ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ПРЕДР. Тюменская государственная медицинская академия заболевания слизистой оболочки полости рта. Доброкачественные опухоли и опухолев
 Скачать 39.67 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Выполнила: интерн Жихарева А.О. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Под термином "предрак" следует понимать такие длительные хронические заболевания, на почве которых всегда или часто возникают злокачественные новообразования. В последнее время широкое внедрение в практику классификацию предраковые, предложенная венгерскими авторами Венкеи и Шугар, согласно которой все предраки делятся на облигатные (обязательные) и факультативные. Факультативный предрак, в свою очередь, делятся на факультативные предраки в широком смысле слова и факультативные предраки в узком смысле. Предраковые состояния в широком смысле характеризуются тем, что вероятность их малигнизации меньше 10% случаев. К ним относятся старческая атрофия кожи, хронические рентгеновские, радиационные дерматиты, дерматиты, вызванные действием дегтя, мышьяка, рубцы, хронические воспалительные процессы, в том числе красный волчак, доброкачественные опухоли и др. К факультативным предраковым в узком смысле относятся так называемые кератопреканцерозы (старческий кератоз, кератоа-кантома, кожный рог, трофические язвы). Вероятность малигнизации около 20-30% случаев. К облигатным предракам кожи относятся пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и еритроплазия Кейра, болезнь Педжета. Подобные принципы в разделении предраковые губы и слизистой оболочки полости рта положены в основу классификации, созданной А.Л. Машкиллейсоном (1970), которой придерживаются как стоматологи, так и онкологии. Классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта (По А. Л. Машкиллейсоном) I. Облигатные предраковые заболевания: 1. Болезнь Боуэна . 2. Бородавчатых или узелковый предрак красной каймы. 3. Абразивный передканцерозний хейлит Манганотти. 4. Ограниченный предраковое гиперкератоз красной каймы. II. Факультативные предраковые заболевания с высокой потенциальной злокачественностью: 1. Лейкоплакия эрозивная и верукозная. 2. Папиллома и папилломатоз гортани. 3. Кожный рог. 4. Кератоакантома. III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1. Лейкоплакия плоская. 2. Хронические язвы слизистой оболочки полости рта. 3. Эрозивные и гиперкератотичные формы красной волчанки и лишая красной каймы губ. 4. Хронические трещины губ. 5. Пострентгеновский хейлит и стоматит. 6. Метеорологический и актиничний хейлит. Этиология предраковых заболеваний кожи лица, красной каймы губы и слизистой оболочки полости рта. В возникновении предраковых процессов указанных локализаций видное место принадлежит, несомненно, внешним воздействиям. К ним относят: • метеорологические факторы, в первую очередь инсоляция, обветривания. • другие виды лучевой энергии (особенно ионизирующее излучение); • воздействие высоких и низких температур (термические ожоги, обморожения); • существенную роль играют микроожоги красной каймы во время длительного курения; • длительный контакт с химическими канцерогенами (производными нефти, каменного угля, ядохимикатами, мышьяком); • важная роль принадлежит острой и хронической травме, механическим раздражением (хроническая травма губы кариозными зубами, чубуком трубки, мундштуком и др.). Морфологические проявления Слизистая оболочка рта состоит из трёх слоев: эпителиального, собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Эпителиальный слой представлен многослойным плоским эпителием. На губах, щеках, мягком небе, дне полости рта эпителий не ороговевает и состоит из базального и шиповатого слоев. На твердом небе и десне эпителий подвергается ороговению, поэтому в нем дополнительно имеются зернистый и роговой слои. Базальная мембрана, состоящая ни волокнистых структур, разграничивает эпителиальный слой и собственную пластинку слизистой оболочки. На границе с эпителием собственная пластинка слизистой оболочки образует многочисленные сосочки, вдающиеся в эпителиальный слой. Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистую основу, образованную более рыхлой соединительной тканью. В ней располагаются мелкие сосуды, залегают малые слюнные железы. Выраженность подслизистой основы определяет степень подвижности слизистой оболочки рта. Красная кайма губ покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта – многослойным плоским неороговевающим. Альтеративные и экссудативные изменения преобладают при остром течении воспалительного процесса, при хронических – пролиферативные. Означенные нарушения приводят к расстройству ороговения, что создает возможность опухолевого перерождения. Акантоз – пролиферации базальных и шиповатых клеток, приводит к утолщению эпителиального слоя, что выражается в появлении узелков и лихенизации. Паракератоз – нарушение ороговения клеток с появлением пятна лихенизации, вегетации, узлов и узелков. Микроскопически отмечается частичное или полное исчезновение зернистого слоя эпидермиса за счёт нарушения образования кератогиалина и элеидина. Из клеток рогового слоя исчезает клейкое вещество кератин, следствием чего является выраженное шелушение эпидермиса. Образующиеся чешуйки легко отторгаются. Дискератоз – нарушение процесса ороговения отдельных эпителиальных клеток. Они становятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме – «тельца Дарье», затем превращаются в гомогенные ацидофильные образования с мелкими пикнотическими ядрами. Дискератоз сопровождает старение. Злокачественный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака. Гиперкератоз – чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия в результате избыточного образования кератина или вследствие задержки слущивания эпителия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез кератина. Папилломатоз – разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки и врастание его в эпителий. Наблюдается при хронической травматизации слизистой. Клиническая картина и лечение Болезнь Боуэна
Лечение болезни Боуэна.Чаще всего образование хирургически иссекают либо удаляют лазером или методами криодеструкции и электрокоагуляции. В качестве консервативного лечения возможно проведение цитостатической терапии — применение лекарственных средств, подавляющих рост опухоли (цитостатиков), или рентгенотерапии. Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы губ. Развивается в основном на нижней губе у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у мужчин. Как правило, локализуется сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро, за 1-2 мес. может достигнуть размера 1 см. Озлокачествляется более чем в 50 % случаев, иногда в течение первых 2-4 мес. после возникновения. Клинически поражение имеет резко ограниченный характер. Полушаровидной формы элемент диаметром от 4 мм до 1 см выступает над окружающей красной каймой на 3—5 мм. Консистенция плотноватая. Цвет образования варьирует: от почти не отличающегося от нормальной красной каймы губ до застойно-красного, серовато-красного. Окружающая красная кайма без изменений или немного гиперемирована. Поверхность узелка у большинства больных покрыта небольшим количеством плотно сидящих чешуек. При поскабливании они не снимаются. Окраска узелка у таких больных серовато-красная. Пальпация безболезненна. Такое образование внешне весьма напоминает бородавку или папиллому и зачастую так и диагностируется. Лечение хирургическое, проводится безотлагательно при обнаружении поражения. Заключается в иссечении в пределах здоровых тканей. Абразивный передканцерозний хейлит Манганотти. Клиника хейлита Манганотти отмечается некоторым разнообразием. Заболевание поражает только нижнюю губу, проявляя себя в виде одной или нескольких эрозий овальной или неправильной формы размерами 0,5-1 см, часто с гладкой, словно полированной поверхностью, имеет насыщенный красный цвет. У некоторых больных поверхность эрозии частично покрыта прозрачным тонким эпителием. Довольно часто на ней возникают корки (кровянистые или серозные), которые довольно прочно удерживаются. Снятие корок вызывает незначительное кровотечение, в то время как незначительная травматизация эрозивно поверхности без корок кровотечения не вызывает. Часто наблюдается эпителизация эрозии, а потом возникает рецидив. Эрозии чаще расположены на боковой части губы, иногда - в центре. В некоторых случаях эрозия расположена на