История. Учебная история болезни
 Скачать 50.8 Kb.
|
|
Министерство обороны Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Кафедра факультетской терапии УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила: Студентка 4 курса 7 факультета 31б группы Денисова Ксения Александровна Проверил: Доцент Блохин М.П. Санкт-Петербург 2022 Персональные данные. Ф.И.О.: Казаков Владимир Борисович Дата рождения 24.08.1954г. (67 года) Семейное положение: Женат Профессия: Журналист Воинское звание: Подполковник в отставке Образование: Высшее Место рождения: г. Ставрополь Дата поступления в клинику: 22.03.2022 г. в 08 часов 24 минуты Диагноз направления: Фибрилляция предсердий ЖАЛОБЫ: Жалобы на общую слабость, одышку при раннее нормальной переносимой физической нагрузке, боль в области сердца. Жалобы на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Считает себя больным с июня 2018г., когда впервые отметил боли в поясничной области, повышение температуры. Наблюдался у невролога, назначены НПВС, но без эффекта в лечении. В течении последующих 3-х дней присоединился суставной синдром с отеком в кистях и дальнейшем вовлечением локтевых, лучезапястных суставов. Был осмотрен ревматологом ВМедА и назначена госпитализация в терапевтический стационар. Проходил стационарное лечение в клинике ТУФ-2 с 04.07.18 по 23.07.18. За это время отмечалось ухудшение состояния: ознобы, одышка, похудение на 10 кг. При обследовании на КТ от 13.07.18 выявлена пневмония левого легкого. Жидкость в полости перикарда. 23.07.18 переведен в клинику факультетской терапии где был поставлен диагноз: Системная красная волчанка. Активность 3 степени с поражением легких, сердца, суставов, лихорадки. Была назначена терапия в виде преднизолона 40 мг\сут. На постоянный прием назначен: азатиоприн 100 мг\сут; плаквенил 400 мг\сут. С 23.12.18 отмечал появление папул на груди с тенденцией к прогрессированию и сопровождающееся зудом. Ухудшение самочувствия на протяжении последних нескольких месяцев, стал отмечать нарастание общей слабости. Госпитализирован в клинику Факультетской терапии ВМедА в плановом порядке для обследования и коррекции терапии. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Родился в городе Ставрополе. Окончил 11 классов школы. Образование высшие. По профессии журналист. Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал. Материально-бытовые условия хорошие. В 2016 году была операция по поводу пупочной грыжи. В 2016 году Флебэктомия. В декабре 2021 года перенес в тяжелой форме COVID-19 Имеющиеся сопутствующие заболевания: Катаракта. Наследственность: Инсульт у брата в 55 лет Аллергологический анамнез: Аллергические реакции отрицает Вредные привычки: Курение и алкоголь отрицает Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, туберкулёз отрицает. Контакт с инфицированными больными отрицает. Страховой анамнез: не работает, на пенсии. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостеническая конституция, телосложение правильное; рост 174 см., вес 80 кг, ИМТ =26,4 кг/м2. Питание удовлетворительное. Толщина кожной складки 5 см на животе. Птоз верхнего века, постоянное ощущение тяжести и диплопии правого глаза. Опорно-двигательная система: Нарушение осанки. Суставы не деформированы, движения в них не в полном объеме, болезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, болезненности мышц нет. На коже лица имеется сыпь в виде «бабочки», на обоих руках и груди эритема сопровождающиеся зудом, тургор сохранен; температура тела 36,7°С. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Волосы и ногти: оволосение по мужскому типу, дефектов ногтевых пластин и фалангов пальцев нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При пальпации безболезненные, эластичные, не спаянные между собой и окружающими тканями, подвижные. Щитовидная железа по консистенции мягкоэластичная, не увеличена в размерах, поверхность гладкая, структура однородна. Наблюдается отечность межфаланговых суставов. Обследование сердечно-сосудистой системы: Осмотр: Грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Дыхание ровное, спокойное, хрипов нет. Частота дыханий 18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха в норме, нарушений ритма дыхания нет. Пальпация: на лучевых артериях пульс равномерный, ритмичный, ЧСС 62 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок смещен влево. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя по 3 ребру, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – на уровне 5 межреберья на 1.5 – 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя на уровне 4 ребра. