ава. Тема 4 ТЕМА 4 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ И ПЕЧЕНОЧНОЙ Н. Интенсивная терапия при острой почечной и печеночной недостаточности
 Скачать 55.7 Kb.
|
|
Лекция по теме 4 (к.мед.н. доц. Гридасова Е.И.) Открыто: Понедельник, 21 ноября 2022, 08:00 Закрывается: Пятница, 2 декабря 2022, 23:59 Тема:"Интенсивная терапия при острой почечной и печеночной недостаточности" Цель: Определение клиники, диагностики и тактики интенсивной терапии при острой печеночной недостаточности и остром повреждении почек. План 1.Острая печеночная недостаточность. 1.1. Определение 1.2.Актуальность 1.3. Классификация 1.4.Причины 1.5. Клиника 1.6.Лечение 2.Острая почечная недостаточность (острое повреждение почек 2.1. Определение 2.2.Актуальность 2.3. Классификация 2.4.Причины 2.5. Клиника 2.6.Лечение Острая печеночная недостаточность В клинической гепатологии термин «Острая печеночная недостаточность» (ОПчН) относят к строго определенному редкому синдрому, характеризующемуся внезапным ухудшением биохимических показателей функции печени без предшествующего ее хронического заболевания, сопровождающемуся коагулопатией печеночной этиологии и явным снижением уровня сознания вследствие печеночной энцефалопатии. Острая Печеночная недостаточность (определение Европейской ассоциации по изучению печени, 2016 ) – это синдром, характеризующийся внезапным ухудшением биохимических показателей функции печени без предшествующего ее хронического заболевания, который сопровождаетсяся коагулопатией и энцефалопатией печеночной этиологии. Состояния, сопровождающиеся печеночной коагулопатией без снижения уровня сознания, определяют как острое поражение печени (ОППч). Актуальность Инциндентность ОПчН в мире остается неясной, т. к. данные о ее частоте и распространенности не регистрируются. Приблизительные подсчеты опираются на данные, опубликованные консультативными и трансплантологическими центрами, которые есть далеко не во всех городах и странах. В связи с этим, считается, что ОПчН встречается редко; для анализа ее и исходов и сравнительной оценки терапевтических стратегий необходима единая Европейская база данных, такая как European Acute Liver Failure Registry (Европейский регистр острой печеночной недостаточности) В мире каждый год умирает ≈ 2000 человек по причине печеночной недостаточности. В 15% случаев причина печеночной недостаточности остается неясной. Летальность при ОПчН составляет 56-80%. (К.Джонс, 2010). Причины ОПчН Самые частые причины развития печеночной недостаточности – поражение печени токсинами (алкоголем), лекарственными препаратами и вирусными гепатитами. • вирусная инфекция • лекарственное поражение • токсическое поражение • послеоперационные осложнения и другие причины, в т. ч. неустановленные Значимость вирусных инфекций как этиологического фактора в Европе значительно снизилась. В мире в целом, особенно в странах Азии и Африки, они остаются ведущей причиной ОПчН с преобладанием среди возбудителей вирусов гепатитов A, E и B. В Европе сейчас на первом месте среди причин лекарственные поражения печени (ЛПП), причем в некоторых регионах среди них преобладает передозировка парацетамола (ацетаминофена). При анализе ELTR, установлено, что в 19 % случаев причиной ОПчН стала вирусная инфекция, в 18 % — лекарственное поражение, в 4 % — токсическое поражение, в 3 % — послеоперационные осложнения и травмы, в 56 % — другие причины, в т. ч. неустановленные. Критерии ОПчН • Болезнь печени длительностью менее 26 недель • Отсутствие цирроза. Исключения представляют собой впервые проявившиеся аутоиммунный гепатит, синдром Бадда—Киари, болезнь Вильсона в случаях клинически не диагностированного хронического (без сомнения!) заболевания, но без клинических и гистологических проявлений цирроза. Пусковым фактором развития печеночной недостаточности обычно становится вирусная инфекция или несоблюдение режима терапии в подростковом возрасте. Тем не менее, печеночную недостаточность в подобных случаях рассматривают как острую. Она имеет ту же клиническую картину, что ОПчН, и сопровождается выраженной коагулопатией и энцефалопатией. Прогноз при ней неблагоприятный. Особую небольшую группу составляют случаи ОППч на фоне предшествующих заболеваний печени, не