Общий анализ мочи: Цвет- соломенно-желтый, реакция-кислая, прозрачная, удельный вес-1022, белок,сахар,ацетон- не обнаружены, лейкоциты- 2-3 в поле зрения, эпителий плоский-умеренное количество. Общий анализ крови: Лейкоциты 13 4,8-10,8 10^9\l; Эритроциты 4,71 3,9-4,7 10^12\l; Средний объём эритроцитов 84,8 80-99 Fl; Гемоглобин 100 109-131 G\l; Гематокрит 39,9 33-45 %; Тромбоциты 230 130-400 10^9\l; СОЭ 34 0-10 ; Эозинофилы 1 0-5 %; Лимфоциты 19 19-37 %; Моноциты 5 2-11 %; Ширина распределения эритроцитов по объёму 37 11,5-14,5 %; Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 300 310-370 G\l; Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах 25,4 27-31 Пг ; Средний объём тромбоцитов 9,6 7,4-10,4 fl; Палочкоядерные нейтрофилы 3 1-6 %; Сегментоядерные нейтрофилы 73 47-72 %; Тромбокрит 0,22 ;Цветной показатель 0,84 0,8-1. Биохимический анализ крови: Глюкоза(срыв.крови) 3,66 3,06-6,38 Ммоль/л; Билирубин общий 21,1 5-21 Мкмоль/л; Общий белок 66,4 64-83 Г/л; Мочевина 2 2,1-7,2 Ммоль/л; Креатинин 54 53-97 Мкмоль/л; АСТ 16,6 14-34 Е/л; АЛТ 8,5 7-35 Е/л; Фибриноген 4,3 1,7-5,4 Г/л; АЧТВ 27,8 25-37 Сек. УЗИ плода: Беременность 38-39 недель Доплерография: гемодинамика не нарушена КТГ: нормальный тип Консультация специалистов: Терапевт: НЖО 1 степени. Офтальмолог: глазное дно в норме. Проведенное лечение : фитолизин по 2 т 3 раза в день, позиционная терапия Рекомендации: стол №9 Состояние при выписке: Учитывая снижение отечного синдрома, удовлетворительное состояние матери и плода. Выписывается под наблюдение врача женской консультации с рекомендациями МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Заведующий кафедрой д.м.н. Волков В.Г. Преподаватель Бадаева А.А. ИСТОРИЯ РОДОВ №___Беременность III, 38-39 недель, положение продольное, предлежание головное, I позиция, передний вид. Отеки беременных. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АНЕМИЯ 1 СТАДИИ. Куратор: студент группы 930162.1 Евстафьев Даниил Алексеевич Время курации с «10» февраля 2020г по «25» февраля 2020 года Тула - 2020 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||