Сестринская история Сулеш Асан. Учебная история болезни
 Скачать 33.55 Kb.
|
|
Сестринская история болезни Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республики Крым “Евпаторийский медицинский колледж” УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА) дисциплина «Сестринское дело » Преддипломная стажировка 3 курс Выполнил студент(ка) 4 группы ФИО: Сулеш Асан Абдулходир оглы База практики ______________________________________________ с « 27 » апреля 2020 г. по «02» мая 2020г. Методический руководитель ПП Аджимамбетова Н.С. Оценка за ведение учебной истории болезни: ____________ Евпатория 2020 Дата поступления: 15.04.2020г. время поступления: 11:00 Дата и время выписки: _________________________ Отделение: анестезиологии и реанимации Вид транспортировки: на каталке Группа крови: III Резус-принадлежность: + Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): отсутствует ФИО: Воронцов Алексей Евгеньевич Пол: муж возраст: 38 лет Постоянное место жительства: г. Евпатория, ул.Дувановская , д.34 Место работы (учебы), профессия или должность: электрик Кем направлен больной: бригадой скорой помощи Врачебный диагноз: основной: цирроз печени осложнения основного: печеночная кома . Сестринский диагноз: повышенная утомляемость, возрастающая слабость, тяжесть в правом подреберье, нарастание отека ног, гепатомегалия. Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть) а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует в. зрение – сохранено, нарушено, отсутствует Источник информации (подчеркнуть) А. сам пациент Б. родственники В. соседи, друзья Г. медперсонал Субъективные данные: Причина поступления в стационар (со слов родственников ): у него появилась повышенная утомляемость, постепенно начали отекать ноги, увеличиваться в размере живот, появилась тяжесть в правом подреберье. В течение последующих 4-х суток пациент наблюдал возрастающую слабость, нарастанием отека ног, паховой области, увеличением живота. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал фуросемид, аспаркам, активированный уголь, но улучшения не отмечал. Что спровоцировало ухудшение: прием алкоголя Проблемы пациента: есть, пить, общаться, поддержание в безопасности Анамнез болезни: Когда и как заболел: Заболел с 8 апреля 2020 г. когда у него появилась повышенная утомляемость, постепенно начали отекать ноги, увеличиваться в размере живот, появилась тяжесть в правом подреберье. После этого состояние ухудшилось, вызвали бригаду СМП. Как развивалось заболевание: быстро Анамнез жизни (со слов жены) Семейный: есть жена, детей нет. Бытовые условия: хорошие., благоприятные Особенности питания: рациональное Вредные привычки: употребляет алкоголь, наркотики не употребляет и не курит. Перенесенные заболевания, операции, травмы: детские болезни, конкретные заболевания не помнит, «простудные» заболевания в среднем 1-2 раза в год. Со слов пациента хронический тонзиллит с 14 лет. Аллергический анамнез: аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные средства, физические и химические факторы не отмечались. Наследственность: о родителях ничего не знает, братьев и сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицают. Объективное обследование: Общее состояние: крайне тяжелое Сознание: кома Положение: вынужденное Тип конституции: астеник Рост: 175 см Вес: 94 кг. Состояние кожи и слизистых: Цвет кожных покровов и слизистых: желтушность кожи, склер. Сухость кожи с расчесами и мелкоточечными кровоизлияниями. Придатки кожи: нормальные. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно – мышечная система: холодные конечности, судороги, ригидность мышц конечностей и затылка. Дыхательная система: Дыхание: глубокое, патологическое Число дыханий в минуту: 27 в мин Кашель: отсутствует Сердечно-сосудистая система АД: 80/60 мм.рт.ст. Пульс на лучевой артерии: 100 уд/в мин Головная боль: упорная Головокружение: присутствует Онемение и чувство покалывания конечностей: присутствует Желудочно-кишечный тракт Язык: сухой, «земляной» запах из-зо рта Аппетит: снижен Рвота, характер рвотных масс: отсутствует Живот: болит, вздут,гепатомегалия Мочевыделительная система Мочеиспускание: нарушено Дизуричсекие расстройства: олигурия Нервная система: Сознание: без сознания, в коме Нервно-психическое состояние: приступы возбуждения Эмоциональное состояние: эмоциональная неустойчивость. План дополнительного обследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, общий холестерин, К+, Na+, Fe+ АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, КФК, ГГТП, глюкоза крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Рентгенография органов грудной клетки. 5. Группа крови, резус фактор. 6. Кровь на ВИЧ, RW, маркеры гепатита. 7. Коагулограмма. 8. ЭКГ. 9. УЗИ органов брюшной полости IV. Лист сестринского наблюдения