сопровождавшихся явным фиброзом (метаболического синдрома, жировой болезни, гепатита C или B). Поражение печени с высоким уровнем аминотрансфераз в сыворотке прогрессирует до тяжелой энцефалопатии и коагулопатии. Ее клиническое течение и отсутствие явного фиброза по данным УЗИ и других визуализирующих исследований подтверждают правомерность отнесения этих случаев к ОПчН. • Нарушения коагуляции (МНО более 1,5) • Любая степень нарушения ментальных функций (печеночная энцефалопатия) !!! ОПеН верифицируется наличием двух синдромов: печеночная энцефалопатия (ПЭ) и коагулопатия. Классификация Первое определение ОПчН дали Trey и Davidson в 1970 г. Согласно ему, ОПчН представляет собой потенциально обратимое состояние, последствие тяжелого повреждения здоровой до того печени, приводящее к развитию печеночной энцефалопатии в ближайшие 8 недель после появления первых симптомов. В 1993 г. определение синдрома ОПчН было детализировано. Как сверхострую определяют ОПчН при развитии ПЭ в ближайшие 7 дней после появления желтухи, как острую — при развитии ПЭ на 8–28-й день и как подострую — при развитии ПЭ на 5–12-й неделе после после появления желтухи. При развитии ПЭ более чем через 28 нед. от начала заболевания печеночную недостаточность рассматривают как хроническую. Согласно формулировке подкомиссии Международной ассоциации по изучению печени (IASL, 1999 г.) форма ОПчН определяется следующими сроками развития печеночной энцефалопатии с момента возникновения желтухи: • сверхострая ОПчН - менее, чем за 10 дней • молниеносная — за 10–30 дней • подострая ПчН— за 5–24 нед Сверхострая ОПчН проявляется тяжелой коагулопатией, значительным повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке. Уровень билирубина вначале повышается умеренно и не всегда. При сверхострой ОПчН, несмотря на выраженную полиорганную недостаточность, шансы на спонтанное выздоровление относительно велики. Подострая (субмолниеносная) ОПчН, наоборот, манифестирует умеренным повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке и легкой и умеренной коагулопатией при резкой желтухе. Следует, однако, заметить, что уровень аминотрансфераз не является абсолютно надежным диагностическим показателем. При подострой ОПчН часто наблюдается спленомегалия, асцит и уменьшение печени. В отсутствие лечения вероятность выживания при развитии ПЭ крайне невелика. Сверхострая и острая формы ПчН обычно легко распознаются, тогда как подострую иногда ошибочно диагностируют как цирроз и неверно оценивают показания к трансплантации печени. Симптомы ОПчН Печеночная коагулопатия- это нарушение процесса свертывания крови, в сторону гипокоагуляции. Причины: уменьшение синтеза факторов свертывания; образование аномальных/неполноценных белков; недостаточность/нарушение всасывания витамина К; снижение синтеза ингибиторов свертывания; повышение фибринолитической активностию; уменьшение синтеза нормальных ингибиторов фибринолиза. Протромбиновое время (ПТВ) и его производные - протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. МНО(или Международное Нормализованное Отношение) – отражает отношение показателей протромбинового времени пациента к показателям протромбинового времени здорового человека. Математически расчитывается возведением протромбинового отношения (отношение времени свертывания плазмы больного к времени свертывания нормальной плазмы) в степень, равную чувствительности используемой партии тромбопластина. Норма - 0,8-1,2. ПВ (протромбиновое время). Означает временной промежуток, в течение которого идёт свёртывание крови. Норма — 10-15 секунд; ПТИ (протромбиновый индекс). Указывается в процентах и означает соотношение между реальным времени свёртывания конкретного образца крови и стандартным показателем. Норма -80-100% (по Квику 75-140%). Поскольку ОПчН сопровождается коагулопатией, ее диагностическим критерием считают увеличение международного нормализованного отношения (МНО), обычно превышающее 1,5, или удлинение протромбинового времени (и, соответственно, снижение протромбинового индекса). МНО — общепринятый критерий, но его обоснованность вызывает сомнения, т. к. для подтверждения диагноза ОПчН требуется более значительное увеличение МНО. Кроме того, МНО предназначено для контроля терапии варфарином