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены. I-тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона на аорте. На легочной артерии II-й тон громче I-го. В IV точке: I тон громче II-го, систолический шум. Обследование дыхательной системы: Осмотр: Грудная клетка правильной формы, дыхательные движения симметричные, частота дыхания 18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха нормальное, нарушений ритма дыхания нет. Пальпация: Локальной болезненности нет. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон. Перкуссия: В симметричных участках грудной клетки определяется коробочный легочный звук. Притупление перкуторного звука нет. Аускультация: Шум трения перикарда Обследование пищеварительной системы и органов живота Осмотр: Слизистая оболочка рта в норме, язык чистый, влажный, десна не кровоточит, миндалины розовые, не выступают за дужки и не спаяны с ними. Живот обычной формы, не вздут, безболезненный, мягкий. Подкожные вены брюшной стенки не визуализируются. Пальпация: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, при глубокой пальпации слепая кишка гладкая, диаметром примерно 3 см, восходящий отдел толстой кишки безболезненный, эластичный, нисходящий отдел толстой кишки эластичный безболезненный, сигмовидная кишка гладкая, эластичная, диаметром примерно 1 см. При билатеральной пальпации поперечноободочная кишка мягкая, безболезненная, диаметром примерно 1 см. Селезёнка при бимануальной пальпации в левой подреберной области в горизонтальном положении и на правом боку не пальпируется. Почки не пальпируются. Перкуссия: размеры печени по Курлову: первый размер по правой срединноключичной линии 9 см., второй размер по срединной линии 8 см., третий размер по левой реберной дуге 7 см. Размеры селезенки при перкуссии: продольный 4 см., поперечный 6 см. Мочевыделительная система: Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание в норме. Почки, в положении лежа, стоя и на боку не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон от позвоночника. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук. Нервная система: Сознание ясное, контактен, адекватен, но речь затруднена. Предварительный диагноз. Основной: Системная красная волчанка 3 степени активности. Сопутствующие: Катаракта Обоснование предварительного диагноза. Суставной синдром: Артрит, артралгии. Мышечный синдром: Миалгии. Поражение кожи: Эритема в виде «бабочки» на лице, эритема на коже туловища и рук. Отечный синдром: Отечность межфаланговых суставов. Сердечный синдром: Перикардит. Анемический синдром: Гипохромная, микроцитарная анемия легкой степени тяжести Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. План дополнительного обследования. Общеклинический анализ крови Увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции Гемоглобин, фибриноген, общий белок – для определения степени активности Лейкопения – активность заболевания Гипохромная анемия – хроническое воспаление, скрытое желудочное кровотечение Общий анализ мочи. Исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации. Протеинурия >0.5 г\сут Лейкоцитурия > 5 в поле зрения или цилиндры диагностические критерии волчаночного нефрита Биохимический анализ крови Повышенный белок и фибриноген Рентгенография органов грудной клетки. Для диагностики поражения органов грудной клетки: плеврит, перикардит, а также сопутствующих поражений лёгких КТ легких. Позволяет уточнить характер волчаночного поражения и проводить дифференциальный с другими заболеваниями, протекающими с поражением легких (саркоидоз, злокачественные новообразования) ЭХОКардиография сердца Для уточнения характера поражения – перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия. Определение Антиядерных антител (АНФ) Определение Антител к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA) Определение Антител к антигену Смита (a-Sm) - основные диагностические лабораторные биомаркеры СКВ Определение Антител к фосфолипидам. Определение LE-клеток ФГДС Наличие скрытого желудочного кровотечения Дневник наблюдения. 23.03.22 г. Пульс: 72 удара в минуту АД: 120\80 мм.рт.