С Н Попова Физ.реабилитация. Учебник для студентов высших учебных заведений

• Название: Учебник для студентов высших учебных заведений
• Дата: 13.12.2022
• Размер: 2.45 Mb.
• Имя файла: С Н Попова Физ.реабилитация.docx
• Тип: Учебник; #844025
• страница: 21 из 50

ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое по­ражение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью кро­воснабжения миокарда из-за патологических процессов в ве­нечных артериях. Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и ин­фаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распро­странение, сопровождается большой потерей трудоспособнос­ти и высокой смертностью. Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (см. предыдущий раздел). Осо­бенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких фак­торов риска: например, малоподвижный образ жизни и куре­ние увеличивают возможность заболевания в 2—3 раза. Ате-

243

росклеротические изменения венечных артерий сердца ухудша­ют приток крови, что является причиной разрастания соедини­тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по­следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение со­кратительной функции сердца, быстрое утомление при физи­ческой работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за гру­диной и в левой половине грудной клетки, снижается работос­пособность.

Стенокардия — клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус­ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск­лероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз­никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокар-дии:редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (при­ступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появля­ется стенокардия покоя).

В лечении стенокардии важное значение имеет регламен­тация двигательного режима: необходимо избегать физичес­ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и пре­дынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до по­стельного. Диета должна быть с ограничением объема и кало­рийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие ве­нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря­жение.

Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор-ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых

244

реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно­сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально-психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль­ной стенокардии и предынфарктом состоянии к занятиям ле­чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте­нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож­дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу­ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе­ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари­тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30—50 м и доводится до 200—300 м, на свобод­ном режиме — до 1—1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановитель­ного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. По­этому целесообразно рассмотреть методику определения фун­кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.

3.3.1. Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной вы­полняет 3—5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин — I ступень, затем на каждой новой ступени нагрузка повышается на 150 кгм/мин: II сту­пень — 300, III ступень — 450 кгм/мин, и т.д. — до определе­ния предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и элект­рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К кли-

245

ническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75—80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20—30% или его повышение до 230/130 мм рт. ст., приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес­ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис­толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз-мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио-вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез­кое снижение величин зубца R). Пробу прекращают при появ­лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1—2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функцио­нальном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен­но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше) Прекращение пробы в пределах 300—450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще­ния — III функциональный класс. Появление критерия прекра­щения пробы в пределах 600 кгм/мин — II функциональный класс, 750 кгм/мин и более — I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса име­ют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими
приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи­
зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием
кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональ­
ному — с редкими приступами стенокардии напряжения (на­
пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы­
строй ходьбе и ТФН 450—600 кгм/мин; к III — с частыми при­
ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч­
ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью
кровообращения — IIА степени, нарушениями сердечного рит­
ма, ТФН — 300—450 кгм/мин; к IV — с частыми приступами
стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро­
вообращения IIБ степени, ТФН — 150 кгм/мин и менее. Боль­
ные IV функционального класса не подлежат реабилитации в
санатории или поликлинике, им показано лечение и реабили­
тация в больнице. «

246

3.3.2. Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим­настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допус­каются 2—3 кратковременные нагрузки большой интенсивнос­ти. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде­ния 5 км, дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8—10 км при скорости ходьбы 4—5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10—17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан­цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус­цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят­ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи­вается с 30 до 45—60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.

Больные II функционального класса занимаются по про­грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос­ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5—6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5—10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличи­вается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30—45 мин. Прогулки на лыжах осуще­ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС — до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по про­грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован­ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи­вается на 200—500 м и постепенно доводится до 3 км со скоро­стью 2—3 км/час. При плавании используется брасс, произво­дится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические на-

247

грузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до ПО уд/мин.

Следует отметить, что средства и методика занятий физи­ческими упражнениями в санаториях могут значительно отли­чаться из-за различий в условиях, оснащенности, подготовлен­ности методистов. Многие санатории имеют в настоящее вре­мя различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, трет-баны, на которых очень легко дозировать нагрузки с электро­кардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок по­зволяет успешно использовать дозированную греблю. В зим­нее время дозированная ходьба на лыжах — прекрасное сред­ство реабилитации.

До недавнего времени больные ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарствен­ной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разрабо­тать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.

3.3.3. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

• 
  добиться полного самообслуживания больных;
  
• 
  приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и уме­
  ренной интенсивности (мытье посуды, приготовление
  пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших
  грузов, подъем на один этаж);
  
• 
  уменьшить прием лекарств;
  
• 
  улучшить психическое состояние.
  

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

• 
  занятия физическими упражнениями проводятся только
  в условиях кардиологического стационара;
  
• 
  точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществля­
  ется с помощью велоэргометра с электрокардиографи­
  ческим контролем;
  

248

• 
  применяют нагрузки малой интенсивности не более 50—
  100 кгм/мин;
  
• 
  нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсив­
  ности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выпол­
  нения;
  

г- проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале опре­деляется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функ­ционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Уста­навливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае — 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длитель­ность работы вначале — 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2—3 мин и доводит­ся за более или менее длительный срок до 30 мин за одно заня­тие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, про­должительность тренировок — до 8 недель. Перед трениров­кой на велотренажере или после нее больной занимается ле­чебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10—12 и 4—6 раз соответственно. Общее количество упражне­ний — 13—14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кро­вообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным реко­мендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1—2 месяца наблю­дается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа заня­тий больных ИБС имеет весьма сходный характер с програм­мой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокар­да, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.

249

3.4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, обусловленный коронарной недостаточно­стью. В большинстве случаев ведущей этиологической осно­вой инфаркта миокарда является коронарный атеросклероз. Наряду с главными факторами острой недостаточности коро­нарного кровообращения (тромбоз, спазмы, сужение просве­та, атеросклеротическое изменение коронарных артерий) боль­шую роль в развитии инфаркта миокарда играют недостаточ­ность коллатерального кровообращения в венечных артериях, длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обусловливающие длительную ише­мию клеток.

Инфаркт миокарда — заболевание полиэтиологическое. В его возникновении несомненную роль играют факторы риска: гиподинамия, чрезмерное питание и увеличенный вес, стрессы и др. Размеры и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии закупоренной или суженной артерии, в связи с чем различают: а) обширный инфаркт миокарда — круп­ноочаговый, захватывающий стенку, перегородку, верхушку сердца; б) мелкоочаговый инфаркт, поражающий часть стен­ки; в) микроинфаркт, когда очаги инфаркта видны только под микроскопом. При интрамуральном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансму-ральной — всю толщину стенки. Место некроза замещается со­единительной тканью, которая постепенно превращается в руб-цовую. Рассасывание некротических масс и образование руб-цовой ткани длится 1,5—3 месяца.

Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца, они продолжаются часа­ми, а иногда 1—3 дня, затихают медленно и переходят в дли­тельную тупую боль. Они носят сжимающий, давящий, разди­рающий характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, сопровождающийся падением артериаль­ного давления, резкой бледностью лица, холодным потом и потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса (макси­мум 1—2 ч) развивается острая сердечно-сосудистая недоста-

250

ючность. На 2—3-й день отмечается повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается ско­рость оседания эритроцитов (СОЭ). Уже в первые часы разви­тия инфаркта миокарда появляются характерные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и ло­кализацию инфаркта. Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего против болей, на борьбу с сердечно­сосудистой недостаточностью, а также предупреждение повтор­ных коронарных тромбозов (применяются антикоагулянты — средства, уменьшающие свертываемость крови).

Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения, оказывает благо­приятное влияние на физическое и психическое состояние боль­ных, укорачивает период госпитализации и не увеличивает риска смертельного исхода.