и не стандартизовано. Многие клиницисты сейчас считают более точным маркером ОПчН увеличение ПВ. Симптомы ОПчН Печеночная энцефалопатия комплекс нейро-психических нарушений, обусловленный поражением печени. Выделяют 4 стадии ПЭ (критерии WEST HAVEN): • I – нарушение поведения, внимания, сна, возбуждение, эйфория, эмоциональная лабильность … • II– выражена сонливость, дезориентация, «смазанная речь», агрессия, бред, галлюцинации… • III – резкая заторможенность и разбудимость только на сильный стимул,, амнезия, апатия, неадекватность, бессвязная речь, гиперрефлексия, судороги… • IV - Кома, гипо- и арефлексия, витальные нарушения… У новорожденных и детей первых месяцев жизни ОПчН может не сопровождаться ПЭ, несмотря на тяжелую коагулопатию (МНО > 4,0). Кроме того, начальные проявления изменения уровня сознания у больных любого возраста малозаметны. Их выявление требует тщательного наблюдения. Симптомы ОПчН Другие синдромы, наблюдающиеся при поражении печени, но не свидетельствующие о развитии у больного острой печеночной недостаточности: • Цитолиза (причины - повреждение мембраны гепатоцитов, внутриклеточного метаболизма, выход ферментов в кровь, апоптоз). Сопровождается повышением в крови ферментов АЛТ, АСТ, альдолазы. • Синдром холестаза (вследствие нарушения оттока желчи, накопления ее компонентов в печени и крови). Отмечается повышение билирубина (связанный), щелочной фосфатазы, гаммаглутаминтрансферазы (ГГТ). • Мезенхимально-воспалительный синдром (развивается в результате антигенной стимуляции, нарушения иммунологического гомеостаза, дисфункции нейтрофилов, прогрессирующего синдрома системного воспалительного ответа - ССВО). Маркеры - лейкоцитоз, рост острофазных белков, глобулинов, СОЭ. • Синдром портальной гипертензии. Причины - нарушение оттока крови по портальной вене, образование портокавальных анастамозов. Клинические проявления - метеоризм, диспепсия, расширение вен брюшной стенки - «голова медузы», пищевода, желудка. Асцит. Кровотечения. Алгоритм действия при ОПчН !!! Перевод в ОИТ 1. Важным моментом является определение причины развития ОПчН и сбор анамнеза. Необходимо выяснить у пациента или родственников: • Прием лекарств (парацетамол !!!), био- и пищевых добавок за последние 6 мес. • Наркомания и токсикомания • Попытки самоубийства или депрессия в анамнезе • Симптомы (с жкт), появившиеся после употребления в пищу грибов • Беременность • Поездка в эндемичные по вирусным гепатитам, особенно B и E, регионы • Иммуносупрессивная и противоопухолевая терапия • Аутоиммунные заболевания в анамнезе. Установление причины ОПеН определяет терапевтическую стратегию и прогноз. 2. Лабораторные исследования включают: • Протромбиновое время и\или МНО; • Натрий, калий, хлориды, бикарбонат, кальций, магний, фосфат, глюкоза; • АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, общий билирубин, альбумин, креатинин, азот мочевины; • Газы артериальной крови, лактат артериальной крови; • Эритроциты, лейкоциты; • Группа крови и резус; • Концентрация ацетаминофена; • Токсикологический скрининг; • Серологические исследования на вирусные гепатиты (аnti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HEV (по клиническим показаниям ), HCV RNA, HSV1 IgM, VZV) ; • Тест на беременность (для женщин) ; • Маркеры аутоиммунного процесса (ANA, ASMA, иммуноглобулины) ; • HIV-1, HIV-2; • Амилаза и липаза. Серологические тесты проводят для идентификации вирусной, бактериальной и аутоиммунной причины; генетическое тестирование для диагностики генетических метаболических нарушений; исследование опухолевых маркеров для выявления злокачественного поражения печени. Перечень необходимых при поступлении диагностических процедур включает эхокардиографию (ЭхоКГ), УЗИ печени для оценки ее размеров, структуры и объема и направления кровотока в ее сосудах, УЗИ селезенки для определения размеров последней. Для оценки структуры и объема печени, состояния ее кровообращения, исключения панкреатита и такого признака цирроза, как функционирующая пупочная вена, может потребоваться аксиальная компьютерная томография (КТ). Интенсивная терапия ОПчН Этиотропная терапия Терапия ацетилцистеином немедленно - если был прием ацетаминофена. Если ОПчН непарацетамолового генеза–ацетилцистеин