Оценка назначенного лечения: 1. Пациенту, находящемуся в коме проводится катетеризация центральной вены, вводится назогастральный зонд (для опорожнения желудка при парезе кишечника и для проведения зондового питания; кроме того, в желудок можно вводить кислород и кислородные коктейли для снижения гипоксии печени). 2. Для контроля темпа в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер. Эффективность вводимых препаратов повышается, если они подводятся непосредственно к печени через установленный в пупочную вену катетер (катетеризация пупочной вены осуществляется с помощью небольшой операции). 3. Для лечения гипоксии проводится оксигенотерапия через маску или катетер, а также в виде гипербарической оксигенации; при выраженной дыхательной недостаточности проводится ИВЛ. 4. Больным с острой печеночной недостаточностью необходимо ограничивать количество белков, вводимых энтерально и парентерально, так как их распад увеличивает содержание азотистых веществ (аммиака) и печеночную энцефалопатию. Исключение составляют лишь специально разработанные аминокислотные смеси (гепастерил, аминостерил). 5. Назначаются вливания растворов глюкозы для удовлетворения потребности организма в энергии; кроме того, это приостанавливает распад белка и способствует накоплению гликогена в печеночных клетках. 6. Для нормализации гемодинамики проводится инфузионная терапия с использованием плазмозаменителей (солевых растворов, реополиглюкина). 7. Для улучшения обменных процессов применяются витамины группы В, а для нормализации процессов свертывания крови - витамин К (викасол). Кроме того, для профилактики образования острых желудочных язв и кровотечений применяют препараты из группы Н 2 -блокаторов (ранитидин, зантак). В случае возникновения кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка (частое осложнение циррозов печени вследствие повышенного давления в воротной вене) вводится зонд Блэкмора 8. Для терапии нарушений жирового обмена, приводящих к жировой дистрофии печени, применяют такие препараты, как гептрал, липостабил, эссенциале. Препараты вводятся внутривенно. 9. Для уменьшения содержания аммиака применяют глютаминовую кислоту как энтерально, так и внутривенно капельно (соединяясь с аммиаком, она образует нетоксичный глютамин). 10. Дезинтоксикационная терапия проводится с помощью дезинтоксикационных плазмозаменителей (гемодез), энтеросорбентов (полифепан, билигнин и т.п.), с помощью методов активной детоксикации (гемосорбции, пазмафереза). 11. Используется метод нормоволемической гемотрансфузии (заменного переливания крови), при котором кровь вводится больному от донора (доноров) 20-миллилитровыми шприцами в объеме 500-1500 мл(предварительно или параллельно удаляется кровьбольного в таком же объеме). Данную процедуру повторяют от 2 до 5 раз ежедневно или через день. Предложен метод перекрестного кровообращения, при котором очищение крови больного производится с помощью здоровой печени другого человека. При этом лучевую артерию донора соединяют с лучевой веной больного, а лучевую артерию больного - с лучевой веной донора. В качестве доноров используются родственники больного с такой же группой крови. Оценка результатов: Воронцов Алексей Евгеньевич, находился на лечении в Евпаторийской городской больнице с 15 апреля 2020 года с врачебным диагнозом: цирроз печени, печеночная кома. Проблема при поступлении: больной в коме, отеки ног, увеличением живота, гепатомегалия, патологическое дыхание Оценка результатов ухода: Состояние улучшается, пациент идет на выздоровление. Проводиться мониторинг всех жизненно-важных функций( АД, ЧДД, ЧСС, термометрия, состояние комы, диурез). Оказана помощь в проведении гигиенических мероприятий. Рекомендации для пациента: 1. Выполнение рекомендаций лечащего врача. 2. Соблюдение ЗОЖ 3. Соблюдение диеты 4. Отказ от вредных привычек | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||