ст ЧД: 16 в мин Температура: 36.4 Состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Кожные покровы: эритема на лице и руках Периферические отеки: межфаланговые суставы 2-х пальцев кистей Жалобы сохраняются на общую слабость, одышку, боль в области сердца, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2-х пальцев кистей, боли в голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставах. Боль в мышцах плечевого и тазового пояса. По результатам обследования ОАК: Выявлена гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести Гемоглобин 100 г\л, СОЭ 50 мм\ч, Фибриноген 6 г\л, Общий белок 85 г\л – свидетельствует об 3 степени активности СКВ. ОАМ: Протеинурия - 1.5 г\л АНФ 1:1280 – свидетельствует о аутоиммунном заболевании АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ Положительный LE-клеточный тест Ревматоидный фактор 17.6 МЕ\л – в норме Rg органов грудной клетки: Плеврит, Перикардит Лечение: Преднизолон 70 мг\сут 8 недель – противовоспалительное Фуросемид 2 ml для снятия отеков NaCl 400 ml Диклофенак 2 ml в\м – при болях в суставах Омез 20 ml 2 р\д – для предупреждения ЖКТ кровотечений План обследования: ФГДС – для обнаружения скрытого кровотечения ОАК, ОАМ – для динамики УЗИ почек – для исключения патологии почек Дневник наблюдения. 24.03.22 г. Пульс: 74 удара в минуту АД: 124\82 мм.рт.ст ЧД: 18 в мин Температура: 36.4 Состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Кожные покровы: эритема на лице и руках Периферические отеки: межфаланговые суставы 2-х пальцев кистей На момент осмотра у пациента наблюдается улучшение общего состояния: Снижение отеков межфаланговых суставов 2-х пальцев кисти. Отмечается незначительное снижение болей в голеностопном и лучезапястном суставах. Незначительное уменьшение количества эритематозных высыпаний на руках, груди и лице. Уменьшение болей мышц в плечевом и тазовом поясе. Назначенная терапия является эффективной, в дополнительных назначениях не нуждается. По результатам обследования: 1. ФГДС – единичные эрозии антрального отдела желудка в стадии эпителизации ОАК: Гемоглобин 116 г\л, СОЭ 30 мм\ч, Фибриноген 4 г\л, Общий белок 70 г\л ОАМ: Протеинурия – 0,8 г\л Лечение: Ранитидин 0.15 г 2р\д – для предупреждения осложнений со стороны ЖКТ Дневник наблюдения. 25.03.22 г. Пульс: 74 удара в минуту АД: 120\82 мм.рт.ст ЧД: 18 в мин Температура: 36.6 Состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Кожные покровы: эритема на лице и руках Периферические отеки: межфаланговые суставы 2-х пальцев кистей На момент осмотра пациента не предъявляет жалоб. Наблюдается улучшение общего состояния. Состояние гемодинамических показателей в норме. Назначенная терапия является эффективной, в дополнительных назначениях не нуждается. Результаты дополнительных исследований. 1)Общеклинический анализ крови: 23.03.22.
Заключение: Уменьшение гемоглобина, среднего объема эритроцита, среднее содержание гемоглобина, повышение СОЭ, 2)Общий анализ мочи: 23.03.22 г.
Заключение: Протеинурия 3)Биохимический анализ крови: 17.01.22г.
Заключение: Повышенный фибриноген и общий белок Дифференциальный диагноз: Ведущим симптомом в клинике заболевания являются симметричные боли в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Подобные жалобы встречаются при ревматоидном артрите. При ревматоидном артрите характерна утренняя скованность, но у пациента она отсутствует. Так же характерна деформация. Некоторые из деформаций, наиболее типичные для РА, имеют самостоятельное значение: отклонение всей кисти в локтевую сторону («плавник моржа»), сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава при одновременном переразгибании в дистальном межфаланговом суставе (деформация пальца типа «пуговичной петли»), укорочение фаланг, сопровождающееся сморщиванием кожи над ними, в сочетании с ульнарной девиацией кисти (деформация кисти типа «рука с лорнетом»). У пациента данные изменения отсутствуют. Поражение суставов, миалгии, высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит может говорить о болезни Стилла. Но тест на АНФ положительный и характер кожных высыпаний длительный, а не кратковременный как при болезни Стилла. Следует дифференцировать с хроническим активным гепатитом (ХАГ). При ХАГ могут возникнуть системные нарушения в виде лихорадки, артрита, плеврита и кожных высыпаний и гломерулонефрита. Можно обнаружить лейкоцитопению, тромбоцитопению, LE- клетки и АНФ. Но в анамнезе болезни у больного отсутствует перенос вирусного гепатита. Так же отсутствуют поражения печени. Окончательный диагноз. Основной: Системная красная волчанка, подострое течение, средней степени активности, с поражением кожи (эритема «бабочка»), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит, плеврит), система крови (гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести), иммунологическими нарушениями (АНФ 1:1280) Сопутствующие: Катаракта, остеопороз