не более 5 дней. Ацетилцистеин одинаково эффективен при введении внутривенно и внутрь. Внутривенно - ввиде постоянной инфузии. Нагрузочную дозу 150 мг/кг на 200 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида вводят в течение 15 мин; затем поддерживающую дозу 50 мг/кг в 500 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида вводят в течение 4 ч; затем 100 мг/кг в 1000 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида вводят в течение 16 ч. Нагрузочная доза ацетилцистеина при приеме внутрь составляет 140 мг/кг, затем назначают еще 17 дополнительных доз по 70 мг/кг каждые 4 ч. Из-за малоприятного вкуса препарат назначают в разведении 1:4 с газированным напитком или соком, но все же его прием может вызвать рвоту. • Терапия пенициллином G и ацетилцистеином при отравлении грибами. • Терапия аналогами нуклеозидов при вирусном гепатите В. • Терапия ацикловиром при поражении печени вирусом простого герпеса или ветряной оспы. • Терапия кортикостероидами при аутоиммунном гепатите. • Неотложное родоразрешение при жировом гепатозе беременных. Решение вопроса о целесообразности трансплантации печени (ТП). За последние 40 лет ТП заняла важное место в лечении ОПчН и изменила уровень выживаемости при ней. 1-летняя выживаемость после экстренной ТП несколько ниже, чем после плановой, но все же внушительна (около 80 %). Отбор кандидатов на ТП зависит не только от точности прогноза выживания без нее, но и от оценки потенциала выживаемости после нее и того, позволит ли состояние больного ее перенести. 1. Этиологии ОПчН, при которых экстренная ТП не показана - алкогольное поражение печени и цирроз, инфильтрация печени опухолевыми клетками, острое ишемическое поражение, другие системные заболевания. Необходимо исключить цирроз и алкогольное поражение печени. Решающей для дифференциального диагноза является оценка анамнеза. Для исключения цирроза, злокачественного новообразования или алкогольного поражения может быть полезна биопсия печени, предпочтительно трансъюгулярная. Для оценки прогноза по степени некроза печени биопсия бесполезна, т. к. биоптат может не отразить ее. Обширная инфильтрация печени опухолевыми клетками, которая может иметь место при метастазирующем раке молочной железы или лимфоме, приводит к ОПП и ОПчН. Гепатомегалия с множественными метастазами, легче диагностируется, чем диффузная опухолевая инфильтрация печени (оценка визуальной картины затруднительна для негепатологов). Обычно выявляет повышение уровня щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, но иногда бывает и значительное повышение уровня аминотрансфераз. При лимфоме наблюдается повышение лактатдегидрогеназы, более значительное, чем АЛТ, АСТ. Острое ишемическое поражение печени особенно часто встречается в старческом возрасте. Наиболее частая причина - тяжелая застойная сердечная недостаточность, особенно правожелудочковая с сопутствующим ей застоем в печени, и связанные с ней эпизоды гипоксии и падения АД. Реже - это дыхательная недостаточность и септический и/или гиповолемический шок (травма), такое поражение называют гипоксическим гепатитом. Эти состояния хорошо коррегируются адекватной консервативной терапией. Другие системные заболевания. Вторичную печеночную недостаточность могут вызывать малярия, лихорадка денге, риккетсиозы. ОПчН могут сопровождаться системные митохондриальные расстройства при некоторых отравлениях (например, желтым фосфором) и токсическом действии лекарственных средств. Насколько при системных митохондриальных расстройствах оправдана ТП, пока неясно. Решение вопроса о целесообразности трансплантации печени (ТП). 