ава. Тема 4 ТЕМА 4 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ И ПЕЧЕНОЧНОЙ Н. Интенсивная терапия при острой почечной и печеночной недостаточности
 Скачать 55.7 Kb.
|
|
Основные направления лечения ОПП (По рекомендациям KDIGO –Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012) Неотложные мероприятия Первая задача - нормализация центральной гемодинамики (объем циркулирующей крови, сердечный индекс и сердечный выброс, нормализация доставки кислорода - концентрация гемоглобина и насыщения гемоглобина кислородом). Контроль и неотложная коррекция жизнеугрожающих осложнений дисфункции почек - гипергидратации, нарушений электролитного баланса и кислотно-основного состояния, уремической интоксикации и других критических состояний. Вторая задача - дифференцировать анурию от острой задержки мочи, то есть убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре (перкуторно, катетеризировать мочевой пузырь или путем проведения УЗИ-исследования). Третья задача – необходимо выявить и устранить выявленную обструкцию мочевого тракта – причины постренальной почечной недостаточности (урологическая проблема). Устранение причины ОПП включает максимально быстрое устранение или уменьшение действия основных факторов, провоцирующих ОПП (преренальных, постренальных, ренальных): • Преренальная – коррекция гиповолемии, остановка кровотечения, лечение шока. Для восполнения гиповолемии рекомендуется введение кристаллоидов, лучше сбалансированных (Рингера, Plasmalyte). Наблюдательные исследования указывают на повышенный риск ОПП, почечной заместительной терапии и смертности, связанной с использованием больших объемов нормального физиологического раствора (0,9% NaCl) по сравнению с так называемыми сбалансированными кристаллоидами, где хлорид частично заменен другим анионом. Относительно применения гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), то в 2013г. в Европейском Союзе (EMA, Европейское агентство по лекарственным средствам) и США (FDA, Управление по контролю за продуктами и лекарствами) постановили, что, из-за соображений безопасности, ГЭК не должны использоваться при критических состояниях у пациентов с сепсисом, почечной дисфункцией, тяжелым заболеванием печени, коагулопатией и у пациентов, перенесших операции на открытом сердце. Также предлагают не использовать желатин или декстраны для инфузионной терапии при ОПП из-за возможной передачи приона, высвобождения гистамина и коагулопатии и, дискутабельных, вредных эффектов (осмотический нефроз) на функцию почек. При стойкой гипотонии к инфузиям добавляют вазопрессоры (норадреналин в качестве первого выбора вазопрессоров для защиты функции почек). Показанием для введения плазмы является – нарушение коагуляции (ДВС и/или геморрагический шок), для раствора альбумина – концентрация альбумина в сыворотке крови менее 30 г/л. Общая потребность в жидкости составляет в среднем 30 мл/кг/сут (при адекватном диурезе). • Ренальная – отмена всех потенциально нефротоксичных веществ (НПВС, антибиотиков), патогенетическая терапия основного заболевания, назначение стероидов при гломерулонефрите и др. • Постренальная – устранение обструкции мочевыводящих путей. Обязательна консультация уролога для решения вопроса о способе восстановления тока мочи в ближайшие 12 часов (наложение эпицистостомы или нефростомы, стентирование мочеточников и др.). Восстановление диуреза • Применение петлевых диуретиков при ОПП с олигурией или анурией следует считать оправданным только при наличии признаков гиперволемии; в остальных случаях от применения диуретиков следует воздержаться! Перед назначением диуретиков необходимо исключить из причин ОПП тромбоз почечных вен или артерий. При ренальной ОПП введение фуросемида начинают с тестовой дозы в виде болюса - в/в 40 или 80 мг. По результатам теста далее применяют инфузию фуросемида соответственно 10 или 20 мг/час под контролем почасового диуреза. Отсутствие эффекта в течение 4 часов является показанием для начала заместительной почечной терапии. • При использовании больших доз фуросемида - более 80-100мг, для предотвращения ототоксичности оптимальным является его введение через инфузомат. • Рекомендуется внутривенное введение фуросемида в начальной дозе 5 мг/кг/час с постепенным увеличением максимально до 20 мг/кг/час. Нет данных, подтверждающих положительный эффект фуросемида. • Применение маннитола в раннем периоде ОПП ограничено исключительно случаями рабдомиолиза. Введение маннитола противопоказано при высокой осмолярности плазмы, т.е. при высоких показателях мочевины и калия при ОПП. • На сегодняшний день нет данных в пользу эффективности малых доз дофамина. Другие звенья интенсивной терапии больных с ОПП • Лактат-ацидоз не корректируется введением натрия гидрокарбоната, а нормализуется путем устранения причины. • Энтеральная и парентеральная поддержка – ограничивается вода, соль, калий. Рекомендуется обеспечивать потребление белка в пределах 0,8-1,2 г/кг/сут и каллорий (с учетом введения растворов глюкозы и жировых эмульсий) не ниже 20-30 ккал/кг больным с любой стадией ОПП. • Снижение гиперкалиемии проводится назначением препаратов кальция глюконата (хлорида) 10%, а также глюкозы 50%-50мл с инсулином 5-15ед. Начало почечно-заместительной терапии (ПЗТ) (Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom, 2009) ПЗТ рекомендуется как основной симптоматический метод лечения с целью ликвидации рефрактерной к диуретической терапии гиперволемии, при тяжелой уремической интоксикации, угнетении сознания, а также для коррекции электролитного дисбаланса и метаболического ацидоза. Согласно рекомендациям, лечение должно быть начато до развития осложнений. Степень изменения мочевины и креатинина является более существенным показателем, чем их абсолютные величины, однако в большинстве случаев ПЗТ должна быть начата прежде, чем мочевина достигнет уровня 20 – 30 ммоль/л. Начало ПЗТ из-за водного баланса, уровня калия или степени ацидоза будет зависеть от клинической картины пациента. Абсолютные показания для начала ПЗТ при ОПП: • Мочевина > 35,7 ммоль/л • Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и ЭКГ-изменения • Гипермагниемия >4 ммоль/л с анурией и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов • Ацидоз рН<7,15 • Лактатацидоз на фоне приема метформина • Гиперволемия, нечувствительная к диуретикам Критерии для завершения сеансов ЗПТ: • Диурез более 0,5 мл/кг/час при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и ЦВД не выше 15 мм. вод. ст. • Концентрация калия в сыворотке крови не выше 6,0 ммоль/л • Отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без инфузий бикарбоната натрия) • Концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л. |