несколько инфильтрирован и гиперемированной основе, причем воспалительная реакция наблюдается до 1-1,5 см за пределами эрозии Лечение абразивного передканцерозного хейлита Манганотти заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий, ретинола, тиамина хлорида, рибофлавина, никотиновой кислоты. Лечение следует начинать после устранения раздражающих факторов, санации полости рта, лечение патологии желудочно-кишечного тракта. Если процесс не поддается консервативному лечению, или когда появляются признаки малигнизации, то следует применять хирургическое вмешательство - удаление очага поражения в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим послойным исследованием. Ограниченный предраковое гиперкератоз красной каймы. Поражение локализуется чаще на нижней губе, представлено ограниченным участком гиперкератоза. Его форма – неправильный многоугольник, размеры – около 1 см. на 1,5 см. Соседние ткани красной каймы обычно не воспалены. Элемент поражения выступает над окружающими тканями. На нем постепенно образуются мелкие чешуйки. Данное предраковое заболевание может достаточно длительное время не трансформироваться в злокачественное. Малигнизация может наступать через 5-6 месяцев после появления элементов поражения. Характерным признаком преканцерозного гиперкератоза является то, что клинические проявления трансформации в рак отстают от гистологических. То есть внешние изменения появляются через некоторое время после озлокачествления образования. При развитии данного заболевания показано хирургическое иссечение участка гиперкератоза в пределах здоровых тканей под контролем гистологического исследования. Лейкоплакия представляет собой ороговение слизистой оболочки полости рта или красной каймы нижней губы. Различают лейкоплакию плоскую и веррукозную, выделяется также эрозивная форма лейкоплакии. Лейкоплакия веррукозная внутри группы подразделяется на бляшечную и бородавчатую. Бородавчатая форма – бугристые, серовато-белые или молочного цвета, плотноватые образования с бородавчатыми разрастаниями на поверхности. Бляшковидная форма – резко очерченные, возвышающиеся, молочно-белые бляшки с гладкой или шероховатой поверхностью. В 20-25% случаев бородавчатой и эрозивной лейкоплакии происходит озлокачествление. При веррукозной лейкоплакии всегда необходимо гистологическое исследование. Морфологически при этой форме лейкоплакии имеются расширение и пролиферация базального слоя, беспорядочность расположения эпителиальных клеток с явлениями атипии. В дерме и слизистой оболочке наблюдается лимфоцитарная и реже плазмоцитарная инфильтрация. Выделяют плоскую лейкоплакию курильщиков с локализацией на твердом нёбе – лейкоплакия Таппейнера . При этом на слизистой оболочке твердого, а иногда мягкого нёба имеются явления нерезко выраженного паракератоза. Слизистая серовато-белого цвета, несколько уплотнена, с красными точками зияющих устьев выводных протоков слюнных желез. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение лейкоплакии, как и большинства факультативных предраков губ и слизистой оболочки полости рта, сводится в неспецифическим мероприятиям: 1. Санация полости рта. 2. Отказ от курения. 3. Лечение желудочно-кишечной патологии. 4. Витамины группы В. 5. Курс аевита (внутримышечно по 1 мл через день). Для лучшей эпителизации при эрозивной форме лейкоплакии эрозий аппликации витамина А и кортикостероидные мази. Очаги веррукозной и эрозивной лейкоплакии иссекают с обязательным гистологическим исследованием. Возможна криодеструкция. Папиллома и папилломатоз гортани. Папиллома является доброкачественной опухолью, развивающейся из покровного эпителия и встречается во всех органах, имеющих покровный эпителий, в том числе довольно часто на слизистой оболочке полости рта и губ. Папиллома является разрастанием сосочков соединительной ткани, покрытых гиперплазированным эпителием с явлениями гипер-и паракератоз. Конечно опухоль растет на ножке, хотя может иметь и широкую основу. Размеры ее составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Она сохраняет цвет слизистой оболочки, но при значительном ороговения может приобретать белого или грязновато-серого цвета. На поверхности папиллом возможны язвы, особенно вследствие травматизации, что приводит к появлению кровотечения. Значительная частота трансформации папиллом (от 10 до 20% наблюдений), гистологическая структура их в виде ограниченных пролифераты является весомым поводом для рассмотрения их как предраковых состояний с большей потенциальной злокачественностью. О начале малигнизации папиллом свидетельствуют следующие клинические признаки: уплотнение папилломы, усиление процессов ороговения на ее поверхности, уплотнение ножки папилломы и ее основы, появление неприятных субъективных ощущений. В.