1. Этиология ОПчН, при которой может потребоваться экстренная ТП Воздействие гепатотоксичных лекарственных средств. Передозировка парацетамола. Отравление парацетамолом может произойти как при однократном приеме большой дозы с целью самоубийства, так и при многократном приеме больших доз парацетамола (ступенчатая передозировка). Случайная передозировка может быть связана с сочетанием приема парацетамола с алкоголем, других нестероидных препаратов или опиоидов. Чувствительность к парацетамолу повышается при уменьшении запасов глутатиона (при голодании, алкоголизме..). !!! Определение содержания парацетамола в крови нужно проводить при поступлении каждому больному ОПчН, особенно при сверхострой форме и резком повышении уровня аминотрансфераз. Для связанного с передозировкой парацетамола поражения печени характерен чрезвычайно высокий уровень аминотрансфераз в сыворотке при нормальном уровне билирубина. Часто уже на ранней стадии обнаруживаются метаболический ацидоз, повышение уровня лактата в сыворотке, гипогликемия и признаки ОПН. Минимальная коагулопатия. Этот синдром представляет собой проявление прямого токсического действия, связанного с блокадой функции митохондрий, разрешающейся после падения концентрации парацетамола. На этой стадии показана инфузионная терапия и введение N-ацетилцистеина (NAC), для коррекции ацидоза - гемодиализ. Для ОПчН в связи с передозировкой парацетамола характерны быстрое прогрессирование ПОН и ПЭ, которая за несколько часов нарастает от комы I до IV. Выживаемость остается на уровне 20–40% даже при самых современных методах ИТ. Лекарственные поражения печени (ЛПП), не связанные с парацетамолом. ОПчН развивается менее чем в 10% случаев ЛПП, не связанных с парацетамолом, но в 80 % случаев приводит к смерти или требует экстренной ТП. Экстази. Основу экстази составляет амфетамин, но в конечном составе часто присутствуют примеси вроде эфедрина, кофеина, метамфетамина, кетамина, кокаина. В отличие от большинства гепатотоксичных препаратов, вызывает сверхострую печеночную недостаточность с тяжелой гипертермией, полиорганной недостаточностью, глубоким нарушением гемостаза и тяжелым рабдомиолизом (напоминает поражения печени при тепловом шоке). При наличии лихорадки, эозинофилии, обильной кожной сыпи и увеличении лимфоузлов. нужно предположить употребление сульфопрепаратов, ряда антиконвульсантов (фенитоин и вальпроат), антибиотиков, противотуберкулезных, особенно изониазида. Для предотвращения печеночной недостаточности при них показаны высокие дозы кортикостероидов. Различными пульмонологическими обществами опубликованы рекомендации по отмене противотуберкулезной терапии в случае повышения уровня аминотрансфераз или появления желтухи. Витаминные и пищевые добавки и растительные средства, которые больной принимал за последние 6 мес. Вирусные гепатиты.ОПчН может быть вызвана вирусами гепатита B, A или гепатита E. Гепатит В. Из вирусных гепатитов наиболее часто причиной ОПчН (4%) бывает или суперинфекция вирусом гепатита D при хроническом гепатите B или Реактивация HBV при назначении противоопухолевой терапии. Все чаще приходится сталкиваться с реактивацией у больных, получавших ритуксимаб по поводу онкопатологии. Перед применением сильных иммунодепрессантов обязательно скрининг-исследование на HBV и назначение профилактической противовирусной терапии при его наличии. Гепатит A. ОПчН осложняется менее 1% случаев острого гепатита А. Обычно она развивается при сверхостром или остром течении гепатита A, чаще наблюдается и прогностически более неблагоприятна у пожилых. Гепатит E. Острый гепатит E в основном связан с завезенной из эндемичных регионов инфекцией, но спорадические его случаи встречаются и в Европе. При всех вирусных гепатитах и ОПчН иной этиологии, старческий возраст, беременность и сопутствующие заболевания отягощают прогноз. Другие вирусные инфекции (вирус простого герпеса 1-го или 2-го типа, вирус varicella-zoster), редко бывают причинами ОПчН. Они наблюдаются в основном при иммунодефицитных состояниях, но встречаются и у лиц с нормальным иммунитетом. Отсутствие кожных поражений не исключает диагноза этих инфекций. При ОПчН неясной этиологии показано определение ДНК цитомегаловируса и вируса Эпштейна—Барр в сыворотке. Аутоиммунный гепатит. Наличие у больного ОПчН аутоиммунных расстройств дает основания заподозрить аутоиммунный гепатит. Для установления диагноза может потребоваться биопсия печени. Рано начатая кортикостероидная терапия при аутоиммунном гепатите оказывает благоприятное действие, но при ОПчН кортикостероиды часто неэффективны и потенциально опасны, т. к. способствуют септическим осложнениям. В отсутствие улучшения на протяжении 7 дней больной должен быть внесен в лист ожидания как кандидат на экстренную ТП. Неясная этиология ОПчН. В некоторых случаях острой или подострой ОПчН ее этиологию установить не