смешанного генеза Обоснование окончательного диагноза. На основании жалоб и анамнеза на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса можно предположить наличие у больного системной красной волчанки. СКВ можно поставить на основании анамнеза, клинико-лабораторного исследования (АНФ 1:1280 – свидетельствует о аутоиммунном заболевании, АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ, Положительный LE-клеточный тест), данных общего осмотра (артрит, эритема «бабочка» на лице, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2 пальца кисти) Критериями дифференциальной диагностики СКВ явились: наличие типичной клинической картины (артрит, эритема «бабочка» на лице, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2 пальца кисти, боли в голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставах. Боль в мышцах плечевого и тазового пояса), лабораторные исследования (АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ, Положительный LE-клеточный тест). Постепенное начало с развитием полисиндромности за 4 года дает возможность говорить о подостром течении. Этиология. Первостепенное значение имеет инсоляция. Ультрафиолетовое облучение (УФО) способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ) 6, 4, 10 и ФНО-α, способствуя развитию локального воспаления Патогенез. Под влиянием окружающей среды происходит нарушение регуляции иммунного ответа. В организме больного происходит неконтролируемая продукция антител к различным его тканям, клеткам и белкам. При СКВ вырабатываются аутоантитела примерно к 40 из более чем 200 потенциальных антигенных клеточных компонентов. В дальнейшем происходит образование иммунных комплексов и их отложение в различных органах и тканях. Характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, сопровождающиеся гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10). Затем развиваются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, вызывающие формирование антител и образование новых иммунных комплексов. Таким образом, возникает порочный круг, обеспечивающий хроническое течение заболевания. Выписной эпикриз. Ф.И.О.: Казаков Владимир Борисович Дата рождения 24.08.1954г. (67 года) Находился на лечении в клинике: Факультетская терапия Убыл из клиники: 28.03.2022 г. Всего проведено дней лечения: 7 дней Окончательный диагноз установлен: Системная красная волчанка, подострое течение, средней степени активности, с поражением кожи (эритема «бабочка»), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит, плеврит), система крови (гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести), иммунологическими нарушениями (АНФ 1:1280) Осложнения: - Сопутствующие заболевания: Катаракта, остеопороз смешанного генеза. Клинический исход: Улучшение состояния больного до удовлетворительного. Жалобы на момент поступления: Жалобы на общую слабость, одышку при раннее нормальной переносимой физической нагрузке, боль в области сердца. Жалобы на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса. Результаты лабораторно-инструментальный исследований: Общий клинический анализ крови
Общий клинический анализ мочи
Биохимический анализ крови
Рентгенография органов грудной клетки: 23.03.2022г. Заключение: Плеврит, перикардит Электрокардиография от 23.03.2022г. Заключение: Ритм синусовый с ЧСС = 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Местные нарушения в межжелудочкового проведения. Признаки перегрузки левого предсердия Спирометрия от 23.03.2022г. Заключение: ЖЕЛ легкого снижена. Убедительных данных за нарушение проходимости дыхательных путей не обнаружено УЗИ почек от 23.03.2022г. Заключение: Без изменений ФГДС от 24.03.2022г. Заключение: Единичные эрозии антрального отдела желудка в стадии эпителизации Лечение 1) Режим – 3 2) Диета №15 по Певзнеру 3) Медикаментозное лечение: Диклофенак 100 мг 2 раза в сутки Гидроксихлорохин 200 мг 1 раз в сутки Преднизолон 5 мг, по 4 таб утром и по 2 таб днем, на протяжении 3 недель с последующей отменой по 1\2 таб 1 раз в неделю, при дозировке 20 мг\сут снижение дозировки по 1\4 таб 1 раз в неделю Омепразол 20 мг, по 1 капс 2 раза\сут, на весь период приема преднизолона Рекомендации: Наблюдение у ревматолога по месту жительства 2 раза в 3 месяца (не реже), каждые 3 месяца – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови Диета богатая кальцием и витамином Д Избегать факторов которые могут спровоцировать обострение заболевания (стресс, острые и хронические инфекции, избыточная инсоляция и переохлаждение) Соблюдать медикаментозное лечение |