В. Паникаровский при гистологическом исследовании папиллом находил значительное количество митозов не только в самой опухоли, но и в базальном слое эпителия, окружающих папиллом. Эти данные несколько объясняют феномен мультицентричности появления рака, а также склонность к появлению рецидивов папиллом после их удаления или коагуляции. Диагностика папиллом на слизистой оболочке языка, неба, губ и щек не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с бородавчатым предраком красной каймы губ, смешанной опухолью (полиморфной аденомой) мелких слюнных желез, мягкой фибромы .. Лечение папиллом состоит в полном удалении опухоли с обязательным включением прилегающих участков клинически измененной слизистой. Операционный материал следует исследовать гистологически послойно, потому что даже в "спокойной" на внешний вид папилломе иногда наблюдаются начальные очаги малигнизации. Кожный рог. Кожный рог (cornu cutaneum), синонимы: старческий Рог, фиброкератома Унна. Принадлежит к группе кератоз, т.е. заболеваний кожи невоспалительного характера. Это участок ограниченной гиперплазии эпителия с чрезмерным гиперкератозом. Клинически это творение в виде конуса, цилиндра, разветвления,состоящий из плотных роговых масс грязновато-серого или коричневато-серого цвета, крепко спаяна со своей основой. Размеры кожного рога чаще всего в пределах 0,5-1 см, хотя в литературе встречаются упоминания и об образовании значительных размеров. Локализуется преимущественно на коже лица, но довольно часто встречаются поражения красной каймы губы. Кожный рог может возникать как на внешне не измененной коже и красной кайме, так и на фоне лейкоплакии, красного плоского лишая и красной волчанки, на рубцах и др. (А. Л. Машкиллейсон. Кожный рог является факультативным предраковым заболеванием с большей потенциальной злокачественностью. Клиническими признаками начала малигнизации кожного рога появление воспаления в тканях вокруг него, уплотнения основания, внезапное ускорение процессов ороговения. Диагностика кожного рога нетяжелая, так как он имеет достаточно характерную клиническую картину. Начальные стадии процесса на красной кайме губы трудно отличить от бородавчатой предрака и кератоакантомы. Лечение кожного рога только хирургическое. При удалении нужно захватывать и прилегающие здоровые ткани, так как при удалении только патологического очага часто возникают рецидивы, а иногда мультицентрично возникает рак. Кератоакантома. Кератоакантома (доброкачественная акантома, роговой моллюск кожи и др.). Клинические проявления кератоакантомы разнообразны. Локализуется на открытых участках кожи, а иногда и на красной кайме губ, чаще на нижней. Болеют преимущественно лица мужского пола. В течении заболевания различают стадии роста, расцвета, или стабилизации, и регрессивную. Но вместо регрессии иногда происходит малигнизация процесса. Чаще опухоль имеет полусферическую форму, плотную консистенцию, заметно выделяется над поверхностью кожи или губы. В центральной части кератоакантомы хорошо заметно вдавления в виде воронки или кратера, которое заполнено роговыми массами. Вся опухоль имеет серовато-коричневый цвет, а роговые массы - серый. Роговые массы легко очищаются, после чего обнажается сухое дно с папиллярными выростами и плотным валиком по краю кратера. Кровотечения после удаления роговых масс не наблюдаются. Кератоакантома не спаяны с окружающими тканями, подвижная. В случае малигнизации кератоакантомы опухоль уплотняется, уплотняется ее основа, уменьшаются роговые наслоения в центре опухоли, увеличивается деструкция, изворачиваются края кратера. Неблагоприятным признаком считается возникновения кровотечения после удаления роговых