удается. Часть из них связана с воздействием лекарственных или других веществ, о котором больные не знают или не сообщают, часть фенотипически сходна с ОПчН вирусной этиологии, но установить возбудитель инфекции не удается…. Относительно редкие причины ОПчН. Синдром Бадда—Киари. Для острого синдрома Бадда—Киари характерны боль в животе, асцит и гепатомегалия. Синдром диагностируется на основании данных визуали- зирующих исследований. Болезнь Вильсона. Классическая картина острой болезни Вильсона включает ПЭ у молодых (до 20 лет) больных с Кумбс-негативной гемолитической анемией и высоким отношением уровня билирубина к уровню щелочной фосфатазы. В 50% случаев имеется кольцо Кайзера—Флейшера, часто — нарушение функции почек и снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке. Уровень сывороточного церулоплазмина может быть как очень низким, так и (в острых случаях) нормальным и даже повышенным. Отравление ядовитыми грибами. Причиной ОПчН может быть отравление ядовитыми грибами, чаще всего - Amanita phalloides (бледной поганкой). Доступных в клинических условиях методов определения грибных токсинов нет. На возможное отравление грибами указывает развитие тяжелого желудочно-кишечного расстройства с обильной рвотой и диареей через несколько часов или дней после употребления в пищу грибов. Обычно печеночной недостаточности предшествует острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии. ОПчН, связанная с осложнениями беременности.Развитием ОПчН угрожает два осложнения III триместра беременности: ·синдром HELLP - haemolysis [гемолиз], elevated liver enzymes [повышенный уровень печеночных ферментов], low platelets [тромбоцитопения]; · острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). По данным S. Shekhar частота ОчН при беременности составляет около 3%. Материнская смертность составляет около 8-20%. Интенсивная терапия больных с ОПчН (Стандарты помощи EASL, 2016) Респираторная поддержка При ПЭ IV степени (кома) показана обязательная интубация трахеи с целью профилактики аспирации, западения языка с развитием гипоксии. В небольшой части случаев ОПчН, для лечения гипоксии и дыхательной недостаточности показано проведение ИВЛ. Неинвазивная дыхательная поддержка может проводиться только у пациентов в ясном сознании. Для седации обычно используются опиаты короткого действия и пропофол. Пропофол при дефиците ОЦК может снижать АД, но одновременно снижает потребность головного мозга в кислороде и оказывает противосудорожное действие. Параметры ИВЛ включают небольшие дыхательные объемы (6-8мл/кг) и использование положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Уровень CO2 составляет 31–41 мм. рт. ст., избегая гипо- и гиперкании. Важным является оксигенотерапия, санация трахеобронхиального дерева и профилактика пневмоний. Интенсивная терапия больных с ОПчН (Стандарты помощи EASL, 2016) Коррекция гемодинамики ОПчН сопряжена с риском гиповолемии из-за недостаточного перорального поступления жидкости, рвоты и вазодилатации, значительно снижающей объем циркулирующей крови (ОЦК). Желательно, чтобы больной употреблял большое количество жидкости перорально, если у него нет тошноты и рвоты. У большинства больных требуется проведение сбалансированной инфузионной терапии под контролем натрия и показателей гемодинамики. Современные рекомендации говорят о преимуществах кристаллоидов по сравнению с коллоидами. Приоритетно использование сбалансированных растворов, например Рингера лактата, а также растворов, буферированных бикарбонатом или ацетатом, так как печень в большинстве случаев сохраняет способность метаболизировать ацетат. Применение альбумина при ОПчН не изучено. Исследования SAFE указывает на преимущества альбумина при сепсисе и септическом шоке и опасность его введения при травматических повреждениях головного мозга. У больных ОПчН фенотипически могут быть представлены оба варианта. Таким образом, альбумин следует рассматривать скорее как лекарственный препарат для коррекции гипоальбуминемии, чем как раствор для восполнения ОЦК. Необходимо избегать объемной перегрузки, так как высокое давление в правых отделах сердца затрудняет венозный отток из печени и, как следствие, ухудшает восстановление ее функции и регенерацию, а также нарушает барьерную функцию слизистой кишечника и функцию почек. Сохраняющаяся после адекватного восполнения ОЦК артериальная гипотензия (САД ниже 70мм.