Задачи для ИМЭ хирургия. Туринское медицинское училище
 Скачать 172.5 Kb.
|
Задача №12Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Задания1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме). Эталон ответа1. Диагноз. Перфоративная язва желудка.Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала. Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации. В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга. 2. Дополнительные симптомыДополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка. Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи.1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи; 2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии; 3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям. Анальгетики не вводить! 4) приложить холод к животу; 5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!) 6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость. Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда. Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину. Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе. Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении. 4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре.Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания). При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования: 1) обзорную Rо-графию с целью обнаружения “ серпа просветления” над печенью; 2) лапароскопию. Лечение оперативное. Операция проводится под интубационным наркозом. Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д. Премедикация (её объем) зависит от состояния пациента. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.Задача №13Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,70. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме. Эталон ответа1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.Ставится на основании: а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания – третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболевания; б) объективного исследования:
Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника. 2. Дополнительные физикальные методы обследованияДля подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины. Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки. Симптом Воскресенского (рубашки) – резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области. Симптом Раздольского – резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончиками согнутых пальцев кисти. 3. Алгоритм оказания неотложной помощиБольной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии. Необходимо: а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса). б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза). в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа. г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процессов в организме). Все манипуляции выполняются в перчатках. Противопоказано:
4. Диагностическая и лечебная программа.В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза. При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия. После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков. Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд. Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза. После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция – срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под интубационным наркозом. После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди возбудителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков). Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное питание в первые дни лечения исключено. Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей. Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен – концентрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС – введением раствора бикарбоната натрия. Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики. Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммунизацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, антикоагулянты, кортикостероиды – средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей. Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, различные блокады, по возможности ранее энтеральное питание). Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение наряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом. 5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.Задача №1448-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым. Задания
Эталон ответа1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка. 2. Дополнительные методы исследованияИз дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли. 3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны; Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита. 4. Диагностическая и лечебная программа.В больнице делаются анализы крови, мочи. Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился. Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты. Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной. Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса. При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. |