масс. Дифференциальная диагностика проводится с плоскоклеточный раком, бородавчатые предраковые красной каймы, ограниченным гиперкератозом, папилломы на широкой основе, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение кератоакантомы хирургическое - удаление в пределах здоровых тканей. Хроническая трещина и язва губы часто встречается во всех возрастных группах у лиц обоего пола. В возникновении трещины значительная роль принадлежит различным метеорологическим факторам и гиповитаминозам. Предрасположены люди, имеющие глубокую складку по центру губы. При длительном существовании края трещины уплотняются и могут ороговевать, приобретая серовато-белый цвет. Лечение: аппликации мазей, новокаиновые блокады (теплым раствором), при необходимости – иссечение в пределах здоровых тканей. Эрозивные и гиперкератотичные формы красной волчанки и лишая красной каймы губ Поражает преимущественно кожу лица, при этом определяются высыпания на щеках и переносице в форме бабочки. В части случаев процесс локализуется на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта в виде ярко-красного пятна на начальной стадии, поверхность которого постепенно атрофируется, выявляются множественные телеангиэктазии. Пальпаторно можно определить небольшую инфильтрацию в основании очага, нередко болезненность. При эрозивно-язвенной форме поверхность очага изъязвляется, упорно не заживает, иногда кровоточит. Гиперкератотическая форма отличается наличием плотного рогового налета на поверхности, не снимающегося при поскабливании. Вокруг очага наблюдается ободок эритемы. В лечении применяют антималярийные средства, никотиновую кислоту и витаминотерапию. Местно используют мази, содержащие кортикостероиды. При эрозивно-язвенной и гиперкератотической формах иссекают очаги поражения с обязательным гистологическим исследованием. Пострентгеновский хейлит и стоматит В результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челюстей могут возникать так называемые пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Они могут рассматриваться как факультативный предрак. Эти реакции возникают спустя неделю после окончания лучевой терапии. Появляется гиперемия пораженного участка, боль, пузыри, которые оставляют после себя эрозии, покрытые фибриновым. Метеорологический и актиничний хейлит. Актиничний хейлит Существует сухая и экссудативная формы актинического хейлита.Сухая форма проявляется сухостью нижней губы, верхняя губа и кожа лица поражаются редко. Поражение захватывает всю поверхность красной каймы, она становится ярко-красной, покрывается мелкими, сухими серебристо-белыми чешуйками. В последующем возможно появление ссадин, эрозий. У некоторых больных на красной кайме образуются участки гиперкератоза, а иногда веррукозные разрастания. Клиническая картина экссудативной формы актинического хейлита характеризуется появлением на отечной гиперемированной поверхности красной каймы нижней губы яркокрасных эритем, мелких пузырьков, мокнущих эрозий, покрывающихся корками. Больных беспокоят зуд, жжение, болезненность губ.При длительном существовании актинического хейлита и присоединении действия раздражающих факторов (курение, влажность, инсоляция) возможно его озлокачествление.Гистологически выявляется картина аллергического контактного дерматита. Лечение: в первую очередь, устранение внешних неблагоприятных воздействий и местно-фотозащитные кремы, гормоносодержащие мази. Метеорологический хейлит При метеорологическом хейлите поражается красная кайма губы, обычно нижней, на всем ее протяжении. Она слегка гиперемирована и инфильтрирована, сухая, часто покрыта мелкими чешуйками. Больных беспокоят сухость губ, чувство стягивания, шелушение. Длительное воздействие неблагоприятных метеорологических факторов способствует появлению эрозий или трещин.Гистопатологически в эпителии определяются гиперплазия, местами с небольшим ороговением, инфильтрация стромы. Лечение: устранение внешних неблагоприятных воздействий, аппликации витаминов А и Е в масле. Список литературы: Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. Заболевания слизистой оболочки полости рта - Данилевский Н.Ф. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии - Тимофеев А.А. Стоматология - Бажанов Н.Н. |