рт.ст. - говорит о гипоперфузии тканей) требует введения вазопрессорных препаратов. Так как при ОПчН высокий сердечный выброс часто сочетается с низким сосудистым тонусом, начинать рекомендуется с норэпинефрина (норадреналина гидротартрата) в стартовой дозе 0,05 мкг/кг/мин. Если необходимая доза норэпинефрина превышает 0,2–0,3 мкг/кг/мин, добавляют небольшую (1–2 ед./ч) дозу вазопрессина. Есть мнение, что при ОПчН вазопрессин повышает риск церебральных осложнений. Часто необходимы инотропные препараты, добутамин или ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как милринон, с последующим переходом на левосимендан начиная с минимальных доз. При венозной легочной гипертензии или центральной объемной перегрузке необходим отрицательный жидкостной баланс, при артериальной — критически важен контроль pCO2 . Благоприятное действие при ней оказывает простагландин и силденафил. Неясным остается вопрос об эффективности физиологических доз гидрокортизона при стойкой гипотензии у больных с ОПчН. По данным одного исследования, применение кортикостероидов снижает потребность в вазопрессорных препаратах и увеличивает продолжительность жизни, т. е. дает выигрыш времени для поисков подходящего донорского органа. Если кортикостероидная терапия показана, ее преимущества превосходят риск сепсиса и реактивации вирусных инфекций (цитомегалии, герпетической инфекции). т. к. кортикостероиды, по некоторым данным, повышают смертность при септическом шоке. Интенсивная терапия больных с ОПчН (Стандарты помощи EASL, 2016) Энтеральное и парентеральное питание Выраженные диспептические расстройства у больных с ОПчН приводят к резкому ограничению питания больного. Для энтерального питания требуется постановка назогастрального зонда, которая проводится очень осторожно из-за риска кровотечения и только после интубации трахеи, если пациент находится в бессознательном состоянии. При стойком парезе кишечника показан перевод на парентеральное питание. Рекомендуется вводить липидные эмульсии, но при выраженной митохондриальной дисфункции переизбыток липидов не метаболизируется и накапливаются соединения, повреждающие печень. Этому способствует применение для седации больших доз пропофола. В связи с этим необходимо поддерживать концентрацию триглицеридов ниже 3 ммоль/л и постоянно мониторировать липидный профиль и уровень креатининкиназы. При ОПчН также выявлены резкие нарушения соотношения аминокислот в плазме, характеризующиеся повышением концентрации триптофана и его метаболитов, ароматических и серосодержащих аминокислот и снижением уровня аминокислот с разветвленными цепями (лейцина, изолейцина и валина). Это является одним из механизмов развития печеночной энцефалоатии, провоцирующим отек головного мозга и внутричерепную гипертензию, поэтому необходим регулярный контроль уровня аммония в сыворотке. Часто назначаются ингибиторы протонной помпы, учитывая факторы риска органной недостаточности и коагулопатии, но они повышают риск ИВЛ-ассоциированной пневмонии и инфекции, вызванной клостридиями. При переходе на энтеральное питание ингибиторы протонной помпы отменяют. Интенсивная терапия больных с ОПчН (Стандарты помощи EASL, 2016) Метаболическая поддержка ОПчН нередко сопровождается электролитными и метаболическими расстройствами. Часто наблюдается гипогликемия, которая развивается в результате увеличения печеночной экстракции глюкозы, усиления гликолиза и ослабления глюконеогенеза в печени, недостаточности комплементарного глюконеогенеза в почках. Достаточно часто встречается гипогликемия при ОПчН, вызванной передозировкой парацетамола. Симптомы гипогликемии сходны с симптомами ПЭ, поэтому уровень глюкозы при ОПчН необходимо контролировать каждые 2 ч. поддерживая его в пределах 8,3–10,0 ммоль/л. Инсулин назначается при показателях глюкозы выше 11,1 ммоль/л. Гипонатриемия при ОПчН, особенно в сверхострой форме, тоже наблюдается относительно часто. Следует избегать гипонатриемии и поддерживать натрий на уровне 145-155ммоль/л для предупреждения внутричерепной гипертензии, в то же время не допускать выраженной гипернатриемии, которая приводит к клеточному повреждению. Ацидоз обусловлен избыточным образованием и недостаточным печеночным клиренсом лактата и уменьшением уровня бикарбоната. Гипофосфатемия — благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о регенерации печени, однако, необходимо восполнение фосфатов для профилактики органной дисфункции. Интенсивная терапия больных с ОПчН (Стандарты помощи EASL, 2016) Коррекция коагулопатии Хотя гипокоагуляция — одно из основных проявлений ОПчН, в отсутствие глубокой тромбоцитопении, сочетающейся с низким уровнем фибриногена и фактора V, увеличением активированного частичного тромбопластинового времени и МНО, кровотечения наблюдаются редко. По последним данным, равновесие между про- и антикоагуляционными расстройствами при ОПчН часто сдвинуто в сторону прокоагуляции. Профилактическое применение факторов свертывания не рекомендуется, т. к. это влияет на МНО и ПВ, самые важные прогностические параметры. Выраженные расстройства коагуляции встречаются редко. При развитии массивного активного кровотечения, необходима местная остановка кровотечения, а также коррекция расстройств коагуляции и тромбоцитопении - достижение уровня фибриногена плазмы 1,5–2 г/л путем инфузии его концентрата в начальной дозе 25–50 мг/кг массы тела и коррекция количества тромбоцитов до уровня более 60 000/мкл. Инфузию свежезамороженной плазмы, криопреципитата или тромбоконцентрата назначают если есть значительное активное кровотечение, когда кроме выявления его источника и локальных мер для остановки необходима коррекция расстройств коагуляции и тромбоцитопении. Дополнительная поддерживающая терапия может включать применение транексамовой кислоты. Уровень гемоглобина поддерживается выше 70 г/л, более высокие цифры должны быть при тяжелой сердечно-легочной недостаточности или субарахноидальном кровоизлиянии. Дефицит Витамина К- корректируется введением викасола. Рекомбинантный активированный фактор VII: возможно эффективен при инвазивных процедурах. Профилактика стрессовых язв: проводится назначением Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Интенсивная терапия больных с ОПчН (Стандарты помощи EASL, 2016) Противовоспалительная терапия Инфекционные осложнения встречаются у 60–80 % больных ОПчН. Это ведущая причина смерти при ОПчН, хотя, по современным данным, бактериемия не является независимым предиктором смерти. ОПчН сопровождается различными изменениями иммунной системы, массивной инвазивной терапией, с риском обсеменения полирезистентными бактериями и развитием воспалительных осложнений, что требует постоянного бактериального контроля. Среди инфекционных осложнений чаще всего встречаются бактериальная пневмония (50%), инфекция мочевых путей (22%), спонтанная (16%) и катетер-ассоциированная (12%) бактериемия. Наиболее распространенные возбудители — кишечные бактерии и грамположительные и грамотрицательные кокки, в том числе метициллин-резистентные. У 1/3 больных - наблюдаются грибковые инфекции. Критические состояния часто сопровождаются вирусными инфекциями и реактивацией цитомегаловирусной инфекции. По-видимому, это касается и больных с ОПчН, исследований по этому вопросу недостаточно. Ранняя диагностика и начало лечения инфекции возможны только при проведении регулярного микробиологического мониторинга - посев крови, мочи и других биологических сред делается при поступлении и в динамике. Профилактическое применение антибиотиков, не всасывающихся в ЖКТ и противогрибковых препаратов не повышает выживаемости при ОПчН. Интенсивная терапия больных с ОПчН (Стандарты помощи EASL, 2016) Лечение неврологических нарушений (ПЭ) Большое внимание следует уделять ранней диагностике симптомов ПЭ, таких как возбуждение и изменение уровня сознания, для чего необходимо тщательное наблюдение. Следует исключить другие причины этих расстройств (абстинентный синдром, метаболические нарушения). Неврологическую симптоматику следует контролировать каждые 2 ч. При прогрессировании ПЭ до II степени и выше больной должен находиться в отделении интенсивной терапии, где есть условия для интубации трахеи и перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при дальнейшем углублении ПЭ. Применение транквилизаторов вне такого отделения противопоказано. |